Mesa de Residentes XXXIV Jornadas Interdisciplinarias de Toxicología

1. FENÓMENO DE REBOTE EN UN CASO DE
INTOXICACIÓN SEVERA POR LITIO
DR. DE SANTI, OMAR
DRA. MARQUEZ, NADIA
DR. CRAPANZANO, GABRIEL

2. ﴿OBJETIVOS
 DESCRIBIR UN CASO DE
INTOXICACIÓN SEVERA POR
LITIO ASISTIDO POR EL CNI
 ENUNCIAR CONCEPTOS SOBRE
TOXICODINAMIA Y TOXICOCINÉTICA
 DETALLAR EL FENÓMENO
TOXICOCINÉTICO EVIDENCIADO

3. H. TRAUMA Y EMERGENCIA DR. F. ABETE
• ♀ 44 AÑOS
• ANTECEDENTES: NO DETALLADOS
• MI: DETERIORO ESTADO DE CONSCIENCIA.
HALLADA A LAS 20:00HS JUNTO A BLÍSTER
VACÍOS DE:
 Clonazepam 2mg
 Carvedilol 3,125mg
 CASO CLÍNICO
06/Oct/2015
22:15 hs
☞  Clonazepam? Carvedilol?

4.  CASO CLÍNICO
 Li+: 1.7 mEq/L Hemodialisis
07/Oct/2015
 Glasgow 8/15 (O2;V1;M6)☞IOT/AVM
• Requiere NA 0.02 g
• CPK = 1620
• Iono = 168/3/144 ☞ H2O libre + ClK
• T°= 38,3°C ☞ HMC x2 + AMS 1.5 c/6hs
 ANAMNESIS INDIRECTA CON FAMILIAR:
T. BIPOLAR EN TTO C/LI2CO3 300 mg
[CEGLUTION] ☞  LITEMIA

5.  CASO CLÍNICO 08/Oct/2015
Continúa en AVM-PCV c/Na 0.02 g
• Cr: 1.6 mg/dl; Urea:46
• Diuresis espontánea 91,6 ml/h
• Iono = 167/4/144 ☞ H2O libre
 SE EVIDENCIA UN  LITEMIA
Li2+ Pre = 1.91mEq/L
Post = 0.64 mEq/L
 2°HD +  LITEMIA PRE Y POST-

6.  CASO CLÍNICO 09/Oct/2015
Continúa en AVM-PCV c/Na 0.03 g
• Cr = 1.5; CPK: 1412
• Iono = 154/4.9/128 ☞ H2O libre
• ☞ 3°HD +  LITEMIA PRE Y POST-
 SE EVIDENCIA UN NUEVO  LITEMIA
Li2+ Pre = 1.37mEq/L
Post = 0.57 mEq/L
Bacteriemia ☞ HC x 2 + Vanco 1gr c/12hs

8. [mEq/L]
07/10/2015 08/10/2015 09/10/2015 10/10/2015 11/10/2015
0
0,5
1
1,5
2
2,5
Litemia

9.  CASO CLÍNICO

• Extubación.
• Vanco 1gr c/12hs + Imipenem 1 gr/6hs
• TSH: 5.1; T3: 37.8; T4: 4.8 ☞ LT4 100 mg/día
 Poliuria (580 ml/h); Cr: 0.7
 Osm pl: 371; Osm u: 275
 Hipernatremia severa (176/4.5/150)
• S. SEPTICO POR NAVM (sin rescate bacterio)
• IOT/AVM Shock post IOT ☞ NA 0,2 g
 16/Oct/2015
DIN
 13/Oct/2015
☞ DDAVP bolo + HCTZ 100 mg/día +CBZ 200 mg c/12hs

10.  CASO CLÍNICO

• Extubación [07/10 al 26/10]
• Persiste c/Na+ (151) K+ (3.1)
• Ritmo diurético de 170 ml/h
☞ DDAVP + CBZ + HCTZ
• PNP del paciente crítico
• Sepsis asoc Catéter (SAMR)
• EGRESO DE UTI
• ALTA DE INTERNACIÓN
 26/Oct/2015
 06/Nov/2015
 24/Dic/2015

11. ﴿ HISTORIA
1817: J.
Arfwedson
λιθίον: piedra
1930-40:
Westsalt ®
1949:
Cade
[Prohibido
por la FDA]
1970:
Aprobación
por FDA

13. ﴿ FARMACODINAMIA
  GLUCÓGENO SINTASA KINASA 3 b (GSK-3 b)
  PROTEIN KINASA B O AKT
(AKT b-ARRESTINA-PPA AL DESPLAZAR Mg++)
  INOSITOL MONO Y DIFOSFATASA (IMPASA, IPPASA)
  TRANSPORTADOR DE MIOINOSITOL (MIT)
  MARKS
  b-CATENINAS
 EFECTOS PLEIOTRÓPICOS

16.  ALTA ABS GI. Tmax : 1-2 HS [LP: 4-6 HS]
VD: 0.79 L/Kg
 t1/2 : 6-12 hs >>24hs (~32hs)
UP NULA. NO TIENEN MET HEP
MODELO ABIERTO BICOMPARTIMENTAL
ELIMINACIÓN RENAL (95%)
 REABSORCIÓN EN TCP (80%)
(COMPETENCIA CON Na+ !) DESHIDRATACIÓN
CL IECA/ARA2, TIAZIDAS, D. ASA, AINES
﴿ TOXICOCINÉTICA

19. ﴿ TOXICIDAD AGUDA SOBRE CRÓNICA
SNC
 TEMBLOR (> FR INDUCIDO POR DROGAS!!)
 SME PARKINSON
 Convulsiones
 Nistagmo, Clonus
 PNP
 ESTUPOR, CONVULSIONES, COMA
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Morgan JC, Sethi KD: Drug-induced tremors. Lancet Neurol. 2005;4:866–876

20.  POLIURIA (> 30 ml/Kg/día)
≈ 20-70% EN PACIENTES CON
TERAPIA CRÓNICA
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 Diabetes Insípida Nefrogénica
(DIN)
 Canal Epitelial de Na+ (ENaC)
[ Afinidad x2 >> Na+]
 AC Mg++ SENSIBLE A VASOPRESINA
 GSK-3 b  (-) COX2  PGS
Oliveira JL et al: Lithium nephrotoxicity. Rev Assoc Med Bras. 2010;56:600

24.  MANIFESTACIONES CLÍNICAS
 SME DE BRUGADA
 CARDIOMIOPATÍA DE TAKOTSUBO
 ΔECG X K+, CA++, MG++
 BRADIARRITMIAS
TAQUIARRITMIAS VENTRICULARES Y
SUPRAVENTRICULARES
OTRAS
J Clin Psychopharmacol. 2014 Jun;34(3):410-1. doi: 10.1097/JCP.0b013e3182a95a27.
Takotsubo cardiomyopathy associated with lithium intoxication in bipolar
disorder: a case report.

25. Circulation122(6):e418-9 (2010)

26.  ABC
 CA: NO
PHP ClNa 0.9% [2-3 ml/Kg/hs]
 POLIESTIRENO SULFONATO DE NA
♻ RESINAS DE INTERCAMBIO
(Colestiramina, Colestipol)
 MANEJO TOXICOLÒGICO
Ghannoum M, Lavergne et al: Successful treatment of lithium toxicity with sodium
polystyrene sulfonate: a retrospective cohort study. Clin Toxicol. 2010;48:34–41.
Smith SW, Ling LJ, Halstenson CE: Whole-bowel irrigation as a treatment for
acute lithium overdose. Ann Emerg Med. 1991;20:536–539.

27.  MANEJO TOXICOLÒGICO
 Monitorear
 Ionograma (Na+!), Fx Renal, Fx Tiroidea
 b-HCG (CAT D!)
 EAB (GAP)
 LITEMIA : ISE (ION SELECTIVO)
LI +  0.6 -1.2 mEq/L
 NO EMPLEAR TUBOS HEPARINA DE LI+
 ÚTIL MARCADOR DE EXPOSICIÓN Y PARA
SEGUIMIENTO TERAPÉUTICO PERO NO ES
DETERMINANTE DE TOXICIDAD !

28.  MANEJO TOXICOLÒGICO
 ELIMINACIÓN EXTRACORPOREA (HD) :
➀ SIGNOS DE NEUROTOXICIDAD SEVERA
➁ IRA O IRC
➂ PACIENTES CON CONTRAINDICACIÓN DE
EXPANSIÓN CON CRISTALOIDES
(EJ: IC, PANCREATITIS, SEPSIS)
 THE EXTRACORPOREAL TREATMENTS IN
POISONING WORKGROUP (EXTRIP) ☞ 1D
⁂ PEG  Li+ liberación sostenida
[ÚNICA MEDIDA DE DESCONTAMINACIÓN GI
DE EFICACIA COMPROBADA]

29.  NO OBSTANTE, LA DECISIÓN DE
REALIZAR LA HEMODIALISIS ES
FUNDAMENTALMENTE CLÍNICA

30.  FENÓMENO DE REBOTE:
 REFLEJA LA MAGNITUD DE LA PERSISTENCIA
DEL LI+ INTRACELULAR
 INICIO DESDE LAS 6-12 HS POSTHD
 DISMINUIRÍA CON HD CONTÍNUA O
BICARBONATO EN EL BAÑO DE DIÁLISIS
(Szerlip et al, 1992)
 SIGNIFICADO CLÍNICO INCIERTO
SOLO EXISTEN POCOS REPORTES DE
DETERIORO CLÍNICO ASOCIADO
Borras-Blasco J, Sirvent AE, Navarro-Ruiz A, et al: Unrecognized delayed toxic lithium
peak concentration in an acute poisoning with sustained release lithium product. South
Med J. 2007;100:321–323.

31.  LA POLIURIA ≈ 20-70% EN PACIENTES CON TERAPIA
CRÓNICA. EN INTOXICACIÓN CRÓNICA DEBE
CONSIDERARSE EL DIAGNÓSTICO DE DIN
 LA LITEMIA ES UN ÚTIL MARCADOR DE EXPOSICIÓN Y
PARA SEGUIMIENTO TERAPÉUTICO PERO NO ES
DETERMINANTE DE TOXICIDAD!
 LAS INDICACIONES DE HD SON INEXACTAS, CON UN
BAJO NIVEL DE EVIDENCIA, SIENDO FUNDAMENTAL EL
CRITERIO CLÍNICO
 EL FENOMENO DE REBOTE, REFLEJA LA PERSISTENCIA
INTRACELULAR DEL LI, AUNQUE SU SIGNIFICADO
CLÍNICO ES INCIERTO.
 ESTE CASO EVIDENCIA EL VALOR DIAGNÓSTICO DE UNA
ADECUADA ANAMNESIS E INTERPRETACIÓN SEMIOLÓGICA
 CONCLUSIONES

32. “… Somos lo que hacemos
con lo que han hecho con
nosotros…”
J.P. SARTRE

33.  MICROMEDEX 2016 ®
 GOLDFRANK´S TOXICOLOGY EMERGENCIES 10TH
 FARMACOLOGÍA. GOODMAN-GILMAN 11° ED
TOXNET
 JOURNAL OF MEDICAL TOXICOLOGY
 JOURNAL OF CLINICAL TOXICOLOGY
 MEDSCAPE
 BIBLIOGRAFÍA