Este documento describe las complicaciones más comunes que ocurren en el primer trimestre del embarazo, incluyendo aborto espontáneo, embarazo ectópico, sangrado vaginal, correlación entre los niveles de hCG y progesterona, y el uso de ecografía para el diagnóstico. Explica los tratamientos para aborto incompleto y la importancia del diagnóstico temprano del embarazo ectópico.
COMPLICACIONES DEL EMBARAZO EN EL PRIMER TRIMESTRE
1. Complicaciones delComplicaciones del
Embarazo en el PrimerEmbarazo en el Primer
TrimestreTrimestre
Mark Deutchman, M.D.
Steve Eisinger, M.D.
Mike Kelber, M.D.
Traducción: Orlando Quintanilla, M.D; Lee Dresang, M.D.
Derechos de propiedad: American Academy of Family Physicians
(AAFP)
2. ObjectivosObjectivos
Describa la correlación de hCG y progesterona en elDescriba la correlación de hCG y progesterona en el
primer trimestre del embarazoprimer trimestre del embarazo
Describa la utilización de la ecografía en el primerDescriba la utilización de la ecografía en el primer
trimestretrimestre
Describa el diagnóstico y tratamiento del abortoDescriba el diagnóstico y tratamiento del aborto
espontáneo, embarazo ectópico, y enfermedadespontáneo, embarazo ectópico, y enfermedad
trofoblástica gestacionaltrofoblástica gestacional
Describa la técnica de legrado por succiónDescriba la técnica de legrado por succión
Describa las reacciones sicológicas por la pérdida delDescriba las reacciones sicológicas por la pérdida del
embarazo en su inicioembarazo en su inicio
3. Sangrado en el PrimerSangrado en el Primer
TrimestreTrimestre
Aborto espontáneo (miscarriage)Aborto espontáneo (miscarriage)
Embarazo ectópicoEmbarazo ectópico
Enfermedad trofoblásticaEnfermedad trofoblástica
Pólipos CervicalesPólipos Cervicales
Friable cervixFriable cervix
TraumaTrauma
Cáncer cervicalCáncer cervical
4. Exámenes de LaboratorioExámenes de Laboratorio
del Primer Trimestredel Primer Trimestre
βhCG cuantitativoβhCG cuantitativo
Correlación con la edad gestacional y la ecografíaCorrelación con la edad gestacional y la ecografía
2 valoraciones, 2-3 días de intervalo – deber2 valoraciones, 2-3 días de intervalo – deberan seran ser
igualesiguales
Niveles estables o disminuidos es señal deNiveles estables o disminuidos es señal de
problemasproblemas
ProgesteronaProgesterona
+ Predicción particular del nivel al inicio del+ Predicción particular del nivel al inicio del
embarazo-embarazo-
< 5 ng/ml probablemente predice resultados< 5 ng/ml probablemente predice resultados
desfavorablesdesfavorables
5. Correlación entreCorrelación entre
Ecografía y LaboratorioEcografía y Laboratorio
EdadEdad
Gestacional porGestacional por
Ultimo PeriodoUltimo Periodo
MenstrualMenstrual
TransabdominalTransabdominal
LandmarksLandmarks
TransvaginalTransvaginal
LandmarksLandmarks
Serología βhCGSerología βhCG
mIU/ml IRPmIU/ml IRP
<5 semanas<5 semanas NingunaNinguna Posible sacoPosible saco
gestacionalgestacional
18001800
5-6 semanas5-6 semanas SacoSaco
GestacionalGestacional
SacoSaco
gestacional,gestacional,
saco vitilinosaco vitilino
1800 –35001800 –3500
7 semanas7 semanas Embrión de 5-Embrión de 5-
10 mm10 mm
Igual como elIgual como el
transvaginal,transvaginal,
con actividadcon actividad
cardiacacardiaca
>20,000>20,000
6. Indicaciones de laIndicaciones de la
Ecografía en el PrimerEcografía en el Primer
TrimestreTrimestre
Sospecha de aborto espontáneo o muerte fetalSospecha de aborto espontáneo o muerte fetal
Sangrado vaginalSangrado vaginal
Edad gestacional ( no establecida, o discrepancia entreEdad gestacional ( no establecida, o discrepancia entre
el tamaño y la fechael tamaño y la fecha
Como adición a procedimientos (ejm.: CVS)Como adición a procedimientos (ejm.: CVS)
Sospecha de embarazo múltipleSospecha de embarazo múltiple
Sospecha de mole hidatiformeSospecha de mole hidatiforme
Sospecha de embarazo ectópicoSospecha de embarazo ectópico
Localización del DIULocalización del DIU
Sospecha de anormalidad uterinaSospecha de anormalidad uterina
Evaluación de masas pélvicas maternasEvaluación de masas pélvicas maternas
7. Ecografía del PrimerEcografía del Primer
TrimestreTrimestre
Es mejor cuando es realizada en conjuntoEs mejor cuando es realizada en conjunto
con la historia, examen físico y pruebascon la historia, examen físico y pruebas
relevantes de laboratoriorelevantes de laboratorio
A menudo es utilizada como herramientaA menudo es utilizada como herramienta
principal en la evaluación de lasprincipal en la evaluación de las
complicaciones del primer trimestrecomplicaciones del primer trimestre77
Se debe obtener una ecografíaSe debe obtener una ecografía
transabdominal y transvaginaltransabdominal y transvaginal
8. Saco Gestational NormalSaco Gestational Normal
Forma redondaForma redonda
LocalizaciónLocalización
en el fondoen el fondo
uterinouterino
““Anillo”Anillo”
ecogénicoecogénico
rodeando elrodeando el
sacosaco
Ecografía transvaginal, 5ta semana de amenorreaEcografía transvaginal, 5ta semana de amenorrea
11. DefinicionesDefiniciones
Aborto espontáneoAborto espontáneo
Pérdida involuntaria durante las primeras 20 semanas;Pérdida involuntaria durante las primeras 20 semanas;
“miscarriage”“miscarriage”
Amenaza de abortoAmenaza de aborto
Sangrado uterino, cerviz cerrado, no expulsión de los productosSangrado uterino, cerviz cerrado, no expulsión de los productos
de la concepciónde la concepción
Aborto incompletoAborto incompleto
Algunos, pero no todos. Los productos han sido expulsadosAlgunos, pero no todos. Los productos han sido expulsados
Aborto inevitableAborto inevitable
Cerviz dilatado, productos no han sido expulsadosCerviz dilatado, productos no han sido expulsados
12. Definiciones – IIDefiniciones – II
Aborto retenidoAborto retenido
Feto muerto, pero no expulsión de tejidos; cerviz cerradoFeto muerto, pero no expulsión de tejidos; cerviz cerrado
A menudo presente con ausencia de FHTs, no crecimientoA menudo presente con ausencia de FHTs, no crecimiento
uterinouterino
Aborto SépticoAborto Séptico
Aborto incompleto con infección ascendenteAborto incompleto con infección ascendente
Óvulo blightedÓvulo blighted
Se identifican el saco y los tejidos de la placenta, pero no elSe identifican el saco y los tejidos de la placenta, pero no el
embriónembrión
Hemorragia subcoriónicaHemorragia subcoriónica
Sangre entre el corion y la pared uterinaSangre entre el corion y la pared uterina
CaducaCaduca
El endometrio de la embarazada ha sido expulsado como parteEl endometrio de la embarazada ha sido expulsado como parte
del SAPdel SAP
13. Patofisiología del Aborto EspontáneoPatofisiología del Aborto Espontáneo
Anomalías genéticas principalesAnomalías genéticas principales
Factores ambientales internosFactores ambientales internos
Uterino: anormalidades, liomiomatainsuficienciaUterino: anormalidades, liomiomatainsuficiencia
cervicouterinacervicouterina
Defecto de la fase lúteaDefecto de la fase lútea
Factores inmunológicosFactores inmunológicos
Factores ambientales externosFactores ambientales externos
Abuso de sustancias (tabaco, alcohol, cocaina)Abuso de sustancias (tabaco, alcohol, cocaina)
IrradiaciónIrradiación
InfecciónInfección
Exposición a productos químicosExposición a productos químicos
Edad materna avanzadaEdad materna avanzada
14. Evolución ClínicaEvolución Clínica
Amenorrea, síntomas de embarazoAmenorrea, síntomas de embarazo
βhCG positivoβhCG positivo
Sangrado vaginalSangrado vaginal
βhCG estable o disminuidoβhCG estable o disminuido
Contracciones en el área inferior delContracciones en el área inferior del
abdomen, dolor de espaldaabdomen, dolor de espalda
Expulsión de los productos de laExpulsión de los productos de la
concepciónconcepción
15. Exploración FísicaExploración Física
Exploración abdominalExploración abdominal
Localización del dolor, rebote,Localización del dolor, rebote,
distensióndistensión
Exploración pélvica con espéculoExploración pélvica con espéculo
Valoración de la dilataciónValoración de la dilatación
Exploración bimanualExploración bimanual
Tamaño uterino, anejos doloros0s a laTamaño uterino, anejos doloros0s a la
palpaciónpalpación
16. Con el Doppler
se escuchan
después de 9-10
semana
Aumenta la
sensibilidad por
medio de la
elevación del
útero durante la
exploración
bimanual
Tonos Cardíacos Fetales
20. Tratamiento del AbortoTratamiento del Aborto
IncompletoIncompleto Pérdida del 50% cuando el sangrado estáPérdida del 50% cuando el sangrado está
presentepresente
La presencia de FHT lo confirmaLa presencia de FHT lo confirma
La mayoría no requieren medicamentos niLa mayoría no requieren medicamentos ni
intervención quirúrgicaintervención quirúrgica
Identificación de pacientes en riesgo deIdentificación de pacientes en riesgo de
sangrados, infecciónsangrados, infección
Referencia a la necesidad deReferencia a la necesidad de
contraceptivoscontraceptivos
21. Embarazo EctópicoEmbarazo Ectópico
Embarazo fuera del úteroEmbarazo fuera del útero
Comúnmente en los tubos de FalopioComúnmente en los tubos de Falopio
Ocurre mayormente en 1:100 embarazosOcurre mayormente en 1:100 embarazos
La segunda causa más común deLa segunda causa más común de
mortalidad maternamortalidad materna
El diagnóstico temprano es esencialEl diagnóstico temprano es esencial
22. Factores de Riesgo delFactores de Riesgo del
Embarazo EctópicoEmbarazo Ectópico
Historia previa de embarazo ectópicoHistoria previa de embarazo ectópico
Cirugía tubárica anteriorCirugía tubárica anterior
Infecciones tubáricas anterioresInfecciones tubáricas anteriores
Contracepción solamente con progestinContracepción solamente con progestin
Contracepción con DIUContracepción con DIU
Exposición al DES dentro del úteroExposición al DES dentro del útero
Muchos ocurren en las mujeres queMuchos ocurren en las mujeres que
no tienen factores de riesgono tienen factores de riesgo
24. Embarazo Ectópico:
Patofisiología y Sintomatología II
Disminución Erosión
del riego Muerte Disminución vía
sanguíneo placentaria de hCG tubárica
Pérdida de Sangrado y Dolor
síntomas sloughing
24
25. Embarazo Ectópico:
Patofisiología y Sintomatología III
Hemorragia Shock Muerte
intraperitoneal
Dolor abdominal, Síncope, Muerte
Dolor en los hombros, signos
Abdomen asintomático, ortostáticos
Doughy
25
26. Diagnóstico del EmbarazoDiagnóstico del Embarazo
EctópicoEctópico
Incapacidad del βhCG de duplicarse en 48-72 horasIncapacidad del βhCG de duplicarse en 48-72 horas
Bajo nivel sérico de progesteronaBajo nivel sérico de progesterona
Ecografía (transvaginal)Ecografía (transvaginal)
IUP descartar embarazo ectópicoIUP descartar embarazo ectópico
No saco gestacional + βhCG > 1800 es altamenteNo saco gestacional + βhCG > 1800 es altamente
sugestivosugestivo
Saco gestacional / embrión fuera del útero confirmaSaco gestacional / embrión fuera del útero confirma
embarazo ectópicoembarazo ectópico
Pitfalls: saco pseudogestacional, ruptura del cuerpoPitfalls: saco pseudogestacional, ruptura del cuerpo
lúteolúteo
Laparoscopia – método de referenciaLaparoscopia – método de referencia
27.
28. Signos Extrauterinos de Embarazo Ectópico
Signos Riesgo de Emb. Ectópico
No nasas o líquidos free 20%
Cualquier líquido free 71%
Masa ecogénica 85%
Líquidos en cantidades
moderadas a grandes 95%
Masas ecogénicas con líquidos 100%
Mahony et.al JLM 1985;4:221-228
29. Aguja de 1.2 o 0.9 mm
de diámetro (18 or 20
gauge needle) pasada
a través del fondo del
saco vaginal posterior
y aspirada para
líquido
Líquido sanguíneo con
hematocrito > 15%
representa sangrado
intraperitoneal activo
Culdocentesis
30. Tratamiento “Expectante”Tratamiento “Expectante”
Los criterios incluyen:Los criterios incluyen:
Sangrado o dolor mínimoSangrado o dolor mínimo
Consistente citas de seguimientoConsistente citas de seguimiento
No evidencia de ruptura tubáricaNo evidencia de ruptura tubárica
ΒhCG < 1000 y disminuyendoΒhCG < 1000 y disminuyendo
Masa aneja < 3cm, o no detectadaMasa aneja < 3cm, o no detectada
No latido cardiaco del embriónNo latido cardiaco del embrión
31. Tratamiento Médico:Tratamiento Médico:
MetotrexateMetotrexate
Es seguro, efectivo, menos costoso que laEs seguro, efectivo, menos costoso que la
cirugíacirugía
Preserva igual o mejor la fertilidadPreserva igual o mejor la fertilidad
Criterios para su uso:Criterios para su uso:
Signos vitales estables, pocos síntomasSignos vitales estables, pocos síntomas
No contraindicación para el medicamentoNo contraindicación para el medicamento
No ruptura del embarazo ectópicoNo ruptura del embarazo ectópico
Ausencia de la actividad cardiaca del embriónAusencia de la actividad cardiaca del embrión
Masa ectópica ≤ 4 cmMasa ectópica ≤ 4 cm
Niveles de βhCG < 5000mIU/mlNiveles de βhCG < 5000mIU/ml
32. Dosis de MetotrexateDosis de Metotrexate
Régimen de dosis IM única con 1 mg/kg oRégimen de dosis IM única con 1 mg/kg o
50mg/m250mg/m2
Obtener βhCG sérico en el 4to y 5to díaObtener βhCG sérico en el 4to y 5to día
después del tratamientodespués del tratamiento
De seguimiento hasta que los nivelesDe seguimiento hasta que los niveles
alcancen 5 mIU/ml (3-4 semanas)alcancen 5 mIU/ml (3-4 semanas)
Documente la reducción de la progesteronaDocumente la reducción de la progesterona
hasta 1.5 mg/mlhasta 1.5 mg/ml
Consulta quirúrgica si necesita más de unaConsulta quirúrgica si necesita más de una
dosisdosis
33. Tratamiento QuirúrgicoTratamiento Quirúrgico
Es el soporte del tratamientoEs el soporte del tratamiento
Conservativo – conservación del tubo uterinoConservativo – conservación del tubo uterino
Extirpativo – extracción del tubo uterinoExtirpativo – extracción del tubo uterino
Criterios para la selección quirúrgicaCriterios para la selección quirúrgica
Signos vitales inestables o hemoperitoneoSignos vitales inestables o hemoperitoneo
Diagnóstico dudosoDiagnóstico dudoso
Embarazo ectópico avanzadoEmbarazo ectópico avanzado
Inseguridad de seguir las citas (unreliable follow-up)Inseguridad de seguir las citas (unreliable follow-up)
Contraindicación al tratamiento “expectante” o alContraindicación al tratamiento “expectante” o al
metotrexatemetotrexate
34. Enfermedad TrofoblásticaEnfermedad Trofoblástica
Incidencia = 1:1000-1500 embarazosIncidencia = 1:1000-1500 embarazos
Factores predisponiblesFactores predisponibles
Enfermedad molar previaEnfermedad molar previa
Embarazo al final de la vida reproductivaEmbarazo al final de la vida reproductiva
Mola hidatiforme completaMola hidatiforme completa
Proliferación de la placenta en ausencia del feto;Proliferación de la placenta en ausencia del feto;
46XX46XX
Inflamación de la villi placentaria, comp. Racimo deInflamación de la villi placentaria, comp. Racimo de
uvasuvas
Mola parcialMola parcial
Placenta molar + feto no viable; 69XXYPlacenta molar + feto no viable; 69XXY
RecurrenciaRecurrencia
coriocarcinoma metastáticocoriocarcinoma metastático
35. Manifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas
Sangrado vaginal en el primer o al inicio delSangrado vaginal en el primer o al inicio del
segundo trimestersegundo trimester
Niveles de βhCG más altos de lo esperadoNiveles de βhCG más altos de lo esperado
El tamaño del útero > que la fecha sin que seEl tamaño del útero > que la fecha sin que se
escuchen los tonosescuchen los tonos
HiperemesisHiperemesis
El inicio del embarazo – induce la hipertensiónEl inicio del embarazo – induce la hipertensión
TirotoxicosisTirotoxicosis
Engrandecimiento de los ovariosEngrandecimiento de los ovarios
36.
37. Tratamiento de laTratamiento de la
Enfermedad TrofoblásticaEnfermedad Trofoblástica
Evacuación inmediata del úteroEvacuación inmediata del útero
Control seriado del βhCGControl seriado del βhCG
Un año de contracepciónUn año de contracepción
RecidivaRecidiva
Ocurre en 20% con mola completaOcurre en 20% con mola completa
Invade el miometrio o se transformaInvade el miometrio o se transforma
metastáticometastático
Tratada con metotrexateTratada con metotrexate
La mayoría pueden concivir, quedarLa mayoría pueden concivir, quedar
embarazadas normalmenteembarazadas normalmente
38. D&C por succiónD&C por succión
IndicacionesIndicaciones
Sangrado abundanteSangrado abundante
Pérdida fetal conclusiva y la paciente desea noPérdida fetal conclusiva y la paciente desea no
esperar por la expulsión espontáneaesperar por la expulsión espontánea
Necesita descartar el embarazo ectópicoNecesita descartar el embarazo ectópico
ContraindicacionesContraindicaciones
Infección pélvica activaInfección pélvica activa
CoagulopatíaCoagulopatía
Pérdida fetal no establecidaPérdida fetal no establecida
El paciente prefiere esperar por el aborto espontáneoEl paciente prefiere esperar por el aborto espontáneo
39. Procedimientos de D&C,Procedimientos de D&C,
Parte 1Parte 1
Coloque una vía IVColoque una vía IV
Obtenga hemoglobina y factor RhObtenga hemoglobina y factor Rh
20 unidades de oxytocin / litro de líquidos20 unidades de oxytocin / litro de líquidos
Administre sedativos / analgésicosAdministre sedativos / analgésicos
Identifique el tamaño y posición del úteroIdentifique el tamaño y posición del útero
Exponga el cuello uterino, pínchelo con elExponga el cuello uterino, pínchelo con el
tenaculotenaculo
Administre bloqueo paracervicalAdministre bloqueo paracervical
40. D&C no es requeridoD&C no es requerido
Si el útero es pequeño y firmeSi el útero es pequeño y firme
Escaso o no sangradoEscaso o no sangrado
La expulsión de los tejidos parece serLa expulsión de los tejidos parece ser
completacompleta
Paciente responsable para las citas dePaciente responsable para las citas de
seguimientoseguimiento
Ecografía (transvaginal) muestra úteroEcografía (transvaginal) muestra útero
vacíovacío
41.
42. Procedimientos de D&C,Procedimientos de D&C,
Parte 2Parte 2
Dilatar cuello uterino progresivamente, si esDilatar cuello uterino progresivamente, si es
necesarionecesario
Cuidadosamente dilatar el úteroCuidadosamente dilatar el útero
Insertar la legra de succión en el eje del úteroInsertar la legra de succión en el eje del útero
Evitar perforaciónEvitar perforación
Unir el succionador; chequear la válvula de laUnir el succionador; chequear la válvula de la
presiónpresión
Rotar la legra con movimientos hacia adentro yRotar la legra con movimientos hacia adentro y
hacia fuerahacia fuera
Observar y examinar los tejidosObservar y examinar los tejidos
43.
44. Vacuum – AspiraciónVacuum – Aspiración
ManualManual
Jeringa de plástico manual sencillaJeringa de plástico manual sencilla
Genera la succión mecánicamenteGenera la succión mecánicamente
Apropiado muy al inicio del embarazoApropiado muy al inicio del embarazo
Es de utilidad en para el procedimiento enEs de utilidad en para el procedimiento en
la clínica o en donde la electricidad nola clínica o en donde la electricidad no
está disponibleestá disponible
45. Procedimientos de D&C,Procedimientos de D&C,
Parte 3Parte 3
Repetir la secuencia del legradoRepetir la secuencia del legrado
Legra con filo o puntiaguda es opcionalLegra con filo o puntiaguda es opcional
Retirar la succión sin tocar los lados de laRetirar la succión sin tocar los lados de la
pared vaginalpared vaginal
Vigilar sangradoVigilar sangrado
Administrar globulina inmune Rh si es RhAdministrar globulina inmune Rh si es Rh
negativonegativo
46. Complicaciones del D&CComplicaciones del D&C
PerforaciónPerforación
Evacuación incompletaEvacuación incompleta
SangradoSangrado
InfeccionesInfecciones
Secuelas tardíasSecuelas tardías
Sinequia intrauterinaSinequia intrauterina
Depresión y reacciones sicológicasDepresión y reacciones sicológicas
47.
48. Tratamiento SicológicoTratamiento Sicológico
Admitir, liberarse de culpabilidadAdmitir, liberarse de culpabilidad
Reconocer el dolor o penaReconocer el dolor o pena
Proveer comodidad, apoyo continuoProveer comodidad, apoyo continuo
Dar confianza sobre el futuroDar confianza sobre el futuro
Aconsejar a la paciente como decirles a laAconsejar a la paciente como decirles a la
familia y a los amigosfamilia y a los amigos
Prevenirlo sobre el fenómeno del aniversarioPrevenirlo sobre el fenómeno del aniversario
Incluir al compañero en el tratamiento sicológicoIncluir al compañero en el tratamiento sicológico
Valorar el nivel de dolor o pena y realizar ajustesValorar el nivel de dolor o pena y realizar ajustes
en la consejería de acuerdo al dañoen la consejería de acuerdo al daño
49. ResumenResumen
El aborto espontáneo puede causarEl aborto espontáneo puede causar
morbilidad y mortalidad significantemorbilidad y mortalidad significante
El embarazo ectópico es una causa muyEl embarazo ectópico es una causa muy
potente de muerte maternapotente de muerte materna
Las pruebas séricas de las hormonas y elLas pruebas séricas de las hormonas y el
ultrasonido son importantes en elultrasonido son importantes en el
diagnósticodiagnóstico
La mayoría de las pacientes pueden serLa mayoría de las pacientes pueden ser
tratadas de manera no quirúrgicatratadas de manera no quirúrgica