Hemorragia de la segunda mitad del embarazo

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patologías que afectan los tres últimos meses del embarazo

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Hemorragia de la segunda mitad del embarazo

  1. 1. Republica Bolivariana de Venezuela Universidad del Zulia Facultad de Medicina Escuela de Medicina Clínica Ginecología y obstetricia Unidad Docente Hospital Cuatricentenario Abreu, Paola Atencio, Jesús Barboza, Jhonnyled Barrios, Pedro Bautista, Katherine Bosch Génesis Cumare Alejandra
  2. 2. Tipo de Riesgo Obstétricas No Obstétricas Alto • Placenta previa • DPP • Rotura Uterina • Neoplasias Moderado • Vasa Previa • Placenta circunvalada • Varices vaginales • Desgarros Bajo • Expulsión de moco cervical • Rotura del seno marginal • Cervicitis, erosión y pólipos
  3. 3. Placenta Previa Consiste en la inserción total o parcial de la placenta en el segmento uterino inferior, por encima o muy cerca del orificio cervical interno. Incidencia: 0,4 – 0,6% • En nulíparas es de 0,2% • En las grandes multíparas 5% y la tasa de recidiva es de 4% a 8%.
  4. 4. ETIOLOGÍA: Desconocida en la mayoría de los casos, se han descrito factores de riesgos q se relacionan: 1. Edad materna 2. Multipariedad 3. Gestaciones múltiples 4. Anemia 5. Embarazo muy seguido 6. Cesárea reciente 7. Cicatrices uterinas 8. Aborto inducido previo 9. Tumores uterinos 10. Endometritis 11. Antecedentes de PP 12. Añosidad 13. Hábitos tabáquicos Las malformaciones congénitas y las presentaciones anómalas se asocian con frecuencia a PP, aunque estas últimas son más bien la consecuencia y no la causa de la PP.
  5. 5. CLASIFICACIÓN: Según la proximidad entre el disco placentario y el orifico cervical interno, se clasifican en: • Centro oclusivo total: cuando el orificio cervical interno está completamente cubierto por la placenta. La frecuencia aproximada es de 23% 31,3%.
  6. 6. • Parcialmente oclusiva: cuando el orifico cervical interno se halla cubierto parcialmente por la placenta. La frecuencia aproximada es de 20,6% 31,3%.
  7. 7. • Marginal: cuando el borde de la placenta está en el margen del orificio cervical interno. Conjuntamente con la placenta de inserción baja se observa en el 37% 54,9% de los casos.
  8. 8. • Placenta de inserción baja: cuando el borde de la placenta se encuentra a más de 3 cm y a menos de 10 cm del orificio cervical interno, pero con una posición lo suficientemente baja para ser palpada por el dedo del examinador.
  9. 9. DIAGNÓSTICO: El diagnóstico ante parto se realiza por medio de la búsqueda de factores de riesgo, síntomas clínicos y mediante estudio ecosonográfico. CLINICA: 1. Sangrado genital Sin dolor • Por lo general, el 35% de las pacientes con PP presentan el primer episodio de hemorragia genital antes de la semana 30, 33% entre las semanas 30 y 35, y 32% después de la se-mana 36. Sangre líquida, roja, rutilante, que aparece en forma brusca e inesperada, durante el reposo o el sueño
  10. 10. Existe una correlación entre el tipo de PP y el episodio inicial de sangrado: • Placentas previas oclusivas totales y parcialmente oclusivas, suele ocurrir en etapas tempranas del embarazo (semana 35 o menos) • Placentas marginales o de inserción baja, suele ocurrir después de la semana 36. Mientras más baja y completa sea la implantación de la placenta, mucho antes ocurrirá la hemorragia. Mientras más precoz sea el primer episodio de hemorragia, la evolución del embarazo será más tórpida.
  11. 11. 2. La inserción anómala de la placenta impide el encajamiento de la cabeza fetal • presentaciones fetales anormales 15% al 30% • Se asociar con prolapso del cordón por inserción anómala • Rotura prematura de membranas La frecuencia cardíaca fetal suele ser normal y el sufrimiento fetal no se produce hasta que la hemorragia es lo suficientemente grave como para causar choque hipovolémico aunque si se produce alteración de las vellosidades coriales puede aumentar la morbi-mortalidad fetal.
  12. 12. La exploración vaginal está contraindicada La exploración cuidadosa con espéculo NO aumenta el riesgo de hemorragia y permite descartar el origen ginecológico del sangrado
  13. 13. Ultrasonido: Resonancia Magnética Nuclear:
  14. 14. Aspectos Terapéuticos
  15. 15. 1. Hospitalización. 2. Reposo absoluto. 3. Omitir exploración vaginal. 4. Mantener una vía endovenosa permeable. 5. Determinar gravedad de la hemorragia según el volumen de sangre perdida (tabla 19-2)
  16. 16. 6. Infusión intravenosa de soluciones cristaloides, en caso de inestabilidad hemodinámica. 7. Transfusión de concentrado globular o sangre total, si las condiciones de la paciente lo requieren. 8. Presión venosa central, en los casos de choque hipovolémico donde los signos vitales y la determinación de los valores de hemoglobina no son confiables 9. Monitorización de la frecuencia cardíaca fetal y actividad uterina. 10. Laboratorio 11. Evaluación ecosonográfica
  17. 17. Conducta durante la Gestación • Criterios para manejo ambulatorio 1. Pacientes ingresadas para observación que permanecen 72 horas sin presentar hemorragia. 2. Hematocrito estable de 35% o mayor en controles seriados. 3. Monitoreo fetal no estresante reactivo al momento del alta. 4. Condiciones para el reposo en cama en el domicilio de la paciente. 5. Conocimiento de la paciente y sus familiares de las complicaciones potenciales de la situación. 6. Seguimiento semanal hasta el nacimiento
  18. 18. Conducta durante el Parto El método ideal para culminar el manejo expectante de pacientes con PP es la cesárea electiva porque los recién nacidos tienen menor incidencia de anemia y dificultad respiratoria.
  19. 19. Complicaciones • Placenta acreta. • La principal causa de mortalidad perinatal por PP es la prematuridad. • presentaciones fetales anormales
  20. 20. Desprendimiento Prematuro de Placenta Es la separación de la placenta de su zona de inserción (total o parcial) después de la semana 20 de gestación y antes del nacimiento.
  21. 21. • Incidencia: 6,52 % - 1,29% Muertes perinatales 15% - 35% Aparece con mayor intensidad en la semana 28 y en el periodo de parto: sobre todo periodo expulsivo
  22. 22. Causas: • Desconocida • Teoría: no es un accidente del embarazo . • Se habla de una enfermedad subyacente debido a evidencias de una relación materno/fetal RCIU
  23. 23. Enfermedades Asociadas: HT inducida por el embarazo RCIU RPM
  24. 24. Edad mayor de 35 años Antecedentes de D.P.P Control Umbilical Corto Tabaco
  25. 25. Clasificación: Grado 0: el diagnostico de D.P.P se hace en forma retrospectiva Grado 1 :solo pacientes con sangrado genital. Grado 2: pacientes con sangrado genital, hemorragia oculta, hipersensibilidad uterina y sufrimiento fetal. Grado 3: sangrado genital, hemorragia oculta, hipersensibilidad uterina, muerte fetal y coagulopatias.
  26. 26. Clasificación de SHER
  27. 27. Signos y Síntomas • Mal Estado General • Dolor Abdominal • Rigidez o distensión Abdominal. • Hemorragia Genital (78%). • Shock Neurogenico e Hipovolémico. • Contracciones Uterinas Anormales. • Sufrimiento Fetal (60%). • Parto Pre término Idiopático (22%). • Feto Muerto (15%).
  28. 28. Diagnostico El diagnóstico de DPP se basa en los factores etiológicos, cuadro clínico, hallazgos ecográficos y pruebas de laboratorio. SIGNOS Y SÍNTOMAS • Dolor Abdominal Intenso y de Inicio Brusco • Sangrado Genital que puede ser escaso y oscuro • Hipertonía Uterina. • Cuadro de Anemia Aguda y Shock No Relacionado con el Sangrado
  29. 29. Antecedentes Maternos: Laboratorios:  Trastornos Hipertensivos del Embarazo (44%)  Traumas Abdominales  Antecedentes de DPP  Patologías Médicas del Embarazo como Hidramnios, Embarazo Gemelar, hábitos tabáquicos, Alcohólicos, etc. • Hemoglobina. • Hematocrito. • Pruebas de Coagulación como fibrinógeno, Tiempo de coagulación, tiempo de tromboplastina, tiempo parcial de tromboplastina y plaquetas. • Química Sanguínea. • Grupo Sanguíneo. • Recientemente se ha utilizado la detección de dímeros D, que resultan de la degradación del fibrinógeno, como marcador precoz de DPP.
  30. 30. Examen Físico: • Verificar los signos vitales. • Evaluación del tono y la sensibilidad uterina, auscultación de foco fetal, palpación de partes fetales, colocación de espéculo vaginal inicialmente, dependiendo de la cuantía del sangrado y estado de la paciente, para evaluar características del sangrado y ver el cuello uterino. Realizar tacto vaginal si se descarta placenta previa y/o la clínica es sugerente de DPP para evaluar grado de dilatación del cuello uterino. Ultrasonido: El diagnóstico clínico de DPP se puede confirmar mediante ecografía en aproximadamente el 25% de las pacientes, por lo que la utilidad del estudio ecográfico consiste en evaluar la localización placentaria, espacio retro placentario, vitalidad fetal y descartar la presencia de PP.
  31. 31. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. • Placenta Previa. • Rotura Uterina. • Corioamnionitis
  32. 32. Manejo y Tratamiento El manejo del DPPNI depende de la presentación clínica, edad gestacional y el grado de compromiso materno- fetal. Debido a que la presentación de la misma tiene un amplio rango, es importante individualizar el manejo caso por caso.
  33. 33. MANEJO GENERAL INCLUYE: a) Amniotomía inmediata. b) Toma de 2 venas de grueso calibre canalizadas con solución salina y/o lactato de ringer. c) Monitoreo continuo de los signos vitales. d) Flujo de oxigeno continuo de 5 a 7 lts/min. e) Cesárea inmediata si el feto esta vivo y el parto no es inminente. f) Monitoreo continuo de la FCF. g) Manejo del choque si lo hubiese. h) Control del gasto urinario continuo. i) Transfusión sanguínea temprana aunque la presión sanguínea sea normal y/o por lo menos tener cuatro unidades de Concentrado Globular reservadas y disponibles. j) Manejo de la coagulopatía de consumo o de otra causa asociada al diagnostico del Abrupto Placentae (Síndrome de HEELP).
  34. 34. MANEJO MEDICAMENTOSO INCLUYE:  OXITOCINA I.V: 20 -40 UI en 500cc SOLUCIÓN ISOTONICA AL 0.9% para pasar en 20-30 minutos.  METILERGONOVINA I.M: 1 ampolla de 0.2 mg con el inicio de la infusión oxitócica. Repetir la dosis a los 20 minutos.  MISOPROSTOL INTRARECTAL: 4 tabletas de 200 microgramos 10-15 minutos después del inicio de las drogas oxitócicas. TERAPIA DE MANTENIMIENTO:  Oxitocina: De 20-40 UI en 500cc SSN 0.9% a infusión de 10 gotas/minuto.  Metilergonovina: ampollas por 0.2mg, ordenar 1 amp. IM cada 4 horas por 3 dosis.
  35. 35. Pronostico El pronóstico DEPENDERA DE: a) La rapidez del diagnostico de que el feto esta vivo y su extracción oportuna. b) Buena evolución del estado materno. c) Reposición del volumen de sangre perdida oportunamente d) Tratamiento precoz de la coagulopatía
  36. 36. Complicaciones MATERNAS: • Shock hipovolémico. • Coagulación Intravascular Diseminada. • Insuficiencia Renal Aguda • Útero de Couvelaire • Síndrome de Sheehan • Embolia de Liquido Amniótico. FETALES: • Asfixia Fetal por Hipoxia. • Anemia. • RCIU. • Anomalías del Sistema Nervioso Central. • Muerte Fetal.
  37. 37. Rotura Uterina Es la solución de continuidad de la pared uterina que ocurre durante el embarazo.
  38. 38. Etiología:
  39. 39. Epidemiología: • Su incidencia es de 0,02 a 0,08 por cada 100 embarazos • Factor etiológico más importantes es el antecedente de cesárea anterior • Multíparas son más vulnerables • En los casos de rotura uterina registradas del año 1984 al 2000 en el Hospital Chiquinquirá de Maracaibo, Estado Zulia, se obtuvo que la frecuencia es de una por cada 1 735 partos atendidos.
  40. 40. • Rotura Uterina:  Membranas fetales rotas  Hay separación de toda o casi toda la cicatriz  La cavidad uterina y la peritoneal se encuentran comunicadas y el feto hace protrusión en la cavidad peritoneal  Sangrado Importante
  41. 41. • Desunión uterina:  Es la separación del segmento uterino, después de una cesárea, mientras no se haya producido el proceso de cicatrización. • Dehiscencia:  Membranas integras
  42. 42. Clasificación:
  43. 43. Manifestaciones Clínicas:
  44. 44. Diagnostico Definitivo: • Clínica: dolor repentino que se acompaña de alteraciones en la frecuencia cardíaca fetal y/o sangrado. • Visión directa durante el acto operatorio o revisión manual de la cavidad uterina.
  45. 45. Medidas Terapéuticas básicas: 1.-Hospitalizacion. 2.- Dieta absoluta hasta solventar la emergencia. 3.-Tomar 2 vías periféricas. Infusión de soluciones Cristaloides: Sol fisiológica y/o Ringer Lactato. 4.-Monitorizacion de signos vitales. 5.- Cuantificación de diuresis 7.Mantener vía aérea libre. Oxigenoterapia. 8.- Mantener a la paciente caliente y seca. 9.-Tranlado rápido de la paciente de ser necesario.
  46. 46. Conducta Terapéutica:
  47. 47. Complicaciones:
  48. 48. Pronostico:
  49. 49. Otras Causas 1. Rotura de vasa previa Constituye una anomalía en la que los vasos umbilicales tienen una inserción velamentosa y atraviesan las membranas ovulares en el segmento uterino inferior, por delante de la presentación fetal. Incidencia de 1/2000 - 3000 partos y se observa con mayor frecuencia en embarazos gemelares
  50. 50. 2. Rotura del seno marginal: Se puede romper durante el embarazo y, con mayor frecuencia, durante el parto. El mecanismo se relaciona a un exceso de tensión vascular por estancamiento del aparato venoso uterino y a una degeneración prematura de la placa decidual, que al menor estiramiento de las membranas ovulares ocasiona la rotura del seno marginal. Generalmente no se afecta el estado materno tratamiento es expectante y se basa en reposo absoluto y mantenimiento del estado general de la paciente.

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