Entre un 20 y un 30 % de los hipertensos presentan cifras elevadas de presión arterial sólo cuando están en la consulta, siendo normales fuera de la misma (Hipertensión de bata blanca). La MAPA permite cuantificar el ascenso matutino de la PA asociado a eventos vasculares y reveló que una paciente diagnosticada con hipertensión tenía cifras tensiónales normales fuera de la consulta. Se recomendaron cambios en el estilo de vida y controles periódicos de la presión arterial fuera de la consulta.

1. MAPA/AMPA ¿QUÉ NOS PUEDE APORTAR SU USO? EAP Tomelloso II

3. Medición convencional de la Presión Arterial ó Presión Arterial Clínica (PAC)

4. La medida de la presión arterial (PA) forma parte de la actividad cotidiana del médico de familia y enfermera de Atención Primaria. A diario tomamos decisiones clínicas sobre diagnóstico, cambios de estilos de vida, inicio o modificación de tratamientos farmacológicos, realización de pruebas complementarias e interconsultas, basadas en las lecturas obtenidas mediante el esfigmomanómetro (mercurio, aneroide, automáticos).

5. Sin embargo, una serie de hechos ponen de manifiesto limitaciones y deficiencias en esta forma de actuar: — La gran variabilidad de la PA en cada individuo exige realizar múltiples determinaciones en diferentes situaciones.— Un porcentaje no despreciable de pacientes presenta en consulta cifras de PA significativamente más elevadas que en su ambiente habitual, por lo que los valores obtenidos pueden no ser adecuados para tomar decisiones. — Hay un creciente interés de los pacientes por medir su PA , lo que ha propiciado la aparición y rápida difusión de equipos de auto medida de presión arterial (AMPA), con los que el paciente puede determinar su PA en el domicilio o ambiente laboral.

6. Causas de lecturas erróneas en la medición de las cifras de presión arterial Relacionadas con el paciente : ingesta reciente de café o tabaco, ejercicio físico reciente, distensión vesical, estado anímico alterado, brazo con ropa y en mala posición, arritmias cardíacas, vacío auscultatorio, seudohipertensión Relacionadas con el observador : desconocimiento de la técnica de medida, poco entrenamiento, preferencias por dígitos, deficiencias auditivas o visuales, desinterés y rapidez en la toma, posición incorrecta Relacionadas con el aparato de medida : mala calibración, mal funcionamiento, manguito de tamaño no adecuado al perímetro del brazo, conexiones y gomas en mal estado, aparatos no validados Relacionadas con el ambiente : frío, calor o ruidos excesivos, habitación no confortable, interrupciones durante la medición

13. Indicaciones de la MAPA 1. Sospecha de HTA de bata blanca o HTA aislada en la consulta. 2. Resistencia aparente al tratamiento farmacológico. 3. Hipotensión arterial sintomática en pacientes tratados. 4. Hipertensión episódica. 5. Disfunción autonómica.

14. Indicaciones para el uso de la AMPA 1.Confirmación de la HTA de bata blanca o HTA clínica aislada. 2.Valoración de la respuesta a la medicación antihipertensiva: a) HTA resistente; b)hipotensión durante el tratamiento, y c)necesidad de controles rigurosos. 3. Ensayos clínicos con fármacos antihipertensivos. 4.Pacientes con dificultades para poder acudir a la consulta.

15. Monitor SPACELABS instalado en PC compatible Toma TA en días laborables Registro de 24 horas Se realizan medidas cada 20’ en periodo diurno y cada 30’ en nocturno Manguito según diferentes diámetros del brazo

17. Carga de Presión : Es el tiempo durante el cual la PA (sistólica y diastólica) permanece por encima de las cifras de normo tensión.. La carga debe referirse a cifras en ambos periodos, diurno y nocturno

24. Ventajas potenciales de la auto medición de la presión arterial Mejor reproducibilidad que la presión arterial tomada en la consulta Carece de fenómeno de bata blanca Mejora en el grado de adhesión al tratamiento Reducción potencial de costes en el seguimiento de pacientes fundamentalmente debido a que desciende el nº de visitas Mejora de la calidad de vida del paciente Aumento del grado de autonomía del paciente ¿Mejor valor pronóstico que la presión arterial clínica?

25. APARATOS DE AUTOMEDIDA DE PRESIÓN ARTERIAL VALIDADOS POR LA BHS Y POR LA AAMI (TOMADO DE O´BRIEN ET AL.8) BHS: Sociedad Británica de Hipertensión. AMMI: Asociación para el Progreso de la Instrumentación Médica . Recomendados Método Manguito Comentario Omrom HEM-705 CP Oscilométrico Braquial Omrom HEM-706/711 Oscilométrico Braquial Omrom HEM-722 C Oscilométrico Braquial Validado en ancianos Omrom HEM-735 C Oscilométrico Braquial Validado en ancianos Omrom HEM-713 C Oscilométrico Braquial Omrom HEM-737 Intellisense Oscilométrico Braquial Recomendación cuestionable Método Manguito Comentario Omrom HEM-703 CP Oscilométrico Braquial No se aplicaron los criterios BHS Omrom M4 Oscilométrico Braquial Omrom MX2 Oscilométrico Braquial

27. CASO CASO CLÍNICO (MAPA) F. P. C. tiene 59 años , carece de hábitos tóxicos y está diagnosticada de asma bronquial extrínseco con hipersensibilidad a ácaros. En los últimos años ha padecido 2-3 crisis anuales que han requerido tratamiento con beta-2-adrenérgicos y corticoides por vía inhaladora. En una visita de revisión neumológica se detectó una PA de 160/80 mmHg y se le indicó que consultara con su médico de familia. No recordaba haber tenido antes PA altas. En el momento de la consulta se encontraba asintomática y no había necesitado recientemente tratamiento broncodilatador. La Pac fue de 136/78 mmHg , el peso de 68 kg y la talla de 148 cm (IMC: 31 kg/m2 ). No se encontraron alteraciones en la exploración general ni cardiorrespiratoria. Se practicaron tres nuevas tomas en consulta de enfermería, con un intervalo aproximado entre cada una de ellas de 10 días, obteniéndose las siguientes cifras de PA: 132/80, 128/74 y 120/66 mmHg .

28. Dos años y medio después , le miden en una farmacia cifras de Pac de 170/77 mmHg , por lo que acude de nuevo a consulta. Permanecía asintomática y últimamente no utilizaba inhaladores. En la exploración se obtuvo una Pac de 170/88 mmHg , un IMC de 31 (peso de 66 kg) y se auscultaron algunas sibilancias espiratorias bilaterales como únicos hallazgos patológicos. Se practicaron nuevas tomas de PA en un período de unos 2 meses, con las siguientes cifras: 154/80, 164/82 y 152/78 mmHg en consulta médica y 150/80, 140/82 y 144/76 en consulta de enfermería (media global de 153/81 mmHg ). El ECG fue normal, así como el hemograma, orina, glucosa, creatinina, ácido úrico, sodio y potasio séricos. El estudio lipídico reveló una hipercolesterolemia (colesterol total 279, LDL-colesterol 192, HDL-colesterol 58 y triglicéridos 146 mg/dl). S e le practicó a la paciente una MAPA de 24 h (ver tabla de valores al final) Antes de la colocación del equipo de MAPA se practicaron nuevas tomas de calibración (tres con un esfigmomanómetro de mercurio y otras tres con el sistema de MAPA en forma alternativa), obteniéndose medias de 154/84 y 158/89 mmHg, respectivamente. Con idéntica sistemática se procedió al día siguiente, inmediatamente antes de retirar el monitor, obteniéndose resultados similares (154/84 y 151/82 mmHg, respectivamente). No hubo ninguna incidencia de interés durante la monitorización

29. Resultado Mapa Periodo del día Media (mmHg) DE Carga tensional % Nº de lecturas Día completo 103/61 14.4/9.3 2/0 60 Actividad 105/63 14.9/8.3 2/0 49 Sueño 96/50 9.3/5.8 0/0 11

30. La paciente fue informada de la normalidad de su PA fuera de la consulta y de la conveniencia de corregir los factores de riesgo detectados. Se le indicó la necesidad de introducir cambios en sus hábitos de vida (dieta hipocalórica e hipolipemiante, con escaso contenido en sal, así como realizar ejercicio físico de carácter aeróbico). Por otra parte, se le recomendó que llevara a cabo controles periódicos de PA fuera de la consulta médica (consulta de enfermería). Hasta la actualidad ha permanecido asintomática, habiendo perdido 3 kg de peso, y en dos nuevas tomas de PA se han obtenido cifras de 152/92 y 164/84 mmHg. En la última analítica practicada el colesterol era de 248 y las HDL-colesterol de 58 mg /dl . RESUMEN DE RESULTADOS DE LA MAPA DE 24 H. PRACTICADA A LA PACIENTE