UAI MEDICINA INTERNA II ((2013)) CLASES TEORICAS PANCREATITIS AGUDA: ASPECTOS BASICOS Dr. Aybar Maino, Jeronimo

1. MEDICINA INTERNA II
PANCREATITIS AGUDA
“aspectos básicos”
Dr. Aybar Maino, Jerónimo
SEPTIEMBRE 2013

2. Definición
“ Proceso inflamatorio agudo del
páncreas que puede involucrar
tejidos peripancreáticos y/o
órganos a distancia“
PANCREATITIS AGUDA - Dr. Aybar Maino, J - SEP 2013

3. Patogenia
Lesión acinar
por toxicidad
directa o indirecta
Liberación o deterioro de
la secreción
Autodigestion y
necrosis
Respuesta
inflamatora aguda
profunda
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4. Clasificación
LEVE: (80%)
Proceso autolimitado, edematoso que
resuelve en días
SEVERA: (20%)
Falla multiorgánica y complicaciones
locales y sistémicas
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5. Etiología• Cálculos biliares ( 70% ) (35%)
• Alcohol: etilistas crónicos ( 30%)
• Fármacos: Furosemida, Tiazidas, IECA, AZA, Sulfamidas, metronidazol, etc
• Obstructiva: tumor ampolla, páncreas o Mtt
• Metabólica: hiperTG ( > 1000)
• Infecciones: CMV, Parotiditis, VEB, VHA, TB
• Autoinmune
• Isquemia: vasculitis, embolos colesterol, shock
• Traumática
• Idiopática (15%) (80% biliares sin diagnostico)

6. Clínica
• Dolor abdominal: intenso, constante, epigastrio irradia o no a
hipocondrio izq, derecho o espalda.
• Vómitos y nauseas
• Distensión abdominal y RHA
• Sensibilidad dolorosa a la palpación y defensa
• Ictericia
• Taquicardia, fiebre, hipotensión: SHOCK
• Deshidratación: conciente, estuporoso, coma
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7. Laboratorio
AMILASA: en sangre u orina
• Múltiples causas de amilasémia
• Se eleva a las 2-3 hs del inicio del dolor
• Desciende y se normaliza a las 48-72hs
ALT X 3 : CAUSA LITIASICA ?
LEUCOCITOSIS - HIPERGLICEMIA
HIPOCALCEMIA
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8. CUANDO NO
SE ELEVA ¿?
• Luego de 72hs
•HiperTG
•Alcohólica
• Pancreatitis crónica
Saber que la mayoría NO
elevan > 2-3 veces valor normal
La magnitud del aumento de amilasa NO tiene relación
con la severidad NI la normalización con el fin del proceso

9. LIPASA:
• Más especifica y sensible que amilasa
• Permanece más tiempo elevada
• Se eleva a las 4-8 hs del inicio del dolor
• Desciende y se normaliza a los 8 – 14 días
• Útil en situaciones que no se eleva amilasa

10. Diagnóstico: 2/3
Dolor abdominal característico
Amilasa o lipasa x 3
Hallazgos típicos de PA en TAC
Dolor abdominal + enzimas < x3:
solicito TAC

11. RMI Distingue mejor necrosis de fluidos
Mejor para estatificación de severidad y complicaciones
ECOGRAFIA
ABDOMINAL
Al ingreso para evaluar el árbol biliar
como causa de PA mas que
para observar el pancreas
TAC c/c
Veo morfologia pancreatica y
determino severidad, se debe
realizar a las 72-96 hs del inicio
Estudio por imagen
RX ABDOMEN PIE DIRECTA Y RX TORAX FRENTE

12. Pancreatitis Severa: criterios ¿?
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13. PANCREATITIS SEVERA
Otra
clasificación !

14. FR severidad al ingreso
> 55 años
BMI > 30
FALLA ORGANICA
RX INFILTRADOS O DERRAME
SIRS
UTI
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15. FR severidad alas 48 hs
APACHE
<8: mortalidad: 2 %
> 8: mortalidad: 19%
HTO
Mujeres: > 40%
Hombres: >43%
PCR: PREDICE NECROSIS
> 150mg/L ( 48-72hs)
PROCALCITONINA
> 1,77 ng/ml
RANSON
<3: mortalidad: 3 %
3-6: mortalidad: 15%
>6: mortalidad: 40%
CREATININA >2mg/dl
GLICEMIA >150mg/dl

16. APACHE: < 8: mortalidad: 2 % / > 8: mortalidad: 19%

17. RANSON
<3: mortalidad: 3 %
3-6: mortalidad: 15%
>6: mortalidad: 40%
RANSON
1-3 criterios: LEVE
> 4 criterios: GRAVE
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18. FR severidad durante internación
NECROSIS PANCREATICA
FALLA ORGANICA
TAC C/C A LAS 48-72hs
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19. TRATAMIENTO: 5 pilares básicos
PREVENIR HIPOXIA: Oxigeno
FLUIDOTERAPIA: Solución fisiológica
CALMAR DOLOR: Morfina
CONTROL METABOLICO: K, Ca, Mg, Na
NO EXISTEN TTO ESPECIFICOS !!

20. SOPORTE NUTRICIONAL:
muy importante !!
PANCREATITIS LEVES:
a los 3 – 7 días comenzar con dieta
PANCREATITIS SEVERA:
ENTERAL O PARENTERAL
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21. TTO NECROSIS INFECTADA
PAAF
ATB X 3 SEMANAS + DEBRIDAMIENTO CX
PROFILAXIS ATB EN NECROSIS
NOESTARIA INDICADA HASTA QUE NO
EXISTA UNA EVIDENCIA MAS CLARA
CARBAPENEM

22. PREVENCION DE RECURRENCIA
DE PANCREATITIS AGUDA BILIAR
LA COLECISTECTOMIA SE RECOMIENDA
DURANTE LA MISMA HOSPITALIZACION
O DENTRO DEL MES DEL ALTA
DEPENDE DE LA INSTITUCION MEDICA

23. CUANDO UTILIZAMOS LA CPER ¿?
URGENCIAS: (< 24HS)
• PA SEVERA
• COLANGITIS
PROGRAMADA:
• NO CANDIDATOS A CIRUGIA PARA POSTERGAR CX
• YA COLECISTECTOMIZADOS

24. Evaluar complicaciones locales
• Necrosis pancreática
• Pseudoquiste
• Absceso
• Colección liquida aguda
Diagnósticos diferenciales
• Colecistitis
• Perforación de ulcera
• Infarto intestino mesentérico
•Oclusión intestinal
• Apendicitis
• Embarazo ectópico o Rotura de quiste ovárico
• IAM
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25. TRATAMIENTO: ejemplo
1. Control de signos vitales y diuresis
2. Control de sonda nasogástrica
3. Oxigenoterapia con bigotera
4. Cama a 30° y control de puntos de apoyo
5. Control de glicemia por hemoglucotest c/ 6 hs
6. HP 3000ml Sol fisiológica + 1000ml dextrosado 5% a 48 gotas ´
7. CLK 1 ampolla (15meq/l) en cada suero
8. Ca+ 1 ampolla en suero 2 – 4
9. Vitamina b1 ( 100mg) 1 ampolla en suero 1-3
10. Omeprazol 1 ampolla (ev) por día
11. Heparina sodica 5000 UI c/ 12 hs (sc)
12. Morfina diluir 1/9 y administrar 2 cm cada 4 hs (ev)
13. Laboratorio
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26. Concluyendo…
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SEPTIEMBRE 2013