UNIVERSIDAD ABIERTA INTERAMERICANA CATEDRA DE MEDICINA INTERNA AUTOR: DR. AYBAR MAINO, JERONIMO TEMA: TERAPEUTICA EN DIABETES

1. MEDICINA INTERNA II
TRATAMIENTO DE LA DIABETES
Dr. Aybar Maino, Jerónimo
R4 Clínica medica
Auxiliar docente Cátedra de Medicina Interna

2. 1) Actividad física
3) Educación
2) Plan alimentario
4) Control y tto de HTA
5) Control y tto de Dislipemia
6) Suspensión del Tabaquismo
11
7) Control y tto del Sobrepeso
PUNTOS
8) Uso de Aspirina (AAS)
9) Uso de IECA
10) Prevención y manejo de Nefro, Neuro y Retinopatía
11) Control y tratamiento de HIPERGLICEMIA
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3. ACTIVIDAD FISICA
•Hiperglicemia
•Colesterol
•LDL
•Triglicéridos
•Tensión arterial
•Peso
Pilar
fundamental
en el tratamiento
Durante 30-60 minutos, 3 veces
X semana, aeróbicos.
“Herramienta más importante en DBT
ya que no solo sirve para disminuir
la glicemia sino para evitar
la progresión de los FRC”

4. PLAN ALIMENTARIO : METAS
Lograr perfil lipídico,T.A , peso y glicemia lo + cercano a lo N
El fraccionamiento es:
DBT tipo 2: 4 comidas
DBT tipo 1: id + 2 colaciones
El DBT puede comer de todo, la clave
está en que coma poca cantidad en
cada comida y que evite dulces
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5. EDUCACION EN DIABETES
Fundamental para integrar conceptos básicos
en la patología, fortalecer el cumplimiento, y
tomar con mayor cautela y responsabilidad la
enfermedad
Recordá que nuestros
pacientes NO conocen
la enfermedad,
vos tenés que
educar !!

6. CONTROL y TTO DE LA HTA
El tratamiento anti-HTA esta indicado
en todo paciente diabético con HTA
Se recomienda
TA <130/80mmhg
Las drogas de elección son
los IECA, especialmente en pacientes
con microalbuminuria, albuminuria
y/o nefropatía

7. CONTROL Y TTO DE LA DISLIPEMIA: METAS
Dosar CT, TG, LDL, HDL en todo paciente diabético anualmente
LDL: < 100 mg/dl
LDL: < 70 mg/dl en pacientes alto riesgo CV
BMI: < 24 en mujeres - < 25 en hombres
HDL: > 55 en mujeres - > 45 en hombres
TG: < 150 mg/dl
Con valores óptimos, dosar cada 2 años
Pacientes con valores altos, comenzar con
terapia NO farmacológica, de NO lograr
metas, agregar ESTATINAS o FIBRATOS
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8. SUSPENSIÓN DEL TABAQUISMO
Factor de riesgo coronario muy severo que genera
elevada morbimortalidad
Progresor de la enfermedad macro y microvascular
PROCOAGULANTE
PROINFLAMATORIO
PROTODO!
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9. CONTROL y TTO DEL SOBREPESO
Participe clave en la resistencia a insulina
Disminuye
•Hiperglicemia
•Tension Arterial
• LDL
•Y otros.
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10. USO DE
ASPIRINA
Numerosos ensayos clínicos han demostrado que reduce
un 30% la incidencia de IAM y un 20% la de ACV
No está clara cual es la edad a partir de la cual seria
beneficioso y parecería depender del riesgo CV
DBT con enfermedad CV establecida
(enf.coronaria, cerebrovascular y periferica arterial )
75-325
DBT mayores de 40 años con otro FRC (dislipidemia,
tabaco, microalbuminuria o proteinuria)
mg/día
AAS
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11. PREVENCION y MANEJO DE
LA NEFROPATIA
“Una de las alteraciones Microvasculares
+ frecuentes en DBT”
Estadios clínicos:
1) AUMENTO DEL TAÑANO RENAL: por aumento de TFG
2) MICROALBUMINURIA: 30 - 300mg de albumina en orina de 24hs
3) PROTEINURIA MANIFIESTA: presencia > 300mg albumina orina 24hs
4) SIND. NEFROTICO: proteinuria de 3gramos + edemas + dislipidemia
5) NEFROPATIA AVANZADA: Clearance creatinina < 70ml/minuto
6) MUERTE POR ENFERMEDAD RENAL TERMINAL
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12. PREVENCION Y MANEJO DE LA NEFROPATIA
Estos estadios suceden en orden y son tiempo dependientes
La progresión de MICROALBUMINURIA a PROTEINURIA, se
observa en DBT 1 en 5 años y los DBT2 en 10-15 años
Establecida la proteinuria pueden desarrollar IR terminal en
6 años
TEST DE MICROALBUMINURIA EN ORINA DE 24hs: Gold standard
• < 30mg: NORMAL
• 30 – 300mg: MICROALBUMINURIA
• >300mg: PROTEINURIA
IECA : Enalapril 2,5mg/día (inicio) , en diabéticos
hipertensos o en pacientes con microalbuminuria o proteinuria
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13. PREVENCION y MANEJO DE LA RETINOPATIA
1) RETINOPATIA NO PROLIFERATIVA: por aumento de la permeabilidad
capilar. Se observan microaneurismas, hemorragias o exudados duros.
2) RETINOPATIA PREPROLIFERATIVA: isquemia en capilares, se
infarta la retina, se observan exudados algodonosos.
3) RETINOPATIA PROLIFERATIVA:
neovascularizacion en retina y vitreo
TRATAMIENTO: Fotocoagulación laser
CUANDO CONSULTAMOS AL OFTALMOLOGO?
- en DBT 1: una vez por año
- en DBT 2: una vez por año
- en embarazo: 1° trimestre y al año del parto
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14. PREVENCION Y MANEJO DE LA NEUROPATIA
Forma parte de la historia natural de la enf y afecta + la sensibilidad
Formas clínicas:
PROLINEUROPATIA PERIFERICA: + forma distal y simétrica (zoquete-guante).
Inicialmente afecta sensibilidad termoalgesica y vibratoria, evolucionando al
compromiso motor, perdida reflejo aquiliano y debilidad ocasiona dolor, infecciones,
ulceras y amputaciones
NEUROPATIA PERIFERICA AISLADA: compromete uno o varios nervios,
comienzo subito y recuperacion espontanea. Afecta + los craneales y femorales
NEUROPATIA PERIFERICA DOLOROSA: produce dolor quemante al tacto,
empeora por la noche, llegando a ser inhabilitante
NEUROPATIA AUTONIMICA CLINICA: menos frecuente, se detectan luego de
5-10 años de DBT, ocasiona diarrea, disfunción eréctil, hipotensión ortostatica,
incapaciada para vaciar vejiga, etc.
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15. PREVENCION y MANEJO DE LA NEUROPATIA
1) INTERROGATORIO: antecedentes de ulceras previas, quemazón,
parestesias, hormigueo, calambres.
2) EXAMEN FISICO:
INSPECCION: ausencia de vello, lesiones, callos
PALPACION: temperatura, pulsos periféricos
BUSQUEDA REFLEJO AQUILIANO: debilidad o ausencia del mismo
PRUEBA DE MONOFILAMENTO Y DIAPASON
EDUCACION SOBRE CUIDADO DE LOS PIES
1) Tomas baño templado, secarlos con toalla blanda
2) Aplicar vaselina 1 a 3 veces por semana luego del baño
3) Cortar uñas rasando el extremo de los dedos
4) Aplicar talco 1 vez por semana
5) Usar calzado cómodo, blando, que NO ajuste o frote
6) No andar descalzo y No utilizar bolsa de agua caliente
7) Tratar callosidades por personas competentes

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17. DIABETES: CONTROL DE HIPERGLICEMIA
DEFICIT DE INSULINA
FARMACOS INSULINOSECRETORES
INSULINA
SULFONILUREAS – MEGLITINIDAS - INCRETINAS
RESISTENCIA A LA ACCION DE LA INSULINA
FARMACOS INSULINOSENSIBILIZADORES
BIGUANIDAS - TIAZOLIDINEDIONAS
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18. FARMACOS INSULINOSENSIBILIZADORES
PRODUCEN DISMINUCION DE LA INSULINO RESISTENCIA
UTILES EN DIABETES TIPO 2
AL NO ESTIMULAR LA SECRECION DE INSULINA, DISMINUYE LA
HIPERINSULINEMIA, MEJORA LOS LIPIDOS , DISMINUYE EL PESO
CORPORAL Y NO DAN HIPOGLICEMIA !!!!
PUEDEN ASOCIARSE JUNTO A INSULINA
2 GRUPOS DE MEDICAMENTES CON SIMIL EFECTO
BIGUANIDAS
TIAZOLIDINEDIONAS

19. BIGUANIDAS
METFORMINA
Fármaco de 1° elección, solo o combinado, para el
manejo inicial de la gran mayoría de DM2
DOSIS INICIAL: 250 o 500mg en almuerzo y cena
(con las comidas o después), siempre el aumento es progresivo
Se aumenta de a 500mg c/ 2 semanas hasta la meta o dosis max 2,5g
Existen comprimidos de liberación prolongada (850mg) 1 vez día
EFECTOS ADVERSOS:
-ACIDOSIS LACTICA
-GUSTO METALICO
-ANOREXIA, NAUSEAS
-DIARREA, ETC
ACCION:
-AUMENTA EL CONSUMO PERIF DE GLUCOSA
-DISMINUYE GLUCONEOGENESIS HEPATICA
-MEJORA PERFIL LIPIDICO ( > TG que LDL )
-DISMINUYE EL PESO CORPORAL
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20. TIAZOLIDINEDIONAS
ROSIGLITAZONA
PIOGLITAZONA
ACCION:
-AUMENTA LA LIBERACION DE INSULINA DEPENDIENTE D GLUCOSA
-DISMINUYEN LA GLUCONEOGENESIS HEPATICA
-MEJORA PERFIL LIPIDICO ( TG y HDL)
-AUMENTA EL USO DE LA GLUCOSA A NIVEL MUSCULAR Y HEPATICO
ROSIGLITAZONA: AUMENTA EL RIESGO DE IAM Y MURTE
EFECTOS ADVERSOS:
-AUMENTO DE PESO
(retención hidrosalina)
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21. FARMACOS INSULINOSECRETORES
AUMENTAN LA SECRECION DE INSULINA ENDOGENA:
PRODUCIENDO HIPOGLICEMIA COMO EF. ADVERSO
GRUPOS INTEGRADO POR 3 TIPOS:
SULFONILUREAS
MEGLITINIDAS
INCRETINAS
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22. SULFONILUREAS
GLIBENCLAMIDA
GLIPIZIDA
GLICAZIDA
GLIMEPIRIDA
DI: 2,5-5mg DM: 20mg d
DI: 2,5
DM: 20mg d
DI: 80mg DM: 320mg d
DI: 1-4mg DM: 8mg d
MECANISMO DE ACCION:
- ESTIMULAN LAS CELULAS B X CIERRE DE CANALES DE K
- SENSIBILIDAD DE LOS RECEPTORES DE INSULINA
SU ACCION ES DEPENDIENTE DE LA FUNCION PANCREATICA
Deben tomarse 30 minutos antes de las comidas
Se utilizan 1 vez por dia ( almuerzo), espero
3 semanas el efecto y ahí puedo agregar otra
dosis ants de la comida principal ( cena)
CONTRAINDICACION: DBT 1, EMBARAZO, LACTANCIA
EFECTOS ADVERSOS:
-HIPOGLICEMIAS
-AUMENTO DE PESO
-N,V, HEPATOTOXICIDAD

23. INCRETINAS
ANALOGOS GLP-1
INHIBIDORES DPP4
ACCION:
- IMITAN LA ACCION DE LOS PEPTIDOS ( GLP-1)
- INHIBEN LA ENZIMA Q LOS METABOLIZA (DPP4)
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24. INCRETINAS
ANALOGOS GLP-1: EXENATIDE (5-10ug) sc - LIRAGLUTIDE
INHIBIDORES DPP4: SITAGLIPTINA (25-50-100mg) oral – VILDAGLIPTINA (50mg) oral
DISMINUYEN HbA1c :
0,6%: ANALOGOS GLP-1
0,5-0,9%: INHIBIDORES DPP4
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25. INSULINA
Control IMC, es fundamental
Un individuo normal secreta entre 0,4 – 0,9 u/kg
Mitad en secreción basal y la otra en Rta a comidas
CRISTALINA, RAPIDA O CORRIENTE
Comienza: 30-60 minutos
Efecto max: 2-4 horas
Dura: 8hs
NPH O INTERMEDIA
Comienza: 1-2 horas
Efecto max: 6-12 horas
Dura: 16-24hs
Presentación insulina: frascos de 10ml, con 40-80-100UI/ml
EFECTOS ADVERSOS
-HIPOGLICEMIA
-GANANCIA DE PESO
-OTROS
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26. Esquemas más habituales de insulina BASAL
•1 DOSIS ANTES DE ACOSTARSE
•1 DOSIS PREDESAYUNO Y PRECENA
•1 DOSIS PREALMUERZO Y ANTES DE ACOSTARSE
•3 DOSIS PEQUEÑAS PREDESAYUNO, ALMUERZO Y CENA
La dosis predesayuno es mayor siempre x cortisol e HC
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27. Esquemas más habituales de insulina
PREPRANDIAL
INSULINA RAPIDA: 30 minutos antes de comer
INSULINA ULTRARAPIDA: 10 minutos antes de comer
1UI x cada 50mg/dl de glucemia por encima de 100mg/dl

29. ALGORITMO DE MANEJO
BMI: mayor o igual a 27:
METFORMINA
BMI: menor a 27:
SULFONILUREAS
GA mayor 270mg/dl
INSULINA
Controlar GA cada 2 semanas o automonitoreo
Si la GA sigue elevada : se aumenta la dosis hasta max ?
Si la GA sigue elevada : ADICIONAMOS 2 DROGAS
Si luego de 3 meses NO se logra metas
INSULINA
BED TIME
Si NO logramos control: ENDOCRINOLOGO

31. TRATAMIENTO DE LA DIABETES – Dr. AYBAR MAINO,JERONIMO – SEPT 13´

32. TRATAMIENTO DE LA DIABETES – Dr. AYBAR MAINO,JERONIMO – SEPT 13´

33. MEDICINA INTERNA II
MUCHAS GRACIAS !!
Dr. Aybar Maino, Jerónimo
R4 Clínica medica