Este documento describe los trastornos alimentarios en la adolescencia. Señala que son enfermedades de salud mental serias asociadas a morbilidad y mortalidad, pero que el pronóstico mejora con un diagnóstico y tratamiento temprano. Describe los tipos de trastornos alimentarios, sus causas, comorbilidad psiquiátrica, criterios de diagnóstico, tratamiento psicosocial basado en evidencia como la terapia familiar conductual, y la importancia de evaluar la motivación para el cambio.

1. TRASTORNOS
ALIMENTARIOS EN LA
ADOLESCENCIA
Dra. Ma Verónica Gaete Pinto
Ps. Carolina López Cárcamo

2. Trastornos Alimentarios
en la Adolescencia
• Los TA son enfermedades de
salud mental serias
• Se asocian a significativa
morbilidad y mortalidad biomédica
y comorbilidad psiquiátrica
• Pronóstico mejora
significativamente con un
diagnóstico y tratamiento precoz
• Estos se dificultan por la escasa
conciencia de enfermedad y
motivación al cambio

3. • 3ª enfermedad crónica más común entre adolescentes
mujeres y declarado trastorno de salud mental prioritario
para niños y adolescentes para OMS
• Prevalencia:
• Cifras internacionales: 0.5% y 1% AN, 4% BN,
hasta 14% TANE
• Chile: 0.3% último año en 12-18 años y riesgo de
TA en adolescentes escolarizados entre 7.4% y
12% (M entre 8.3% a 23%)
(Correa et al 2006, Urzúa 2011, Vicente et al 2012; OMS 2005)
Trastornos Alimentarios
en la Adolescencia

4. • Causa exacta: desconocida
• NO son causados por las familias o
“escogidos” por los pacientes
• Predisposición genética y neurobiológica +
influencias ambientales, socioculturales y
rasgos psicológicos
• Altamente heredables ( riesgo x 7 a 12
en familiares; herencia AN entre 33 y 84%
y en BN 28 y 83%)
Sobre sus causas

5. Tipos de Trastornos
Alimentarios
T por ATRACON
Sobreevaluación de la figura, peso y su
control
Dieta
Bajo peso
“Sd inanición”
ANOREXIA NERVOSA
Hambre, disforia,
estrés interpersonal
Atracón
Conductas compensatorias
BULIMIA NERVOSA
vergüenza

6. Comorbilidad Psiquiátrica
• Más frecuentes: depresión, ansiedad con énfasis en
TOC, abuso de sustancias y trastornos de personalidad
• Menores de 13 años tienen > psicopatología
premórbida (depresión, trastorno obsesivo-compulsivo,
otros trastornos ansiosos)
• Intentos suicidio: 10-20% en AN, 25-35% en BN, mayor
en compulsivo/purgativas que en las restrictivas
• Conducta suicida también se asocia a severidad del
cuadro y trastornos de personalidad cluster B

7. DIAGNOSTICO

8. A. Restricción del consumo energético relativo a los
requerimientos que conlleva a un peso corporal
marcadamente bajo. Un peso marcadamente bajo se
define como un peso que es inferior al mínimo normal o,
para niños y adolescentes, inferior a lo que
mínimamente se espera para su edad y estatura
B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, o
una conducta persistente para evitar ganar peso,
incluso estando por debajo del peso normal
C. Alteración de la percepción del peso o la silueta
corporales, exageración de su importancia en la
autoevaluación o persistente negación del peligro que
comporta el bajo peso corporal actual
Tipos restrictivo o purgativo (conductas en los últimos 3
meses)
ANOREXIANERVOSA

9. A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se
caracteriza por:
1. Ingesta de alimentos en un corto espacio de tiempo (ej. dos
horas) en cantidad superior a la que la mayoría de las personas
ingerirían en un período de tiempo similar y en las mismas
circunstancias
2. Sensación de pérdida de control sobre la ingesta de
alimentos
B. Conductas compensatorias inapropiadas, repetidas,
con el fin de no ganar peso, como son provocación del
vómito, uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros
fármacos, ayuno y ejercicio excesivo
C. Atracones y conductas compensatorias al menos una
vez a la semana durante un período de 3 meses
D. Autoevaluación exageradamente influida por el peso y
silueta corporales
E. Alteración que no ocurre durante anorexia nervosa
BULIMIANERVOSA

10. A. Episodios recurrentes de atracones
B. Atracones se asocian a 3 (o más) de los siguientes:
– Comer mucho más rápido de lo normal
– Comer hasta sentirse incómodamente lleno
– Comer gran cantidad de alimentos sin hambre
– Comer solo por sentirse avergonzado de la cantidad de lo
que se está comiendo
– Sentirse indignado con uno mismo, deprimido o muy
culpable después de comer
C. Marcada angustia por la presencia de los atracones
D. Atracones al menos una vez por semana por tres
meses
E. Atracones no se asocian con el uso de conductas
compensatorias inapropiadas y no ocurren
exclusivamente durante el curso de BN o AN
TRASTORNOPOR
ATRACON

11. Otras categorías de
impacto clínico
• PICA Ingestión persistente de sustancias no nutritivas y no
alimentarias durante un período mínimo de 1 mes.
• RUMIACION Regurgitación repetida de alimentos durante un
período mínimo de un mes.
• T de EVITATIVO/RESTRICTIVO de la INGESTION de
ALIMENTOS Fracaso persistente para cumplir las adecuadas
necesidades nutritivas y/o energéticas asociadas a uno o
más de: 1.Pérdida de peso significativa (o fracaso para
alcanzar peso o crecimiento esperado); 2. Deficiencia
nutritiva significativa; 3. Dependencia de alimentación enteral
o de suplementos orales; 4. Interferencia importante en
funcionamiento psicosocial

12. Otros trastornos alimentarios
o de la ingestión de alimentos
especificados
• Predominan síntomas alimentarios que causan malestar
clínicamente significativos en lo social, laboral u otras áreas
importantes del funcionamiento, pero no cumplen todos los
criterios de otro TA. En estos casos el clínico decide especificar
el motivo de incumplimiento de los criterios de un TA específico.
• Ej.: AN atípica; todos los criterios de AN salvo que peso está dentro de límites
normales
BN de frecuencia baja o duración limitada: todos los criterios para BN con
frecuencia de atracones o purgas menor a una vez a la semana y/o durante
menos de 3 meses
T Atracón de frecuencia baja o limitada
T purgativo
Sd comer nocturno

13. Trastornos alimentarios o de
la ingestión de alimentos no
especificados
• Predominan síntomas alimentarios que causan malestar
clínicamente significativos en lo social, laboral u otras áreas
importantes del funcionamiento, pero no cumplen todos los
criterios de otro TA. En estos casos el clínico decide NO
especificar el motivo de incumplimiento de los criterios de
un TA específico. También se incluyen presentaciones en
las que no existe información para hacer un diagnóstico
más específico (ej. servicios de urgencia)

14. ¿Por qué es importante el
diagnóstico?
• Definición del tratamiento (setting y tipo)
• Facilita establecer pronóstico
• Mayoría de los adolescentes se recupera
de AN
• Alrededor del 50% de BN
• Pronóstico:
– (+) Edad más temprana de inicio, duración de
enfermedad, relaciones positivas padres-hijo.
– (-) Purgas, hiperactivdad física, sig. pérdida
de peso, cronicidad
• Tratamientos SON prolongados
• ± 7 años para la recuperación en AN
(Fisher 2003; Strober et al 1997)

15. … Pronóstico
• Tasa de mortalidad inferiores que en adultos (1.8% vs
5.9% en AN, BN 0.32%)

16. BASES PARA EL
TRATAMIENTO INTEGRAL

17. Generalidades
• TA son primariamente trastornos de salud
mental (con sintomatología, concomitantes
y consecuencias biomédicas)
• El tratamiento DEBE ser ESPECIALIZADO
METAS DEL TRATAMIENTO
•Alcanzar y mantener un peso saludable: FOCO INICIAL
•Manejar las complicaciones físicas y comorbilidad psiquiátrica
•Recuperar el desarrollo biopsicosocial normal
•Prevenir recaídas

18. TCA EN LA ADOLESCENCIA:
Complejidad BIOPSICOSOCIAL
Tratamiento en un equipo interdisciplinario:
Equipo Biomédico y Psicosocial Integrado
Médico
Nutricional
Psicológico
Psiquiátrico
Otros profesionales de la salud
CON EXPERIENCIA EN SALUD DEL ADOLESCENTE Y TCA
ALCANZAR Y MANTENER LA SALUD PSICOLOGICA Y FISICA DEL ADOLESCENTE
Bases del tratamiento

19. Tratamiento TEMPRANO
– efectos potencialmente irreversibles en adolescentes
– alta cronicidad
– alta mortalidad
– evidencia de mejor resultado
El “umbral” para decidir el tratamiento en adolescentes
DEBE ser más bajo que para adultos
Recomendaciones
Generales

20. • La intensidad/setting del tratamiento depende de la
severidad, duración, seguridad y preferencias familiares
• Determinar necesidad de tratamiento ambulatorio,
hospitalización parcial, hospitalización, programa residencial
• Pacientes con inestabilidad médica o psiquiátrica deben ser
hospitalizados
Setting del Tratamiento

21. • Objetivos:
– Motivar al tratamiento
– Normalización/recuperación alimentaria
– Abordar la psicopatología propia del TA
– Manejar comorbilidad
– Manejar y tratar complicaciones médicas
– Intervenir en las dinámicas familiares que
favorecen la mantención del TA
– Prevenir recaídas
Objetivos Tratamiento

22. TRATAMIENTO PSICOSOCIAL

23. Nivel de
Evidencia
Anorexia Nervosa Bulimia Nervosa T por Atracón
1. Tratamientos
bien establecidos
T Familiar Conductual
(FBT)
Ninguna Ninguna
2. Tratamientos
probablemente
efectivos
Tpia. Familiar
Sistémica.
T de Orientación
Analítica (AFT)
Ninguna Ninguna
3. T. Posiblemente
efectivos
Ninguna T Familiar
Conductual
TCC (autoguiada)
Autoayuda CC online
4. T
experimentales
TCC (Broad)
Training Cognitivo
TCC individual
T de Apoyo
(Individual)
Psicoterapia
Interpersonal
DBT (individual y
familiar)
5. T de
cuestionable
eficacia
Ninguna Ninguna Ninguna
Intervenciones Psicosociales
Basadas en la Evidencia

24. • Nuevo paradigma:
– Considera la contribución biológica y genética
– Visión de los padres como componentes críticos en el
tratamiento
– La rehabilitación nutricional es crítica para la mejora cognitiva
• Evidencia de tratamientos
efectivos para adolescentes es
aún limitada
• Tratamientos principales:
• Terapia individual
• CBT
• FBT **
Tratamiento en un nuevo
paradigma

25. Family Based Therapy:
Modelo Maudsley
• La familia no es el problema: es la solución
• Los padres a cargo de la alimentación y de restaurar el
estado nutricional de su hija
• “Tratamiento Basado en la Familia ” vs Terapia Familiar
• Modelo familiar con foco en la conducta

26. Fundamentos del
Maudsley
• Mediante la Recuperación Nutricional se llega a la
recuperación psicológica
• Se enfoca en la remoción del síntoma
• Se empodera a los padres con apoyo profesional
• Se empatiza con la/el hija/o (entrevista
motivacional)
• Se externaliza la enfermedad
Aplicación
• Procede en fases
• 15-20 sesiones en 1 año

27. Rol del Equipo Psicosocial en
la Atención Primaria
• Rol fundamental en:
– Detección
– Derivación en forma oportuna a
especialistas: MOTIVACION

28. ¿Cómo se
presenta un/a
adolescente
con TA?
Detección

29. Presentación Clínica
• Pérdida de peso, dificultad para ganar peso o patrones de
peso fluctuante
• Retraso del desarrollo puberal
• Depresión/ansiedad
• Conductas alimentarias anormales o restrictivas: dietas
(restricción sólo a alimentos “saludables”, evitar o saltarse
comidas, dietas vegetarianas)
• Vómitos recurrentes
• Aislamiento
• Ejercicio excesivo o compulsivo
• Preocupaciones de imagen corporal: disconformidad con
peso o figura, pesarse con frecuencia

30. Presentación Clínica
• En adolescentes tempranos:
– Presentaciones atípicas:
• Más que rápida pérdida de peso, no logran el peso o altura
adecuados para su desarrollo
• Pueden no presentar preocupaciones por imagen corporal
• Pueden no presentar purgas o atracones
• OJO con pacientes:
– hombres
– con sobrepeso/obesidad
– con diabetes insulino-dependiente
• Obtener una completa historia por parte del paciente y de sus
padres

31. Importante…
• No es una “maña”
• No es una “dieta”
• No es un “estilo de vida”
• No es una “moda”
ES
UNA ENFERMEDAD

32. Evaluación Psicosocial
• Esta evaluación está destinada a explorar:
– Síntomas del TA
– Funcionamiento de la paciente en diferentes niveles
– Rasgos de personalidad y la comorbilidad psiquiátrica potencial
(como trastornos depresivo, obsesivo-compulsivo u otro ansioso); el
riesgo de suicidio y autoagresiones
– Otras conductas de riesgo (abuso de sustancias, conductas
sexuales de riesgo, visitas a sitios pro-anorexia o pro-bulimia); y
problemática psicososocial de alta relevancia como matonaje (en
especial en relación a la imagen corporal), maltrato y abuso sexual.
• La comorbilidad psiquiátrica es común en los TA y puede
no haber sido previamente diagnosticada.
• La conducta suicida también es común y contribuye
importantemente a la mortalidad asociada a estas
EVALUAR PARA DECIDIR

33. Motivacion

34. Evaluar Motivación
• Motivación: principal factor preditivo del cambio
• La falta de motivación para el cambio es central en TCA,
principalmente en AN
• AN rara vez presentan motivación para cambiar
– Falta de conciencia de enfermedad
– Su consulta en general implica un grado de coerción
– Altamente valorada por la persona incluso habiendo riesgo
de vida *
• BN Motivación para cambio en algunas conductas
– Más fácil crear alianza terapéutica y efectuar cambios
– Desean dejar algunos síntomas
– No toleran aceptar el peso normal

35. Etapas para el Cambio
Pre
contemplación
Contemplación
Acción
Mantención
ImportanciaImportancia
ConfianzaConfianza
Decisión

36. ¿Cuán listo/a está un adolescente
con TCA para iniciar tratamiento?
• 50% de AN están en etapas de Precontemplación y
Contemplación
• 80% BN en Acción
Esto significa que….
• Estar con el paciente pensando que
– Quiere estar ahí
– Reconoce que tiene un problema
– Está de acuerdo contigo …
• Resultaría en
– Que el adolescente se sienta amenazado (asustado, enrabiado)
– Resistencia
– Dificultad en enganchar con el tratamiento
– Dificultad en colaborar

37. Aproximación clínica
• Estilo cálido, respetuoso
• Transmitir empatía (siempre hay sufrimiento)
• Validar los síntomas, los miedos y percepciones
• Hacer preguntas directas y específicas
• No asumir nada, aclarar las inferencias
• Anticipar las distorsiones cognitivas y errores de
razonamiento
• Ser genuino y auténtico
• Manejar nivel de angustia para movilizar

38. ¿Qué hacer para ayudar a reconocer
el problema para derivar?
• Preguntas abiertas son base de EM
• Pacientes con AN sobretodo, adolescentes,
generalmente se comportan tímidos e inhibidos.
• Recomendación: hacer preguntas por áreas de la vida
que pueden estar afectadas por el TCA, dar estructura.
• Salud física
• Salud psicológica
• Vida social
• Vida romántica
• Familia
• Estudios

39. Técnicas útiles
• Carta resumen motivacional
• Balance Decisional
• Externalización del TA
• Cartas al amigo/enemigo

40. No solo el/la adolescente…
• Adolescentes con TA raramente presentan conciencia de
problema y deseos de tratamiento
• Los padres son el principal recurso para movilizar el cambio
para la recuperación vs culpar/excluir
• Estos viven la enfermedad con intensos temores y estrés,
preconcepciones, etc.
• Ver a los padres como “resistentes” mantiene el problema,
aumentando la desesperanza y/o evitando los esfuerzos
para integrar a la familia:
Padres no motivados vs no convencidos
(Thomson et al. 2012, Lock & Le Grange 2012, Treasure et al. 2007, Treasure &

41. Estrategias con padres
• Mostrar que no hay evidencia
de que los padres puedan
causar un TA
• Reformular culpa por
“responsabilidad”
• Empoderar a los padres
• Hacer equipo con ellos
• Externalizar
• Manejo de la angustia: Activar
la alarma
• Dar información
(Lock & Le Grange 2001, 2013, Treasure et al
2007)

42. Devolución Motivacional
• Enfocar en síntomas y signos relacionados con los hábitos
de control de peso: "Lo que tu cuerpo me está diciendo"
• Hablar de SALUD, no de peso (peso saludable,
alimentación saludable)
• Aproximación contenedora-autoritativa
– Validar la ambivalencia
– Reconocer los conflictos de forma explícita
– Énfasis en la fuerza de voluntad y la libre determinación
– Evitar la culpa