3. Definiciones 2012
Sepsis: presencia (posible o documentada) de una
infección junto con manifestaciones sistémicas de infección.
Sepsis grave: sepsis sumada a disfunción orgánica
inducida por sepsis o hipoperfusión tisular
Choque septicémico: hipotensión inducida por sepsis
que persiste a pesar de la reanimación adecuada con fluidos.
Hipoperfusión tisular inducida por sepsis:
hipotensión inducida por infección, lactato elevado u
oliguria.
Campaña para sobrevivir a la sepsis. Critical Care Medicine e Intensive Care Medicine . 2012
4.
5. Criterios para SRIS
Dos o más de los siguientes criterios:
Temperatura central >38º o <36º
FC >90 L x min
FR >20 x min o paCO2 <32 mmHg
Leucos >12 000 o <4000 celulas/mm3 o
>10% bandas
Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. America College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference:
definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med. 1992;20(6):864-874.
7. Criterios de Sepsis grave
Campaña para sobrevivir a la sepsis. Critical Care Medicine e Intensive Care Medicine . 2012
8. Conceptos
Síndrome de disfunción multiorgánica
Definido como la presencia de la función alterada
orgánica en un paciente con patología aguda y
que su homeostasis no puede ser mantenida sin
intervención
Es la vía final de tanto SIRS y sepsis.
Surviving Sepsis Campaign. Critical Care Medicine 2008.R. Phillip. Dellinger. Vol 36. No. 1.Lippincott Williams & Wilkins.
9.
10.
11. Definiciones 2015 Critical Care
Sepsis es la disfunción orgánica potencialmente
mortal causada por una respuesta desregulada del
huésped a la infección
Choque séptico es el subgrupo de sepsis en el que
profundas alteraciones circulatorias, celulares
y metabólicas se asocian con mayor riesgo de
mortalidad que la sepsis sola.
Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock. JAMA. 2016;315(8):801-810.
12. Criterios 2015 Critical Care
SEPSIS: Sospecha de infección o documentada y un
incremento agudo mayor a ≥ 2 puntos SOFA
(representa disfunción orgánica)
CHOQUE SEPTICO: Sepsis y necesidad de terapia
vasopresora para mantener una PAM ≥ 65 mm Hg y
cifras de lactato > 2 mmol/l (>18mg/dl) en
ausencia de hipovolemia
Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock. JAMA. 2016;315(8):801-810.
13. SOFA (Sequential Organ Failure Assessment)
Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock. JAMA. 2016;315(8):801-810.
16. Factores de riesgo
Extremos de la vida (<1 año y >60 años)
Pacientes inmunocomprometidos
Presencia de enfermedades subyacentes
Uso previo de antibióticos
Resistencia bacteriana hospitalaria
Procedimientos invasivos
Heridas y traumatismos
Adicciones (alcohol y drogas)
Pronóstico: PIRO
Diagnóstico y Tratamiento de Sepsis Grave y Choque Séptico en el Adulto. GPC. Secretaría de
Salud. 2008.
17. Fisiopatología
Interacción entre el patógeno y la respuesta inmune
A nivel local:
Respuesta con flujo de neutrófilos activados y monocitos
Liberación de mediadores inflamatorios
Vasodilatación local
Permeabilidad endotelial aumentada
Activación de las vías de coagulación
Septic Shock . Michael R Pinsky. October 25 2011. Medscape Reference.
21. Microbiología
Staphylococcus aureus y Streptococcus pneumoniae
son las bacterias aisladas gram positivas más
comunes.
Escherichia coli, klebsiella spp, y Pseudomonas
aeruginosa son las bacterias aisladas gram negativas
más comunes.
Severe Sepsis and Septic Shock. DC Angus. NEJM. 2013
22. Focos infecciosos
Neumonía (más común, 50%)
Intraabdominal
Infecciones de tracto urinario
Severe Sepsis and Septic Shock. DC Angus. NEJM. 2013
25. Campaña para sobrevivir a la sepsis. Critical Care Medicine e Intensive Care Medicine . 2012
26. Reanimación inicial. Objetivos a las 6 hrs
a) PVC 8–12 mm Hg
b)PAM ≥ 65 mm Hg
c) Diuresis ≥ 0,5 mL/kg/h
d) SatO2vc 70% o SatO2vmx 65%
Normalización del lactato si este estuvo
elevado.
Campaña para sobrevivir a la sepsis. Critical Care Medicine e Intensive Care Medicine . 2012
27. ¿Es importante medir la TA y el lactato?
Tasa de mortalidad en pacientes septicémicos
Hipotensión y lactato ≥ 4 mmol/L (46,1%)
Solo hipotensión (36,7%)
Solo lactato ≥ 4 mmol/l (30%)
Levy MM, Dellinger RP, Townsend SR, et al; Surviving Sepsis Campaign: The Surviving Sepsis Campaign:
Results of an international guideline-based performance improvement program targeting severe sepsis. Crit
Care Med 2010; 38:367–374
28. Detección sistémica de sepsis y mejora del
rendimiento
Detección rutinaria de pacientes
gravemente enfermos y posiblemente
infectados en busca de sepsis grave para
permitir la aplicación precoz del
tratamiento de sepsis
Campaña para sobrevivir a la sepsis. Critical Care Medicine e Intensive Care Medicine . 2012
29. Diagnóstico
Cultivos clínicamente apropiados antes del
tratamiento antibiótico si no se causan retrasos (>
45 min) en el tx antimicrobiano.
Mínimo dos conjuntos de hemocultivos (en frascos
aerobios y anaerobios) antes del tratamiento antibiótico
Candidiasis invasiva como dx diferencial
Estudios de imagenología de urgencia
Campaña para sobrevivir a la sepsis. Critical Care Medicine e Intensive Care Medicine . 2012
30. ¿Es importante el manejo antimicrobiano
inmediato?
Administración de un antimicrobiano efectivo para patógenos
aislados o sospechosos dentro de la primera hora de hipotensión
documentada está asociado a una tasa de supervivencia
del 79.9%.
Por cada hora de retraso en la administración del
antimicrobiano en las primeras 6 horas está asociado a una
disminución de la supervivencia del 7.6%.
Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical
determinant of survival in human septic shock. Kumar, A. Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 6
31. Tratamiento antibiótico
Antibióticos en la primera hora después del
reconocimiento de choque septicémico y sepsis severa
El tratamiento empírico inicial incluya uno o más fármacos
de amplio espectro y con buena penetración tisular.
El régimen antimicrobiana debe volver a evaluarse
diariamente con miras a una posible reducción
Tratamiento empírico combinado para pacientes
neutropénicos con sepsis grave, y con Acinetobacter y
Pseudomonas spp.
Campaña para sobrevivir a la sepsis. Critical Care Medicine e Intensive Care Medicine . 2012
32. No administrar más de 3-5 días el tratamiento de
combinación empírica
Reducción de dosis según el perfil de sensibilidad, con el
fármaco más efectivo
La duración del tx antimicrobiano se puede extender en casos
específicos
Tx antivírico tan pronto como sea posible en pacientes con sepsis grave o
choque septicémico de origen vírico
No usar antibióticos en estados inflamatorios no infecciosos.
Campaña para sobrevivir a la sepsis. Critical Care Medicine e Intensive Care Medicine . 2012
33. Cristaloides opción inicial de fluidos en la reanimación. Uso de albúmina. Sobrecarga líquida inicial,
mínimo de 30 ml/kg
Vasopresores. Objetivo PAM > de 65 mmHg. Deben tener catéter arterial colocado. Norepinefrina como
primera elección. Epinefrina añadida si es necesaria. Vasopresina 0,03 U/min añadida si intenta aumentar la
PAM o disminuir la dosis de NE, no como vasopresorinicial único.
Dopamina como agente vasopresor alternativo a norepinefrina solo en pacientes sumamente
seleccionados (pacientes con riesgo bajo de taquiarritmias y bradicardia absoluta o relativa)
Tratamiento con inotrópicos dobutamina hasta 20 μg/kg/min al vasopresor (si se usa) en presencia de:
disfunción miocárdica o signos continuos de hipoperfusión
Corticosteroides: valorar hidrocortisona IV 200mg al día, solo si no se consigue estabilidad hemodinánica
con fluidos y vasopresores
Administración de hemoderivados: transfusión de eritrocitos si Hb < 7,0 g/dl, objetivo 7-9 en adultos. No
utilizar eritropoyetina como tx específico de anemia por sepsis. No PFC en ausencia de hemorragia o
procedimientos invasivos planificados. No usar antitrombina. Administración profiláctica de plaquetas si
<10 000/mm3 en ausencia de hemorragia aparente. , < 20 000/mm3 si el paciente presenta un riesgo
significativo de hemorragia. ≥50 000/mm3 para la hemorragia activa, la cirugía o los procedimientos
invasivos.
No usar inmunoglobulinas, o selenio IV.
Campaña para sobrevivir a la sepsis. Critical Care Medicine e Intensive Care Medicine . 2012
34. Ventilación mecánica, Volumen corriente: 6 ml/kg. Presión inspiratoria final estable ≤ 30 cm H2O. PEEP
>5 cm H20. Posición semifowler para limitar riesgo de aspiración. Realizar ensayo de respiración
espontánea para considerar la extubación, cuando el paciente esté estable.
Mínima sedación posible.
Control de glucosa ≤180 mg/dl. Cada 1 o 2 horas hasta que sean estables, luego cada 4 horas. Iniciar
manejo si maneja dos valores consecutivos elevados.
Tratamiento de reemplazo renal y HD han de ser equivalentes en pacientes con sepsis grave e
insuficiencia renal aguda.
Evitar el uso del tratamiento con bicarbonato de sodio con el fin de mejorar la hemodinámica o de
reducir los requisitos de vasopresores en pacientes con lacticemia inducida por hipoperfusión con pH
≥7,15.
Prevención de TVP con administración diaria de HBPM SC. Si Creat < 30 ml/min, usar dalteparina u
otra heparina de bajo de metabolismo renal. Dispositivos de compresión neumática intermitente
cuando sea posible.
Prevención de úlcera gastroduodenal aguda con BH2 o IBP
Nutrición. Administrar alimentos orales o enterales, según se tolere, en lugar de ayunas completas.
Comenzar con dosis baja y progresar. Enteral vs Parenteral.
Campaña para sobrevivir a la sepsis. Critical Care Medicine e Intensive Care Medicine . 2012
35.
36. A systematic review and meta-analysis of early goal directed therapy for septic shock. Angus DC. Int
Care Med. 2015.
37. Pronóstico
Mortalidad de 20 a 50%
Características relacionadas:
Respuesta anormal a la infección
Sitio y tipo de infección
Tiempo de exposición
Organismo
Desarrollo de choque
Enfermedades concomitantes
38. Diagnóstico y Tratamiento de Sepsis Grave y Choque Séptico en el Adulto. GPC. Secretaría de Salud. 2008.
39. ¿A largo plazo?
Pacientes sobrevivientes de sepsis
frecuentemente presentan
discapacidades físicas, psicológicas, y
cognitivas con implicaciones
significantes en la cuestión social y de
salud.
Iwashyna TJ, Ely EW, Smith DM, Langa KM. Long-term cognitive impairment and functional
disability among survivors of severe sepsis. JAMA. 2010;304(16):1787-1794.
Mínimo dos conjuntos de hemocultivos (en frascos aerobios y anaerobios) antes del tratamiento antibiótico, con al menos uno recogido por vía percutánea y otro recogido a través de cada dispositivo de acceso vascular, a menos que el dispositivo se haya insertado recientemente (<48 horas).
Estudios de imágenes realizados con urgencia para constatar el posible foco de la infección.
Insuficiencia respiratoria y choque septicémico betalactámicos y aminoglucósido o fluoroquinolona P. aeruginosa.
Betalactámicos y macrólido choque septicémico de infecciones septicémicas de Streptococcus pneumoniae
La duración del tratamiento normalmente es de 7 a 10 días si está clínicamente indicado; las tandas más largas pueden ser apropiadas en pacientes que tienen una respuesta clínica lenta, focos de infección no drenados, bacteriemia con S. aureus; algunas infecciones fúngicas y víricas, o deficiencias inmunitarias; incluida la neutropenia.
SSC propone early goal-directed therapy (EGDT) como estrategia clave para disminuir la mortalidad. Eficacia incierta?
Angus: 5 estudios aleotorizados con 2395. EGDT incrementa vasopressor use y la admission a UCI. EGDT is not superior to usual care for ED patients with septic shock
but is associated with increasedutilisation of ICU resources.
Zhang: 10 estudios de 2001 to 2014 con 4,157 patients. Primeras 6 hrs, los px con EGDT recibieron agentes inotrópicos, fluidos, y transfusion.