3. Datos de Filiación
Nombre: NN
Edad: 38 años.
Género: Femenino
Raza: Mestiza
Estado Civil: Casada
Lugar y fecha de nacimiento: Yantzasa 28 de enero de 1975
Religión: Católica
Instrucción: Primaria completa
Profesión: ninguna
Ocupación: QQ DD
Residencia Actual: Loja.
Fecha de Ingreso: 11/02/2013
Fecha de Realización: 14/04/2013
UNIVERSIDADUNIVERSIDAD
NACIONAL DENACIONAL DE
LOJALOJA
4. MOTIVO DE CONSULTA
11/02/2013
Dolor abdominal
Vomito
UNIVERSIDAD
NACIONAL DE LOJA
05/04/2013
Control de dren
Continuar con tratamiento
farmacéutico
5. ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere que hace aproximadamente 14 horas previas a su primer
ingreso el día 11/02/2013 y teniendo como causa aparente la ingesta de comida
copiosa (mariscos) presenta dolor abdominal de moderada intensidad que se
irradia a espalda, acompañado de nausea y vómito por varias ocasiones, por lo
que acude a centro de salud particular de donde es transferida a esta casa de
salud, en donde es valorada y se decide su ingreso al servicio de medicina
interna.
Luego de 33 días de hospitalización y con un diagnostico de pancreatitis aguda y
pseudoquiste pancreático es transferida al Omnihospital de Guayaquil en donde
el día 14/03/2013 realizan drenaje percutáneo con guía tomograficca de quiste
pancreático obteniendo 1200 ml de material purulento.
Es transferida nuevamente tras resolucion del pseudoquiste pancreatico a l
HRIAL el día 05/04/2013 para continuar con el control del dren y con
medicación (antibioticoterapia y protector gástrico.), razon por la que se valora
en emergencia y se decide su reingreso al servicio de cirugía de esta casa de
salud
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NACIONAL DE LOJA
6. REVISIÓN ACTUAL DE
APARATOS Y SISTEMAS
• Sistema Neurológico: Aparentemente normal
• Sistema Cardio – circulatorio: Aparentemente normal
• Sistema Respiratorio: Aparentemente normal
• Sistema Digestivo: Lo referido a la enfermedad actual.
• Sistema Renal – excretor: Aparentemente normal
• Sistema Óseo – muscular: Aparentemente normal.
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NACIONAL DE LOJA
7. Antecedentes Patológicos Personales
Gastritis hace 1 año.
Pancreatitis aguda + pseudoquiste pancreático resuelto.
Antecedentes Gineco – Obstétricos
G: 7 P: 5 A: 2 C: 0
Menarquia: 13
Menopausia: No
Mamografía/PAP: No
Planificación familiar: Norplant.
Antecedentes Patológicos Familiares
Padre con diabetes mellitus 2
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NACIONAL DE LOJA
8. UNIVERSIDADUNIVERSIDAD
NACIONALNACIONAL
DE LOJADE LOJA
NO PATOLÓGICOS:
•Micción: 5 a 6 veces por día.
•Deposición: 1 a 2 veces por día.
•Alimentación: tres veces al día, variada .
•Sueño: 8 horas.
PATOLÓGICOS:
•Alcohol: No.
•Tabaco: No.
•Drogas: No.
•Automedicación: No.
9. Factores socioeconómicos:
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La paciente vive en el Barrio Las Orquideas , en casa
propia de hormigón armado que consta de 3 habitaciones,
cuenta con todos los servicios básicos, vive con su esposo, 2
hijas, los ingresos económicos para el hogar los
proporciona su esposo y sus hijas.
21. Dolor a la palpación en epigastrio e HI, y
flanco del mismo lado.
Ruidos hidroaéreos aumentados.
Ictericia.
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22. Al realizar un análisis mediante la agrupación sindrómica se ha
concluido que el sistema afectado es el gastrointestinal por todos
los signos y síntomas del paciente.
El dolor tipo cólico se genera por la distensión de una víscera hueca y es
trasmitido a la línea media a causa del origen embriológico del órgano
comprometido, en este caso se trata de un dolor localizado a nivel de
epigastrio e HI, teniendo como referencia anatómica vísceras como
estómago, duodeno, vesícula biliar y páncreas. En cuanto al Dolor
Referido es el que se percibe en una localización distante del lugar de
máximo estímulo, lo cual resulta de la confluencia, en la Medula, de
fibras aferentes provenientes de diversas áreas del cuerpo. El patrón de
irradiación ayuda al diagnóstico, en este caso el dolor puede ser de una
colecistitis aguda la cual se irradia al margen costal, al hombro y a la
región escapular o en otro caso el dolor de la pancreatitis aguda se
irradia a los márgenes costales posteriores y a la espalda.
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23. Las náuseas: habitualmente preceden al vómito, se
asocian con una disminución de la actividad del
estómago y del intestino delgado.
Ruidos hidroaéreos aumentados: por la destrucción de los
eritrocitos se produce una degradación de los mismos,
liberando la ferritina y produciendo el aumento del
peristaltismo.
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24. En la paciente se sugiere tener una dieta NPO.
Química sanguínea: bilirrubinas, TGO, TGP.
VIH
VDRL.
Gasometría.
Electrocardiograma.
TAC.
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26. PATOLOGIAS (HD) PACIENTE PRESENTA
Úlcera péptica:
•Melenas,
•Epigastralgia,
•Dispepsias,
•Regurgitación,
•Nausea, Vómito,
•Hematemesis
•Palidez.
Dolor abdominal tipo
cólico localizado en
epigastrio e HI con
irradiación hacia región
escapular.
Náusea.
Vomito .
Ruidos hidroaéreos
aumentados.
Dolor a la palpación
abdominal en epigastrio e
HI
Ictericia.
Colecistitis Aguda:
•Dispepsias.
•Dolor abdominal agudo en HD,
puede haber irradiación hacia
región escapular.
•Náuseas, vómitos,
•Diarreas y fiebre.
•Murphy +
27. PATOLOGIAS (HD) PACIENTE PRESENTA
COLEDOCOLITIASIS
• Generalmente asintomática.
• Dolor abdominal agudo en HD
o epigastrio, tipo cólico que se
puede irradiar a espalda.
•Fiebre.
• Inapetencia.
• Ictericia.
• Náuseas.
•Vómitos.
Dolor abdominal tipo
cólico localizado en
epigastrio e HI con
irradiación hacia región
escapular.
Náusea.
Vomito .
Ruidos hidroaéreos
aumentados.
Dolor a la palpación
abdominal en epigastrio e
HI
Ictericia.
28. PATOLOGIAS PACIENTE PRESENTA
Obstrucción intestinal
aguda:
Dolor tipo cólico.
Vómito bilioso, hipo,
borborigmos
Dolor abdominal tipo
cólico localizado en
epigastrio e HI con
irradiación hacia región
escapular.
Náusea.
Vomito .
Ruidos hidroaéreos
aumentados.
Dolor a la palpación
abdominal en epigastrio e
HI
Ictericia.
Cólico renal:
•Hematuria.
•Dolor tipo colico.
•Vómito.
•Fiebre .
•Disuria.
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29. PATOLOGIAS PACIENTE PRESENTA
Pancreatitis aguda:
Dolor abdominal intenso,Dolor abdominal intenso,
de inicio rápido, conde inicio rápido, con
irradiación en cinturón.irradiación en cinturón.
Náuseas y vómitos, fiebreNáuseas y vómitos, fiebre
Abdomen distendido, RHAAbdomen distendido, RHA
aumentadosaumentados
Dolor a la palpación enDolor a la palpación en
epigastrio e hipocondrios.epigastrio e hipocondrios.
IctericiaIctericia
Murphy +Murphy +
Dolor abdominal tipo cólico
localizado en epigastrio e HI con
irradiación hacia región
escapular.
Náusea.
Vomito .
Ruidos hidroaéreos
aumentados.
Dolor a la palpación abdominal
en epigastrio e HI
Ictericia.
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NACIONAL DE LOJA
31. ECO ABDOMINAL: 11/02/2013
Estudio ecotomografico de abdomen muestra el higado de ecogenicidad,
tamaño y forma normal, no existen lesiones ocupantes de espacio
intraglandulares.
Vesícula biliar de paredes delgadas, sin calculos demostrables en su interior.
Mide 62 x28mm, murphy sonografico negativo, vias biliares intra y
extrahepaticas de calibre normal, el coledoco mide 4mm.
Páncreas muy engrosado en forma difusa, wirsung visible, sensibilidad a la
presión sobre esta área, bazo y riñones de ecogenecidad y forma normal,
relación corticomedular conservada, no litiasis.
Presencia de liquido libre en morrison, douglas y correderas parietocolicas.
Dg: -PANCREATITIS.
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32. Fecha: 11-02-2013
QUÍMICA SANGUINEA
AMILASA 944.66U/L
LIPASA 930.50 U/I
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NACIONAL DE LOJA
BIOMETRIA HEMATICA
GB 14450(10^ 3/uL)
NEUT 84.9 %
LINF 9.7%
GR 4.8 (10^ 3/uL)
Hemoglobina 15 g/dL
Hematocrito 43%
VCM 90.6– fl
Plaquetas 292(10^ 3/uL)
GASOMETRIA
PH 7.4
PCO2 34.4
PO2 71.6
HCO3 21.8
Na 139
K 3.87
Ca 1.07
Sat O2 94.7
33. Fecha: 12-02-2013
PCR 126.8 mg/dl
UNIVERSIDAD
NACIONAL DE LOJA
BIOMETRIA HEMATICA
GB 20200(10^ 3/uL)
NEUT 81 %
LINF 19%
Hematocrito 40%
Fecha: 13-02-2013
34. Fecha: 13-02-2013
QUÍMICA SANGUINEA
PROTEINAS T 7.3 g/dl
Albumina 2.9 g/dl
Globulina 4.40g/dl
UNIVERSIDAD
NACIONAL DE LOJA
BIOMETRIA HEMATICA
GB 15.78(10^ 3/uL)
NEUT 77.6 %
LINF 10.1%
GR 2.91 (10^ 3/uL)
Hemoglobina 8.7 g/dL
Hematocrito 25.9%
VCM 89– fl
Plaquetas 354(10^ 3/uL)
TP 11
TTP 40
35. RX simple de abdomen de pie y acostado
13/02/2013
Presencia de contenido fecal a nivel de ciego y colon sigmoideo con
disminución del gas distal, no se descarta presencia de escíbalos.
No se aprecian niveles hidroaereos, existe leve distención colónico.
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NACIONAL DE LOJA
36. Fecha: 15-02-2013
QUÍMICA SANGUINEA
UREA 19mg/dl
CREAT 0.49 mg/dl
UNIVERSIDAD
NACIONAL DE LOJA
BIOMETRIA HEMATICA
GB 15.78(10^ 3/uL)
NEUT 77.6 %
LINF 10.1%
GR 2.91 (10^ 3/uL)
Hemoglobina 8.7 g/dL
Hematocrito 25.9%
VCM 89– fl
Plaquetas 354(10^ 3/uL)
TP 11
TTP 40
37. TAC DE ABDOMEN 16/02/2013
En cortes basales de tórax se aprecia derrame pleural y atelectasias basales laminares
izquierdas.
Liquido libre en cavidad abdominal en relación con ascitis gran cantidad.
Hígado de forma y tamaño adecuado, no se observan lesiones ocupantes de espacio
focales ni difusas. Vías biliares intra y extrahepaticas no dilatadas.
Vesicula biliar distendida de paredes densas no engrosadas. Alitiásica.
En páncreas se presenta engrosado en todas sus porciones con gran colección y gas en
su interior, los planos de clivaje con el resto de organos, no son identificables, sugiere
afectación peripancreática.
Riñones y bazo normal.
Vejiga distendida, de paredes delgadas, sin imágenes sobreañadidas en su interior.
Liquido libre en recesos paravesicales.
Utero y recto de caracteristicasnormales.
ID:
- PANCREATITIS AGUDA BALTAZAR GRADO E.
- ASCITIS
- DERRAME PLEURAL
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NACIONAL DE LOJA
38. RX ST DE TORAX: 18/02/2013
Silueta cardiaca de tamaño normal.
Presencia de catéter venoso central vía subclavia izquierda con extremo
distal en VCS.
No se aprecian infiltrados.
Ángulos costo y cardiofrenicos libres.
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39. Fecha: 20-02-2013
QUÍMICA SANGUINEA
AMILASA 80
LIPASA 100
PCR 20.3
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NACIONAL DE LOJA
BIOMETRIA HEMATICA
GB 8.18(10^ 3/uL)
NEUT 85.9 %
LINF 8.4%
GR 3.66 (10^ 3/uL)
Hemoglobina 11.2 g/dL
Hematocrito 31.3%
VCM 85– fl
Plaquetas 161(10^ 3/uL)
41. RX ST DE TORAX: 22/02/2013
Silueta cardiaca no valorable.
El borde cardiaco derecho se presenta borrado con presencia de infiltrado
alveolar.
Ángulos costo y cardiofrenicos libres.
Presencia de vía central en cava superior.
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43. TAC DE ABDOMEN 25/02/2013
En cortes basales de tórax se aprecia atelectasias basales laminares bilaterales.
Hígado de forma y tamaño adecuado, no se observan lesiones ocupantes de espacio
focales ni difusas. Vías biliares intra y extrahepaticas no dilatadas.
Vesicula biliar distendida de paredes densas no engrosadas. Alitiásica.
En páncreas se presenta engrosado en todas sus porciones con gran colección y gas en
su interior, los planos de clivaje con el resto de organos, no son identificables, sugiere
afectación peripancreática. Solamente con un segmento pequeño de tejido a nivel de
su cabeza, el resto de la galndula a evolucionado con la formacion de colección en su
interior relacionado con pseudoquiste, el mismo presenta un volumen de 272cc, con un
grosor de pared de 7mm en parte anterior.
Riñones y bazo normal.
Vejiga distendida, de paredes delgadas, sin imágenes sobreañadidas en su interior.
Utero y recto de caracteristicas normales.
ID:
- PANCREATITIS AGUDA BALTAZAR GRADO D.
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44. Fecha: 28-02-2013
QUÍMICA SANGUINEA
AMILASA 256
LIPASA 129
PCR 18
TGO 66
TGP 76
GGT 258
FOSFATASA A 286
TRIGLLICERIDOS 186
LDL 50
BT 0.98
BD 0.76
BI 0.22
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NACIONAL DE LOJA
BIOMETRIA HEMATICA
GB 11.21(10^ 3/uL)
NEUT 76.3 %
LINF 12.8%
GR 3.11 (10^ 3/uL)
Hemoglobina 9.2 g/dL
Hematocrito 27.1%
VCM 87.1– fl
46. TAC DE ABDOMEN 06/03/2013
Hígado de forma y tamaño adecuado, no se observan lesiones ocupantes de espacio
focales ni difusas. Vías biliares intra y extrahepaticas no dilatadas.
Vesicula biliar distendida de paredes delgadas. Alitiásica.
En páncreas, respecto a estudio previo no presenta cambios significativos, la colección
descrita anteriormente en estudio del 26/02/2013 ha aumentado en volumen,
actualmente 786cc. Por detrás de esta colección existe tejido pancreático normal.
Riñones y bazo normal.
Vejiga distendida, de paredes delgadas, sin imágenes sobreañadidas en su interior.
Útero y recto de caracteristicas normales.
ID:
- PANCREATITIS AGUDA BALTAZAR GRADO D.
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47. Endoscopia digestiva alta: 13/03/2013
Esófago: mucosa se observa normal hasta los 35cm del cambio de los epitelios que coincide con la
unión GE, cardias normal.
Estomago: de forma y distensibilidad normal, en fondo y cuerpo gastrico se observan erosiones
con hematina, eritema y congestión moderada. En cara posterior de cuerpo se observa
compresión extrinseca, que desplaza el piloro. Se toma 4 biopsias de antro y cuerpo.
Duodeno: se observa mucosa de aspecto normal hasta DII.
ID:
- GASTRITIS SUPERFICIAL MODERADA
- COMPRESIÓN EXTRINSECA DE ESTOMAGO.
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48. Eco de abdomen 01/04/2013
Hígado de forma y tamaño normal, sin evidencia de lesiones focales.
Vasos suprahepáticos y portales de calibre y distribucion normal.
Vesicula biliar de paredes finas sin contenido anomalo.
Páncreas de forma y tamaño normal con presencia de colección intrapancreatica de
85 x 26 x 37 mm con un volumen de 44cc.
Bazo sin lesiones 126mm.
Riñones normales sin quistes , ni litios , RD 115 X 57mm, RI 113 X 59mm.
Liquido fondo de saco.
ID:
- Colección pancreática ya conocida en relación a pancreatitis involutiva.
- Liquido fondo de saco.
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49. Fecha: 06-04-2013
QUÍMICA SANGUINEA
AMILASA 293
LIPASA 191
TGO 16
TGP 18
BT 0.67
BD 0.18
BI 0.49
GLUCOSA 117
UREA 33
Creat 1.06
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BIOMETRIA HEMATICA
GB 9.58(10^ 3/uL)
NEUT 64.2%
LINF 18.7%
GR 3.32 (10^ 3/uL)
Hemoglobina 9.5 g/dL
Hematocrito 29.7%
VCM 89– fl
50. RX ST DE TORAX: 08/03/2013
No se observan signos de lesión pleuro-pulmonar. Aumento del flujo vascular
bilateral.
Presencia de atelectasia laminal basal izquierda.
Hilios pulmonares prominentes.
Silueta cardiaca dentro de limites normales.
Prominencia de arteria pulmonar derecha
Ángulos cardio y costofrenicos libres
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62. PANCREATITIS AGUDA
Proceso inflamatorio del páncreas, desencadenado por la
activación inapropiada de los enzimas pancreáticos, con
lesión tisular y respuesta inflamatoria local, que puede
comprometer a estructuras vecinas disfunción de órganos y
sistemas distantes.
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64. Epidemiología:
Se presenta entre los 30-70 años; con una edad
media de 55 años.
- Mortalidad del 5.1 al 17,3%.
La litiasis biliar es la principal causa de pancreatitis
aguda a nivel mundial solo del 1 al 8 % de los
pacientes con litiasis biliar desarrollan pancreatitis.
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70. Criterios de Glasgow
PARÁMETROS
EDAD Mayor de 55 años
LEUCOCITOS Mayor a 15000/mm³
GLUCEMIA Mayor de 180mg/dl
LDH
(deshidrogenasa de
lactato)
Mayor a 600 UI/L
BUN Mayor a 45mg/dl
ALBÚMINA Mayor a 3.2g/dl
Ca sérico Menor a 8mg/dl
PaO2 Menor a 60mmHg
Tres o más criterios indican pancreatitis grave
71. Diagnóstico por laboratorio
Amilasa: 4 veces el valor
normal.
•Lipasa: 2 veces el valor
normal.
Los leucocitos de
16000/20000
Leucocitosis 15000/20 000.
Hematocrito mayor de 44%.
Hiperglucemia.
Hipocalcemia.
Hiperbilirrubinemia.
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72. Diagnóstico por imagen.
ECOGRAFÍA: limitada por presencia de gas y líquido
en asas intestinales que ocultan
el páncreas
GRADO HALLAZGOS
0
I
II
III
IV
V
Páncreas normal
Aumento parcial o global de la glándula, bordes delimitados
Bordes irregulares, dilatación del Wirsung
Patrón heterogéneo, aumento total o parcial de la glándula
Grado III más colección o necrosis glandular
Grado IV más colecciones extrapancreáticas
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74. CLASIFICACIÓN DE BALTHAZAR POR TAC
GRADO HALLAZGOS EN TAC
A Normal
B Aumento de tamaño difuso o local del páncreas,
pequeñas colecciones líquidas intrapancreáticas
C Además de lo descrito en B, cambios inflamatorios
peripancreáticos con necrosis inferior al 30%
D Lo descrito para B y C más una única colección
líquida peripancreática con necrosis entre el 30 y el
50%
E Lo anterior más colecciones extrapancreáticas
extensas, abscesos pancreáticos y necrosis superior
al 50%
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75. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Perforación de víscera hueca
Isquemia intestinal
Obstrucción intestinal
Colecistitis / Cólico biliar
Pancreatitis aguda
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76. TRATAMIENTO:
Las medidas habituales son:
1)Analgesia
2) Sueroterapia.
3) NPO.
4) SNG
Tratamiento antibiótico.
Control de constantes (Tª, TA, FC, FR, SatO2): Nos
sirven para detectar una posible depleción de
volumen por tercer espacio o la existencia de un
fallo de otros órganos.
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79. PRONÓSTICO:
Las formas leves que representan el 75-
80% de los casos, prácticamente no
tienen mortalidad y se recuperan sin
secuela.
En cambio, la mortalidad de formas
graves es entre 7-10%, en algunos
subgrupos.
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