Este documento resume información sobre el manejo de hemorragias intracerebrales espontáneas. Discuten la definición, epidemiología, causas, fisiopatología, escalas de pronóstico y estudios clínicos sobre el control de la presión arterial y cirugía. Los estudios INTERACT II y ATACH II muestran que el control agresivo de la presión arterial puede reducir la tasa de muerte y discapacidad. Sin embargo, aún no está claro si la reducción intensa de la presión arterial mejora directamente los resultados. Tampoco existe un

1. MANEJO INTENSIVO DE LAS
HEMORRAGIAS
INTRACEREBRALES
ESPONTÁNEAS
Dra. Nilia Abad Quispe
Médico Intensivista
UCI – 13 B Neurocirugía – HNERM- Mayo 2015

2. HIC PRIMARIAS O ESPONTÁNEAS -
DEFINICIÓN
“Ruptura espontánea, no
traumática de los vasos
sanguíneos dentro del
parénquima cerebral en
ausencia de lesión vascular
estructural.”

3. EPIDEMIOLOGÍA
• 10 – 15 % de todos los Strokes
• 24.6 por 100000 por año
• Incidencia en incremento (anticoagulación, antiagregantes
plaquetarios, edad)
• 35% a 52% fallece en los primeros 30 días
• La Hipertensión Arterial es la causa más frecuente.(2/3)
• 20% de los casos: anticoagulantes.

4. CAUSAS

5. FISIOPATOLOGÍA

7. FISIOPATOLOGÍA

8. FISIOPATOLOGÍA

9. 200 Pac. HSA
200 Pac. HIC

11. VOLUMEN DEL HEMATOMA

12. SPOT SIGN

13. SCORE ICH
Hemphill, Stroke 2001

14. SCORE GRAEB MODIFICADO

15. PRESION ARTERIAL

16. PRESION ARTERIAL

18. TRATADOS<3HORASDELINICIODESINTOMAS

19. PRESION ARTERIAL

20. ATACH II/ INTERACT II
Qureschi AI, Palesh YY. Neurocritcare 2011, 15 (3): 559-76

21. INTERACT II/ATACH II
INTERACT II
• Inicio < 6 horas
• SBP: 150 – 220 mmHg
• INTERACT I: SBP
objetivo, 66% en 6 horas
ATACH II
• Inicio < 4.5 horas
• SBP: > 180 mmHg
• Volumen del hematoma < 60cc
• CT: Signo Spot
• Protocolo de infusión con
Nicardipina.
• ATTACH I: SBP objetivo,
90% en 2 horas.
Neurocritical Care Society Meeting, September 2014, Seattle. USA

22. INTERACT II (N= 2794)
SBP Base < 180 mmHg 1488 (53%)
Intervalo Inicio – Randomización > 4
horas
1173 (42%)
No requirió tratamiento antihipertensivo 921 (33%)
Antihipertensivos Endovenosos no
disponibles en USA
645 (23%)

23. INTERACT II

24. INTERACT II

25. INTERACT II

26. INTERACT II
Antihypertensive Treatment of acute Cerebral Hemorrhage ATACH Investigators.
Crit Care Medicine 2010, Feb; 38 (2): 637 -48

27. INTERACT II
Antihypertensive Treatment of acute Cerebral Hemorrhage ATACH Investigators.
Crit Care Medicine 2010, Feb; 38 (2): 637 -48

28. INTERACT II

29. INTERACT II

30. ¿Qué componente está
involucrado en la menor tasa de
muerte o discapacidad?
• Inicio más temprano de tratamiento
• Mejor control de la presión arterial más allá de las
24 horas
• Intensidad de cuidado entre ambos grupos (no
definido)

31. REDUCCIÓN ABSOLUTA DE
RIESGO: MUERTE Y
DISCAPACIDAD
TRIAL INTERVENCIÓN REDUCCIÓN ABSOLUTA
DE RIESGO
INTERACT Reducción Intensa de la
presión arterial
3.6%
STICH I Evacuación Quirúrgica 5%
NXY - 059 Neuroprotector 4.5%
STICH II Evacuación Quirúrgica
(lobar)
3.7%

32. ATACH II: POTENCIALES RESULTADOS Y
SUS IMPLICANCIAS EN LA PRÁCTICA
Neurocritical Care Society Meeting, September 2014, Seattle. USA

33. PRECOCIDAD DEL
TRATAMIENTO

35. PUNTOS CLAVE
 Reducción de la PAS <140, bien tolerado, difícil de cumplir
sin un protocolo estricto.
 La disminución intensa de la PAS no precipita isquemia en la
región perihematoma.
 Evidencia no concluyente que la reducción intensa de la PAS
se asocia a la atenuación del crecimiento del hematoma o
menores tasas de mortalidad.
 Estudios en curso: Enrolamiento temprano y protocolos
estrictos.

36. STICTH I
• 1033 Pacientes
• Cirugía dentro de las primeras 24h VS manejo
médico conservador
• GOS favorable: 26% Grupo quirúrgico y 24%
Grupo Médico
• Subgrupo: HIC superficiales (<1cm de la corteza)
se beneficiarían, NO HIV (p=0.08).

37. • Cirugía < 8 horas
• Hematomas: 20 – 50 ml
• ECG: >= 9 -12
• Edad: 50 – 69 años
**Mejor pronóstico con cirugía
Stroke 2012, 43: 1496 -1504

38. STICH II
• Internacional, multicéntrico, randomizado
• Subgrupo: STICH I
• 601 pacientes conscientes
• Hemorragias lobares: 10 – 100 ml, no HIV
• Admitidos dentro de las 48h del inicio de los síntomas.
• GOSE desfavorable: 59% Grupo quirúrgico, 62% Grupo
médico.

39. Modificadores potenciales del
pronóstico
• Tiempo de cirugía
• Tratamientos prequirúrgicos
• Crossover tardío
• Resangrado
• Trauma quirúrgico al tejido sano

41. PUNTOS CLAVE
 No Hay tratamiento quirúrgico actual para las HICs que
haya demostrado mejorar el pronóstico.
 Craneotomía abierta no ha mostrado beneficio clínico
(RCTs), limitar a hematomas superficiales.
 La cirugía mínimamente invasiva (CMI) es factible y
efectiva en evacuar el hematoma.
 CMI: estudios fase III demostrarán beneficio clínico o
no. (MISTIE III , CLEAR)

42. TRATAMIENTO

43. ESTUDIOS EN HICs