Dos de las cardiopatias congenitas mas frecuentes: coartacion aortica y ducto arterioso persistente desde un abordaje 96% quirurgico

1. CIRUGÍA
CARDIOVASCULAR PERSISTENCIA DE
CONDUCTO ARTERIOSO
COARTACIÓN DE LA AORTA
R. Martínez P. pre-preMIP
Hospital Regional de Puerto Vallarta

2. CONTENIDO
• Generalidades de circulación fetal
• Cambios circulatorios posnatales
• Generalidades de la nomenclatura de las
cardiopatías
• Generalidades clínicas del paciente cardiópata: PDA
y coartación
• Técnicas de abordaje quirúrgico de PDA y
coartación

4. CIRCULACIÓN FETAL

5. CAMBIOS POSNATALES
• Separación de
circulaciones
pulmonar y sistémica
o Cierre de ducto
arterioso
o Cierre de foramen
ovale
• Aumentar flujo
pulmonar
• El bombeo izquierdo
se quintuplica
• Cierre del ducto

6. CARDIOPATIAS
CONGENITAS
• Malformaciones cardiacas o de sus
grandes vasos presentes al nacimiento y
que se originan en las primeras semanas
de gestación por factores que actúan
alterando o deteniendo el desarrollo
embriológico del sistema cardiovascular.

7. CONGENITAS DE
MAYOR FRECUENCIA

8. NOMENCLATURA
• Aspecto clínico
o Cianógenos
o No cianógenos
• Aspecto quirúrgico
o Van Praagh
o Anderson*

9. NOMENCLATURA
CLÍNICA
NO CIANOGENAS
CIANOGENAS • Tetralogía de Fallot
• Estenosis pulmonar
• Defecto septal ventricular • Transposición de grandes art.
• Defecto septal atrial • Atresia pulmonar
• PDA • Atresia tricúspide
• Coartación de la aorta • Tronco arterioso
• Estenosis aortica congénita • Sx de hipoplasia izquierda
• Defecto septal AV
• Ventana aortopulmonar
• Arco aórtico interrumpido
• Estenosis mitral

10. NOMENCLATURA QX
• Basado en la morfología observada
• Aplicable a todas las
malformaciones congénitas
(conocidas y no conocidas)
• Claro y conciso, no ambigua

11. NOMENCLATURA
• Analiza por separado los tres segmentos
morfológicamente: atrios, masa ventricular y
segmento arterial
• Después analiza las uniones de los segmentos
• Rentable para el cirujano, no desvaría en teoría
embriológica

12. MÉTODO DE
ANDERSON
• Disposición atrial
• Conexiones atrioventriculares
• Conexiones ventriculoarteriales

14. DISPOSICION ATRIAL

15. CONEXIONES
ATRIOVENTRICULARES

16. VENTRICULOARTERIAL
ES

17. POSICION CÁRDIACA

18. SITUS SOLITUS
DISCORDANCIA AV
DISCORDANCIA VA

20. PERSISTENCIA DEL CONDUCTO
ARTERIOSO

21. CONDUCTO
ARTERIOSO
• Conecta tronco pulmonar con aorta descendente
• Distal al origen de subclavia izquierda

22. CIERRE DEL C.
ARTERIOSO
 La contracción de su túnica media es la que
lo cierra al nacimiento
 Cierre entre semana 2-3 posnatal
 80% de prematuros <1200 kg
 45% de prematuros <1750 kg
<<PDA>>

23. CLÍNICA
• Hiperactividad precordial
• Pulsos amplios en las cuatro extremidades
• Soplo sistólico o continuo en segundo
(¿tercero, cuarto?) EIC izquierdo
• Deterioro ventilatorio
• Edema pulmonar (dato no constante)

24. DIAGNÓSTICO
• Muchos niños son asintomáticos
• ¿Soplo sistólico?
• Pulsos periféricos aumentados
• Murmullo en segundo y tercer espacio
intercostal (crescendo-decrescendo)
• ¿Cardiomegalia?

25. DIAGNÓSTICO
• Eco cardiografía Doppler o eco cardiografía bidimensional

26.  Diuresis <0.6 ml/kg/hra
 Urea >40 mg/dL
 Creatinina >1.8 mg/dL
 Enterocolitis necrosante
 Plaquetas < 60 000 m3

27. PROCEDIMIENTO
QUIRÚRGICO
• Insuficiencia cardiaca congestiva que no
responde a tratamiento
• Si no hay cierre con el empleo de
indometacina o ibuprofeno →
sintomáticos
• Todos deberían cerrarse por el riesgo de
endocarditis bacteriana subaguda

28. PROCEDIMIENTO
QUIRURGICO
• LIGADURA
• DIVISIÓN (CORTE)
• PERCUTANEA CON DISPOSITIVOS
(AMPLATZER™)
• LIGACLIP
• CIERRE DESDE EL INTERIOR DE LA
ARTERIA PULMONAR

29. LIGADURA
TORACOTOMIA 4to EIC POSTEROLATERAL

30. LIGADURA

31. LIGADURA

32. DIVISION

33. CIERRE
PERCUTANEO
(AMPLATZER™)
• Puede cerrar hasta PDA
• con este dispositivo en particular cierre
de hasta 14 mm diametro
• Indicados en paciente >6 kg de peso

34. LIGACLIP
Infantes prematuros

35. CIERRE DESDE EL
INTERIOR DE LA
ARTERIA PULMONAR
Situaciones como calcificación de PDA
Adhesiones intrapericardicas
Requiere hipotermia (28°C nasofaringe)

37. COARTACION DE LA AORTA

38. COARTACIÓN:
DEFINICION 2
• Estrechamiento congénito 1
de la aorta
• Usualmente se sitúa entre el
origen de la subclavia
izquierda proximalmente y
la unión de la aorta y el
ducto arterioso distalmente

40. ¿CLASIFICACIÓN?
¿UTILIDAD?
POR SUS DIFERENTES FORMAS DE PRESENTACION DE
ACUERDO A LA EDAD…
• Bonnett (1903)
o Infantil
o Adulta
“SINTOMATICOS Y
ASINTOMATICOS”

41. CLÍNICA:
SINTOMÁTICOS
• Insuficiencia cardiaca congestiva
• Pulsos radiales palpables y prominentes
• Pulsos femorales débiles o ausentes
• Lesiones cardiacas asociadas (75% ; clínica
propia: hallazgos propios…)
“INFANTES”

42. TORAX:
SINTOMATICOS
• Ensanchamiento mediastinal (¿cardiomegalia?)
• Congestión en campos pulmonares
• Reforzamiento de patrón vascular / incremento de
vascularidad
• Edema pulmonar franco

44. DIAGNOSTICO
• Se establece con ecocardiografia 2D y
doppler

45. CLÍNICA:
ASINTOMÁTICOS
• Raramente produce síntomas
• Hallazgo en exploración de rutina
o Pulsos femorales débiles o ausentes
o Murmullo cardiaco
o Hipertensión en extremidades superiores
o ¿cardiomegalia?
o ECG normal o hipertrofia ventricular izquierda
o Ecocardiograma no será tan útil para valoración
o ANGIOCARDIOGRAFIA O MRI
SE RECOMIENDA TRATAMIENTO QUIRURGICO APENAS SE
DIAGNOSTIQUE

46. PROCEDIMIENTO
QUIRURGICO
• ACCESO TORACOTOMIA LATERAL 3er
a 4to EIC izquierdo
• Retracción de pulmón de manera
anterior
• Resección y anastomosis
o Preferida antes que otra técnica

47. RESECCIÓN Y
ANASTOMOSIS

48. RESECCIÓN Y ANASTOMOSIS

49. RESECCIÓN Y ANASTOMOSIS

50. COMPLICACIONES
• PARAPLEGIA
• 0.14% raro
• Precauciones
o Clampeo el menor tiempo posible (<20
min)
o Evitar acidosis
o Hipotermia moderada (superficial)
o Lavado pleural con solución salina fría

51. De corazón….
…GRACIA
S