La Ecografía en el seguimiento de Embarazo en Atención Primaria, compartido, coordinado, con Matronas y Obstetras, es vital en el 1º y 3º trimestre. El Médico de Familia, como primer contacto de la Embarazada con el sistema de salud, como referente longitudinal en su abordaje global, utilizando el Ecógrafo, cobra valor al enfrentarse a las metrorragias en el primer trimestre, a el dolor, al confirmar el diagnóstico o esperar, con seguridad, el desenlace en el 3º trimestre, sobre todo desde la semana 36.
3. ¿No hacemos un ECG
a un paciente con
RCV elevedado y dolor
Torácico? ¿Para qué
lo
hacemos?
4. ¿Hacia dónde queremos ir?Hacia dónde queremos ir?
Papel de la Ecografía, realizada por el
Médico de familia, en el seguimiento del
embarazo.
Ecografía en Atención Primaria (AP) en 1º
trimestre.
Ecografía en AP en 3º trimestre.
Conocer contingencias del embarazo en
cuyo proceso asistencial la primera
consulta pueda ser realizada en AP.
5. CRONOLOGÍA
Día 14: FECUNDACIÓN
Día 18: MORULA (12-16 células) llega al Útero.
Día 20 a 23: implantación del BLASTOCITO.
Día 23: formación del SACO VITELINO.
5ª Semana: formación de un par de tubos
Cardiacos
6ª Semana: comienzo de LATIDO CARDIACO.
8. SEGUIMIENTO DE EMBARAZO DE
BAJO RIESGO
Captación: antes de la SG 12, Valorar Riesgo
Obstétrico. Tóxicos. AP, AF, TA y peso, EF
(Abdomen, MMII), Perfil analítica 1ª vez
Seguimiento de embarazo.
SG 10-11: TA, Peso, EF, Síntomas.
Marcadores Dx Prenatal (PAPPS, bHCG); solicitar
urocultivo.
SG 12: Ecografía hospital, pliegue nucal
SG 16: TA, Peso, EF, registrar urocultivo y AG
9. SEGUIMIENTO DE EMBARAZO DE
BAJO RIESGO
SG20: Ecografía Hospital..
SG28: En Atención Primaria, se valora Ecografía
SG24, se recogen O.Sullivan, serologías, Test de
Coombs. TA, Peso, EF
SG32: Ecografía Hospital.
SG36: toma de SGB, coagulación, TA, peso,
síntomas.
>36SG:. Cada 2 semanas, Monitorización fetal no
estresante y Ecografía, hasta parto
10. INDICACIONES EN EL 1º
TRIMESTRE:
Confirmar embarazo.
Identificar la localización y número de sacos
gestacionales.
Determinar el tiempo de evolución del
embarazo (Biometría embrionaria).
Dolor, sangrado, dudas y temores de la
madre.
24. BIOMETRIA
Medida de Saco Gestacional:
Hasta la 7ª-8ª semana
Longitud Céfalocaudal (LCC):
Desde la 6ª semana de Gestación hasta el final
del 1º Trimestre
Diámetro Biparietal:
A partir de la 11-12 SG.
31. S-9. Ana ha manchado un solo día.
Sangrado < regla, sin molestias abdomen.
¿ Que habría que hacer?
1) Derivar a hospital en ambulancia
2) Hacer exploración pélvica y
ecografía.
3) Precribir benzodiacepinas y reposo.
4) Lo mas correcto es 2 + 3.
32. Respuesta correcta: 2
Hacer exploración pélvica y
ecografía.
- Ana tiene un sangrado muy escaso y autolimitado.
- No se acompaña de otros síntomas.
- Debe contemplarse el diagnóstico de amenaza de aborto.
- Exploración pélvica y ecografía pueden aportar
información.
- Benzodiacepinas en 1º trimestre, teratogenia. Categoría D.
SITTE 918222435 (Servicio Información Telefónica Teratógenos España)
33. Metrorragia, Sangrados, en 1º
Trimestre
Ocurre en un 20% de embarazos y en un
50% de ellos acaba en aborto.
Cualquier Hemorragia en Gestante en 1º
Trimestre se considera patológica,
considerándose:
Amenaza de aborto, como causa más probable.
Embarazo Ectópico.
Enfermedad Trofoblástica, mola….
37. SACO GESTACIONAL NORMAL O
ANORMAL
Límite de detección en Eco Transabdominal:
Debería detectarse tanto en Ecografía Transvaginal como
Transabdominal cuando el diámetro del saco sea mayor
de 5mm, lo que correspondería a una Edad Gestacional
de 5 SG.
Criterios de Aborto:
Alteraciones en el Saco Gestacional
Ausencia de latido embrionario
38. Signos sugerentes de Aborto
Saco Gestacional:
> 20mm sin embrión se asocia a mal pronóstico (>20mm
sin visualizar Saco vitelino, >25mm sin embrión).
Deformado, Trofoblasto (reacción decidual) fino y
debilmente ecogénico
Posición baja en cavidad endometrial
Latido embrionario:
LCC>5mm sin latido.
Biometría:
No concordancia Edad Gestacional, no progresión.
50. Embarazo Ectópico. Criterios
ecográficos.
Hallazgos específicos:
Presencia de embrión
vivo en los anejos.
Hallazgos inspecificos
Útero vacío
Saco seudogestacional
Líquido libre.
Masa anexa
Test de Embarazo
positivo
62. Metrorragias en 1º Trimestre.
Etiología
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA
Hiperemesis Gravídica.
Preeclampsia antes del 3º trimestre.
Utero>Edad Gestacional.
Ecografia: “Patrón en tormenta de nieve” o en
“Copos de nieve”
63. Enfermedad Trofoblástica
ECOGRAFÍA:
Útero aumentado de tamaño
para Edad Gestacional, que
contiene tejido ecogénico
expandiendo el canal
endometrial.
Imagen que traduce las múltiples
vellosidades hidrópicas como
espacios quísticos distribuidos
de forma difusa y
uniformemente, de pequeños
milímetros a 2-3cm
74. Malformación arteriovenosa
Mujer joven, aborto
espontáneo, tras
curetaje.
Menorragia severa.
Se trato con éxito
mediante
embolización.
Diagnóstico, imágenes
similares MAV y NTP
con Doppler
75. Tumor Trofoblástico
placentario
Mujer 28 años,
grávida, requirió
transfusión por
sangrado.
bHCG negativa,
masa en miometrio
3cm.
Doppler color
muestra extensa
vascularización
mayor de lo
esperable
76. Seguimiento Embarazo,
frecuencia de las visitas:
Hasta la 36 SG:
Cada 4 a 6 semanas
Desde la 36 a la 40 SG:
Cada 1-2 semanas
A partir de la 40SG:
1 a 3 veces por semana.
77. Ana va a la consulta
de bienestar fetal - Hospital.
¿ Hay algo que no debería hacerse y se
hace en esta visita?
1) Presentación y posición fetal
(Eco).
2) Liquido amniótico (Eco).
3) Localización de la placenta (Eco).
4) Registro cardiotocográfico
preparto.
78. Respuesta correcta: 4
Registro cardiotocográfico (RCTG) preparto
- Práctica habitual en visita S-39 cardiotocografía
(Correas)
- Preparto, no hay evidencia científica que la apoye.
- Con RCTP hay peores resultados obstétricos.
- Debería eliminarse esta práctica de nuestros
protocolos.
- Otra cosa es el uso del RCTG intraparto.
Cochrane Library..U. S. Preventive Service Task Force.
79. INDICACIONES EN 3º
TRIMESTRE
Descripición Estática Fetal (situación, posición,
presentación, actitud ).
Detección del latido fetal.
Estudio de la Placenta
Detección de placenta previa
Descripción de placenta envejecida
Estudio del Líquido Amniótico: Índice de líquido
amniótico (ILA)
80. 3º Trimestre: Estática fetal,
Presentación
Estática fetal:
Presentación: lo más
relevante.
Situación.
Posición.
Actitud.
84. Ana cree que moja.
Una amiga se sentía así y tenía la bolsa rota.
¿Qué hay que hacer?
1) Observar posibles pérdidas por cervix.
2) Test de la nitrazina o mejor test específicos en
secreción vaginal.
3) Índice de liquido amniótico (ILA)
4) Todo lo anterior.
85. Respuesta correcta: 4
Todo lo anterior.
Explorar cervix + T. Nitrazina + ILA
Duration of treatment for asymtomatic bacteriuria during pregnancy.
The Cochrane Library, Issue 3, 2004. Oxford: Update Software.
ILA
Cervix sin pérdidas a la presión.
Nitrazina negativo
Todo normal
86. 3º Trimestre: Líquido
Amniótico
ILA (Índice de Líquido
Amniótico).
Sumar la medida del
mayor “bolsillo” de
cada cuadrante
Oligoamnios:
< 120
Hiperhidramnios:
>240
87. 3º Trimestre: Oligoamnios
Concepto: volumen inferior a 300 cc
Etiología en 1º y 2º trimestre:
Malformación fetal reno-ureteral.
Etiologia en 3º trimestre:
Malformación del aparato urinario.
Crecimiento retardado intrauterino
Hipoxia fetal crónica.
96. Hematoma subcoriónico
27 SG, colección
subcoriónica posterior, H,
adyacente a placenta
fúndica posterior
Control a las 30SG muestra
que la colección ha
disminuido notablemente
97. Bibliografía y agradecimientos
-Lorenzo Arribas Mir. Tutor, Maestro e
inspirador.
- Rumak, Wilson, Charboneau.
Diagnóstico por Ecografía. Vol I. Ed:
Marban, 1999.
20 a 31% de interrupción de embarazos en mujeres sanas tras la implantación. En realidad un 75% de toda las gestaciones fracasan. 15% antes de la primera división, otro 15 antes de la implantación. Un 30% en la implantación e, incluso, un 10% antes de la primera falta.
En la ecografía, fijarnos, en Saco gestacional, embrión, presencia o no de saco vitelino y actividad cardiaca embrionaria.
Anillo interno hiperecogénico que es la imagen de vellosidades coriónicas ecogénicas. El anillo externo, D, es la capa profunda de la decidua vera.
Ecografía transvaginal 19/19 de gestaciones sanas, Dx ectópicos transabdominal 11/19; transvaginal 7/16 frente a 3/16 con transabdominal.
Test negativo de bHCG excluye el ectópico.
Visualizar un embarazo intrauterino casi lo descarta (extremadamente raro, sólo en FIV…1/6000).
La sonda transvaginal es más sensible y específica que el estudio transabdominal. Por tanto, prudencia y juicio clínico.
En esta foto liquido libre en cavidad endometrial (EC), pero…
B. Líquido libre anormal (en mujeres “sanas” puede haber líquido libre en pelvis por…).
3ª imagen, O de ovario, calipers en cruz anillo tubárico
Doble decidual, embarazo nomal; colección líquida rodeada de una única capa, una decídua, embarazo ectópico. Se ve claro con vaginal
Test embarazo positivo + ausencia de signos de gestación intrauterina + masa anexial sugiere fuertemente embarazo ectópico.
De nuevo la Eco transvaginal detecta 17 a 23% de ectópicos en anejos frente a 10% transabdominal.
En el 95% de los casos el ectópico se localiza en la porción ampular o ítsmica de la tropa de Falopio. En un 3%, la localización intersticial, la porción intramural de la trompa, al incorporarse en el cuerpo del útero, atravesando la pared uterina para llegar al canal endometrial. En muy raras ocasiones, se localiza en ovario, cervix o abdominal.
