importancia de historia clinica en uci

1. EL EXPEDIENTE CLINICO EN
MEDICINA CRITICA
UCI
MD.JENNIFER MERO.

2. El enfermo en estado critico nos permite identificar las
condiciones de alto riesgo , establecer el costo beneficio
del mismo y la calidad de vida que el paciente tendrá a
su egreso.
HISTORIA CLINICA
NOTA DE INGRESO O ATENCION EN EL
AREA DE MEDICINA CRITICA
• NOTA DE EGRESO DEL AREA
NOTA DE EVOLUCION

3. El expediente Clínico en UCI:
Permite la
planeación,
organización,
control y
evolución de la
atención
medica.
Contribuye
como un
recurso
educativo y de
primer orden.
Hace posible la
investigación
Clínica y
registro de
problemas de
salud.

4. ANTECEDENTES
HEREDO
FAMILARES
FICHA DE
IDENTIFICACION
ANTECEDENTES
PERSONALES
NO
PATOLOGICOS
HISTORIA
CLINICA
ANTECEDENT
ES
PERSONALES
PATOLOGICO
S
INTERROGATOR
IO POR
APARATOS Y
SISTEMAS
PADECIMIE
NTO
ACTUAL

5. NOTA DE ATENCION INICIAL O
INGRESO EN AREAS DE MEDICINA
CRITICA
Es considerado como el documento
mas importante en la atención del
paciente grave.
En ellas se registran las condiciones en
las que llega o se tiene por primera vez
contacto con el .
Se determinan las valoraciones y
hallazgos iniciales y se aplican escalas
de valoración pronóstica.

7. CARACTERISTICAS DE LA
NOTA DE INGRESO
FICHA DE IDENTIFICACION
FECHA Y HORA momento en que
inicia atención, no el que se realiza el
registro.
TITULO O IDENTIFICACION DEL
SERVICIO DE ATENCION resaltar
área o servicio que proporciona la atención.

8. I. DATOS BASE
Registro de datos de
identificación
II. MOTIVO DE
ATENCION
Causa de atención en el
servicio y prioridad.
III. PADECIMIENTO
ACTUAL
Descripción narrativa con
relación a la enfermedad
actual que motiva la
atención.
IV. DATOS
OBJETIVOS
Examen Físico.
Datos relevantes.
V. PARACLINICOS
Reportes de laboratorio.

9. VI. DIAGNÓSTICOS
PRESUNTIVOS AL
INGRESO
En orden de importancia
VII. ANÁLISIS Y PLAN
Fundamentar el plan diagnóstico y
terapéutico, complicaciones
esperadas, constancia de la
gravedad del paciente.
VIII. PRONOSTICO
Escalas de evaluación y
pronostico relacionadas con
alguna patología.

11. NOTA DE EVOLUCION
Medicina crítica tiene como
propósito otorgar atención
especializada a los sistemas
fisiológicos alterados,
representados por síndromes
potencialmente letales.
Ejemplo esquema
SOAP.(Subjetivo, Objetivo,
Analítico, Plan)
«LAS NOTAS DE EVOLUCION NO SON UN INSTRUMENTO DE
COMUNICACIÓN, SINO UN DOCUMENTO CIENTIFICO Y LEGAL»

12. NOTA DE EVENTO Y REVISION
El paciente critico presenta posibilidad de
eventos adversos durante su estancia en la uci
, o la necesidad de realizar procedimientos de
emergencia (re intubación, resucitación
cardiopulmonar)

14. NOTAS DE EGRESO
I.DATOS BASE
II.
DIAGNÓSTICO
S
INTEGRADOS
III. EVOLUCION
MANEJO DE
LOS
PROBLEMAS
DURANTE SU
ESTANCIA.
Resumen de las
principales acciones
realizadas para cada
uno de los problemas
identificados durante
estancia.
Evolución, respuesta a medidas
terapéuticas:
1.Hemodinamica 2. Neurológico 3.
Cardiaco. 4 Respiratorio 5 Abdominal y
digestivo 6 Metabólico y Nutricio 7.
Hematológico 8. Renal 9. Infeccioso
10.Tegumentario y musculo esquelético
11. Quirúrgico 12. Otros.

15. IV. PROCEDIMIENTOS
Y ESTUDIOS
ESPECIALES.
En forma cronológica y
cambios detectados.
V. PROBLEMAS
PENDIENTES O POR
RESOLVER
Interconsultas.
VI. MOTIVO DE
EGRESO Y DESTINO
Causa de la decisión de
egreso y destino.
VII. DIAS DE
ESTANCIA.
Fecha de ingreso y
egreso, conteo total de
días u horas de estancia.
VIII. PRONOSTICO
Escalas de pronostico
relacionadas con la
patología, riesgo de
secuelas y
complicaciones.

17. GRACIAS ….