Presentación de caso clínico final

PRESENTACIÓN DE
CASO CLÍNICO
FINAL
Dr. Rigoberto Lozano Escobar
Médico interno
HRCH
2017

DATOS GENERALES
• Nombre : J.J.
• Edad: 59 años.
• Sexo: masculino.
• Profesión: pescador artesanal.
• Estado civil: casado.
• Raza: indígena.
• Fecha de admisión: 05/9/16.
• Fecha de egreso: 23/9/16.
• Servicio: Medicina Interna.
Dr. Rigoberto Lozano Escobar. Médico interno de I categoría. HRCH. 2017. Caso clínico final.

DATOS GENERALES
• APP: niega.
• APF: madre  úlcera péptica.
• Alergia: niega.
• Cirugías: niega.
• Transfusiones: niega.
• Traumatismos: niega.
• Hospitalizaciones: niega.
• Medicamentos: niega.

DATOS GENERALES
• Hábitos tóxicos:
Consumo de cerveza y chicha fuerte 3-4 veces
por semana durante 30 años.
Fumador de 10 cigarrillos por día durante 30
años.
Consumo de drogas ilícitas: niega.

MOTIVO DE CONSULTA
• Dolor epigástrico
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
• Se trata de paciente masculino de 59 años de edad con historia de
etilismo y tabaquismo de larga data, que consulta a nuestro servicio
de urgencias refiriendo dolor epigástrico de 3 meses de evolución,
tipo pirosis, persistente, no irradiado, de moderada intensidad,
empeora con la ingesta de alimentos, asociado a sensación de
llenura fácil y constipación. Además manifiesta pérdida de peso de
+/- 30 libras en este tiempo, astenia, hiporexia, fatiga fácil incluso al
realizar actividades cotidianas y fiebre N/C, intermitente, sin
escalofríos ni sudoración. Niega hematemesis, melena o
hematoquecia.

EXAMEN FÍSICO
Peso 47.7 kg
Talla 151 cms
Presión Arterial 110/70 mmHg
Frecuencia Cardíaca 65 lpm
Frecuencia Respiratoria 21 rpm
Índice de Masa Corporal 20.9
Buen estado general, palidez mucocutánea generalizada. Alerta, consciente
y orientado en las 3 esferas. Deambula sin dificultad.

EXAMEN FÍSICO
Cabeza: normocefálico. Sin Lesiones.
Ojos: Pupilas isocóricas, normorreactivas a la luz.
Nariz: tabique central, sin rinorrea ni epixtaxis.
Oídos: orejas normoimplantadas, CAE permeables, sin otorrea ni otorraquia.
Boca: mucosa oral húmeda, pálida, sin lesiones.
Orofaringe: sin lesiones Cuello: flexible, sin masa ni Ingurgitación yugular.
Tórax: simétrico, expandible.
Corazón: RsCsRs, sin soplo.
Pulmones: bien ventilados, sin sobreagregados.
Abdomen: RHA +, B/D, indoloro, sin
masa ni visceromegalias.
Genitales externos: eutróficos, sin lesiones.
TR: esfínter anal normotónico, ampolla rectal ocupada
por heces color chocolate. Próstata sin alteraciones.
Extremidades: simétricas, eutróficas,
sin edemas. Buen llenado capilar. SNC: Glasgow 15/15. Fuerza muscular y ROT
conservados. No signos de irritación meníngea. No déficit
sensitivo o motor.

DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVOS
Dispepsia no investigada con
signos de alarma.
A/D Enfermedad ulcero péptica.
A/D neoplasia gástrica.

LABORATORIOS DE INGRESO
BHC RESULTADO
Hemoglobina 5.8 g/dl
Hematocrito 19.7%
Plaquetas 805.000/mm3
VCM 73um3
HCM 21.2pg
CHCM 29 g/dl
IDE 23.5%
PCT 0.567%
Leucocitos 6.400/mm3
Neutrófilos 76%
Linfocitos 13.7%
 Grupo sanguíneo y Rh: O+
QUÍMICA RESULTADO
Glucosa 152 mg/dl
Creatinina 0.6 mg/dl
BUN 13 mg/dl
Ácido úrico 4.9 mg/dl
Cloro 98 mmol/l
BD 0.0 mg/dl
BI O.1 mg/dl
BT 0.1 mg/dl
Proteínas totales NHR
Albúmina 3.4 g/dl
TOA 19 U/l
TGP 16 U/ l
Fosfatasa alcalina 103U/l
DHL 119 U/L
Amilasa 159 U/L
Urinálisis: no
patológico

DIAGNÓSTICOS DE TRABAJO
• + Pérdida de peso significativa
•+ Fiebre
•+ Anemia severa hipocrómica microcítica heterogénea.
1. Dispepsia
• Neoplasia de TGI.
• Enfermedad ulcero péptica.
2. A/D Causa orgánica

EVOLUCIÓN
• Durante su estadía intrahospitalaria cursa con un episodio de
escalofríos y debilidad, con PA: 80/40 mmHg. FC: 80 lpm. FR:
17rpm. T°: 36.8°C. Regular aspecto general. Corazón: RsCsRs.
Se ausculta soplo holosistólico II/VI en foco pulmonar y mitral.
TR: no se evidencia melena. Se le toma una BHC donde se
evidencia una Hb= 3.5 g/dl y se le transfunden 2 UGRE con lo
que recupera su estado basal y su Hb sube a 6.2 g/dl.
EVACUACIONES: cada 5 días, escasas.

EVOLUCIÓN
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Curva de peso
Curva de peso
Kg
Septiembre 2016

GABINETE
RX DE
TÓRAX
Prominencia de la trama hiliar.
SEGD
Gastritis con evidencia de moderado
reflujo gastroesofágico.
USG
ABDOMINAL
COLONOSCOPIA
Imagen ecogénica a nivel vesicular que puede
corresponder con pólipo Vs barro biliar.
Negativo para neoplasias

GABINETE
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
•ESÓFAGO: distiende y contrae bien. Hay erosión >5 mm, no
confluente en 1/3 distal. Resto de mucosa normal.
•ESTÓMAGO: gran cantidad de contenido alimentario espeso que
ocupa curvatura mayor y 50% de la luz del cuerpo. Antro con lesión
elevada y ulcerada de bordes endurecidos y friables a la toma de
biopsia que ocupa el 100% de la circunferencia del antro medio
distal infiltrando píloro y estenosante parcialmente. Resto de antro y
cuerpo con parches de mucosa pálida, elevado que da aspecto
empedrado ( metaplasia).
•DUODENO: bulbo infiltrado por tumor a nivel proximal. Segunda
porción normal.
DX:
1. Neoplasia avanzada estenosante de antro con infiltrado al bulbo.
2. Esofagitis erosiva grado B.
3.Gastropatía crónica.

IMÁGENES ENDOSCOPIA

DIAGNÓSTICO FINAL
•DISPEPSIA ORGÁNICA SECUNDARIA
A NEOPLASIA GASTRODUODENAL.

PLAN DE EGRESO
Referencia al ION con informe de endoscopia y copia de
estudios realizados.
Se le dan indicaciones para que asista con resultado de la
biopsia a la cita en el ION.

OBJETIVOS
• Repasar los diagnósticos diferenciales del dolor epigástrico.
• Reconocer los factores de riesgo y banderas rojas de la
Dispepsia.
• Establecer el abordaje diagnóstico de la Dispepsia.

DEFINICIÓN
Presencia en hemiabdomen superior o
retroesternal de dolor, molestia, ardor, náuseas,
vómito o cualquier otro síntoma que se considere
originado en el tracto gastrointestinal superior.

EPIDEMIOLOGÍA
• Su prevalencia se estima entre 7 al 34% si se define como
«dolor en el abdomen superior».
• España se estima que el 39% de la población ha presentado
síntomas dispépticos alguna vez en su vida y el 24% en los
últimos 6 meses.
• El porcentaje de consultas por síntomas dispépticos es muy
variable (entre el 26 y el 70%).
• Se estima que un 45% de los pacientes remitidos desde
atención primaria por dispepsia presentan lesiones
macroscópicas (úlcera péptica 24%, esofagitis 24% y cáncer
2%; algunas endoscopias presentan más de una lesión).

CLASIFICACIÓN
Dispepsia no investigada:
• Dispepsia en ausencia de estudio diagnóstico.
Dispepsia orgánica
• Es aquella en la que se ha detectado alguna causa
que razonablemente justifique los síntomas.
Dispepsia funcional
• Basados en los criterios de acuerdo con la
clasificación de Roma III.

FACTORES DE RIESGO
Edad: 45-65 años
Sexo: mujeres>hombres
Raza: no establecido
Infecciones: H. pylori, parásitos
Bajo nivel socioeconómico
Psicológicos: estrés, ansiedad, depresión,
alteraciones del sueño, violencia

CAUSAS
Gástricas
• Enfermedad ulcerosa péptica
• Cáncer gástrico
Duodenales
• Enfermedad ulcerosa péptica
• Duodenitis erosiva
• Lesiones obstructivas
Otras digestivas
• Enfermedades biliares o pancreáticas
• Lesiones inflamatorias u obstructivas del intestino delgado
• Lesiones inflamatorias u obstructivas del intestino grueso
Enfermedades metabólicas
• Diabetes mellitus
• Uremia, hipercalcemia
• Enfermedad de Addison
• Hipertiroidismo, hipotiroidismo
Neuropatías y radiculopatías
Relacionadas con fármacos
• Antiinflamatorios no esteroideos, antibióticos, levodopa, digital, antiarrítmicos,
antineoplásicos, estrógenos, progestágenos, etc.
Alcohol

CUADRO CLÍNICO
DOLOR
EPIGÁSTRICO
Sensación subjetiva desagradable. Algunos pacientes pueden sentir
que se está produciendo un daño en el tejido.
ARDOR
EPIGÁSTRICO
Sensación subjetiva de calor.
PLENITUD
POSTPRANDIAL
Saciedad postprandial con sensación desagradable de la persistencia
prolongada de la comida en el estómago.
SACIEDAD
PRECOZ
Sensación de estómago lleno al comenzar a comer, desproporcionada
a la cantidad ingerida y que impide terminar la comida.
Síntomas específicos
Síntomas no específicos
náuseas, vómitos, sensación de distensión o distensión abdominal.

CUADRO CLÍNICO

SÍNTOMAS Y SIGNOS DE
ALARMA
Pérdida de peso significativa y no intencionada.
Vómitos intensos y recurrentes.
Disfagia.
Odinofagia.
Sangrado digestivo.
Anemia.
Masa abdominal palpable.
Ictericia.
Lifadenopatías.
Fuente: Madsen LG, 2000; y Talley NJ, 2005.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Enfermedad
ulcero péptica
Gastritis RGE
Cáncer
gástrico
Hernia de
hiato
Patologías
esofágicas
Patología
biliar
Patología
pancreática
Patologías
cardíacas
Patologías
pulmonares

ENFERMEDAD ULCERO PÉPTICA
• Dolor en el epigastrio.
• Intolerancia ante ciertos alimentos.
• Dolor tras la ingestión de alimentos o con el estómago vacío.
• Náuseas.
• Vómitos.
• Ardor de estómago.
• Pérdida de peso.
• Sangrado digestivo.

GASTRITIS
• Pirosis.
• Nauseas.
• Vómitos
• Hematemesis.
• Melena.
• Hiporexia.
• Sensación de distensión abdominal

REFLUJO GASTROESOFÁGICO
• Pirosis.
• Regurgitación.
• Dolor torácico.
• Tos.
• Disfonía.
• Asma.
• Odinofagia.
• Xialorrea.

CÁNCER GÁSTRICO
• Pérdida del apetito.
• Pérdida de peso.
• Dolor abdominal.
• Acidez (agruras) o indigestión.
• Náusea.
• Distensión abdominal.
• Vómitos, con o sin sangre.
• Malestar impreciso en el abdomen.
• Sensación de llenura en el abdomen superior después de comer una
comida pequeña.
• Recuento bajo de glóbulos rojos (anemia).

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
• Tratamiento con, IBP, antiH2, antibióticos, antiácidos.
Test and treat
• IBP
Tratamiento empírico
• Métodos no invasivos: serología, test del aliento con urea marcada
13 C, antígeno en heces.
• Métodos invasivos. Estudio histológico, test rápido de la ureasa y
cultivo.
Detección de H. pylori

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
• Edad > 50 a 55 años
• Inicio de los síntomas en edad adulta
• Signos de alarma:
• Clínica: cuadro tóxico, disfagia, vómitos
• Exploración física: masa abdominal
• Datos de laboratorio: anemia
• Ausencia de respuesta al tratamiento empírico.
ENDOSCOPIA

FLUJOGRAMA

CONCLUSIONES
1. El dolor epigástrico es de etiología variable.
2. La dispepsia es una de las causas más frecuentes de dolor
epigástrico.
3. Existen factores de riesgo que pueden propiciar la aparición de un
cuadro de Dispepsia.
4. La dispepsia se puede clasificar en no investigada, de causa
orgánica y funcional.
5. Es importante tener en cuenta los síntomas y signos de alarma en
el abordaje de esta patología.
6. Existen diversos métodos diagnósticos para el estudio de esta
afección, sobre todo aquellos relacionados con la detección de
infección por H. pylori.
7. La endoscopia tiene indicaciones específicas.

BIBLIOGRAFIA
• Acta Gastroenterológica Latinoamericana. Vol. 44, suplemento 2.
Año 2014. Guía Latinoamericana de Dispepsia Funcional. Luis Aguilar
Paiz (Guatemala). Sociedad Argentina de Gastroenterología, Ciudad
Autónoma de Buenos Aires. Argentina.
• Revista de Gastroenterología de México, Supl.2(75):19-24. Curso
Pre-congreso Gastroenterología 2010. Dispepsia funcional. Dr.
Fermín Mearin. www.elsevier.es.
• Atención Primaria. 2012;44(12):727.e1-727.e38. DOCUMENTO DE
CONSENSO. Guía de práctica clínica sobre el manejo del paciente
con dispepsia. Actualización 2012. Javier P. www.elsevier.es/ap.
• Los principales problemas de salud. Dispepsia. Juan Alberto
Ferrándiz Santos. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
Subdirección Calidad. Servicio Madrileño de Salud. Madrid.

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