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I. DATOS BASE
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II. MOTIVO DE
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VI. DIAGNÓSTICOS
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NOTA DE EVOLUCION
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NOTA DE EVENTO Y REVISION
El paciente critico presenta posibilidad de
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NOTAS DE EGRESO
I.DATOS BASE
II.
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III. EVOLUCION
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IV. PROCEDIMIENTOS
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En forma cronológica y
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V. PROBLEMAS
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El expediente clinico en medicina critica

  1. 1. EL EXPEDIENTE CLINICO EN MEDICINA CRITICA UCI MD.JENNIFER MERO.
  2. 2. El enfermo en estado critico nos permite identificar las condiciones de alto riesgo , establecer el costo beneficio del mismo y la calidad de vida que el paciente tendrá a su egreso. HISTORIA CLINICA NOTA DE INGRESO O ATENCION EN EL AREA DE MEDICINA CRITICA • NOTA DE EGRESO DEL AREA NOTA DE EVOLUCION
  3. 3. El expediente Clínico en UCI: Permite la planeación, organización, control y evolución de la atención medica. Contribuye como un recurso educativo y de primer orden. Hace posible la investigación Clínica y registro de problemas de salud.
  4. 4. ANTECEDENTES HEREDO FAMILARES FICHA DE IDENTIFICACION ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS HISTORIA CLINICA ANTECEDENT ES PERSONALES PATOLOGICO S INTERROGATOR IO POR APARATOS Y SISTEMAS PADECIMIE NTO ACTUAL
  5. 5. NOTA DE ATENCION INICIAL O INGRESO EN AREAS DE MEDICINA CRITICA Es considerado como el documento mas importante en la atención del paciente grave. En ellas se registran las condiciones en las que llega o se tiene por primera vez contacto con el . Se determinan las valoraciones y hallazgos iniciales y se aplican escalas de valoración pronóstica.
  6. 6. CARACTERISTICAS DE LA NOTA DE INGRESO FICHA DE IDENTIFICACION FECHA Y HORA momento en que inicia atención, no el que se realiza el registro. TITULO O IDENTIFICACION DEL SERVICIO DE ATENCION resaltar área o servicio que proporciona la atención.
  7. 7. I. DATOS BASE Registro de datos de identificación II. MOTIVO DE ATENCION Causa de atención en el servicio y prioridad. III. PADECIMIENTO ACTUAL Descripción narrativa con relación a la enfermedad actual que motiva la atención. IV. DATOS OBJETIVOS Examen Físico. Datos relevantes. V. PARACLINICOS Reportes de laboratorio.
  8. 8. VI. DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS AL INGRESO En orden de importancia VII. ANÁLISIS Y PLAN Fundamentar el plan diagnóstico y terapéutico, complicaciones esperadas, constancia de la gravedad del paciente. VIII. PRONOSTICO Escalas de evaluación y pronostico relacionadas con alguna patología.
  9. 9. NOTA DE EVOLUCION Medicina crítica tiene como propósito otorgar atención especializada a los sistemas fisiológicos alterados, representados por síndromes potencialmente letales. Ejemplo esquema SOAP.(Subjetivo, Objetivo, Analítico, Plan) «LAS NOTAS DE EVOLUCION NO SON UN INSTRUMENTO DE COMUNICACIÓN, SINO UN DOCUMENTO CIENTIFICO Y LEGAL»
  10. 10. NOTA DE EVENTO Y REVISION El paciente critico presenta posibilidad de eventos adversos durante su estancia en la uci , o la necesidad de realizar procedimientos de emergencia (re intubación, resucitación cardiopulmonar)
  11. 11. NOTAS DE EGRESO I.DATOS BASE II. DIAGNÓSTICO S INTEGRADOS III. EVOLUCION MANEJO DE LOS PROBLEMAS DURANTE SU ESTANCIA. Resumen de las principales acciones realizadas para cada uno de los problemas identificados durante estancia. Evolución, respuesta a medidas terapéuticas: 1.Hemodinamica 2. Neurológico 3. Cardiaco. 4 Respiratorio 5 Abdominal y digestivo 6 Metabólico y Nutricio 7. Hematológico 8. Renal 9. Infeccioso 10.Tegumentario y musculo esquelético 11. Quirúrgico 12. Otros.
  12. 12. IV. PROCEDIMIENTOS Y ESTUDIOS ESPECIALES. En forma cronológica y cambios detectados. V. PROBLEMAS PENDIENTES O POR RESOLVER Interconsultas. VI. MOTIVO DE EGRESO Y DESTINO Causa de la decisión de egreso y destino. VII. DIAS DE ESTANCIA. Fecha de ingreso y egreso, conteo total de días u horas de estancia. VIII. PRONOSTICO Escalas de pronostico relacionadas con la patología, riesgo de secuelas y complicaciones.
  13. 13. GRACIAS ….

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