INTEGRANTES
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

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

Di a n a Pi n e d a

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Historia clínica


Nombre: NN



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

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

Instrucción: Primaria completa



Etnia: mestiza

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 Ocupación:

Comerciante

 Profesión: Ninguna

 Lateralidad:
 Lugar

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Dolor

abdominal
Sistema digestivo : lo referido en
la enfermedad actual, resto de
aparatos
y
sistemas
aparentemente normales.


Gastritis, hace 3 años



HTA,
hace
18
años
en
tratamiento(losaratan 50 mg)



DM,dg y tratada hace 2 años.
• Ninguno
Padre: No refiere

Madre: Fallecida por HTA
 Alimentación: 3 v/d , hipo sódica e
hipocalórica para diabéticos .
Sueño: 8 horas de fácil conciliación
y reparador
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 P E RS ONAL I DAD
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EXAMEN SOMATICO GENERAL
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Cráneo: Normocéfalica, no
doloroso a la palpación.
 Cara: Forma redondeada, simétrica con
movimientos
adecuados,
Ojos:
pupilas
isocóricas y fotorreactivas; Conjuntivas
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ABDOMEN
 Dolor a la palpación superficial y profunda en
epigastrio y fosa iliaca derecha . Murphy (+).
AGRUPACION SINDROMICA
PROBLEMA

A. DIGESTIVO

Dolor abdominal

X

Nausea y Vomito

SISTEMA
CARDIOVASCULAR

X

Hipertensión...
BIOMETRIA HEMATICA
GLOBULOS BLANCOS 8.04 K/ul

QUIMICA

2014/01/08

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LINFOCITOS

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UROANALISIS
COLOR
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GLUCOSA
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NITRITOS

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HEMATOLOGIA
GLOBULOS BLANCOS
LINFOCITOS
LINFOCITOS %

MONOCITOS

2014/01/09

22.63 K/ul
1.12 K/ul
4.9 %

1.73 K/ul

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BIOMETRIA
HEMATICA

QUIMICA SANGUINEA
84 mg/dl

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GLOBULOS BLANCOS

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48 mg/dl

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UROANALISIS
COLOR

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ASPECTO

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DENSIDAD

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BIOMETRIA HEMATICA
GLOBULOS BLANCOS
LINFOCITOS

1.15 K/ul

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18.02 ...
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GASOMETRIA
ARTERIAL
TCO2

17 mmol/L

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PCO2
PO2

29.3 mmHg
85 mmHg

HCO3

16.2 mmol/L

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BIOMETRIA HEMATICA
GLOBULOS BLANCOS

13.46 K/ul

LINFOCITOS

0.76 K/ul

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5.6 %

MONOCITOS

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BIOMETRIA HEMATICA
GLOBULOS BLANCOS

12.18 K/ul

LINFOCITOS

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MONOCITOS

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2014/01/17

PROTOCOLO OPERATIVO
DIAGNÓSTICOS

Pre-Operatorio: COLANGITIS,
COLEDOCOLITIASIS, COLECISTITIS AGUDA

OPERACIÓN
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PROCEDIMIENTO OPERATORIO:
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Asepsia y antisepsia
Colocacion de campos qu...
EXAMENES DE
IMAGEN
2014/01/09

Hígado de tamaño conservado y ecogenicidad homogénea, sin signos de
proceso ocupativo.
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DIAGNOSTICO DEFINITIVO



COLANGITIS

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COLEDOCOLITIASIS

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NOTA DE EVOLUCIÓN

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EDAD: 61 años

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PRESCRIPCIONES
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FECHA
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NOTA DE EVOLUCION

PRESCRIPCIONES

NPO
CSVC/4H y Anotar
Reposo relativo
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FECHA

NOTA DE EVOLUCIÓN

PRESCRIPCIONES

13/01/2014

DH: 4

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Edad: 61 años

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NOTA DE EVOLUCIÓN

14/01/2013

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Colangitis
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NOTA DE EVOLUCIÓN

15/01/2013

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Colangitis
Coledocolitiasis
Colesistitis Aguda

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FECHA
16/11/2013

DH: 7 d

NOTA DE EVOLUCIÓN
EDAD: 61 años

-

Colangitis

1.
2.
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Coledocolitiasis

6.

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Hid...
FECHA

NOTA DE EVOLUCIÓN

09/01/2014

NOTA: SE COMUNICA A MEDICO TRATANTE DE 1.
CIRUGIA. DONDE INDICA INGRESO
2.
3.
4.
Dg....
NOTA DE EVOLUCIÓN

FECHA
09/01/2014

DH: 1 d

EDAD: 64 años

07:00
Dg:
•

Colelitiasis, Coledocolitiasis , Hipertensión ar...
Caso clinico dr cirugia (1)
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  1. 1. INTEGRANTES  J u l e i s y Ca b r e r a  Di a n a Er a s  J o h a n n a Pa c h e c o  Di a n a Pi n e d a  N a t h a l y P o ma  Ye n n y To r r e s  J o n a t h a n Ur d i a l e s DOCENTE: DR. WASHINGTON ORELLANA
  2. 2. Historia clínica
  3. 3.  Nombre: NN  Sexo: femenino  Edad: 64 años  Instrucción: Primaria completa  Etnia: mestiza  Estado civil: casada  Religión: católica  Grupos sanguíneo: Desconoce
  4. 4.  Ocupación: Comerciante  Profesión: Ninguna  Lateralidad:  Lugar diestro de procedencia :Santiago (Loja)  Lugar de residencia: Loja  Residencias  Fecha  Fecha ocasionales: Ninguna de ingreso: 09-01-2014 de elaboración: 7/01/2014
  5. 5. Dolor abdominal
  6. 6. Sistema digestivo : lo referido en la enfermedad actual, resto de aparatos y sistemas aparentemente normales.
  7. 7.  Gastritis, hace 3 años  HTA, hace 18 años en tratamiento(losaratan 50 mg)  DM,dg y tratada hace 2 años.
  8. 8. • Ninguno
  9. 9. Padre: No refiere Madre: Fallecida por HTA
  10. 10.  Alimentación: 3 v/d , hipo sódica e hipocalórica para diabéticos . Sueño: 8 horas de fácil conciliación y reparador  Micción: 3 v en el día y 1 v en la noche  Deposición: 2 v/d     Alcohol: no Tabaco: no Drogas: no Automedicación: no
  11. 11.  P E RS ONAL I DAD Co l a b o r a d o r y Ex t r o v e r t i d o  FUENTE DE INFORMACIÓN Di r e c t a
  12. 12.  T d  F  P  F  T A : 150/90 mm Hg (MSID( decúbito o r s a l ) C : 57x ’ u l s o : x ’ r a d i a l (M S I ) R : 20 x ’ (C o s t a l ) e m p e r a t u r a : 36,5 C (A x i l a r Mensuración  P e s o : 51,3 k g  T a l l a : 1,60 m  I MC : 20.03 Kg/m2 )
  13. 13. EXAMEN SOMATICO GENERAL o o o o Estado de Conciencia: Paciente lúcida, orientada en TEP. Edad Aparente: Concuerda con la real Actitud: De cúbito dorsal pasivo Biotipo constitucional: Normosomico Sistema tegumentario:  Faneras: Llenado capilar: <2”  Marcha: eubásica.  Facies:  Somato-expresivo: algico  Psico-expresivo: intranquilo
  14. 14. CABEZ A Cráneo: Normocéfalica, no doloroso a la palpación.
  15. 15.  Cara: Forma redondeada, simétrica con movimientos adecuados, Ojos: pupilas isocóricas y fotorreactivas; Conjuntivas palpebrales pálidas ; escleras ictéricas. Boca: Simétrica.
  16. 16. ABDOMEN  Dolor a la palpación superficial y profunda en epigastrio y fosa iliaca derecha . Murphy (+).
  17. 17. AGRUPACION SINDROMICA PROBLEMA A. DIGESTIVO Dolor abdominal X Nausea y Vomito SISTEMA CARDIOVASCULAR X Hipertensión Arterial x Bradicardia x Signo de Murphy ( + ) x
  18. 18. BIOMETRIA HEMATICA GLOBULOS BLANCOS 8.04 K/ul QUIMICA 2014/01/08 SANGUINEA LINFOCITOS 0.89 K/ul LINFOCITOS % 11.1 % MONOCITOS 0.38 K/ul MONOCITOS % 4.7 % NEUTROFILOS 6.63 K/ul NEUTRÓFILOS % 82.5 % EOSINÓFILOS 0.02 K/ul EOSINÓFILOS % 0.2 % BASÓFILOS 0.12 K/ul BASÓFILOS % 1.5 % GLOBULOS ROJOS 4.80 M/ ul HEMOGLOBINA 15.3 g/Dl HEMATOCRITO 43.9 % ALCALINA MCV 91.50 fL LIPASA 61 U/L MCH 31.9 Pg MCHC 34.9 g/dL AMILASA 82 U/L RDW – SD 43.4 fL BILIRRUBINA - RDW – CV 13.3 % TOTAL PLAQUETAS 206.00 K/ul VOLUMEN MEDIO 10.3 fL GLUCOSA 140 mg/dl BASAL BUN 12 UREA 25 mg/dl CREATININA 0.70 mg/dl AST (TGO) 203 U/L ALT (TGP) 231 U/L GAMA GT 559 U/L FOSFATASA - BILIRRUBINA DIRECTA 3.4 mg/dl COAGULACIÓN TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA (TTP) 32 seg TIEMPO DE PROTROMBINA 12 seg
  19. 19. UROANALISIS COLOR ASPECTO DENSIDAD PH GLUCOSA LEUCOCITOS Amarillo Lig. Turbio 1.010 8 Negativo + NITRITOS Negativo CUERPOS + CETÓNICOS BILIRRUBINA Negativo UROBILINÓGE Negativo NO SANGRE PROTEINAS + Negativo LEUCOCITOS 5-10/Campo HEMATIES 5-10/Campo CELULAS Algunas EPITELIALES BACTERIAS + Cocoide 2014/01/08
  20. 20. HEMATOLOGIA GLOBULOS BLANCOS LINFOCITOS LINFOCITOS % MONOCITOS 2014/01/09 22.63 K/ul 1.12 K/ul 4.9 % 1.73 K/ul MONOCITOS % 7.6 % NEUTROFILOS 19.74 K/ul NEUTRÓFILOS % CAYADOS EOSINÓFILOS EOSINÓFILOS % BASÓFILOS BASÓFILOS % 87.3 % GLUCOSA BASAL 150 mg/dl BUN 9 0.0 % UREA 20 mg/dl 0.04 K/ul CREATININA 0.74 mg/dl 14 0.00 K/ul 0.2 % GLOBULOS ROJOS 5.23 M/ul HEMOGLOBINA 16.3 g/Dl HEMATOCRITO 47.3 % MCV 90.40 fL MCH 31.2 Pg MCHC 34.5 g/dL RDW – SD 43.2 fL RDW – CV 13.4 % PLAQUETAS VOLUMEN MEDIO PLAQUETARIO QUIMICA SANGUINEA 285.000 K/ul 10.5 Fl
  21. 21. BIOMETRIA HEMATICA QUIMICA SANGUINEA 84 mg/dl 16.64 BUN 22 K/ul GLOBULOS BLANCOS GLUCOSA BASAL UREA 48 mg/dl CREATININA 0.83 mg/dl PROTEINAS 5.5 g/dl LINFOCITOS 1.03 K/ul LINFOCITOS % 6.2 % MONOCITOS 1.46 K/ul MONOCITOS % 8.8 % NEUTROFILOS 14.07 K/ul NEUTRÓFILOS % 84.5 % EOSINÓFILOS 0.01 K/ul EOSINÓFILOS % 0.1 % BASÓFILOS 0.07 K/ul BASÓFILOS % 0.4 % GLOBULOS ROJOS 4.47 M/ ul HEMOGLOBINA 13.9 g/Dl HEMATOCRITO 40.8 % MCV 91.30 fL MCH 31.1 Pg MCHC 34.1 g/dL RDW – SD 44.0 fL RDW – CV 13.6 % PLAQUETAS 165.00 K/ul VOLUMEN PLAQUETARIO MEDIO 10.7 fL TOTALES ALBÚMINA - GLOBULINA - FOSFATASA - ALCALINA LIPASA 41 U/L AMILASA 67 U/L BILIRRUBINA - TOTAL BILIRRUBINA 3.4 mg/dl DIRECTA BILIRRUBINA INDIRECTA - 2014/01/10
  22. 22. 2014/01/10 UROANALISIS COLOR Rojiza ASPECTO Turbio DENSIDAD 1.030 PH GLUCOSA LEUCOCITOS NITRITOS 6 Negativo ++ Negativo CUERPOS CETÓNICOS +++ BILIRRUBINA +++ UROBILINÓGENO SANGRE PROTEINAS LEUCOCITOS HEMATIES CELULAS EPITELIALES + ++ Negativo Incontables/Campo 12 - 15/Campo Algunas BACTERIAS ++ Cocoide CILINDROS Cilindros Granulosos ocasionales
  23. 23. 2014/01/11 BIOMETRIA HEMATICA GLOBULOS BLANCOS LINFOCITOS 1.15 K/ul LINFOCITOS % 6.4 % MONOCITOS COAGULACION 18.02 K/ul TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA (TTP) 88 seg 1.46 K/ul TIEMPO DE PROTROMBINA (TP) 12 seg MONOCITOS % 8.1 % INR 1.0063 NEUTROFILOS 15.37 K/ul NEUTRÓFILOS % 85.3 % EOSINÓFILOS 0.00 K/ul EOSINÓFILOS % 0.0 % CALCIO IONICO BASÓFILOS 0.04 K/ul SODIO EN SUERO 139 meq/L BASÓFILOS % 0.2 % 3.1 meq/L GLOBULOS ROJOS 4.24 M/ ul POTASIO EN SUERO HEMOGLOBINA 13.1 g/Dl HEMATOCRITO 39.1 % MCV 92.20 Fl MCH 30.9 Pg MCHC 33.5 g/dL RDW – SD 45.9 fL RDW – CV 14.1 % PLAQUETAS 175.00 K/ul VOLUMEN MEDIO PLAQUETARIO 11.1 fL ELECTROLITOS 1.18 mmol/L QUIMICA SANGUINEA BUN 22 UREA 47 mg/dl CREATININA 0.63 mg/dl
  24. 24. 2014/01/10 GASOMETRIA ARTERIAL TCO2 17 mmol/L At 37 C pH 7.349 PCO2 PO2 29.3 mmHg 85 mmHg HCO3 16.2 mmol/L BEecf -9 mmo/L SO2 96 %
  25. 25. 2014/01/14 BIOMETRIA HEMATICA GLOBULOS BLANCOS 13.46 K/ul LINFOCITOS 0.76 K/ul LINFOCITOS % 5.6 % MONOCITOS 0.59 K/ul MONOCITOS % 4.4 % NEUTROFILOS 12.05 K/ul NEUTRÓFILOS % 89.6 % EOSINÓFILOS 0.00 K/ul EOSINÓFILOS % 0.0 % BASÓFILOS 0.06 K/ul BASÓFILOS % 0.4 % GLOBULOS ROJOS 3.99 M/ ul HEMOGLOBINA 12.5 g/Dl HEMATOCRITO 36 % MCV 90.20 Fl BILIRRUBINA MCH 31.3 Pg TOTAL MCHC 34.7 g/dL RDW – SD 47.0 Fl RDW – CV 14.7 % PLAQUETAS 204.00 K/ul VOLUMEN MEDIO PLAQUETARIO 10.4 fL QUIMICA SANGUINEA GLUCOSA 102 mg/dl BUN 16 UREA 34 mg/dl CREATININA 0.65 mg/dl AST (TGO) 64 U/L ALT (TGP) 70 U/L FOSFATASA - ALCALINA BILIRRUBINA - 6.6 mg/dl DIRECTA BILIRRUBINA INDIRECTA -
  26. 26. BIOMETRIA HEMATICA GLOBULOS BLANCOS 12.18 K/ul LINFOCITOS 1.64 K/ul LINFOCITOS % 13.5 % MONOCITOS 0.96 K/ul MONOCITOS % 7.9 % NEUTROFILOS 9.29 K/ul NEUTRÓFILOS % 76 % EOSINÓFILOS 0.23 K/ul EOSINÓFILOS % 1.9 % BASÓFILOS 0.00 K/ul BASÓFILOS % 0.5 % GLOBULOS ROJOS 3.92 M/ ul HEMOGLOBINA 12.1 g/Dl HEMATOCRITO 36.3 % MCV 92.60 Fl MCH 30.9 Pg MCHC 33.3 g/Dl RDW – SD 48.2 Fl RDW – CV 14.9 % PLAQUETAS 277.00 K/ul QUIMICA SANGUINEA GLUCOSA 98 mg/dl BUN 5 UREA 11 mg/dl CREATININA 0.46 mg/dl COLESTEROL TOTAL 100 mg/dl TRIGLICERIDOS 160 mg/dl AST (TGO) 22 U/L ALT (TGP) 36 U/L GAMMA GT 142 U/L FOSFATASA ALCALINA 214 U/L PROTEINAS TOTALES 5.3 ALBÚMINA - LIPASA - AMILASA 234 U/L HDL COLESTEROL - LDL COLESTEROL 30 mg/dl BILIRRUBINA TOTAL - BILIRRUBINA DIRECTA 3.2 mg/dl 2014/01/17
  27. 27. 2014/01/17 PROTOCOLO OPERATIVO DIAGNÓSTICOS Pre-Operatorio: COLANGITIS, COLEDOCOLITIASIS, COLECISTITIS AGUDA OPERACIÓN Proyectada: COLECISTECTOMÍA MAS EVB Post-Operatorio: COLANGITIS, COLEDOCOLITIASIS, HIDROPIOCOLECISTO TIEMPOS QUIRÚRGICOS DIERESIS: Incisión subcostal de Kocher de aproximadamente 15 cm de longitud que compromete piel, TCS, y aponeurosis EXPOSICION: Manual e instrumental EXPLORACION Y HALLAZGOS QUIRURGICOS: Vesícula de paredes engrosadas aumentado de tamaño que mide aproximadamente 15x8x4 cm con multiples cálculos en su interior y liquido purulento en gran cantidad. Cistico de 2 cm de longitud por 1 cm de diámetro. Via Biliar dilatada de aproximadamente 3,5 cm de diámetro con cálculos en su interior de 2,5 y 2 cm de diámetro (Nro. 3), y además cálculos de 1 cm (Nro 3). Líquido bilioso de aspecto purulento de vía biliar. Durante diseccion de vesícula, se evidencia salida de bilis a nivel de hilio hepático, lesión puntiforme que aparenta lesión de STRASBERG tipo A a confirmar posteriormente con colangiografia transKehr.
  28. 28. PROCEDIMIENTO OPERATORIO: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Asepsia y antisepsia Colocacion de campos quirúrgicos Dieresis descrita Aspiracion de liquido vesicular Traccion cefálica del fondo vesicular Identificacion, diseccion, despeje del conducto cístico Identificacion, diseccion, despeje de arteria cística Diseccion retrograda de vesicula Control de hemostasia del lecho vesicular Colocacaion de punto en X, de lesión puntiforme Coledocotomia mas EBV, mas extracción de cálculos Comprobacion de permeabilidad de via biliar con sonda nelaton Nro. 12 Colocacion mas fijación de sonda Kehr Colocacion de drenes mixto en región subhepatica Cierre de pared por planos SÍNTESIS Vicryl 3-0 Nro. 2 Vicryl 1-0 Nro. 1 Vicryl 3-0 Nro. 1 COMPLICACIONES DEL ACTO OPERATORIO Ninguna EXAMEN HISTOPATOLOGICO Si
  29. 29. EXAMENES DE IMAGEN
  30. 30. 2014/01/09 Hígado de tamaño conservado y ecogenicidad homogénea, sin signos de proceso ocupativo. En lóbulo izquierdo de hígado imagen hiperecogenica redondeada de 11 mm de diámetro dentro de vía biliar con sombra acústica posterior. Vías biliares intra y extra-hepáticas dilatadas. Colédoco que alcanza con un calibre de 20mm, con presencia de cálculo en su interior de 15.8 mm de diámetro. Vesícula con un volumen de 95.6 cc con presencia sedimento biliar. Imagen hiperecogenica en fondo vesicular de 2 cm de diámetro, con sombra posterior. Riñón derecho con diámetros de 9.6 cm x 4.7 cm x 4.7 cm, sin signos de ectasia ni calcificaciones. Páncreas con diámetros de 2.3 a nivel de cabeza y 2.5 a nivel de cuerpo, conducto pancreático de 7.3 mm de calibre. Bazo de diámetros y textura ecográfica normal. No existe liquido libre ni ganglios retro-peritoneales. DG: - Colelitiasis - Vias Biliares Intra y Extra-Hepática dilatadas - Litiasis en Vías Biliares Intra-Hepatica - Coledocolitiasis
  31. 31. DIAGNOSTICO DEFINITIVO  COLANGITIS  COLEDOCOLITIASIS  COLELITIASIS  COLECISTITIS AGUDA
  32. 32. FECHA NOTA DE EVOLUCIÓN 10/11/2013 DH: 1 d EDAD: 61 años 07:15 Dg: - PRESCRIPCIONES 1. 2. 3. 4. 5. Colelitiasis NPO CSV Control I/E Reposo Relativo Sol. Sal. 1000 cc pasar IV a 125 cc/h Ceftriaxone 1g IV c/12h (1) Metronidazol 500 mg IV c/8h Ketorolaco 30 mg IV c/8h Ranitidina 50 mg IV c/8h N-Butilescopolamina 20mg IV c/12h Losartan 50mg VO QD con escaso liquido EKG Valoracion cardiológica prequirurgica Valoracion por NeumologíaControl Sat O2 c/4h Oxigeno a 3 lts x/min. Mantener Sat O2 superior a 90% S Paciente al momento tranquilo no refiere molestias 6. 7. 8. 9. 10. O TA: 130/90 mmHg 11. A P Paciente lucido orientado en TEP; Cabeza 12. normocefalica, Escleras ictericas (++/4); conjuntivas 13. rosadas, lengua saburral; MOS, FNP. Cardiopulmonar: 14. R1 – R2 rítmicos, murmullo alveolar conservado. -----disminuido en ambos campos pulmonares. Abdomen: 15. suave, depresible, doloroso a la palpación profunda en 16. Expectativa Quirugica con epigastrio (+/4). valoración Paciente deshidratada, algico, ictérico. 17. Pendientes resultados exámenes Colocar sonda vesical - Coledocolitiasis FC: 62 lpm FR: 20 x min 18. 4R 300 cc IV en bolo STAT Continuar antibioticoterapia
  33. 33. FECHA 12--/01/14 NOTA DE EVOLUCION PRESCRIPCIONES NPO CSVC/4H y Anotar Reposo relativo O2 por bigotera a 3 litros x´min. Dx. S I. CIA Agua, 09% Dg Coledocolitiasis 100cc+20ccSol Na +15cc Sol K pasar Colelitiasis IV a 1000cc/H. S Paciente tranquila, refiere distención 6. S.S 0,9% 1000ccpasr IV 500cc bolo STAT. abdominal. 7. Ceftriaxone 1g IV c/12H (2dia). 8. Metronidazol 300 mg IV c/8H (2dia). TA: 120/80 FC: 80xmin FR: 18 por min 9. N- Butil Escopolamina 20mg c/12H O Paciente orientada en tiempo espacio y persona. IV. Cabeza normocefalica. Ojos pupilas isocoricas, 10. Losartan 50mg PO QD am fotorreactivas, MOH Cardiopulmonar conservado. 11. Amlodipino 10mg PO QD am. Murmullo alveolar normal. Corazón R1- R2 rítmicos. 12. Visita preanestesica. DH: 3 días Edad: 61años Abdomen suave depresible, doloroso en fosa iliaca derecha e hipogastrio (++/4). Extremidades tono y fuerza muscular conservados. Presencia de bigotera nasal A Paciente estable P Plan medico 1. 2. 3. 4. 5.
  34. 34. FECHA NOTA DE EVOLUCIÓN PRESCRIPCIONES 13/01/2014 DH: 4 1. 2. DG S O A P Edad: 61 años Coledocolitiasis Colelitiasis Colangitis HTA Paciente refiere distención abdominal. TA: 120/80 FC: 69xmin FR: 20 por min T 36.8ºC Sat O2 Paciente álgica orientada. Cabeza normocefalica. Ojos escleras ictéricas, conjuntivas rosadas. Boca MOSH. Corazón: R1 y R2 rítmicos audibles. Murmullo vesicular conservado. FN cánula nasal a 2l de O2. Sat O2: 93% con O2 – 84% sin O2. Abdomen suave depresible, distendido por gases, doloroso, timpánico RHA+. Extremidades tono y fuerza muscular conservada. SV: orina colurica al momento con 200cc de la misma. Paciente ictérica, afebril. Indicaciones médicas. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. NPO CSV C/4H y Control de I y E C/4H. Control de saturación C/4H Levantar a silla TID. O2 por bigotera a 3 litros x´min. Dx. Al 5% en S.S al 0,9 % 1000cc pasar IV + 10ccde cloruro de potasio, pasar IV a 125 cc/h. Ranitidina 50 mg. IV c/12h Ceftriaxone 1g IV c/12H (3dia). Metronidazol 500 mg IV c/6H (3dia). EKG y valoración cardiológica. Ketorolaco 30 mg IV c/8h. NBZ 0,5 cc de convibeut +2,5cc de S.SC/6h. Losartan 50mg PO QD am Amlodipino 10mg PO QD pm. BH, QS, Perfil Hepático (05:00) Ex Quirurgicos Consentimiento informado
  35. 35. FECHA NOTA DE EVOLUCIÓN 14/01/2013 DH:5 EDAD:64 D. Post Qx: 1d Dg Colangitis Coledocolitiasis Colesistitis Aguda S Paciente tranquila, ligeramente algica refiere dolor de moderada intensidad a nivel de Epigastrio O TA:120/80 Fc:80 FR:20x Dren: 23 cc en 24 horas Dren Keer: 300 a en 24 hora Paciente orientada en tiempo, espacio y persona; Cabeza normocefálica .Ojos: pupilas isocóricas fotorrecativas conjuntivas ictéricas; Boca: mucosas orales semihumedas. Cuello móvil sin adenopatías. Tórax cardiopulmonar normal. Abdomen: suave, depresible, presencia de herida de 14cm de longitud en epigastrio, presencia de dren en flanco derecho con 23 cc de secreción suero hemático y tubo de kleer en hipocondrio derecho con una producción de 300cc. Doloroso a la palpación a nivel del epigastrio a nivel de herida post quirúrgico. RHA +; Extremidades: tono y fuerza muscular conservadas PRESCRIPCIONES 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. A Paciente al momento estable, evoluciono bien gracias al tratamiento que recibe. Drem:23 cc Drem Fleer: 300 cc I: 1850 E: 1723 O: 1400 DH: 0.94 Sat O2: 83 sin O2 Sat O2 95 con O2 P Cuantificacion de drenes Curación de heridas Mantener antibióticoterapia Continuar analgesia 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. NPO CSV Y Sat de O2 c/6h Control y cuantificación de dren tubular Control y cuantificación de keer Oxigeno por bigotera a 3lit/ min Reposo …. 30° Curación en la tarde Dextrosa al 5% en S/S 1000 a 10 cc de Soletrol K pasar IV a 125 cc/h Reponer pérdidas de Keer con lactato de Ringer, volumen por volumen c/4h Ceftriaxone 1gr IV c/12 (4) Metronidazol 500mg IV c/8h (4) Ranitidina 50 mg IV c/12h Ketorolaco 30mg 14 c/8h Losartan 50mg PO QD am Ampicilina 10mg Po QD pm NBZ con 0.5 de… + 2.5 s/s c/6h
  36. 36. FECHA NOTA DE EVOLUCIÓN 15/01/2013 DH:5 EDAD:64 D. Post Qx: 2d Dg Colangitis Coledocolitiasis Colesistitis Aguda PRESCRIPCIONES 1. 2. 3. 4. 5. 6. S O A P Paciente algica, refiere dolor de moderada intensidad en heridas post quirúrgica TA:110/70 Fc:74 FR:20x Dren: 96cc Paciente lúcida, orientada cabeza normocefálica, ojos: conjuntivas rosadas, escleras ictéricas; Boca: MOH, cuello móvil. Torax: CardioPulmonar nomal; Abdomen: RHA (+), suave, depresible, timpánico, presencia de heridas post-Qx. Cubiertas por apósitos, presencia de dren en flanco derecho con secreción obscura bilioso Tubo de Keer con una secreción y una producción de 300 cc en 24h Doloroso a la palpación en epigastrio, hipocondrio derecho y alrededor de la herida Post-Qx; Extremidades: tonos y fuerza muscular conservada Paciente al momento estable, algica. I: 3106 E: 4400 DH: 2.9 cc/h K: 300 D: 96 Cuantificar dren Curación de herida 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. Líquidos claros CSV y Sat 2 c/4h Curación Control y cuantificación de dren Control y cuantificación de Keer Oxígeno x bigotera a 4 lit/min Ambulatorio escrito Levantar a la silla tid Dx en solución salina 1000cc + 10 cc de Soletrol K pasar IV 100 cc /h Ranitidina 50mg IV c/12h Motroclopramida 10mg IV c/8h Reponer pérdidas de keer con lactato de Ringer volumen c/4h Ceftriazone 1gr IV c/12 (5) Metronidazol 500mg IV c/8h (5) Paracetamol 1gr PO c/8h Losartan 50mg PO QD am Amlodipino 10 mg PO QD pm NBZ con 0.5 de---- +2.5 de s/s c/6h Rx estándar de torax stat por PR Valoración por Neumología
  37. 37. FECHA 16/11/2013 DH: 7 d NOTA DE EVOLUCIÓN EDAD: 61 años - Colangitis 1. 2. 3. 4. 5. - Coledocolitiasis 6. - Hidropiocolecisto 7. 8. 07:15 Dg: D. PostQx: 3 días S O Paciente al momento no refiere molestias. TA: 110/70 mmHg FC: 70 lpm FR: 18 x min Sat O2: 97% con bigotera Sat O2 sin O2: 82% A Paciente lucido, hidratada. Cardiopulmonar: Murmulo alveolar disminuido. 15. Abdome: RHA (+, suave, depresible, timpánico, presencia de herida postquirúrgica cubierta por apósitos secos, presencia de Dren en flanco derecho 16. con secreción oscura biliosa; tubo de Keer en epigastrio permeable. Extremidades: Tono y fuerzas conservada. 17. Paciente al momento estable con 3 días postQx, tolera bien liquidos por via oral 18. al momento. Asintomatico 19. 20. Tubo Keer: 35cc Dren tubular: 1 cc P 9. 10. 11. 12. 13. 14. Controlar y cuantificar Dren de Keer Antibioticoterapia. Oxigeno de bigotera Continuar con NBZ Valoracion por Neumologia Curacion de Herida y Dren 21. PRESCRIPCIONES Dieta Liquida amplia CSV y SatO2 c/4h Curacion Control y cuantificación de Dren Control y cuantificación de Dren de Keer Oxigeno por bigotera a 3L/min, si la saturación es menor a 90% Ambulatorio estricto Dx en SS 0,9% 1000 cc + 10 cc de Soletrol K pasar IV 100 cc/h Ceftriazone 2 g IV c/12h (6) Metronidazol 500 mg c/8h (6) Paracetamol 1g VO c/8h Losartan 50 mg VO /QD Amlodipino 10 mg PO/QD NBZ con 0,5 de Convivent + 2,5 de SS c/6h Enzimas digestivas:1 tableta, 15 min antes de cada comida. Reposicion de perdida de Sonda de Keer, volumen po volumen con Lactato de Ringer c/4h Pd resultado de Rx de Torax Pd Valoracion por Medicina Interna Pd Histopatologico BH, QS, Perfil Hepatico, PCR, Amilasa, Lipasa, GGT Ranitidina 50 mg IV c/12h
  38. 38. FECHA NOTA DE EVOLUCIÓN 09/01/2014 NOTA: SE COMUNICA A MEDICO TRATANTE DE 1. CIRUGIA. DONDE INDICA INGRESO 2. 3. 4. Dg. 5. 6. • Colelitiasis 7. • Coledocolitiasis 8. 00:00 PRESCRIPCIONES Ingreso a observación NPO CSV Control de TA c/4h S.S 0.9% 1000cc IV a 30cc/h Ranitidina 50mg IV c/oh Tramal 50mg IV c/8h Metroclopramida 10mg IV antes de tramal 9. ECO de abdomen superior 10. Novedades TA: 180/100 mmHg 09/01/2014 11. Losartan 100mg VO 1/d 12. Amlodipina 10 mg VO 1/d 13. Control tA en 30 min 01h00 TA: 213/95 mHg (control en 30 min) 2:45 199/99mmHg 3:15 186/95mmHg 4:15 193/97mmHg 5:15 193/97mmHg 1. Enalaprilato 1cc lento y diluido 1. Enalaprilato 1cc lento y diluido
  39. 39. NOTA DE EVOLUCIÓN FECHA 09/01/2014 DH: 1 d EDAD: 64 años 07:00 Dg: • Colelitiasis, Coledocolitiasis , Hipertensión arterial S Paciente refiere dolor de moderada intensidad en epigastrio que se irradia a hipocondrio derecho, además polidipsea O TA: 210/100 mmHg (HSD) con un FiO 21% FC: 81 lpm FR: 20 x min Sat O2: 91%, Paciente álgica, intranquila cabeza normocefalica, conjuntivas rosadas, escleras levemente ictéricas; Boca MOH, lengua sabural, cuello móvil. Tórax: Corazón R1 y R2 rítmicos audibles. Pulmones: Murmullo alveolar conservado, buena entrada de aire. Abdomen: suave, depresible, RHA(+), tímpanico, doloroso a la palpación en epigastrio en HD, Murphy (+), Blomberg dudoso. Extremidades: MSI. Vía permeable, tono y fuerza conservado en todas las extremidades. A Paciente álgico con cuadro de colelitiasis y coledocolitiasis por confirmar con Ex de imagen. Eco de AS P 1. Pc/ realizar ECO de Abdomen Superior. 2. Valoración por tratante con R PRESCRIPCIONES 1. Ordenes de cirugía 2. NPO 3. CSV TA c/4 h- anotar 4. C I/E 5. S.S al 0.9% 1000cc pasar IV a 40cc/h 6. Furosemida 40 mg IV Stat 7. Losartán 100 mg VO Stat 8. Amlodipino 10mg VO pm 9. Tramal 50mg, 10 diluidolento c/12h 10. Metoclopramida 1 amp IV c/12 h 11. ECO abdomen inferior 12.

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