HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA - Dr. AYBAR MAINO JERONIMO

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

MEDICINA INTERNA II

Dr. Aybar Maino, Jerónimo
CONCURRENTE 3 º AÑO CLINICA MEDICA


“SANGRADO UBICADO ENTRE EL
ESFINTER ESOFAGICO SUPERIOR Y EL
ANGULO DE TREIZ”

ORIGINADO POR :

- LESIONES UBICADAS EN DICHA EXTENSION.
- PATOLOGIAS ADYACENTES QUE VIERTEN SU CONTENIDO

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – Dr AYBAR MAINO JERONIMO AGOSTO 2011
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – – AGOSTO 2012


EPIDEMIOLOGIA

INCIDENCIA 50-150 CASOS POR 100.000

EMERGENCIA MEDICA FRECUENTE

URGENCIA GASTROENTEROLOGIA +
FRECUENTE

* INTERNATIONAL CONSENSUS RECOMM OF MANAG NONVARICEAL UGB –
ANNAL OF INTERNAL MEDICINE - 2010 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – Dr AYBAR MAINO JERONIMO AGOSTO 2011

HEMATEMESIS
DEFINICION: VOMITO DE CONTENIDO HEMATICO
TIPOS:
- ROJA BRILLANTE  EXCLUSIVA DE HDA
- ROJA NEGRUZCA  INVESTIGAR OTRAS
CAUSAS

MELENA
DEFINICION: HECES
NEGRAS,PEGAJOSAS,FETIDAS,PASTOSAS
MINIMO (50-100ml) Y PERMANCENCIA >8hs P OXIDACION

HEMATOQUECIA
DEFINICION: SANGRE ROJA POR EL ANO, SOLA O
MEZCLADA CON DEPOSICION  INDICA HDB
* PARA QUE SEA HDA MAYOR A >1litro EN <
1HORA.



FACTORES DE
INTERROGAR
RIESGO

• ULCERA GASTRODUODENAL
• FARMACOS ( AINES – CTC – ACO )
• QUEMADURAS EXTENSAS
• COAGULOPATIAS
• CIRROSIS
• SEPSIS
• SINDROME UREMICO – IR
• COLONIZACION POR H.PYLORI
• INTERNACION EN UTI
• EPISODIOS PREVIOS DE HD



CLASIFICACION

- HDA NO ASOCIADA A HT PORTAL

- HDA ASOCIADA A HT PORTAL

- HDA ASOCIADA A INTERNACION


- HDA NO ASOCIADA A HT PORTAL


HDA NO ASOCIADA A HT PORTAL

• ULCERA PEPTICA (
ETIOLOGIA 50% )
• L A M G D ( 10-30%)
• MALLORY-WEISS ( 1-
10%)
• ESOFAGITIS ( 5-10%)
• NEOPLASIAS (1-2%)



VALORACION DE LA PERDIDA SANGUINEA



LABORATORIO

CAUSAS UREA AUMENTADA
- REABSORCION INTESTINAL DE
PRODUCTOS NITROGENADOS
- DERIVADOS DE LA DIGESTION
Y METABOLISMO DE LA SANGRE
- HIPOPERFUSION RENAL

ENZIMAS CARDIACA EN
HIPOPERFUSION
MANEJO DE LA HDA EN URGENCIAS – FJ MONTERO 2002 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – Dr AYBAR MAINO JERONIMO – AGOSTO 2012


SONDA CONFIRMA PRESENCIA DE SANGRE GASTRICA
NASO GASTRICA

DETERMINAR TIPO DE SANGRADO POR
LIMPIAR FONDO GASTRICO
LAS CARACTERISTICAS DEL MISMO

PREVIENE ASPIRACION DEL
MEJOR VISUALIZACION VEDA
CONTENIDO GASTRICO



VEDA PRINCIPAL HERRAMIENTA DIAGNOSTICA Y
TERAPEUTICA

PERMITE ESTABLECER EL SITIO DE SANGRADO Y LA ETIOLOGIA DEL MISMO 90%
CASOS

DEBE REALIZARSE TAN PRONTO SEA POSIBLE CONSEGUIDA LA ESTABILIDAD
HEMODINAMICA

PREVIENE ASPIRACION DEL CONTENIDO
MEJOR VISUALIZACION VEDA
GASTRICO

DEBERIA REALIZARSE DENTRO
DE LAS PRIMERAS 12 HORAS

HDA NO ASOCIADA A HT PORTAL CLASIFICACION
DE FORREST

MANAGEMENT OF ACUTE BLEEDING FROM A PEPTIC ULCER - NEJM 2006 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011


PRONOSTICO Y ESTRATIFICACION DE
GRUPOS DE RIESGO

TIENE GRAN IMPORTANCIA YA QUE ADECUAMOS LA
ASISTENCIA Y LA ESTANCIA HOSPITALARIA

LA COMPRENSION DEL RIESGO ASOCIADO A CADA PACIENTE ES UN PASO
ESENCIAL PARA MEJORAR EL MANEJO DE LA HDA

EVIDENCIAS ACTUALES SUGIEREN QUE SE PUEDE ESTRATIFICAR ACORDE AL
RIESGO DE PADECER RESANGRADO Y MUERTE, USANDO CRITERIOS CLINICOS Y
ENDOSCOPICOS



FACTORES
PRONOSTICO
- EDAD: >60 AÑOS
- COMORBILIDADES ( ICC-DBTS-CIRROSIS-IRC-EPOC-ETC )
- SHOCK HIPOVOLEMICO – Hb < 10g/dl
- RECIDIVA PRECOZ ( PRICIPAL FACTOR PRONOSTICO DE
MORTALIDAD )

- TIPO DE LESION SANGRANTE:
* MALLORY-WEISS O EROSIONES: BAJA RECIDIVA

* ULCERA PEPTICA: ALTA RECIDIVA

-LOCALIZACION DE LA ULCERA:
* CURVATURA < GASTRICA y CARA POST DUODENO: ALTA RECIDIVA

- TAMAÑO DE LA ULCERA: > 2 cm

- SIGNOS ENDOSCOPICOS  ESCALA DE FORREST
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011
(PRINCIPAL FACTOR PRONOSTICO DE RECIDIVA)


SCORE DE ROCKALL :
SCORE DE ROCKALL
TIENE EN CUENTA:
- 3 VARIABLES CLINICAS ( EDAD - ESTADO CIRCULAT - COMORBILIDADS)
- 2 VARIABLES ENDOSCOPICAS ( DIAGN – ESTIMAS SANGRAD RECIENT)
HERRAMIENTA DE ESTRATIFICACION DE RIESGO MAS FRECUENTEMENTE UTILIZADA

SCORE DE BLATCHFORD:
SCORE DE BLATCHFORD
IDENTIFICA PACIENTES QUE REQUIEREN ADMISION PARA TRATAMIENTO:
- TRANSFUSION
- INTERVENSION ( ENDOSCOP-CX)


SCORE
DE
ROCKALL



SCORE DE
BLATCHFORD



ORGANIZAR
ACTITUD TRABAJO EN
TERAPEUTICA EQUIPO
1. COLOCACION EN DECUBITO
2. OXIGENO MASCARILLA
3. MEDICION DE SIGNOS VITALES
4. EXTRACCION DE SANGRE VENOSA PARA LABORATORIO
5. COLOCACION DE 2 VIAS CORTAS Y GRUESAS ( ABOCATH N 14)
6. SOL FISIOLOGICA O RINGER LACTATO A CHORRO
7. SONDA NASOGASTRICA A SACHET ASPIRATIVO
8. SONDA VESICAL – MEDICION DIURESIS (0,5ml/kg/hora)
9. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
10. TRATAMIENTO ENDOSCOPICO
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011


TRATAMIENT
O

SUPRESION GASTRICA
ENDOSCOPICO
QUIRURGICO



SUPRESION GASTRICA

OMEPRAZOL ( 1 AMPOLLA = 40 mg )
BOLO: 2 AMPOLLAS DE OMEPRAZOL ( total 80mg)
CONTINUO: 5 AMPOLLAS EN 500ml SF EN 24 hs (8 mg/h)

FAVORECE EL ESTABILIZACION
AUMENTO PH INTRAGASTRICO
DEL COAGULO Y DISMINUYE LA
PARA OPTIMIZAR HEMOSTASIS
POSIBILIDAD DE RESANGRADO

EL USO DE SOMATOSTATINA Y ANALOGOS NO ESTA
RECOMENDADO EN HDA NO VARICEAL.


ENDOSCOPICO

CONSEGUIR HEMOSTASIA Y PREVENIR RECIDIVA

ESTIGMAS DE HEMORRAGIA EN VEDA
DIAGNOSTICA
INDICADO
NEOPLASIA CON HEMORRAGIA ACTIVA

FRENTE A 2 INTENTO DE EN CASO DE RESANGRADO POST A TTO
HEMOSTASIA ENDOSCOPICA SE ENDOSCOPICO (5-20%) SE REALIZARA 2
DEBE INDICAR CIRUGIA ENDOSCOPIA

LA REVISION ENDOSCOPIA A LAS 24-34HS DE TTO HEMOSTATICO NO
ESTA RECOMENDADA DE RUTINA


SU USO HA DISMINUIDO POR EL
QUIRURGICO AVANCE DE LA VEDA TERAPEUTICA

HEMORRAGIA MASIVA CON DESCOMPENSACION
HEMODINAMICA

FRACASO EN EL CONTROL DE LA HEMORRAGIA
CON LA ENDOSCOPIA
INDICACIONE
S FISTULA AORTO-ENTERICA

HEMORRAGIA RECURENTE LUEGO DE 2 INTENTO
DE HEMOSTASIA CON VEDA

VALORAR INDICACION QUIRURGICA TEMPRANA EN PACIENTES SIN
POSIBILIDAD DE TRANSFUSIONES

HDA ASOCIADA A HT PORTAL

- HDA ASOCIADA A HT PORTAL



¿ CUANDO SOSPECHAR QUE EL
ORIGEN DEL SANGRADO ES POR HT
PORTAL ?

• ANTECEDENTES DE INGESTA CRONICA
ALCOHOL
• ESTIGMAS DE HEPATOPATIA CRONICA
• PACIENTE ENCEFALOPATICO
• PACIENTE CIRROTICO CONOCIDO



INTRODUCCION

LA HEMORRAGIA VARICEAL ES UNA DE LAS PRINCIPALES COMPLICACIONES DE
HT PORTAL 2 A CIRROSIS

25-30% DE LOS SANGRADOS SON 50% DETIENE EL
FATALES SANGRADO
ESPONTANEAMENTE
ELEVADO RIESGO DE RECURRENCIA
DENTRO DE LAS 48 – 72 HS



PRESION PORTAL > 12 MMHG
FACTORES DE
RIESGO PARA EL
INSUFICIENCIA HEPATICA AVANZADA (CHILD C)
SANGRADO
SIGNOS ROJOS O MANCHAS ROJAS EN
VARICES

VARICES MEDIANAS O GRANDES

PEQUEÑAS: mínima elevación de
venas por encima de mucosa
LAS VARICES SE MEDIANAS: venas tortuosas que
CLASIFICAN: ocupan <1/3 de la luz esofágica
GRANDES: ocupan más de >1/3
de la luz esofágica


MANEJO AGUDO CORREGIR HIPOVEMIA
DEL SANGRADO
VARICEAL
PREVENIR COMPLICACIONES

EVITAR RESANGRADO

TRANSFUSION: COAGULOPATIA:
MANTENER Hb 9-10 g/dl PLASMA FRESCO CONGELADO



COMPLICACIONES MAS VISTAS

INSUFICIENCIA RENAL:
•ORIGEN MULTIFACTORIAL
•PREDICTOR DE MORTALIDAD HOSPITALARIA
•ADECUADA REANIMACION, EVITAR NEFROTOXICOS

INFECCIONES BACTERIANAS SEVERAS:
•SE RECOMIENDA PROFILAXIS ATB A TODO CIRROTICO ADMITIDO CON
H.VARICEAL
•CIPROFLOXACINA 1 G/ dia MAS EFECTIVA QUE NORFLOXACINA EN
PREVENSION


TRATAMIENTO

FARMACOLOGICO

ENDOSCOPICO



TRATAMIENTO

FARMACOLOGICO

VASOPRESINA
TERLIPRESINA FACILMENTE APLICABLES
SOMATOSTATINA Y PUEDEN INICIARSE AUN
ANALOGOS ANTES DE LA
BETABLOQUEANT REALIZACION DE VEDA
ES DIAGNOSTICA

BETABLOQUEANTES:
NO RECOMENDADOS EN PERIODO AGUDO YA QUE INDUCEN DESCENSOS DE LA T.A



TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

VASOPRESINA:
POTENTE VASOCONSTRICTOR ESPLACNICO
REDUCE FLUJO PORTAL = REDUCE PRESION PORTAL
ADVERSOS: isquemia cardiaca y periférica, arritmias

TERLIPRESINA ANALOGO VASOPRESINA
BOLO: 2mg C/ 4 hs LAS 1° 48h CONTINUO: 1 mg C/4 HS x 5 DIAS
VIDA MEDIA PROLONGADA Y MENOS EFECTOS ADVERSOS
“UNICO FARMACO EN COMPARACION CON PLACEBO, QUE
REDUJO LA MORTALIDAD”



TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

SOMATOSTATINA:
INHIBE HORMONA DE CRECIMIENTO (GH) (ACROMEGALIA)
(-) SECRECION HCL y PEPSINA, REDUCE FLUJO ESPLACNICO Y P.PORTAL (HD
VARICEAL)
(-) SECRECION INSULINA,GLUCAGON,GASTRINA
,CCQ, PIG, PP,MOTILINA, (TUMORES)
DISMINUYE MOTILIDAD Y OTROS (DIARREA)
(-) SECRECIONES PANCREATICAS (PANCREATITIS)

OCTREOTIDE (1 AMPOLLA =50 ug)
BOLO: 2 AMP (100 ug) CONTINUO: 1 AMP (50 ug) x hora x 3-5 días
VIAS ADMINISTRACION: IV CONT – BOLO – SC
CONSENSO DE (BAVENO IV) RECOMIENDA USO
VIDA MEDIA DE 120 MINUTOS HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011


TRATAMIENTO

LA VEDA ENDOSCOPICO
DIAGNOSTICA Y
EVENTUALMENTE
TERAPEUTICA ESCLEROTERAPIA Y COLOCACION
DEBE SER DE BANDAS SON MUY EFECTIVAS
PARA CONTROL AGUDO DEL
REALIZADA SANGRADO Y PREVENIR RE-
INMEDIATAMENTE SANGRADO
AL INGRESO 80% LOGRAN HEMOSTASIA


HDA VARICEAL

REANIMACION CON VOLUMEN

ATB + OCTREOTIDE O TERLIPRESINA

ENDOSCOPIA

LIGADURA CON BANDAS O ESCLEROTERAPIA

HEMOSTASIA

COMPLETAR 5 DIAS SONDA BALON
OCTREOTIDE DERIVACION PORTO-
COMPLETAR 7 DIAS ATB
SI NO SIST
VEDA ANTES DEL ALTA HEMORRAGIA DIGESTIVA QUIRURGICO
ALTA – AYBAR MAINO; J – AGOSTO 2011

MUCHAS GRACIAS


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