1. CÁNCER DE PÁNCREAS
DRA. CARMEN L. CÉSPEDES V.

2. EPIDEMIOLOGÍA
Cuarta causa de muerte por cáncer en hombres, y quinta en mujeres
Tasa de mortalidad anual en Argentina por cáncer de páncreas entre
1997 y 2001
Varones: 7,8/100.000 habitantes
Mujeres: 5,5/100.000 habitantes.
Edad
Hasta 40 años: bajo riesgo
> 40 a 60 años mayor riesgo
65 a 80 años pico de incidencia mayor
En EEUU es mas frecuente en la población negra.

3. ETIOPTOGENIA
1.
Factores etiológicos:
El consumo de tabaco incrementa el riesgo de contraer tumores
pancreáticos en un 30%; existe una clara relación con el número
de cigarrillos consumidos.
La alimentación rica en carne y grasa aumenta el riesgo.
Las frutas frescas, vegetales, legumbres, frutos secos y alimentos que
contienen fibras parecen tener efecto protector.
No se demostró la asociación con el consumo de café, café descafeinado,
te y alcohol.
La exposición intensa a ciertos productos químicos (pesticidas,
colorantes y sustancias químicas relacionadas con la gasolina) se
consideran factores laborales de riesgo.

4. 2
Factores médicos:
La obesidad parece incrementar en forma significativa el padecer cáncer de
páncreas.
La diabetes mellitus y el cáncer pancreático no denotan relación precisa, aunque
estudios entre 1975 y 1994 mostraron que el cáncer pancreático ocurría con
mayor frecuencia en pacientes diabéticos de larga duración.
El riesgo del cáncer de páncreas en la pancreatitis y permanece incierto. Algunos
estudios sugieren que las formas crónicas de pancreatitis con calcificaciones
estan más asociadas con el desarrollo de cáncer.
Estudios de Karison y col. relacionan el riesgo a largo plazo de pancreatitis y
cáncer pancreático y con el consumo de alcohol y tabaco.
3
Factores hereditarios:
Predisposición familiar al cáncer pancreático se da en un 5% de los pacientes
Puede presentarse formando parte de un síndrome tumoral hereditario:
Asociado al cáncer de colon familiar no polipoide (Sín. Lynch II) o con
Síndromes de Peutz-Jeghers y de Gardner o con el cáncer de mama
familiar.
Familias con cáncer de páncreas y melanoma presentan mutación del gen
p16).

5. HISTOPATOLOGÍA
La mayoría (95%) de los tumores malignos de páncreas
provienen de la porción exócrina de la glándula, menos
frecuentes son los tumores originados de los islotes de
Langerhans (células endocrinas).
Los tumores primarios no epiteliales del páncreas, linfomas o
sarcomas son extremadamente raros.
Los adenocarcinomas ductales son los tumores más
frecuentes (75%). Incluye tres precursores tumorales:
neoplasia pancreática intraepitelial (PanIn), Tumor
mucinoso cístico (MCN) y el Carcinoma mucinoso papilar
intraductal (IPMN).

6. PATOLOGÍA MOLECULAR
Se han identificado diversos genes cuyas alteraciones son frecuentes en el
cáncer de páncreas y parecen jugar un papel importante en su
desarrollo. ).
La regulación del factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF) puede
ocurrir debido a las mutaciones activantes del oncogen ras. El VEGF
es un mitógeno endotelial celular específico que promueve la
angiogénesis en tumores sólidos (2). Las mutaciones del ras
contribuyen con la carcinogénesis pancreática promoviendo la
proliferación celular y con la estimulación de la angiogénesis tumoral.
La ciclooxigenasa-2 (COX-2) tiene un importante rol en la carcinogénesis
pancreática, su presencia está sobreexpresada en una variedad de
neoplasias epiteliales incluido el carcinoma pancreático. Su inhibición
puede prevenir la carcinogénesis e inducir a la apoptosis de las células
tumorales.

7. TABLE 1. COMMONLY MUTATED GENES IN PANCREATIC DUCTAL
ADENOCARCINOMA
Gene name
chromosomal location
Oncogenes
K-ras
12P
AKT2
19P
MYB
6P
Tumor-suppressor genes
P16/RB1
9p/13q
P53
17p
DPC4
18q
LKB1/SKT11
19p
MKK4
17p
ALK4
12q
Genome maintenance genes
BRCA2
13q
MSI/TGFBR2
3p
MLH1
3p
Mutational frecuency
95%
10%-20%
10%
95%
75%
55%
5%
4%
2%
7%-10%
3%
3%
Modified from Su GH, Kern SE. Molecular genetics of ductal pancreatic neoplasia. Cur
Opin Gastroenterol 2000,16:419-25.

8. HISTORIA NATURAL
Los tumores pancreáticos pueden aparecer en cualquier
localización.. más frecuentes en la cabeza 65%.
Extensión directa a estructuras vecinas.
Invasión por continuidad del duodeno (20% de los casos)
Diseminación tumoral precoz a través de los ganglios
regionales
La diseminación por vía perineural es muy frecuente, lo que
explicaría en parte el dolor abdominal en estos enfermos.
La diseminación hematógena está presente en el 90% de los
casos al momento del diagnóstico. El hígado es el órgano
más frecuentemente invadido (65-70% de los casos)

9. CLÍNICA
La localización profunda y silente del páncreas es, en parte, la causa de la
ausencia de síntomas y de la dificultad en el diagnóstico.
La sintomatología varía según la localización del tumor y las estructuras
afectadas.
Dolor abdominal e ictericia suelen estar presente en el 80% de los casos y son los
síntomas más importantes que conducen al enfermo a la consulta médica.
El dolor típicamente se localiza en epigastrio con irradiación a ambos
hipocondrios y espalda, es de carácter corrosivo visceral y empeora por la
noche. Puede presentar modificaciones en la intensidad del dolor con los
cambios de postura, debido a la invasión de los plexos celíaco y mesentérico.
Los tumores de la cabeza pancreática suelen presentarse en más del 70% de los
pacientes con una ictericia verdínica obstructiva, de curso progresivo y a
menudo indolora, provocada por la obstrucción paulatina del colédoco en su
porción pancreática.
Prurito, es otro síntoma asociado con la ictericia, residiendo su importancia en el
gran malestar que provoca, y en su difícil tratamiento si no se descomprime la
vía biliar.
Depresión, está presente en 47 a 71% de los pacientes con carcinoma pancreático.

10. CLÍNICA
La insuficiencia pancreática exócrina, consecuencia de la obstrucción del
conducto pancreático, puede presentarse en el 65 % de los pacientes
con un grado moderado de mala absorción a las grasas y en un 50 %
mala absorción de proteínas. Esto contribuye a la baja de peso,
malestar epigástrico, dolores y síndrome de mala absorción, con
flatulencia, diarrea, esteatorrea desnutrición y edemas.
Otras manifestaciones constantes y a veces precoces son anorexia,
pérdida de peso, astenia, fatiga, vómitos.
Entre los hallazgos físicos más frecuentes se halla ictericia, lesiones de
rascado, coluria, dolor a la palpación abdominal, hepatomegalia que
supera el reborde costal derecho.
Menos frecuente es encontrar el signo de Courvoisier-Terrier (vesícula
biliar palpable) en tumores de localización cefálica o palpar una masa
en hemiabdomen superior en tumores de cuerpo y cola localmente
avanzados.

11. DIAGNÓSTICO
MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO
1) Diagnóstico por
2) Laparoscopia
imágenes:
a) Técnicas no invasivas:
Radiografía de tórax
Ecografía abdominal
Tomografía computada
helicoidal
Resonancia nuclear
magnética
Tomografía de emisión de
positrones
b) Técnica invasivas:
Colangio pancreatografía
retrógrada endoscópica
Ecografía endoscópica
Angiografía
3) Diagnóstico
inmunohistológico
4) Laboratorio de análisis
clínicos
5) Marcador tumoral: CA19-9

12. MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO
La ecografía abdominal es útil para detectar masas de 2 cm o mayores y
establecer su contenido líquido o sólido, dilatación de las vías biliares y de
los conductos pancreáticos, presencia de adenopatías, metástasis
hepáticas, ascitis y distinguir entre ictericia obstructiva y no obstructiva.
La tomografía computada (TC) complementa las limitaciones de la
ecografía, pero su principal inconveniente reside en que no diferencia el
origen inflamatorio o neoplásico de determinadas lesiones, la TC
helicoidal (TCH, de alta resolución) ha mejorado el rendimiento,
llegándose a descubrir anomalías en el 95% de los casos.
Con TCH y contraste endovenoso se puede evaluar con precisión la relación
entre el tumor (densidad baja) y el tronco celíaco (densidad mayor) o
arteria mesentérica superior y la confluencia de la vena porta y
mesentérica superior (figura N° 1a y b).
La resonancia nuclear magnética (RNM) no aporta dato de interés
superiores a la TCH .

13. MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO
La ecografía endoscópica (EUS) es otra herramienta adicional para la estadificación del
cáncer de páncreas, logrando visualizar la infiltración de estructuras vecinas, tanto
sólidas como vasculares, identificar las adenopatías pancreáticas y peripancreáticas,
además se puede obtener material para biopsia a través de punción aspirativa con
aguja fina con precisión y seguridad. Sin embargo, debe ser interpretado por un
citopatólogo experimentado al realizar las punciones biopsia para evitar que no
ocurran los falsos positivos. Los resultados falsos negativos son muy comunes, rondan
el 40%.
La laparoscopia ha sido utilizada para detectar lesiones extrapancreáticas no visibles en
la TC y asegurar que la laparotomía se realizara a pacientes con enfermedad
localizada.
La laparoscopia puede prevenir laparotomías innecesarias en algunos pacientes puntuales
con cáncer pancreático localizado potencialmente resecables; sin embargo, no se
dispone de datos que apoyen su efectividad y su uso rutinario.
La TCH también ha reducido el papel de la angiografía preoperatoria. La angiografía no
suministra los detalles anatómicos necesarios en la relación entre el tumor y la AMS
suministrada por la TC con contraste de alta calidad.

14. MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO
Angiografía permite visualizar la luz del vaso, el tumor que lo rodea y los tejidos blandos
no pueden ser evaluados. Se limita su uso para casos de reintervenciones, en los que
identificar una arteria hepática aberrante puede prevenir una lesión yatrógena
durante la disección portal en una extensa cicatriz procedente de una intervención
biliar previa.
El diagnóstico patológico mediante aspiración percutánea con aguja fina (PAAF), guiada
por TC o por EUS, es el procedimiento de elección en pacientes con cáncer
pancreático localmente avanzados y metastásico; siendo un procedimiento seguro y
exacto
En pacientes que se presentan con una clínica e imágenes radiológicas consistente en una
neoplasia resecable, la cirugía es diagnóstica y terapéutica.
Los análisis de sangre u orina suelen ser de poco valor diagnóstico, excepto en pacientes
con ictericias en los que sugieren obstrucción biliar: hiperbilirrubinemia total con
predominio de la directa, e incremento de la fosfatasa alcalina, del colesterol sérico,
eriterosedimentación acelerada y anemia.
En los avanzados se presenta: disproteinemia con hipoalbuminemia, aumento de las alfas
1 y alfa 2 globulinas, de las enzimas gamma glutamil transferasa (GGT),
lacticodeshidrogenasa (LDH), Transaminasa glutamico oxalacética (TGO) y
glutamico pirívica (TGP).

15. MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO
EL CA 19-9 ES UN ANTÍGENO ASOCIADO A TUMOR, CON UN INCREMENTO FRECUENTE DE SU CONCENTRACIÓN SÉRICA EN PACIENTES CON ADENOCARCINOMA DE PÁNCREAS,
TRACTO BILIAR Y EN ALGUNOS CÁNCERES DE COLON; TAMBIÉN SE HA OBSERVADO UN LEVE AUMENTO EN CIERTAS ENFERMEDADES BENIGNAS COMO LA PANCREATITIS.
UN ESTUDIO RECIENTE, PRESENTADO EN ASCO 2004, EVALUÓ LA CONCENTRACIÓN DEL CA 19-9 COMO FACTOR PREDICTIVO DE MALIGNIDAD EN TODOS LOS PACIENTES QUE
SERÍAN SOMETIDOS A UNA CIRUGÍA PANCREÁTICA. EN LOS 53 PACIENTES INGRESADOS EN EL ESTUDIO, TOMARON COMO VARIABLE, LA CONCENTRACIÓN SÉRICA DE ESTE
MARCADOR, LA BILIRRUBINA, LA EDAD Y EL SEXO. LA CONCLUSIÓN DE LOS AUTORES FUE QUE LA ELEVACIÓN MAYOR A 150 U/ML DEL CA19-9, LA ICTERICIA Y EDAD MAYOR A 50
AÑOS PARECE SER UN PATRÓN SUGESTIVO DE ENFERMEDAD MALIGNA PANCREÁTICA.
SI BIEN EL CA 19-9 PUEDE AYUDAR A LA EVALUACIÓN INICIAL DE PACIENTES CON SOSPECHA DE UN ADENOCARCINOMA PANCREÁTICO, TAMBIÉN SE MUESTRA ÚTIL EN EL
SEGUIMIENTO DE PACIENTES A POSTERIORI DE LOS TRATAMIENTOS EFECTUADOS. EN ESTOS CASOS LA DISMINUCIÓN SERIAL DEL CA 19-9 ESTUVO RELACIONADA CON
MEJORÍA EN LA SOBREVIDA DE ENFERMOS SOMETIDOS A CIRUGÍA QUIMIOTERAPIA.

16. Figura N° 1. TC helicoidal mostrando un tumor de cabeza de páncreas.
(a) la fecha marca la arteria mesentérica superior, (a y b) tumor en el
centro de la imagen.
Figura N° 1 a
Figura N°1 b

17. Figura N° 2. La colangio pancreatografía retrógrada endoscópica permite
ver las alteraciones de los conductos pancreáticos y de las vías biliares, así
como efectuar cepillado para citología o aspirado del jugo pancreático y
la colocación de prótesis como tratamiento preoperatorio de la ictericia o
definitivo en caso de paliación.
Figura N° 2.Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica

20. DIANÓSTICO DIFERENCIAL
Ca AMPULAR
Ca COLEDOCO
TERMINAL
CÁLCULO ENCLAVADO
ESTENOSIS VÍA
BILIAR
Ca DUODENAL
PANCREATITIS
CRÓNICA
TUMOR BENIGNO
LINFOMA

21. ESTADIFICACIÓN
Una vez efectuado el diagnóstico de cáncer de páncreas, es
necesario proceder a su estadificación. Dicha estadificación tiene
como objetivo principal poder establecer si el tumor es o no
resecable, utilizando para ello la clasificación del TNM, de la
American Joint Committle on Cancer cuya última revisión para
este tumor fue del año 2002 (tabla N°3). La misma intenta
combinar la estadificación clínica con la patológica.

22. TABLA N° 3: SISTEMA DE GRADUACIÓN TNM EN EL
CÁNCER DE PÁNCREAS (2002)
AMERICAN JOINT COMMITTLE ON CANCER (AJCC)
Tumor primario
Ganglios linfáticos regionales
TX
Tumor primario no puede
ser evaluado .
Nx
Los ganglios regionales no
pueden evaluarse.
T0
No hay evidencia de tumor
primario.
T1
Tumor
limitado
páncreas, de menos 2 cm.
diámetro .
al
de
T2
páncreas,
diámetro.
al
de
Tumor
de más
limitado
de 2 cm.
T3
Tumor que se extiende más
allá del páncreas sin compromiso del
eje celíaco o
superior.
la
arteria
mesentérica
T4
Tumor que compromete el
eje celíaco o la arteria mesentérica
superior
N0
No hay metástasis en los
ganglios linfáticos.
N1
Metástasis en los ganglios
linfáticos regionales.
Metástasis a Distancia
Mx
No
se
puede
metástasis a distancia.
hay
evaluar
M0
distancia.
No
metástasis
a
M1
distancia.
Presencia de metástasis a

23. Clasificación por estadios
Estadio
Estadio
Estadio
Estadio
Estadio
0:
IA:
IB:
IIA:
IIB:
Estadio III:
Estadio IV:
Tis
T1
T2
T3
T1
T2
T3
T4
Cualquier T
N0
N0
N0
N0
N1
N1
N1
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
Cualquier N M0
Cualquier N M1

24. ESTADIFICACIÓN
Estadificación clínica: Se obtiene a través del examen físico, de la TCH y una radiografía de
tórax, permitiendo clasificar así los tumores en resecables, localmente avanzados y
metastáticos..
La EUS (realizada por un operador experimentado) puede aportar información clínica y
diagnóstico histológica por toma de biopsia con PAFF. La ERCP se emplea para la
colocación de stemt en pacientes con obstrucción biliar, además, ambas técnicas pueden
ser utilizadas para confirmar el hallazgo de un tumor pancreático no visualizado en la
TCH.
La laparoscopia se realiza para descartar tumores pequeños peritoneales o hepáticos cuando
la TCH es sospechosa.
Estadificación patológica: Se establece cuando se estudia la pieza quirúrgica, sea con
resección parcial o completa del páncreas.

25. La metodología de estadificación tumoral suele hacerse a través de una secuencia diagnóstica,
considerando la TCH, CPRE, la USE y la laparoscopia.
El MDACC de la Universidad de Texas, se basa en un algoritmo ( figura N°5 ), para tumores con sospecha
o probado por medio de biopsia de la cabeza del páncreas.
Figura N° 5. Algoritmo de manejo utilizado en el MDACC para pacientes con sos pecha o probado por medio de
biopsia de la cabeza pancreática. La angiograf ía es llevada a cabo en pacientes que han s ido sometidos a
bypass biliar previo, implicando al conducto biliar común para definir la anatomía arterial hepática antes de
la pancreatoduodenectomía reoperatoria. La laparoscopia no se lleva a cabo de forma rutinaria. La ERCP es
llevada a cabo para confirmar la estenos is aparentemente maligna del conducto biliar común antes de la
pancreatoduodenectomia. FNA: Punción aspirativa con aguja fina.

26. Figura N° 3. Sitios frecuentes de metástasis del adenocarcinoma pancreático.

27. PRONÓSTICO
El adenocarcinoma de páncreas es un tumor raramente curable, apenas
un 20% de los pacientes son potencialmente resecables con la cirugía
en sus estadíos tempranos, con una supervivencia media de 11 a 18
meses y una tasa de sobrevida a largo plazo de aproximadamente el
20% (1).
Los pacientes con tumores localmente avanzados alcanzan una
supervivencia media de 10 a 12 meses y en los pacientes con
diseminación metastásica la supervivencia no excede de 3 a 6 meses.
Los factores de riesgo que disminuyen la sobrevida de los pacientes están
asociados con las metástasis ganglionares regionales, tumores
pobremente diferenciados, el tamaño del tumor primario, las
resecciones incompletas, los márgenes de resección insuficientes, los
tumores inextirpables y las metástasis a distancia .

28. TRATAMIENTO DEL CANCER DE
PANCREAS
Reseccion quirurgica
Quimioterapia: 5-fluorouracilo y gemcitabina
Radioterapia combinada con Qmtx
Tratamiento sintomatico:
-dolor, colestasis, vomitos, insuf.
pancreatica exocrina, depresion

29. TUMORES DE PANCREAS
Tumores benignos del pancreas exocrino :
cistoadenoma seroso, cistoadenoma mucinoso, adenoma mucinoso
papilar intraductal, teratoma maduro quístico,etc

30. TUMORES DE PANCREAS
Tumores benignos del páncreas endocrino:
Adenoma bien diferenciado, insulinoma, adenoma no funcionante,
gastrinoma, vipoma, glucagonoma, somatostatinoma,etc
Otras de estas neoplasias pueden tener mayor o menor diferenciación
y/o grado de malignidad

32. Se espera de la TCH información sobre la
presencia o ausencia de metástasis
hepáticas, peritoneales, valorar el sistema
de las VMS y portal y su relación entre
estas venas y las tributarias del tumor; la
relación del tumor con la AMS, tronco
celíaco, gastroduodenales, hepática y si es
posible la existencia de anomalías
vasculares anatómicas.
Esta tecnología puede valorar la
resecabilidad del 80%, con el siguiente
criterio: 1) No evidencia de enfermedad
extrahepática, 2) No evidencia de
obstrucción de las venas mesentéricas
superior y portal y 3) No extensión del
tumor al tronco celíaco y AMS

33. TABLA N° 4. MÁRGENES
QUIRÚRGICOS
Deben establecerse
con precisión:
Margen de resección
del conducto biliar
Margen de resección
pancreática
Margen de resección
retroperitoneal
Margen de resección
del duodeno
Margen de resección
en el duodeno
Margen de resección
del estómago distal

34. El PET ha mostrado ser eficaz en la
distinción entre cáncer de páncreas y
pancreatitis crónica (sens 85% al 98% y
espec 53% al 93%), en la identificación de
metástasis ocultas, de gran utilidad en
enfermedades localizadas para distinguir
entre cambios inflamatorios o neoplásicos,
en el monitoreo de la respuesta a los
tratamientos y la detección de metástasis
a distancia.

35. HISTOPATOLOGÍA
Los MCN, poco frecuentes, son también productores de mucina y se
diferencian por no involucrar al sistema ductal pancreático. Tiene aspecto
morfológico de epitelio columnar, con producción de mucina, reviste la
pared del cístico, puede sufrir cambios a una arquitectura papilar, con o sin
citología atípica o invasión estromal; la mayoría presentan un denso
estroma del tipo ovárico (ovarian-like stroma).
El IPMN es un tumor productor de mucina, que involucra a los grandes
conductos pancreáticos, presentan mutaciones en el oncogen K-ras en un
Histopatológica
60%, se han identificado numerosas pérdidas alélicas en diferentes
cromosomas de los brazos 1p, 3p, 6p, 8p, 9p, 17p, 18p y 22p, que ocurren
frecuentemente en las áreas atípicas del IPMN. En contraste con los
tumores mucinosos císticos y el adenocarcinoma ductal, expresan en un
97% la proteína DPC4.