Herniorrafia inguinal
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ANATOMIA .QUIRURGICA Y TECNICAS HERNIORRAFIA INGUINAL
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Herniorrafia inguinal
- 1. TÉCNICAS DE HERNIORRAFIA INGUINAL ADRIANA CARDONA ASTAIZA RESIDENTE 4 AÑO CIRUGÍA GENERAL U.CES
- 2. ANATOMÍA
- 5. LIGAMENTO INGUINAL ( DE POUPART) LIGAMENTO LACUNAR (DE GIMBERNAT) LIGAMENTO INGUINAL REFLEJO O DE COLES CONDUCT O INGUINAL
- 13. LÍMITES: SUPERIOR: ARCO DEL TRANSVERSO INFERIOR: MÚSCULO PSOAS, CRESTA PECTÍNEA Y EL LIGAMENTO LACUNAR. CRUZADO DIAGONALMENTE POR EL LIGAMENTO INGUINAL SE DIVIDE EN 3 TRIÁNGULOS • TRIÁNGULO FEMORAL • TRIÁNGULO MEDIO (TRIANGULO DE HESSELBACH) • TRIÁNGULO LATERAL ORIFICIO MIOPECTÍNEO DE FRUCHAUD
- 14. ORIFICIO MIOPECTINO Vasos epigástricos profundos Anillo interno Espina antero superior Tubérculo Púbico Nervio y vasos femorales Ligamento Gimbernat (lacunar) Tracto íleopectíneo Aponeurosis psoas Arco transverso Músculo recto Anillo externo Punto débil
- 15. TRIANGULO DE HESSELBACH’S Vasos epigástricos profundos Anillo internoEspina antero superior Ligamento Inguinal Músculo Recto Anillo externo 1/3
- 16. TRIANGULO LATERAL Músculo recto Vasos epigástricos profundos Anillo InternoEspina antero superior Tubérculo púbico 1/3 1/3 Arco del transverso Ligamento inguinal
- 17. TRIANGULO FEMORAL Músculo recto Vasos epigástricos profundos Anillo InternoEspina antero superior Tubérculo púbico Nervio y vasos femorales Ligamento Gimbernat (lacunar) Ligamento inguinal Tracto íleopectíneo Aponeurosis psoas
- 18. PRESENTACIONES
- 22. CLASIFICACIÓN
- 23. CLASIFICACION DE GILBERT, CON ADICIONES DE RUTKOW Y ROBBINS En 1988, Gilbert describió un sistema de clasificación basado en: •Presencia o ausencia de saco herniario •Tamaño y competencia del anillo interno •Integridad de la capa aponeurotica de la FT-transverso (pared posterior) dentro del triangulo de Hesselbach CLASIFICACIÓN DE GILBERT
- 24. Tipo I Tipo II Anillo interno apretado indemne. Saco herniario de cualquier tamaño Anillo interno no mas de 4 cm. CLASIFICACIÓN DE GILBERT
- 25. TIPO IV Todo el piso del conducto inguinal esta defectuoso. Anillo interno firme. Anillo interno mayor de 4 cm. Saco herniario a menudo componente de deslizamiento o escrotal. Suele invadir el espacio directo, con desplazamiento de vasos epigastricos. Tipo III
- 26. TIPOV Defecto diverticular directo de no mas de 1 o 2 cm. de diámetro (supra púbico). TIPOVI Hernias en pantalón.
- 27. Todas las hernias femorales. TIPO 4 Todo el piso del conducto inguinal esta defectuoso. Anillo interno firme. TIPOVII
- 28. CLASIFICACIÓN DE NYHUS • TIPO I: HERNIA INGUINAL INDIRECTA: ANILLO INGUINAL INTERNO NORMAL, (EJ.HERNIA PEDIÁTRICA) • TIPO II: HERNIA INGUINAL INDIRECTA: ANILLO INGUINAL INTERNO DILATADO PERO LA PARED INGUINAL POSTERIOR INTACTA; LOS VASOS EPIGASTRICOS PROFUNDOS INFERIORES NO DESPLAZADOS
- 29. HERNIA INGUINAL • TIPO III: DEFECTO DE LA PARED POSTERIOR • A. HERNIA INGUINAL DIRECTA • B. HERNIA INGUINAL INDIRECTA: EL ANILLO INGUINAL INTERNO DILATADO, MEDIALMENTE AGRANDADO O DESTRUYENDO LA FASCIA TRANSVERSALIS DEL TRIÁNGULO DE HESSELBACH • C. HERNIA FEMORAL • TIPO IV: HERNIA RECURRENTE • A. DIRECTA • B. INDIRECTA • C. FEMORAL • D. COMBINADA
- 31. CLASIFICACIÓN EHS • LOCALIZACIÓN ANATÓMICA • L....PARA LATERAL (INDIRECTA) • M…PARA MEDIAL (DIRECTA) • F… PARA FEMORAL • C… PARA LAS COMBINADAS • ORIFICIO: • GRADO I….MENOS DE 1.5 CM • GRADO II…DE 1.5 A 3 CM • GRADO III…MAYOR DE 3 CM
- 34. TÉCNICAS
- 35. BASSINI
- 37. MC VAY
- 39. SHOULDICE
- 40. SHOULDICE
- 44. LICHTENSTEIN
- 46. INCISIÓN DE LA APONEUROSIS DEL MÚSCULO OBLICUO EXTERNO 1. Nervio abdominogenital mayor; 2. aponeurosis del oblicuo externo; 3. cordón espermático. Incisión de 7 cm sobre la linea que une la espina iliaca anterosuperior con el tubérculo del pubis
- 47. EXPOSICIÓN DEL TRAYECTO INGUINAL 1. 4. Nervio abdominogenital mayor y menor; 2. Aponeurosis del oblicuo externo; 3. cordón espermático;. Búsqueda de posible hernia femoral asociada Se libera y se moviliza el cordón
- 49. SECCIÓN DEL CREMÁSTER Y DISECCIÓN DEL SACO Sección longitudinal del cremáster. Visualización del saco herniario Se libera el saco sin ligarlo ni resecarlo
- 52. COLOCACIÓN DE LA PRÓTESIS Primer punto, fija la prótesis al tejido fibroso prepúbico. Fijación de la prótesis con una sutura continua que une su borde inferior a la arcada crural. En la parte externa de la prótesis se ha hecho un corte para el paso del cordón. La prótesis se fija a la cara anterior del músculo oblicuo interno con puntos simples
- 53. COLOCACIÓN DE LA PRÓTESIS La sutura continua del borde inferior de la prótesis se continúa con los dos tirantes de la prótesis Prótesis colocada en su lugar rodeando al cordón.
- 55. PLUG AND PATCH
- 58. RUTKOW Y ROBBINS Tapón y placa hendida.
- 59. COLOCACIÓN DEL TAPÓN Hernia indirecta. La disección se completa en el espacio preperitoneal con el dedo para crear un alojamiento para el tapón. El tapón se introduce con la punta hacia delante, rechazando el saco en el orificio inguinal profundo.
- 60. COLOCACIÓN DEL TAPÓN El tapón se fija con algunos puntos alrededor del orificio inguinal profundo. CUIDADO CON VASOS EPIGÁSTRICOS Hernia directa. La fascia se corta en la base del saco herniario. El tapón se introduce en el espacio preperitoneal y se fija a la fascia con una corona de puntos
- 61. NYHUS
- 62. TECNICA • ANESTESIA GENERAL O REGIONAL. • INCISIÓN A 3 TRAVESES DE DEDO DE LA SÍNFISIS PÚBICA. • 5-7CM. • DESDE LA LÍNEA PARA- MEDIANA A EIAS.
- 63. TECNICA • DISECCIÓN DE TCS. • INCISIÓN EN FASCIA DEL RECTO Y PROLONGACIÓN 2 CM SOBRE LA APONEUROSIS DEL OBLICUO Y TRANSVERSO. • APERTURA DE FASCIA TRANSVERSALIS. • EXPOSICIÓN DEL ESPACIO PREPERITONEAL Y DE LA SUP. INGUINAL POSTERIOR. • IDENTIFICACIÓN DEL SACO Y LOS ELEMENTOS DEL CORDÓN. • SE PUEDEN LIGAR LOS VASOS EPIGÁSTRICOS INFERIORES.
- 64. TECNICA • ABRIR EL SACO, DEVOLVER CONTENIDO. • LIGAR PORCIÓN DISTAL Y DEVOLVER O LIGAR SECCIÓN PROXIMAL Y ABANDONAR LA DISTAL.
- 65. TECNICA • HERNIAS DIRECTAS: SUTURAR ARCO TRANSVERSO AL HAZ ILIOPÚBICO. • INCISIÓN DE RELAJACIÓN EN INCISIONES MUY GRANDES.
- 66. MALLA • POLIPROPILENO DE 10X 12CM FIJACIÓN A • LIGAMENTO DE COOPER: SUTURA SIMPLE. • SUTURA CONTINUA, PARALELA Y UN POCO POR ENCIMA DE HERNIA SUBYACENTE , FIJA LA MALLA A LA PARED POSTERIOR.
- 67. • AÑADE LATERALMENTE UNA PLICATURA CON LA MALLA, RODEANDO PARCIALMENTE EL CORDÓN. • SE INTRODUCE EL BORDE SUPERIOR DE LA MALLA, POR DEBAJO DE LA INCISION APONEUROTICA DEL RECTO, FIJANDOLO CON PTOS EN U.
- 68. HERNIA FEMORAL
Notas del editor
- C A P Í T U L 28 Abrir la hernia inguinal Reparación 347 FIGURA 28-4 pared abdominal y referencias anatómicas en la reparación de hernias. Músculo recto mayor del abdomen Intersección tendinosa Sínfisis del pubis Músculo oblicuo externo Linea alba Línea semilunar Ombligo Cresta ilíaca Ligamento inguinal Venas epigástricas superficiales Espina ilíaca anterosuperior Ligamento inguinal Tubérculo púbico Byperitoneum vasos testiculares cubierto Vasos testiculares y branchof genital del nervio genitofemoral Conducto (conductos deferentes) Vasos cremastérico Byperitoneum vasos ilíacos externos cubierto...
- ANATOMÍA La pared abdominal se extiende por el espacio entre las costillas inferiores y la pelvis. El diafragma es el borde superior de la cavidad abdominal, mientras que por abajo el cavidad abdominal es continua con la cavidad pélvica. La pared abdominal anterior se forma por encima de la más baja costillas y por debajo de los músculos rectos del abdomen, la oblicuo externo, oblicuo interno, y los músculos transverso del abdomen y su fascia y aponeurosis. Posteriormente, la pared abdominal se compone en la la línea media de la vértebra lumbar y su intervertebral discos; lateralmente la brecha entre la duodécima costilla y superior pelvis está puenteado por los músculos psoas, músculos cuadrados lumbares, y la aponeurosis del transverso músculos del abdomen ANTERIOR pared abdominal Piel, Panel, vasos, y Nervios Las líneas de división en la piel corren horizontalmente alrededor el tronco, y esto es clínicamente importante en la planificación incisiones operativas. Fascia de Camper es la grasa superficial capa que se encuentra debajo de la piel y es continua a continuación, con las capas externas de fascia que cubre el perineo y genitales y también contiene las fibras musculares del dartos escroto. Los canales linfáticos que atraviesan esta fascia drenar a los ganglios axilares por encima del ombligo y hasta los ganglios inguinales abajo. Los canales linfáticos cruzan el ligamento inguinal y se colocan potencialmente en el campo quirúrgico de una herniorrafia inguinal. Un segundo fascia en la pared abdominal superficial es la profunda fascia de Scarpa, integrado por componentes fibrosos comprimidas de la fascia superficial. Después de formar el ligamento suspensorio del pene (o clítoris), se fusiona con la capa membranosa de la fascia superficial, la Colles fascia, en el perineo. La fascia de Scarpa es delgada y desvanece arriba y lateralmente, donde se convierte en continuo con la fascia superficial del tórax y la espalda, respectivamente. Fascia de Scarpa también se fusiona con la fascia profunda invertir el músculo oblicuo externo. Esta fascia es unido inferiormente al ligamento inguinal y el pubis antes de continuar hacia el muslo, donde se mezcla con la fascia lata para sellar el espacio debajo e inferior a el ligamento inguinal, que es la porción inferior de el orificio miopectíneo. Esta porción de la inguinal región incluye Hesselbach triángulo superior y, por tanto, constituye el aspecto más débil de la ingle. La suministro de sangre a la pared abdominal anterolateral menor proviene de tres ramas de la arteria femoral, que son la arteria ilíaca circunfleja superficial, lo superficial arteria epigástrica, y la pudenda externa superficial arteria. Estas arterias se ejecutan en la fascia de Camper. El suministro de nervio cutáneo a la pared abdominal anterior se deriva de las ramas anteriores de la menor de seis torácica y los primeros nervios lumbares en el patrón de dermatomas familiar. Debido a un considerable solapamiento en campos dermatomales, la alteración de uno de estos nervios es decir rara vez clínicamente significativo en el paciente postoperatorio. Las ramas cutáneas alcanzan la capa subcutánea por corriendo entre los músculos laterales planas y perforando la vaina del recto abdominal. Los músculos, ligamentos, y Aponeurosis mLos grandes músculos laterales de la pared abdominal anterior se componen de grandes aponeurosis y cantidades variables de músculo. Desde el exterior al interior, son la externa oblicuo, oblicuo interno y transverso del abdomen. En cada lado de la línea media anterior son la correa-como músculos verticales, la abdomini recto. Las aponeurosis de los músculos laterales formar la vaina del recto abdomen. La línea alba es la línea media de decusación los tres aponeurosis. En la parte inferior del recto vaina, puede haber un pequeño músculo llamado piramidal. El músculo cremáster se deriva de la baja fibras del oblicuo interno y pasa por abajo como cubriendo para el cordón espermático. Oblicuo externo del músculo y ligamentos asociados El oblicuo externo surge de la cara posterior de los menores de ocho costillas. La dirección de las fibras musculares varía de casi horizontal en su parte superior a oblicua en las porciones media e inferior. El ventilador de fibrasm a insertar en el proceso xifoides, línea alba, púbico cresta, tubérculo del pubis, y por delante de la mitad de la cresta ilíaca (Figura 46-2). El anteroinferior dispuesto oblicuamente fibras de veces inserción en sí mismos para formar el ligamento inguinal. Las fibras más posteriores que pasan a la cresta ilíaca formar un borde libre posterior que juntos con las fibras anteriores del músculo dorsal ancho y el cresta ilíaca forman el triángulo lumbar inferior de Petit. Las fibras más medial de la brecha aponeurosis del oblicuo externo en medial y lateral crus para formar el anillo inguinal superficial. El cordón espermático (o redondo ligamento), el nervio ilioinguinal, y la rama genital del nervio genitofemoral pasar a través de esta abertura.Los márgenes crural dan origen al espermática externa fascia. El ligamento inguinal es importante debido a su papel tanto como un punto de referencia y un componente integral de muchos reparaciones de hernia inguinal. Es el borde libre de la incurved aponeurosis del oblicuo externo entre su origen en la cresta ilíaca y su inserción en el pubis. El ligamento tiene una convexidad dirigida en sentido caudal como consecuencia de su conexión con la fascia lata del muslo. El ligamento puentes las estructuras musculares y vasculares que dejan la pelvis inferior. Esta zona profunda y por encima de la ligamento inguinal, incluyendo el triángulo de Hesselbach (Véase más adelante), se llama el orificio miopectíneo. En su inserción al tubérculo púbico, las fibras del ligamento inguinal estallar a cabo de una manera en forma de abanico para fusionarse con la anterior vaina del recto y las fibras de la inguinal opuesto Oblicuo interno y transverso Músculos y Aponeurosis El oblicuo interno es también una hoja ancha, delgado, musculoso que se encuentra dentro del oblicuo externo. Surge de la fascia lumbar, los dos tercios anteriores de la cresta ilíaca, y los dos tercios laterales del ligamento inguinal. La músculo se inserta en los tres costillas inferiores y su cartílagos costales, el apéndice xifoides, la línea alba, y la sínfisis del pubis (Figura 46-3). El músculo transverso corre horizontalmente profundamente en el oblicuo interno. Surge de la superficie profunda de los seis cartílagos costales inferiores, fascia lumbar, dos tercios anteriores de la cresta ilíaca, y la tercera lateral del ligamento inguinal. El medial fibras aponeuróticos de los transverso del abdomen contribuyen a la vaina del recto y se insertan en el pubis pecten y la cresta del pubis, formando los inguinalis FALX. La porción de la aponeurosis del oblicuo interno con poca frecuencia se une a estas fibras; sólo entonces es un verdadero tendón conjunto formado. Lo que se conoce comúnmente como el Conjunto tendón en muchos textos podría mejor ser llamado el arco aponeurótico. La contracción del transverso del abdomen hace que esta estructura para bajar hacia el inguinal ligamento en una especie de mecanismo de disparo, lo que refuerza el área más débil de la ingle, cuando la presión intraabdominal es elevado (Figura 46-4). 21 Recto del abdomen y recto Vaina El recto abdominal es un músculo largo que surge de la sínfisis del pubis y la cresta del pubis y se inserta en el quinto, sexto, séptimo y cartílagos costales y xifoides proceso (ver Figura 46-2). Tres intersecciones tendinosas, uno en el xifoides, uno en el ombligo, y una mitad de camino entre los dos suele segmentally dividirla. El recto vaina es una vaina fibrosa larga que encierra el rectus abdomen y el músculo piramidal (que se encuentra un pequeño músculo en frente de la parte inferior del recto abdominal). Arriba el margen costal, la pared anterior está formado por la aponeurosis del oblicuo externo y el quinto, sexto, y séptimo cartílagos costales y sus espacios intercostales forman la pared posterior. Entre el reborde costal y laespina ilíaca superior, la aponeurosis del oblicuo interno se divide para encerrar el músculo recto. La externa
- Abordaje quirúrgico Abrir reparación de la hernia inguinal ha evolucionado a partir de las reparaciones de tejidos primarios (reparaciones de tensión) a reparación sin tensión con colocación de malla. Sin embargo, una comprensión de las reparaciones a base de tejido sigue siendo importante, sobre todo para los cirujanos reparar hernias inguinales en el entorno de la contaminación. Malla repairwith sin tensión se puede realizar con diferentes técnicas. Varias modificaciones de malla únicas permiten al cirujano para reparar el defecto a través de un anterior enfoque (Lichtenstein), use un enchufe de prótesis (tapón y parche), o colocar una malla de dos capas para anterior y posterior reparación. Cada uno de estos enfoques tiene ventajas y desventajas únicas. Para entender el enfoque anterior, el cirujano debe apreciar las capas de la pared abdominal y su relación con el canal inguinal. Las capas y la ubicación de sus estructuras neurovasculares incluyen piel, grasa subcutánea (por ejemplo, de la fascia de Scarpa y Camper), músculos (Oblicuo externo e interno, transverso del abdomen), fascia transversal, la grasa preperitoneal, y el peritoneo (Fig. 28-4, A). El canal inguinal es de aproximadamente 4 cm de longitud y se extiende desde la inguinal interno anillo al anillo inguinal externo. Dentro del canal inguinal se encuentra el cordón espermático, que consiste en la arteria testicular, plexo venoso pampiniforme, la rama genital del nervio genitofemoral, el conducto deferente, fibras cremastéricos músculo, vasos cremastéricos y los vasos linfáticos. La frontera superficial del canal inguinal es la aponeurosis del oblicuo externo. Como el aponeurosis del oblicuo externo forma el ligamento inguinal (de Poupart), que rueda posterior, la formación de un "borde estanterías", y define el borde inferior del canal inguinal con el lacunar ligamento. Posteriormente, el canal inguinal está obligado por la fascia transversalis, refiere a menudo como el "piso" del canal inguinal. El canal inguinal está obligado superiormente por el interior oblicua y musculoaponeurosis transverso del abdomen (ver Fig. 28-1). Antes de hacer una incisión, es esencial para el cirujano para identificar los puntos de referencia de la definición el ligamento inguinal. La espina ilíaca anterosuperior (EIAS) y el tubérculo del pubis son los puntos de inserción para el ligamento inguinal (28-4 Fig. B). Uno de los aspectos difíciles de la abierta reparación de la hernia inguinal es asegurar la malla a medial componentes. Para ayudar a exponer esta área, La incisión debe comenzar por encima del pubis y extender de 1 a 2 cm cefálico al ligamento inguinal, desde el anillo externo al anillo interno.
- TERMINOLOGÍA En referencia a las hernias inguinales, un punto que define importante es la ubicación del defecto directa frente indirecta. Esta distinción es estrictamente anatómica debido a que la reparación quirúrgica es el mismo para ambos tipos. Aproximadamente dos tercios de las hernias inguinales son indirectos. Los hombres tienen 25 veces más probabilidades tener una hernia inguinal que las mujeres, y las hernias indirectas son más comunes, independientemente de de género. Un herniais inguinal directa se define como un punto débil en la fascia transversal dentro de la área bordeada por el ligamento inguinal inferior, el borde lateral de la vaina del músculo recto medial, y los vasos epigástricos lateralmente (Fig. 28-1). Esta zona se conoce como Hesselbach de triángulo. Situado lateral a los vasos epigástricos inferiores, un herniais inguinales indirectas caracterizan por el saliente de la bolsa de la hernia a través del anillo inguinal interno hacia el inguinal externa sonar y, a veces, en el escroto. Las hernias inguinales indirectas son el resultado de un fracaso del proceso vaginal para cerrar por completo (Fig. 28-2). Una hernia inguinal que tiene directa e indirecta componentes se conoce como una hernia pantalón.
- ANATOMÍA DE LA PARED ABDOMINAL Las capas de la pared abdominal • Los siguientes son capas de la superficie en. n de la piel n fascia superficial con una cantidad variable de grasa subdérmica: fascia de Camper, la fascia de Scarpa membranosa suprayacente (nivel subumbilical) n vientres musculares y aponeurosis del recto abdomen, oblicuos internos y externos, y músculos transverso del abdomen fascia n Transversalis n endoabdominal fascia y el peritoneo (Saco mayor) Oblicuo externo (OE) del músculo • orígenes bilaterales fuera de las costillas inferiores, lumbar fascia, y la cresta ilíaca • En cada lado, el borde inferior de la aponeurosis se une a la anterior espina ilíaca superior y tubérculo del pubis para formar el ligamento inguinal. • En sentido distal, una porción de las fibras aponeurosis EO arco posteriormente insertar en la superior del pubis rama, formando el ligamento lacunar (de Gimbernat). • La mayor parte lateral de estos (lacunares) fibras profundas continuará funcionando a lo largo de la pectina de pubis como el ligamento pectíneo (de Cooper) Algunas de las fibras más distal arquee hacia arriba, evitar el tubérculo púbico, y fusionarse con la fibras del lado opuesto como la inguinal reflejada ligamento. • La mayoría de las fibras musculares y aponeuróticos corren superolateral a inferomedial ("manos en los bolsillos“ orientación). • parte medial de la aponeurosis contribuye EO las fibras más anterior de la vaina del recto. • Superficial (externo) anillo inguinal: división en la aponeurosis más inferior; cordón espermático o ligamento redondo pasa a través • Externa fascia del oblicuo externo contribuye a fascia espermática. • Las fibras de la crus medial (del anillo superficial) adjuntar a la cresta del pubis. • Las fibras de los crus laterales se unen con el resto de el ligamento inguinal en el tubérculo púbico. • EO aponeurosis es relativamente débil superiormente, muy fuerte inferiormente. • Inervación: ramos anteriores T7-T12 (toracoabdominal y subcostales nervios) Oblique (IO) Muscle Interna • orígenes bilaterales frente a las costillas inferiores, fascia lumbar, y la cresta ilíaca • Las fibras son profundas, aproximadamente perpendicular a la capa oblicuo externo, desde la zona lumbar de profundidad aponeurosis, curvándose hacia delante y luego en sentido medial. • músculo Cremaster y fascia: capa IO rodea fascia espermática interna • capa medial IO aponeurosis se divide para pasar alrededor el recto, ya que la capa media de la rectus vaina, por encima de las líneas de medio punto (de Douglas). En cada lado, el triángulo inferior de la IO aponeurosis se fusiona con la aponeurosis del transverso para formar la conjunción (conjunta) tendón. • Inervación: ramos anteriores T7-T12 (nervios toracoabdominal) y L1 Transverso del abdomen (TA) muscular • orígenes bilaterales frente a las costillas inferiores, fascia lumbar, y la cresta ilíaca • Las fibras profundas de la capa oblicua interna, sobre todo posteriormente, convirtiéndose en gran parte aponeurótica lateralmente en la parte posterior de profundidad. • Las fibras aponeuróticos Medial pasan por detrás de la recto, como la capa posterior del recto vaina, por encima de las líneas de medio punto (de Douglas). • En cada lado, el triángulo inferior de la TA aponeurosis se fusiona con el oblicuo interno aponeurosis para formar la conjunción (conjunta) tendón. • Profundo (interna) inguinal anillo: brecha en el transverso del abdomen, lateral a las arterias epigástricas inferiores • Inervación: ramos anteriores T7-T12 (nervios toracoabdominal) y L1 Músculo recto mayor del abdomen • segmentos paralelos de músculo con verticalmente corriendo fibras; segmentos unidos de extremo a extremo por inserciones tendinosas (inscripciones) • segmentos superiores bien separados en la línea media • segmentos inferiores muy juntos en la línea media • aponeurosis del oblicuo externo es siempre la más superficial (anterior), componente del recto vaina • aponeurosis del oblicuo interno se divide para correr delante y detrás del recto en la vaina por encima de la líneas semilunares (algo ombligo arriba). • Externo y oblicuo interno y transverso aponeurosis componentes del pase vaina del recto anterior a la del recto por debajo de la semicircular líneas (debajo del ombligo). • Músculo piramidal, presente en ~ 80% n está anterior a la parte inferior del recto n Se conecta al pubis anterior y anterior ligamento púbico n Las inserciones en la línea alba y tiempos que • Inervación: ramos anteriores T7-T12, nervios toracoabdominales Linea Alba • Línea media, tendinosa entre el bien y porciones izquierda de la vaina del recto y los tendones de la línea media subyacentes del músculo recto segmentos • Tiende a ser más amplio, más bien desarrollado superiormente • brecha umbilical se encuentra a unos 2/3 del camino hacia abajo desde el origen linea en el proceso xifoides. Fascia transversal • fascia dura apenas profunda al transverso músculo y aponeurosis, vaina del recto, y recto abdominal anterior • se superpone a la fascia endoabdominal (y grasa) superficial hasta el peritoneo • Masculino transversalis outpockets fascia a través de la anillo inguinal profundo (interno), un hueco en el transverso del abdomen, lateral a las arterias epigástricas inferiores Fascia espermática interna: fascia transversal capa que rodea las capas de la tunica vaginalis alrededor del testículo descendido, su conducto, y embarcaciones • tracto iliopúbico: espesó margen inferior de la fascia transversal, que corre paralela, posterior, y profundo del ligamento inguinal (armada) • ligamento redondo pasa a través del anillo inguinal profundo en la hembra. Triángulo de Hesselbach • Área de Anatomía (a ambos lados) de la inferior y el interior de la pared abdominal, se extiende entre el arteria epigástrica inferior y la línea media • Mentiras profunda al tendón conjunto • anteromedial al anillo inguinal profundo • hernias inguinales directas penetran directamente la la pared (es decir, tendón conjunto) en esta región. • hernias inguinales indirectas pasan a través de las profundidades sonar lateral a esta región (y la arteria epigástrica inferior). Límites canal inguinal • Anterior: aponeurosis del oblicuo externo • Posterior: fascia transversal y una variable cantidad de transverso del abdomen fascia • Inferior: ligamentos inguinales y lacunares • Superior: oblicuo interno y transverso los músculos del abdomen y aponeurosis • Interna (profundidad) anillo inguinal: punto de entrada a través de un transverso del abdomen brecha muscular para el cordón espermático o el ligamento redondo • Externa (superficial) anillo inguinal: división en aponeurosis del oblicuo externo que pasa el cordón espermático o el ligamento redondo Capas cordón espermático y Contenidos • fascia espermática externa (oblicuo externo fascia) • Capa cremastérico y la arteria cremastérico • fascia espermática interna (de transversalis) • parietal túnica vaginal (origen peritoneal) • Visceral túnica vaginal vísceras alrededor profundo n Vas y conducto deferente, la arteria deferencial n venas testiculares y el plexo pampiniforme n testicular arteria n nervios (testicular, autonómica, sensorial) n Testis con túnica albugínea Nervios cerca del cordón espermático • iliohipogástrico: superficial si visto • íleoinguinal: típicamente superficial con cable • genitofemoral: generalmente posterior a cable BUQUES y linfáticos Arterias y venas Regionales • arterias ilíacas externas y las venas corren por el borde de la pelvis, pasando por debajo del inguinal ligamento para convertirse en las arterias femorales y venas. • vasos epigástricos inferiores surgen del exterior vasos ilíacos justo antes de que pasan a través de la pared abdominal inferior. • vasos epigástricos inferiores corren superiormente a través la superficie profunda del músculo recto del abdomen, a anastomose dentro de ella con ramas de superiores epigastrics. • arterias testiculares pasan por debajo de su fuente en la aorta (niveles renales) para entrar inguinal profundo sonar con conducto deferente y pasar con cordón espermático a través del canal inguinal a adjuntar a testículo. • Surgen las arterias y las venas epigástricas superficiales a partir de los vasos femorales (por debajo del ligamento inguinal) y la curva de superomedialmente para suministrar abdomen inferior anterior superficialmente. • ramas cremastéricos pequeñas de epigástrica inferior vasos acompañan cordón espermático. Linfáticos • linfáticos superficiales de la pared abdominal por encima de ombligo drenan en los ganglios axilares. • linfáticos superficiales de la pared abdominal por debajo ombligo drenan en los ganglios inguinales. • linfáticos inguinales no deben ser confundidos para una hernia inguinal debido a su colocación por debajo del ligamento inguinal.
- Es un túnel oblicuo de 3 a 5 cm. Situado por encima del ligamento inguinal. Se extiende entre los anillos inguinal profundo, localizado en la fascia transversalis y el anillo inguinal superficial Contiene el cordón espermático y en la mujer el ligamento redondo del útero
- El cordón espermático se compone: Fascia espermática interna (fascia transversalis) Fascia cremastérica (oblicuo menor) El cordón espermático contiene: La arteria testicular y venas concomitantes El ramo genital del nervio genitocrural El conducto deferente Los vasos cremastéricos Conducto peritoneovaginal
- Canal inguinal El canal inguinal es una fisura oblicua en la anterior baja pared abdominal. Mide unos 4 cm de largo y es situado a 2 a 4 cm por encima del ligamento inguinal, entre la apertura de la externa (superficial) e internos (profundidad) anillos inguinales. Los límites de la inguinal Canal son los siguientes: (1) anterior: aponeurosis de la músculo oblicuo externo y, más lateralmente, la interna nmúsculo oblicuo. (2) Posterior (baja): lateralmente, hay la aponeurosis del músculo transverso del abdomen y la fascia transversal y hacia dentro de la pared posterior es reforzada por la aponeurosis del oblicuo interno. (3) Superior: el techo del canal está formado por las fibras arqueadas del borde inferior del músculo oblicuo interno y por el músculo transverso del abdomen y aponeurosis. (4) Inferior: la pared del canal está formado por la inguinal ligamento y el ligamento lacunar. Orificio miopectíneo de Fruchaud Fruchaud creído que todas las hernias de la ingle tienen una etiología común en un área que llamó la miopectíneo orificio. El área está cubierta en su superficie interior por la fascia transversal. En el modelo de Fruchaud, todas las hernias en la ingle son el resultado del fracaso de las transversalis fascia para retener el contenido abdominal, haciendo la distinción entre directos, indirectos, y femoral menos importante. Esta zona está delimitada de la siguiente manera: (1) Superior: Arco del músculo transverso del abdomen y oblicuo interno muscular. (2) Lateral: el músculo psoas ilíaco. (3) Medial: lateral frontera del músculo recto y su lámina anterior. (4) Inferior: ligamento de Cooper. Su pensamiento condujo a la desarrollo de un número de reparaciones de hernia preperitoneal que interponer una prótesis entre el peritoneo y la fascia transversal en efecto el restablecimiento de la integridad de la fascia transversalis. Inervación y suministro de sangre de la pared abdominal El plexo lumbar se forma en el músculo psoas desde las ramas anteriores de los superiores de cuatro nervios lumbares. La ramas del plexo emergen desde el lateral y bordes mediales del músculo y su superficie anterior. El nervio ilioinguinal iliohipogástrico,, lateral cutánea del muslo, y los nervios femorales emergen del lateral frontera del psoas, en ese orden de arriba hacia abajo. El nervio genitofemoral es el más anterior de la nervios encontrados. La rama genital viaja con el cordón espermático y en última instancia, inerva el cremáster muscular y el escroto lateral. La mayoría de los estudios muestran que la las ramas del plexo lumbar destinados para el muslo correr por debajo de las vías iliopúbico y esto tiene importantes implicaciones para el cirujano que trabaja en el espacio preperitoneal. Esto no es universalmente aceptada, sin embargo, como rutas anómalos para algunos de los nervios por encima del tracto iliopúbico se han descrito. La rama femoral del nervio genitofemoral inerva la piel de la la mitad del muslo proximal. El iliohipogástrico y ilioinguinal nervios (L1) entran en el abdominal lateral y anterior paredes. El nervio iliohipogástrico cruza la fosa ilíaca justo por debajo de los riñones y perfora el transverso abdomen. La evolución posterior del nervio lleva que entre el transverso y el oblicuo interno hasta perfora la aponeurosis de los dos oblicuos justo por encima de la anillo inguinal externo. El nervio ilioinguinal normalmente cruza la fosa ilíaca justo por debajo de la iliohipogástrico nervio. El nervio perfora el transverso e interna oblicua encima de la cresta ilíaca y posteriormente entra en el canal inguinal. El nervio iliohipogástrico suministra la piel de la parte inferior de la pared abdominal anterior y el nervio ilioinguinal pasa a través del canal inguinal para suministrar la piel de la ingle y el escroto o labium majus. El nervio cutáneo lateral cruza la fosa ilíaca bajo la fascia ilíaca y perfora el ligamento inguinal para entrar en el muslo. Se encontró el nervio femoral inmediatamente profundo para el aspecto lateral del músculo psoas músculo y no se encuentra de forma rutinaria en laparoscópica cirugía aunque hay algunos reportes de lesiones a este nervio. El suministro de sangre primaria a la pared abdominal anterior profunda es de la arteria epigástrica inferior, una rama de la arteria ilíaca externa. Vasos obturadores aberrantes puede surgir de los vasos epigástricos inferiores, arquee inferiormente sobre el ligamento de Cooper para unirse a la circulación normal del obturador, formando la corona mortis. Copioso sangrado puede resultar durante la disección descuidada de la Ligamento de Cooper o cuando se intenta liberar un apretado femoral cuello herniario por una incisión en el ligamento lacunar. Ella es cuestionable que el hallazgo de una corona mortis debe considerarse anómala como la variante es tan común. Otros venas en esta área son más grandes que la acompañando las arterias y también son propensos a las lesiones. La arteria ilíaca externa y la vena son los vasos en el compartimento vascular de la región inguinal profundo. La profunda arteria ilíaca circunfleja y Pierce vena los transversalis fascia y correr a lo largo de la fosa ilíaca para anastomosis con el sistema lumbar profundo. Mientras corren a lo largo del iliopúbico tracto, pueden ser grapadas inadvertidamente o de otra manera herido durante la herniorrafia laparoscópica.
- Correlación clínica • En las hernias, porciones de peritoneo (SAC), la grasa abdominal, o víscera o vísceras adyacentes sobresalir por defectos o lagunas en abdominal pared. • Encarcelamiento: abdominal contenidos están atrapados en la hernia, puede progresar a la estrangulación (Aguda: emergencia) • Estrangulamiento: vasos sanguíneos a una víscera se comprimen, provocando isquemia y necrosis • Reducción: contenido de la hernia son devueltos a su posición normal en el abdomen Hernia inguinal • El 80% -90% de las hernias abdominales Tipos • Indirecta n Pasa por anillo inguinal profundo (interno), canal inguinal, y finalmente a través superficial Anillo inguinal (externa); siguiente curso del cordón espermático n Típicamente congénita, asociada con una persistencia del proceso vaginal fetal (tracto peritoneal que acompaña a la descendente testículo) en saco de hernia se encuentra dentro del cordón espermático, que requiere la disección en herniorrafia n Más de 2/3 de las hernias inguinales son indirecta. n Hidrocele: exceso de líquido en processus persistente vaginalis • Directo n pasa directamente a través de la pared posterior del conducto inguinal, a través de defecto en transversalis fascia dentro de un triángulo de Hesselbach n puede extenderse a través del canal inguinal en escroto Enfoques • anterior se acerca para herniorrafia n Bassini reparación: se utiliza tanto para la herniorrafia directa e indirecta, la aproximación del tendón conjunto y la fascia transversal superior, al borde libre del ligamento inguinal n ligamento de Cooper (McVay) Reparación: aproximación del tendón conjunto y transversalis fascia anterior (pectineal) ligamento de Cooper n reparación protésica: con malla en gran defecto con tensión de la pared Abordaje posterior (preperitoneal) n puede ser preferido para recurrente, estrangulada, o hernias complicadas n incisión transversal a través del oblicuo externo aponeurosis y la vaina del recto, la separación de capas musculares, la incisión de la fascia transversal, apertura de espacio preperitoneal n peritoneo se separa de la pared abdominal anterior y el canal inguinal posterior. n Hernia se expone y se reduce, y el saco extirpados cuando sea apropiado. • El abordaje laparoscópico n Indicado en hernias recurrentes o bilaterales n Puede ser transabdominal o extraabdominal Hernia femoral • Pasa por el canal femoral • Profundo en el tracto iliopúbico e inguinales ligamento • medial a la vena femoral • Lateral a la inserción del tracto iliopúbico en el ligamento lacunar (Cooper) • saco de hernia se encuentra por debajo del ligamento inguinal, en la ingle o en el muslo superior. • Más frecuente en mujeres Hernia Umbilical • Por lo general congénita; pequeños defectos normalmente cerrados 2 años de edad • Los primeros defectos> 2 cm o aquellos que persista más 4 años de edad se requiere reparación. • hernias adquirida: por lo general debido a una mayor la presión abdominal en el embarazo, mórbida obesidad, ascitis Maniobra de Valsalva produce una protuberancia reducible; defecto se puede palpar. • En raras ocasiones, se puede confundir con un lipoma o hernia epigástrica Hernia • lipoma aparente puede ser encarcelado • Tratamiento: incisión, la reducción del saco herniario, y retorno de los contenidos de la cavidad abdominal • suturas pesadas para el cierre, la reparación de prótesis necesarias para defectos grandes • La recurrencia y complicaciones poco frecuentes Hernia incisional • Ventral: la gran mayoría se presenta en el sitio de un incisión abdominal anterior. • Las causas incluyen herida clínica o subclínica infección, mala cicatrización, ascitis, desnutrición, el embarazo, la quimioterapia, los esteroides, la tensión en la herida. • fascial bordes separada; hernia sobresale. • maniobra de Valsalva produce un abultamiento que reduce en la espiración. • Los bordes del defecto fascial se pueden palpar. • Alta tasa de recurrencia: contribuir factores pueden necesitan atención, incluyendo la obesidad, la desnutrición, diabetes no controlada, esteroides • A menos que factores interfieren, se recomienda la reparación en o cerca de diagnóstico. • La reducción abierta por lo general implica la apertura de la incisión original. Hernias Rare • hernia obturatriz (OH) n A través del conducto obturador en el compartimiento aductor del muslo con el paquete neurovascular 159 hernias Hernia de línea alba Hernia de línea alba Hernia umbilical Hernia incisional (Cicatriz postoperatoria hernia) Hernia en linea semilunar (Hernia de Spiegel) Umbilical hernia Hernia incisional (Postoperatorios hernia cicatriz) Hernia en linea semilunar (Hernia de Spiegel) Las hernias de la pared abdominal 160 hernias n OH más común en las mujeres mayores n difícil de diagnosticar, demostrable en la TC • hernia paraestomal n se produce a través de la misma abertura abdominal hecho para la ostomía n ¿Podría requerir reubicación de ostomía o reparación protésica de defecto • La hernia de Spiegel n A través de la fascia del músculo recto y entre línea semilunar n estrecho, puede ser interparietal, posterior a la aponeurosis del oblicuo externo n reducido a través de una incisión transversal sobre la hernia • hernia lumbar n Hernia través de la pared abdominal posterior en varios lugares n puede ser grande n Reparación través abordaje transabdominal • hernia ciático n Extremadamente raro, a través de una mayor ciático foramen n Puede manifestarse con obstrucción intestinal n Requiere abordaje transabdominal • hernia perineal n A través de los músculos y la fascia de perineal (urogenital) diafragma n Puede ser congénita o adquirida después perineal cirugía reducción n Transabdominal Las hernias de hiato • Ver pág. 161 y el Capítulo 10, p. 142, fo
- Una hernia se define como reducibleif su contenido se puede colocar en la cavidad peritoneal, el alivio de su desplazamiento a través de la musculatura. En contraste, una hernia con contenidos que no puede ser reducido se denomina encarcelado (Fig. 28-3). Si el suministro de sangre a los contenidos de la hernia se ve comprometida, la hernia se define como strangulated.Strangulation es una complicación potencialmente mortal de una hernia y siempre debe considerarse una urgencia quirúrgica. Hernias inguinales menos comunes incluyen hernia de Amyand, con el apéndice (normal o agudamente inflamado) contenido en el saco de la hernia, y la hernia de Littré, que contiene una de Meckel divertículo...
- CLASIFICACIÓN Los cirujanos han clasificado tradicionalmente como hernias inguinales hernias directas o indirectas y de la ingle como inguinal o femoral y esa es la convención utilizada en este capítulo. Sin embargo, esto no es universalmente aceptada como muchos cirujanos consideran que la hernia inguinal términos y hernia inguinal ser sinónimo e inclusiva de directa, indirecta y femoral hernias. Aunque era Cooper quien ideó el concepto de directa e indirecta, era Hesselbach de que utiliza el vasos epigástricos inferiores como la definición de límite entre estas dos áreas. Con la llegada de una nueva generación de herniorrafias en la década de 1950, surgió un interés en la elaboración de una clasificación más científica de hernias inguinales. Harkins desarrolló un sistema de clasificación de clasificar hernias inguinales. Grado 1 son las hernias indirectas infantil, grado 2 son hernias indirectas simples en niños mayores y adultos jóvenes sanos. Grado 3 hernias son "intermedio“ tipos de hernia (hernia indirecta grande, hernias inguinales en adultos jóvenes o pequeñas hernias en los pacientes de edad avanzada con tejido fuerte; hernias inguinales directas en los pacientes mayores con el tejido fuerte o cuellos estrechos. Grado 4 hernias incluir recurrente, femoral, directo y hernias indirectas no comprendidos específicamente dentro de los grados anteriores. El propósito principal de un sistema de clasificación de cualquier enfermedad es para estratificar la gravedad de manera que razonable se pueden hacer comparaciones entre diferentes tratamientos estrategias. Sin embargo, con la multiplicidad de operativa técnicas y enfoques para la reparación de hernias inguinales, ningún sistema de una clasificación ha sido aceptada por todos practicantes. La razón por la que es tan difícil de desarrollar un sistema de clasificación que todos los cirujanos pueden estar de acuerdo en que es que en el análisis final, el examen físico representa un componente importante y nadie ha sido capaz para eliminar su subjetividad. Zollinger propone que la sistema de clasificación ideal debe basarse en anatómica ubicación y debería ser aplicable a ambos anterior y posterior enfoques y debe ser fácil de recordar. También hizo hincapié en la importancia de la descripción de la función anatómica, es decir, la competencia de la interna anillo, la integridad de la planta, el tamaño del defecto, y el descenso de la sac. Los sistemas más comúnmente aplicado clasificación se resumen en la Tabla 46-2 y sus características se describen en la Tabla 46-3. La ventaja del sistema de clasificación tradicional de modificación, según lo propuesto por Zollinger, es que incluye todas las clases o grados dentro de los otros sistemas de clasificación de uso común. Separa el Nyhus IIIA y IIIB grupos en distintos componentes y da cuenta de la directa (media) hernias que faltan en el sistema de Gilbert (Figura 46-10). Finalmente, este método tradicional modificado permite una "Otro" grupo en lugar de obligar al usuario de forma imprecisa clasificar una hernia inusual y clasifica por separado hernias recurrentes, como lo hace Nyhus. Kingsnorth ha desarrollado un sistema de clasificación clínica que agrupa a pacientes basan en los grados de dificultad técnica predicho. Una puntuación de 2 a 8, grado de dificultad de la reparación de predecir, puede ser generado a partir del tamaño de la hernia (H1 a H4) y la pliegue de la piel subescapular (F1 a F4), que permite la estratificación preoperatoria en grupos de dificultad para que coincida con la nivel de competencia del operador. El espesor del pliegue cutáneo subescapular se correlaciona bien con el espesor de grasa de la ingle, un marcador de difficulty.28 técnico Una clasificación reciente sistema propuesto por la Sociedad Europea de Hernia (EHS) implica la modificación de la clasificación de Aachen y es resume en la Tabla 46-4. 20 Sistemas de clasificación futuras probablemente incluir modificadores tales como contenido, asociados anormalidad, y reducibilidad de la hernia y la voluntad también aplicable a partir de una perspectiva laparoscópica.
- CIRUGÍA INDICACIONES Y ALTERNATIVAS El estrangulamiento y / u obstrucción intestinal son a veces denominado accidentes hernias y son indicaciones absolutas para la cirugía. A diferencia de una obstrucción intestinal adhesivo, obstrucción causada por una hernia inguinal es casi nunca parcial. Por lo tanto, se indica operación semi urgente. Reanimación incluye la descompresión del intestino, los líquidos intravenosos para corregir la deshidratación y desequilibrio electrolítico, y la garantía de la diuresis óptima seguido de cirugía inmediata. Todas las hernias significativamente sintomáticos debe ser reparado para mejorar la calidad de vida. El tratamiento no quirúrgico es aplicable sólo en asintomáticos y hernias mínimamente sintomáticos. Los pacientes se les aconseja acerca de los signos y síntomas de las complicaciones de la su hernia para que puedan presentar inmediatamente a su médico en caso de un evento adverso. Como se señaló anteriormente, una estrategia de espera vigilante se ha demostrado en dos estudios aleatorizados ensayos controlados recientemente para ser una alternativa viable en los pacientes varones asintomáticos o mínimamente sintomáticos con hernia inguinal. 6,7,30 Mujeres tempranos en el embarazo deben someterse a la cirugía, mientras que los que están a punto de entregar deben tener su hernia tratado después de la entrega. Los bebés y los niños pequeños deben tener pronta reparación de la hernia inguinal porque su curso clínico es impredecible. Los pacientes que inician diálisis peritoneal comúnmente se hizo más sintomática y por lo tanto profiláctica herniorrafia es una buena opción. Predisponentes patologías de accidentes de hernia como la enfermedad hepática con ascitis y cáncer de colon se debe considerar en el contexto clínico apropiado. Un armazón es un dispositivo mecánico que consiste en un cinturón con una almohadilla que se aplica a la ingle después de espontánea o la reducción manual de una hernia y ha sido utilizada para siglos (Figura 46-11). Sirve para mantener la reducción y posiblemente impide la ampliación de la hernia. Ya Está son suficientes estudios para determinar cómo cerchas eficaces en realidad son y si son tan buenos como la cirugía para el control de los síntomas. La mayoría de los pacientes encuentran ellos difíciles de utilizar y difícil de mantener limpio. Con la atrofia uso prolongado del cordón espermático ha sido informó y la reparación quirúrgica eventual se hace más difícil debido a la fibrosis de los tejidos. Sin embargo, algunos pacientes hacen lograr el alivio sintomático. Las guías de la Sociedad Europea de Hernia (EHS) para la gestión de las hernias inguinales en los adultos han sido se describe en breve en la Tabla 46-5. Estos contienen las recomendaciones de diagnóstico para el cuidado postoperatorio de pacientes con hernias de la ingle (Figura 46-12). 31 Preparación preoperatoria La mayoría de los pacientes no requieren ninguna preparación especial y pueden ser tratados de manera segura como pacientes ambulatorios (cirugía de la guardería). Enfermedad comórbida significativa debería abordarse como con cualquier procedimiento quirúrgico. Muchos prefieren una sola dosis de antibióticos por vía intravenosa preoperatoria especialmente si es una prótesis para ser utilizado. Sin embargo, no hay evidencia concluyente de que esto disminuye la incidencia de infección de la herida. La EHS recomienda considerar la profilaxis antibiótica sólo en la presencia de riesgo de infección de la herida basado el paciente (recurrencia, la edad avanzada, las condiciones inmunosupresores) o quirúrgico (operación larga esperaveces, el uso de drenajes) factores. Con grandes hernias inguinales,uno debe ser consciente del hecho de que la sustitución de contenido de la hernia en la cavidad abdominal durante la herniorrafia podrían ser seguidos por dificultades respiratorias y / o el síndrome compartimental abdominal. La término "pérdida de dominio" se refiere a este escenario clínico y pueden abordarse con el establecimiento de un neumoperitoneo en la preparación para la cirugía de hernia. Una tomografía computarizada pérdida y tomar una decisión final en cuanto a la necesidad de un neumoperitoneo. El objeto del neumoperitoneo, que se aplica en sesiones sucesivas, es aumentar la cantidad de espacio en la cavidad peritoneal. Muchas técnicas se han descrito, incluyendo la aguja diaria punción, la colocación de un catéter permanente por un sistema o minilaparotomía percutánea, o una completamente sistema implantado utilizando un catéter peritoneal tunelizado y un depósito de acceso venoso. Aire de la habitación se infla en la cavidad abdominal en un horario una o dos veces al día la tolerancia del paciente a lo determinado por el malestar abdominal o dificultad para respirar. Por lo general, de 1 a 2 L se utilizan en cada sesión. Radiografía de tórax vertical es útil como el nivel del diafragma es un objetivo mensurable supervisar. Las posibles complicaciones incluyen infección y visceral o lesión vascular durante la colocación del catéter. Además, el neumoperitoneo no siempre tiene éxito como el aire insuflado puede preferentemente entrar en el herniario sac y tiene un efecto mínimo en la cavidad abdominal. En Además, neumoperitoneo se ha demostrado que disminuir el retorno venoso de las extremidades inferiores que podría traducirse en un riesgo más alto de complicaciones tromboembólicas. Profilaxis de la TVP es prudente cuando se tiene en cuenta esta enfoque. ANESTESIA Aunque la anestesia general casi siempre se recomienda para reparaciones de hernia laparoscópicas, la elección de anestesia para herniorrafia inguinal abierta varía dependiendo de la preferencia personal del cirujano. La anestesia local, cuando se usa en dosis adecuadas y lejos con suficiente antelación, resulta muy eficaz, especialmente en combinación con acción corta, amnésico, y ansiolíticos agentes tales como propofol. El anestésico local debería ser inyectada antes de preparando y drapeado al paciente para mejores resultados. Una de las mayores ventajas de la anestesia local es que el paciente puede despertarse de la sedación a intervalos de realizar maniobras de Valsalva y probar la reparación. La anestesia regional en forma de anestesia espinal o epidural también se pueden emplear con éxito en manos experimentadas. Si se utiliza anestesia general, local anestésico se debe utilizar al final del procedimiento como un complemento para reducir el dolor postoperatorio. ELECCIÓN DE material protésico Ya en 1878, Billroth prevé que protésico material sería la mejor solución para el problema de la hernia inguinal. Numerosos comparativo aleatorizado ensayos, así como metaanálisis y revisiones completas inequívocamente han demostrado la superioridad de la prótesis reparaciones más reparaciones de tejidos puros al considerar recurrencia. Reparaciones de tejido se asocian con un irreducible tasa de recurrencia de 5% a 10%. La era moderna de hernia reparación ha visto una disminución progresiva de la tasa de recurrencia debido a la mejora en la técnica quirúrgica y la prótesis. La mayoría de las autoridades coinciden en que la herniorrafia prótesis disminuirá la tasa de recurrencia en aproximadamente 50% si se compara con los métodos de tejido. La respuesta biológica del tejido después de la implantación de material protésico es representado en la figura 46-13. Las propiedades del idealmaterial protésico se ilustran en el Cuadro 46-2. 33 La materiales que han surgido como adecuados para uso rutinario en la cirugía de la hernia cumplimiento características ideales incluyen polipropileno, ya sea monofilamento (Marlex, Prolene) o multifilamento (Surgipro), Dacron (Mersilene), y politetrafluoroetileno expandido (e-PTFE; Gore-Tex). Una prótesis absorbible tiene ningún papel en la hernia inguinal la cirugía. Prótesis pueden clasificarse como se muestra en la Tabla 46-6. Las prótesis biológicas nuevas hechas de humana piel de cadáver, colágeno dérmico reticulado porcino o submucosa del intestino delgado porcino son más caros y no tienen ninguna ventaja probada sobre prótesis sintética en la cirugía de la hernia inguinal no complicada. Sin embargo, puede ser útil en heridas contaminadas hernia inguinal. 34,35 Recientemente, el desarrollo de prótesis que modulan expresión de la matriz extracelular mediante la incorporación del factor de crecimiento de fibroblastos (bFGF) ha atraído la atención de los investigadores. 36 Las variables a tener en cuenta en la elección de una prótesis se muestran en la Tabla 46-7. Aunque la reacción de cuerpo extraño, la infección, la erosión en las estructuras circundantes, el rechazo, el aumento de incidencia de dolor postherniorrhaphy, e incluso la carcinogénesis seguía siendo una preocupación temprana con el uso de la prótesis, después de casi 50 años de uso, es obvio que estos temores carecen de fundamento. Prótesis de metal tienen en gran parte sido abandonado en los Estados Unidos debido a que muchos de las complicaciones antes mencionadas. El costo de las prótesis sigue siendo un problema en muchas partes del mundo, pero con los exorbitantes aumentos en la sala de cirugía general cargos en Occidente, el costo de la malla palidece en importancia. La incidencia de dolor postherniorrhaphy es menos con reparaciones con malla que después de las reparaciones de tejidos puros. Cuando se se produce, sin embargo, puede en ocasiones ser relevado por la eliminación de la prótesis. Transformación sarcomatosa ha sido observado en los animales después de la implantación de polipropileno; Sin embargo, no hay tal incidencia se ha observado en los seres humanos, pero hay que permanecer alerta. Otro tema que tiene recientemente surgido es la posibilidad de lesión al conducto deferente deferentes causadas por una reacción a una prótesis, lo que resulta en la infertilidad en un pequeño subgrupo de pacientes. Esta consideración exige cuidado de seguimiento. Irónicamente, uno de los principales argumentos para el uso habitual de la malla en inguinal cirugía de hernia es preservar la fertilidad. La teoría es que por la disminución de la tasa de recurrencia generalmente aceptado en la población general de 10% a 15% con visto Reparación de Bassini y sus variantes a menos de 5% con el enfoque libre de tensión, la cirugía de reintervención con malla de su se evita la pesada carga de la pérdida testicular.
- ENFOQUES DE LA REPARACIÓN DE LA INGLE HERNIAS Reparaciones de hernias inguinales se pueden realizar de forma convencional (Anterior o preperitoneal) o por vía laparoscópica. Para el las operaciones convencionales, se puede usar prótesis o una técnica de tejido puro para su reparación. Aunque protésica enfoques son, por definición, libre de tensión, evitar la tensión en reparaciones nonprosthetic se logra incisiones relajantes. Tabla 46-8 resume la más procedimientos herniorrafia común. Numerosas modificaciones de reparaciones de hernias inguinales usualmente asociados con nombre de un cirujano específico se han descrito con el tiempo. Convencional anterior, Nonprosthetic La incisión inicial de la piel es horizontal a lo largo de las líneas de Langer por razones cosméticas. Se profundiza la incisión a través de la Camper y la fascia de Scarpa a la externa aponeurosis del oblicuo. Esta estructura se realiza una incisión medial a y a través del anillo externo. La aleta superior de la oblicuo externo se rodeos se quitó el oblicuo interno muscular lateralmente y superiormente. Los nervios ilioinguinal y iliohipogástrico son identificados y conservados. La estructuras del cordón se separan entonces de la aleta inferior de la aponeurosis del oblicuo externo mediante disección roma exponiendo el borde estanterías del ligamento inguinal y el tracto iliopúbico. Las estructuras del cordón se levantan en masa con los dedos en el tubérculo púbico para que el índice dedo se puede pasar por debajo para cumplir el índice dedo de la otra mano. Un drenaje de Penrose se coloca alrededor del cordón de retracción. La mayoría de los cirujanos lo haría ahora evitar la división completa del músculo cremáster y abrir longitudinalmente en lugar de exponer la inguinal piso. Esto evita el descenso testicular en el postoperatorio período. La ligadura alta del saco se realiza mediante formales división y transfixion o simplemente invirtiendo el saco en el espacio preperitoneal. Esta última técnica evita lesiones a las estructuras del saco encarcelados no reconocidos y disminuye el riesgo de complicaciones adhesivas. Cabe preguntarse si el dolor se reduce por la simple inversión técnica que evita la incisión de la ricamente inervado peritoneo. Stylianidis, et al estudiaron 48.433 pacientes inscrita en el Registro sueco Hernia sometido hernia inguinal indirecta cirugías para la gestión de la sac inguinal. La escisión de la bolsa de la hernia inguinal indirecta se encontró que tienen un menor riesgo de recidiva de la hernia de división saco o invaginación. 39 Una pequeña inguinal indirecta saco herniario completamente la movilidad y extirpa o invertida en el espacio preperitoneal. Para una hernia indirecta más grande o una hernia inguinal-escrotal, el saco debe ser dividida en el canal inguinal. El extremo proximal puede ser invertida o escindió pero el extremo distal no debe ser eliminado para evitar lesiones en el suministro de sangre testicular. La pared anterior de este saco distal necesita ser abierto como lejos distalmente como conveniente. Contrariamente a la opinión popular en la bibliografía urológica, esto no aumenta la incidencia de formación de hidrocele. Tanner describió una incisión relajante en la vaina anterior del recto que se extiende desde el tubérculo púbico superiormente por una distancia variable determinado por la tensión. Esta incisión funciona al permitir que los diversos componentes de la pared abdominal para desplazar lateralmente e inferiormente. El propio músculo recto es lo suficientemente fuerte como para evitar en el futuro la hernia. La fascia del oblicuo externo está cerrado para reconstruir lo superficial apretado anillo suficiente para evitar una llamada hernia industrial pero lo suficientemente suelta para evitar el estrangulamiento de las estructuras del cordón. El término herniarefers industriales a la presencia de un anillo externo dilatado que un examinador inexperto confunde con una hernia
- REPARACIÓN DE TEJIDOS PRIMARIA El conocimiento de las técnicas de reparación de tejido primario ayudar a cualquier cirujano que se encuentra con una hernia inguinal en el contexto de la contaminación, en donde está contraindicado colocación de la malla. Métodos de la reparación del tejido primario incluir la reparación de Bassini, McVay, y Shouldice. La reparación de Bassini es realizado por la sutura de la tendón conjunto (hoz inguinal) -los extremos distales de la transverso abdomen y oblicuos interno músculos-del ligamento inguinal (Fig. 28-7, A).Una alternativa a la sutura de las estructuras musculoaponeuróticos al ligamento inguinal es suturar ellos al ligamento de Cooper. La reparación de Bassini. La reparación de Bassini implica división del músculo cremáster longitudinalmente, seguido de la resección del saco indirecta al mismo tiempo que la exposición de la piso del canal inguinal para evaluar para una hernia directa. La fascia transversalis en el piso del canal inguinal se divide a lo largo de toda su longitud. Esto asegura una adecuada de inspección para una hernia femoral y los resultados en la preparación de la capa más profunda de la Bassini famosa Triple capa (la fascia transversal, el transverso del abdomen, y el músculo oblicuo interno). Tras la ligadura alta del saco, la pared posterior se reconstruye la sutura de esta triple capa medialmente al ligamento inguinal y posiblemente el tubo iliopúbico lateralmente. Clásicamente, la primera puntada en la reparación incluye la triple capa superior y el periostio del lado medial de la púbico tubérculo junto con la vaina del recto. La mayoría de los cirujanos ahora evitaría el periostio del tubérculo púbico hasta disminuir la incidencia de pubis osteítis. Lateralmente la reparación termina con el cierre del anillo interno. En el procedimiento clásico Bassini, el material de sutura utilizado para la reparación era de seda, colocadas de manera interrumpida. Como descrito anteriormente, la operación de Bassini podría considerarse una reparación preperitoneal, pero la versión americana no implica la apertura de la fascia transversal (Piso inguinal) y por lo tanto se clasifica como un procedimiento anterior convencional. En lugar de abrir el suelo, un fórceps se utiliza para captar ciegamente tejido con la esperanza de incluir la fascia transversalis y el transverso del abdomen muscular. La capa se sutura junto con el interno músculo oblicuo a la parte reflejada del ligamento inguinal. Debido a las variaciones anatómicas entre los individuos, las estructuras captado superiormente no siempre son consistentes. Los estudiantes de Bassini sienten que es esta variabilidad que representa los resultados inferiores obtenidos con este procedimiento en América del Norte Tal vez la necesidad de desarrollar mejores herniorrafias no habrían sido tan pulsando si la operación de Bassini se había practicado como él descrito.
- La reparación de McVay, o la reparación del ligamento de Cooper, utiliza un relajante incisión a través de la vaina del recto anterior para limitar la tensión en la línea de sutura. Para iniciar esta reparación, sutura no absorbible interrumpida se utiliza para aproximar el transverso del abdomen músculo al ligamento de Cooper. Esto se continuó por la espina del pubis hasta el final del ligamento. Una puntada transición se coloca para aproximar el ligamento de Cooper y el tracto iliopúbico. La reparación de McVay se completa mediante la aproximación al borde de músculo transverso del abdomen para el tracto iliopúbico (Fig. 28-7, B). La reparación McVay-Cooper es similar a la Bassini excepto que el ligamento de Cooper se utiliza en vez del ligamento inguinal para la porción medial de la reparación. Suturas interrumpidas que comienza en el tubérculo púbico y continuas lateralmente a lo largo del ligamento de Cooper reducir progresivamente el anillo femoral y esto constituye la aplicación más común, que es, el tratamiento de una hernia femoral. El último punto al ligamento de Cooper que se conoce como una puntada de transición e incluye la inguinal ligamento. La puntada se estrecha de manera efectiva el anillo femoral y permite un paso hasta el ligamento inguinal sobre el vasos femorales para que la reparación se pueden continuar lateralmente similar al Bassini. Una diapositiva Tanner (un relajante incisión en la vaina anterior del recto) es esencial, ya hay una tensión considerable asociado con esta reparación. Está indicado para la reparación de hernias femoral o grande hernias inguinales directas con extensa destrucción de la piso inguinal cuando estaría contraindicada una malla, tal como con la infección. El Shouldice repairis una reparación de los tejidos de cuatro capas que tiene la menor tasa de recurrencia de primaria reparaciones de tejidos. La primera capa consiste en asegurar el transverso del abdomen a la aponeurosis tracto iliopúbico de manera continua desde medial a lateral. Para la segunda capa, la misma sutura es a continuación, ejecute de lateral a medial y se aproxima a la fascia transversal a la estantería borde del ligamento inguinal. La tercera capa comienza en la parte medial de la nueva interna anillo inguinal, asegurando el tendón conjunto o aponeurosis del oblicuo interno para la estantería borde del ligamento inguinal, y se toma en el tubérculo púbico. La misma sutura se ejecuta entonces medial a lateral y de nuevo se aproxima el músculo oblicuo interno del ligamento inguinal como una cuarta capa más superficial, que termina en RESUMEN Una base sólida de la anatomía inguinal es esencial para el buen desarrollo de un inguinal reparación de la hernia, independientemente de la técnica elegida. Definición de una hernia inguinal como reducible, encarcelados o ayudas estrangulada la toma de decisiones aguda porque hernias estranguladas son emergencias quirúrgicas. Las técnicas incluyen anterior y posterior enfoques para la fijación de inguinal hernias. Aunque la reparación sin tensión con malla es la base del anterior enfoques para reparación de la hernia inguinal, el conocimiento de las reparaciones de tejidos primarios da cirujanos la versatilidad necesario para situaciones en las que está contraindicado malla.
- La Técnica de Shouldice. La Clínica de Shouldice en Toronto, Canadá, sirve como una clínica de especialidades en el que el modelo reparaciones de hernia se combinan con la reducción de peso y programas de ejercicio. El enfoque inicial es similar a la Reparación de Bassini con especial importancia puesto en liberando el cable de sus adherencias circundantes, la resección del músculo cremáster, alta disección de la saco herniario, y la división de la fascia transversalis. Alambre de acero monofilamento continuo se utiliza para reparar el piso para asegurar una distribución uniforme de la tensión y evitar defectos que podrían ocurrir entre interrumpido suturas. La reparación se inicia en el tubérculo púbico por aproximar el tracto iliopúbico lateralmente a la superficie inferior del borde lateral del músculo recto. La sutura se continúa lateralmente para aproximar la iliopúbico tracto a la aleta medial, que se compone de la fascia transversal, transverso del abdomen, e interna músculo oblicuo. La sutura continua se continúa a la anillo interno, donde el muñón lateral del cremáster músculo se recogió para formar un nuevo anillo interno. La dirección de la línea de sutura se invierte luego hacia el tubérculo púbico a la aproximación del borde medial de el oblicuo y transverso del abdomen muscular interna al ligamento Poupart, y el cable se ata a sí mismo. La segunda sutura de alambre se inicia cerca del anillo interior y se aproxima el oblicuo interno y transverso abdominis músculo para una banda de oblicua externa aponeurosis superficial y paralela al ligamento inguinal, en efectuar la creación de un segundo ligamento inguinal artificial. La de sutura entonces se invierte y cuarta línea de sutura se construye de una manera similar, superficial a la tercera línea. La fascia cribiforme siempre se realiza una incisión en el muslo, paralela al ligamento inguinal, para hacer que el lado interior de la solapa inferior de la aponeurosis del oblicuo externo disponible para estas múltiples capas. Cuando es realizada por cirujanos con experiencia en la Clínica Shouldice, la operación tiene una tasa de recurrencia de menos de 1% y fue el oro estándar contra el cual se compararon otras operaciones. Las principales críticas son que es difícil de enseñar y es difícil para los cirujanos a entender lo que realmente está siendo cosido a qué. Esto se complica aún más por el hecho de nque las modificaciones fuera de la Clínica Shouldice tienen resultado en diferentes versiones.
- La reparación de Shouldice implica cierre por planos paso a paso de la suelo pélvico. Disección del suelo pélvico es similar a la Bassini y McVay (Figura 2, A). Clásicamente, el músculo cremáster se reseca, incluyendo la rama genital del nervio genitofemoral. Para la reparación de la hernia, comenzando medialmente en el tubérculo púbico, el borde inferior de transversalis fascia se sutura en la moda corriendo a la parte inferior de la parte superior borde, con picaduras de espesor parcial del transverso del abdomen y oblicuo interno (Figura 2, B). Esto continúa lateralmente. En el interior anillo, se incluye el muñón proximal del músculo cremáster que envuelve el cordón espermático, y la línea de sutura se invierte (Figura 2, C). En esta segunda línea de sutura, picaduras de espesor completo del borde superior de la fascia transversalis se sutura al ligamento inguinal por debajo (Figura 2, D). Una vez completado medialmente, este extremo de sutura se ata a la cola de la primera línea de sutura. La tercera línea de sutura comienza lateralmente en el anillo interno. El oblicuo externo justo por encima del ligamento inguinal se sutura a las picaduras de espesor parcial del oblicuo interno del colgajo Superior (Figura 2, E). Esto se continúa medialmente hacia la fascia del recto anterior que cubre el tubérculo púbico y revertido por la cuarta y última línea de sutura, lo que implica otra capa de oblicuo externo desde el borde inferior cosido a la oblicuo interno de la solapa superiores (Figura 2, F). Para evitar la ptosis del testículo, el extremo distal del muñón del músculo cremáster se sutura a la anterior fascia del recto en el tubérculo del pubis o incluido en el anillo externo cierre.
- FIGURA 2 reparación de la hernia Shouldice. A, Fraccionamiento de la fascia transversal del anillo interno a la cresta del pubis por lo que se desea. B, Primera línea de sutura continua para virar el colgajo lateral de la fascia transversal a la fascia transversal mentira en sentido medial debajo del recto, el transverso abdomen y los músculos oblicuos internos. C, Reconstrucción del anillo interno incorporando fascia transversal y el muñón proximal músculo cremáster. D, Segunda línea de sutura '' '' que porta el colgajo medial previamente establecido de tejido para el borde curvado o estanterías de la ligamento inguinal. E, La superficie inferior del oblicuo externo cerca de ligamento inguinal es ahora en esta tercera línea de suturas se viró sobre el oblicuo interno. F, La cuarta línea de suturas vira más de la solapa inferior del oblicuo externo sobre el oblicuo interno. (De Shouldice EB: La reparación de Shouldice para hernias inguinales, Clínicas Quirúrgicas de Norte America83: 1163-1187, 20...
- El Darn Moloney. El maldito Moloney y su variante, la darn Abramson utilizar sutura no absorbible para formarn una malla sobre el suelo inguinal. Los intersticios de este relleno malla con tejido conectivo fibroso que contrafuertes de la zona debilitada del canal inguinal. La capa inicial consiste en una sutura de nylon continuo para aponer la fascia transversalis y el transverso del abdomen, recto, y los músculos oblicuos internos medial a la porción del ligamento inguinal reflejado lateralmente, similar a una reparación de Bassini. Una diferencia es que el primero sutura se continuó en el músculo sobre el cable de tejiendo dentro y fuera de forma de refuerzo alrededor de la espinal y finalmente atado al ligamento inguinal en el lado lateral del anillo interno. El maldito es un segundo capa con suturas aplicados en forma entrecruzada a través tejido muscular de medialmente al ligamento inguinal. Abramson hace hincapié en la importancia de dejar la sutura suelto y no forzar los bordes de la reparación juntos durante el maldito, lo que permite una "libre de tensión" de reparación, el mantenimiento de la malla structure.42 El darn debe ser realizado bien por el borde medial del canal inguinal en la vaina anterior del recto. Convencional anterior, Prótesis Técnica Lichtenstein. La Clínica de Lichtenstein, ubicada en Los Ángeles, está dedicado a reparaciones de hernia. La herniorrafia se realiza bajo anestesia local con sedación. Los pasos iniciales son similares a la reparación Bassini. Después de la aponeurosis del oblicuo externo se ha abierto desde justo lateral al anillo interno a través de la externa anillo, la hoja superior se libera del anterior subyacente vaina del recto y aponeurosis del músculo oblicuo interno en un plano avascular de un punto por lo menos 2 cm medial al tubérculo púbico hasta la espina ilíaca anterosuperior lateralmente. El cable con su cremáster es arrastrado fuera de la tubérculo púbico y separado del suelo inguinal. El nervio ilioinguinal, vasos espermáticos externos, y la rama genital del nervio genitofemoral todos permanecen con las estructuras del cordón. El efecto es crear una gran espacio para la eventual colocación de la prótesis y al mismo tiempo proporcionar una excelente visualización de la nervios. La ligadura alta se lleva a cabo mediante la disección de la bolsa de las estructuras del cordón de los alrededores después de una incisión en el músculo cremáster longitudinalmente. Hernias directas están separados de las estructuras circundantes y reducidos volver en el espacio preperitoneal. La división de la superficial capas del cuello del saco facilita circunferencialmente reducción y ayuda a mantener mientras la prótesis está siendo colocado. Una sutura también se puede colocar para permitir que el reparar proceder no comprometido por el saco que sobresale en el campo operatorio. Una prótesis de malla con una tamaño mínimo de 15 cm x 8 cm se coloca sobre el piso inguinal. El extremo medial es redondeada para corresponder a la anatomía del paciente y fijado a la anterior vaina del recto un mínimo de 2 cm medial a la púbico tubérculo. La malla se fija a cada lado de la púbico tubérculo, y luego la sutura se continuó a lo largo del estanterías borde de un modo de bloqueo en marcha. La sutura está empatado en el anillo interno. Dos colas, una amplia uno (dos tercios) por encima y uno más estrecho (un tercio) a continuación, se crean haciendo una hendidura en el extremo lateral de la malla. Las colas se posicionan alrededor de las estructuras del cordón y se coloca por debajo de la del oblicuo externo lateralmente, con la cola superior de ser colocado en parte superior de la inferior. El borde inferior de la cola superior es anclado en el borde inferior de la cola inferior por un solo sutura, recreando la válvula de obturación en el anillo interno. Este paso se considera crucial para la prevención de la indirecta recurrencia que se ve cuando sencillo reaproximación de se lleva a cabo la cruz. Esta sutura de la válvula de obturación debe también pasar a través del borde para permitir que las estanterías de malla abrochar medial sobre el espacio directo, y esto evita la tensión cuando el paciente está de pie. Unos pocos suturas interrumpidas se colocan entonces para asegurar la aspectos superior y medial de la malla al oblicuo interno subyacente y fascia (Figuras 46-14). Cuidado se deben tomar para evitar la colocación de sutura de anclaje a través del nervio iliohipogástrico. Laxitud suficiente debería mantenerse en la prótesis para dar cuenta de la diferencia en la tensión entre las posiciones de decúbito supino y prono y para dar cuenta de la contracción de la malla. El único potencial inconveniente de este procedimiento es que una hernia femoral podría puede perder, como no se abre el suelo inguinal. Si uno es detectado, la superficie posterior de la malla se sutura a el ligamento de Cooper después del borde inferior ha sido unido al ligamento inguinal.
- La disección a través de la grasa subcutánea y la fascia de Scarpa conduce a la aponeurosis del oblicuo externo. Una vez encontrado, la aponeurosis del oblicuo externo está completamente expuesto y la anillo inguinal externo se identifica. La aponeurosis del oblicuo externo se incide fuertemente. La incisión se extiende a lo largo de las fibras de la aponeurosis oblicua externa a la inguinal externa anillo, para exponer el canal inguinal (Fig. 28-5, A). En este momento es importante para identificar y aislar los nervios iliohipogástrico y ilioinguinal para evitar lesiones. La no identificación de estos nervios pone a los pacientes en mayor riesgo de desarrollar dolor crónico a través de atrapamiento o transección. El nervio iliohipogástrico se encuentra típicamente acostado en el músculo abdominal oblicuo interno después de que los bordes de la aponeurosis del oblicuo externo son elevados. El nervio ilioinguinal corre a lo largo del cordón espermático a través de la interna anillo inguinal y termina en la piel de las partes superior y medial del muslo (Fig. 28-5,B). Los estudios sugieren una incidencia similar de dolor crónico si los nervios son intencionalmente seccionado y conservas. Independientemente del enfoque, la identificación de los nervios es crítico para evitar atrapamiento involuntario. A través de una combinación de disección cortante y contundente, el cordón espermático se moviliza en el tubérculo púbico (Fig. 28-5, C). Estar cerca de la espina del pubis evita la confusión del tejido aviones y la interrupción de la planta del canal inguinal. Una vez movilizado, el cordón espermático es rodeado con un drenaje de Penrose para permitir una fácil retirada. Evitar la excesiva tracción se importante para reducir la congestión testicular y el malestar postoperatorio temprano. Para facilitar la identificación de la bolsa de la hernia, el músculo cremáster se separa de la cordón espermático mediante disección roma. El saco herniario se encuentra generalmente anterior y superior al cordón espermático en una hernia indirecta, mientras que el saco sobresale directamente a través de la piso del canal inguinal en una hernia directa. Durante la reparación de una hernia indirecta, el saco es cautela separado de el cordón espermático hasta el nivel del anillo inguinal interno. El saco de la hernia es examinado por los contenidos viscerales. Con una gran hernia, el saco se puede abrir para garantizar que no haya contenido antes de la ligadura y la reducción. El saco de la hernia puede ser reducida en el espacio preperitoneal, o el cuello del saco se liga en el anillo inguinal interno y exceso saco extirpado (Fig. 28-5, D). Si está presente, un lipoma del cordón, con la grasa retroperitoneal herniating a través del anillo inguinal interno, debe ligó y se cortó antes de que el cirujano comienza la reparación del canal inguinal.
- Reparación sin tensión Guiados por el principio de que la tensión aumenta la recurrencia en la reparación de la hernia, la colocación de mallas sintéticas para reforzar el suelo del canal inguinal y volver a crear el anillo inguinal interno se ha convertido en el principal método de anterior reparación de hernia inguinal. El uso de un no absorbible malla sintética, una ranura se corta en el borde lateral distal para alojar el cordón espermático. La Mesh es primero asegurado al tubérculo púbico con una sutura monofilamento no absorbible (Fig. 28-6, A). Tres o cuatro suturas interrumpidas se colocan a lo largo del tendón conjunto o transverso abdomen muscular al anillo inguinal interno. Inferolateral, la sutura se ejecuta a lo largo de la estanterías borde del ligamento inguinal a un punto lateral al anillo inguinal interno. Las colas de la malla se suturan juntos, la creación de un nuevo anillo inguinal interno a través del cual el estructuras del cordón espermático y el nervio ilioinguinal se colocan (Fig. 28-6, A). Es de importancia crítica para la fijación de la malla en su lugar en el ligamento inguinal a respetar los vasos femorales, que funciona directamente debajo del ligamento inguinal en la vaina femoral (Fig. 28-6. B). Después se fija la malla, la aponeurosis del oblicuo externo se reaproxima con trenzado sutura absorbible de lateral a medial. Durante el cierre de la aponeurosis del oblicuo externo, el anillo inguinal externo se vuelve a crear. Fascia de Scarpa se reaproxima, y una continua puntada subcuticular se utiliza para el cierre de la piel (Fig. 28-6, C).
- Plug and Patch (Rutkow) Técnica. El tapón de mallatécnica fue desarrollada por Gilbert y luego modificado por Rutkow y Robbins. 43,43a El saco se diseca de las estructuras circundantes y la reducción en el espacio preperitoneal después de un abordaje anterior estándar. Un tapón hecho de malla de polipropileno laminado o prefabricado en la configuración de una flor se inserta en eldefecto y asegurado a sus bordes por sutura interrumpida. Millikan sugiere que los pétalos internos pueden coser a la preperitoneal lado del anillo del defecto, lo que obliga a el exterior de la prótesis por debajo de la cara interna del defecto, por lo que es actuar como una arpillera preperitoneal. Para una hernia indirecta, el tapón se mantiene en su lugar con tres o cuatro puntos de sutura alrededor del defecto (Figura 46-15). Para hernias directa, la fascia transversalis se abre para facilitar la colocación de enchufe (Figura 46-16). El parche parte es opcional y consiste en colocar una pieza plana de polipropileno en el espacio inguinal convencional, de modo que ampliamente solapa con el tapón en una manera similar a la Procedimiento de Lichtenstein. La técnica no es sólo rápido pero también es fácil de enseñar, tanto académico y privado centros. Convencional preperitoneal, Prótesis La clave para las reparaciones de prótesis preperitoneal es la colocación de una prótesis grande en el espacio preperitoneal entre la fascia transversalis y el peritoneo, en efectuar la sustitución de la fascia transversalis, que se ha convertido deficiente en su función de retener el peritoneo. La la presión abdominal ayuda a fijar la prótesis en contra de la pared abdominal, agregando fuerza a la reparación. Es teóricamente atractiva debido a que en una reparación convencional la presión abdominal puede contribuir potencialmente a recurrencia. Este espacio preperitoneal se puede introducir ya sea de la anterior o la cara posterior. En el abordaje anterior, una incisión en la ingle se hace y el espacio se introduce directamente a través del piso inguinal. Una línea media, Pfannenstiel, o incisión paramediana se pueden utilizar para entrar en el espacio de la cara posterior. El abordaje transabdominal como defiende LaRoque ha regresado a la popularidad debido a la facilidad de entrar en el espacio por vía laparoscópica. Acceso anterior (lectura / Rives) Esta operación se inicia como un procedimiento Bassini clásico, incluyendo la apertura de el suelo inguinal. Los vasos epigástricos inferiores son identificado y el espacio preperitoneal diseccionado está completamente. El cordón espermático se parietalized separando el conducto deferente de los vasos espermáticos. A 12 cm × 16 cm de malla se coloca en el espacio preperitoneal profunda a los vasos epigástricos inferiores y asegurado con tres suturas: uno cada uno para el tubérculo púbico, el Cooper ligamentos, y el psoas lateralmente. La fascia transversalis se cierra sobre la prótesis y las estructuras del cordón reemplazado antes del cierre. Posterior Enfoque Prótesis Gigante en Refuerzo de la visceral Sac (GPRVS). Los procedimientos descritos por Wantz, Stoppa, y Rives se agrupan bajo el título de GPRVS, ya que hay sólo pequeñas variaciones entre ellos. Estas reparaciones se utilizan con hernias bilaterales, recurrente hernias, y la debilidad de la pared abdominal difuso asociado con trastornos de colágeno. A la línea media inferior, transversal, o Incisión Pfannenstiel se puede utilizar de acuerdo con el cirujano preferencia. Si se elige una incisión transversal, debe se extienden desde la línea media de 8 a 9 cm en cada dirección lateralmente y de 2 a 3 cm por debajo del nivel de la anterior espina ilíaca superior, pero por encima del nivel de la interna anillo. La vaina anterior del recto y los músculos oblicuos Se hace una incisión de la longitud de la incisión de la piel. Cuanto menor aleta de estas estructuras se retrae inferiormente hacia el pubis. El espacio preperitoneal se introduce por una incisión la fascia transversalis a lo largo del borde lateral de la músculo recto o por la incisión de la fascia que cubre la espacio de Retzius. El espacio preperitoneal es completamente diseccionado a un punto lateral de la ilíaca superior anterior columna vertebral. La sínfisis púbica, Cooper ligamento y el tracto iliopúbico se identifican. El cordón espermático es "parietalized" (completamente disecado) para proporcionar una adecuada longitud para desplazar lateralmente. Sacos directos se reducen en el curso de esta disección. Se movilizan sacos indirectos de las estructuras del cordón y la reducción de nuevo en el cavidad peritoneal. Las grandes sacos pueden ser difíciles de movilizar y puede ser dividido de manera que el saco distal se deja in situ y el saco proximal se diseca alejadas del cable de estructuras. Se debe tener cuidado durante el curso de esta disección, para evitar daños a los vasos testiculares. Se debe sobre todo hizo hincapié en que la disección debe estar en el plano relativamente vascular entre la fascia transversal y el peritoneo para evitar una sangrienta procedimiento. Stoppa y Wantz recomiendan que la abdominal defecto de la pared se debe dejar solos, pero otros cirujanos prefieren para plicar la fascia transversalis en el defecto suturar al ligamento de Cooper para evitar una protuberancia causada por un seroma en el saco sin molestias. El siguiente paso es la colocación de la prótesis. Dacron Mesh es preferido por muchos polipropileno Europea los cirujanos, ya que consideran que se ajusta mejor al espacio preperitoneal. El tamaño de la prótesis para unilateral reparaciones es aproximadamente la distancia entre el ombligo y la espina ilíaca anterosuperior menos 1 cm para la anchura, con la altura de ser aproximadamente 14 cm. Debido a su extensa parietalización de las estructuras del cordón, Stoppa no piensa que es necesario dividir la prótesis lateralmente para acomodar las estructuras del cordón, y esto evita la recurrencia potencial a través de la ojo de la cerradura. Wantz recomienda el corte de la prótesis excéntricamente, con el lado lateral más largo que el medial para lograr el mejor ajuste en el espacio preperitoneal. Rignault, Por otro lado, prefiere un defecto de ojo de cerradura en la malla para rodear el cordón espermático creer que esto proporciona la prótesis con la suficiente seguridad que la fijación suturas o tachuelas pueden ser evitados. Reducción al mínimo de la fijación en esta área es importante debido a los numerosos elementos anatómicos en el espacio preperitoneal que podrían dañarse de forma inadvertida durante su colocación. Para Wantz de técnica, tres suturas absorbibles se utilizan para unir el borde superior de la prótesis a la anterior pared abdominal muy por encima del defecto. Los tres suturas se colocan cerca de la línea alba, línea semilunar, y la espina ilíaca superior en un lateral medial-a- dirección. Una aguja de sutura facilita Reverdin tales colocación. Posteriormente, la malla se coloca para cubrir la fosa ilíaca y las estructuras del cordón parietalized y músculo psoas ilíaco lateralmente; la rama púbica, obturador fosa, y los vasos ilíacos medial; y el espacio de Retzius en el medio. Las dimensiones de la malla para la técnica de Stoppa para reparar hernias bilaterales son la distancia entre las dos espinas ilíacas anterosuperiores menos 2 cm para la anchura, y la altura es igual a la la distancia entre el ombligo y el pubis. La herida se cierra en capas. 44 Nyhus / Condon (iliopúbico reparación de las vías). Estos dos Las autoridades realizaron extensas disecciones de cadáveres yseñaló la importancia de las vías iliopúbico. La incisión abdominal transversal inferior se hace dos dedos por encima de la sínfisis púbica. El recto anterior vaina se abre en su lado lateral para permitir que el recto músculo para ser retraído medialmente, y los dos oblicua y los músculos transverso del abdomen se inciden para exponer la fascia transversalis. Una combinación de fuerte y contundente disección inferiormente abre el espacio preperitoneal y expone el suelo inguinal posterior. Directa o indirecta defectos se reparan de manera similar después de que el saco peritoneal tiene reducido o dividido y cerrado proximalmente. La arco aponeurótico transversal se sutura a la iliopúbico tracto inferior, de vez en cuando, incluyendo el ligamento de Cooper en la porción medial de la reparación. El interior anillo, si es grande, también se reduce mediante la colocación de un lateral de sutura a la misma. Para las hernias femorales, el tracto iliopúbico se sutura al ligamento de Cooper. Una vez que el defecto ha sido reparado formalmente, una prótesis de malla adaptada se puede suturar al ligamento de Cooper y la fascia transversalis de refuerzo. 45 Kugel / Reparación Ugahary. Estas operaciones se idearon para competir con la laparoscopia mediante el uso de una pequeña de 2 a 3 cm incisión en la piel de 2 a 3 cm por encima del anillo interno. Kugel localiza este punto haciendo una incisión oblicua de un tercio medial lateral y dos tercios a un punto a medio camino entre la espina ilíaca anterosuperior y el tubérculo del pubis. Se profundiza la incisión a través del oblicuo externo aponeurosis, y las fibras oblicuas internas son rodeos propagación. La fascia transversalis se abre verticalmente alrededor 3 cm, pero el anillo interno no se viola. El inferior vasos epigástricos se identifican para asegurar que la disección está en el plano correcto. Los vasos se dejan adherente a la fascia transversalis suprayacente. Las estructuras del cordón son completamente parietalized y puntos de referencia anatómicos incluyendo los vasos ilíacos, Cooper ligamento, hueso púbico, y defecto de la hernia se identifica por palpación. La mayoría directa y pequeños sacos indirectos se redujeron en tales disección; grandes sacos indirectos se dividen a menudo con el extremo distal ser dejado in situ mientras que el extremo proximal se reduce. La diseñado específicamente 8 cm × 12 cm prótesis hecha de dos piezas de polipropileno se deforma y se ajustan a través de la pequeña incisión. A continuación se abrirá automáticamente para recuperar su forma normal, proporcionando amplia superposición del orificio miopectíneo (Figura 46-17). La operación de Ugahary es similar pero no se necesita una prótesis especial. 46,47 Combinación anterior y Enfoques preperitoneal (Bicapa Técnica) Esta reparación depende de un dispositivo con forma de mancuerna que consta de dos piezas planas de malla de polipropileno conectado por un cilindro del mismo material. La base de este diseño es para tomar ventaja de los beneficios de ambos los enfoques anteriores y posteriores, con prótesis material que se coloca tanto en el espacio preperitoneal y el canal inguinal convencional. El preperitoneal el espacio se introduce a través del defecto de la hernia. La profunda capa de la prótesis se despliega en el preperitoneal espacio, mientras que la capa superficial del dispositivo ocupa el espacio anterior convencional de una manera similar al enfoque Lichtenstein. Se cortó lateralmente para acomodar las estructuras del cordón y luego se sutura usando tres o cuatro suturas interrumpidas a la zona del tubérculo púbico, el medio del ligamento inguinal, y el interiormúsculo oblicuo.
- Hernia inguinal Shirin Towfigh, MD, y Leigh Neumayer, MD, MS Una variante menos común, una intersticial hernia, disecciona dentro de las capas musculares oblicuas y se presenta con una protuberancia alargada que se extiende superolateralmente. Hernias directas son el resultado de debilidad en la fascia transversal y se observa con mayor frecuencia en los varones mayores. Hernias femorales son raros y por lo general se ve en las mujeres, como su pelvis es amplia y el espacio femoral es más ancha. Esto se compara a la pelvis estrechas de los hombres donde el myoaponeurosis recaiga al un ángulo diferente, dando como resultado la fusión de las fuerzas hacia abajo sobre una mayor orificio miopectíneo de Fruchaud (Figura 1). En los hombres, del examinador dígitos se utiliza para seguir el cefálica cordón espermático en el inguinal Canal mediante el uso de la redundancia de la piel del escroto. Allí, el interno anillo puede ser introducido, y también el espacio directo puede ser examinado por debilidad. Una tos o Valsalva por el paciente pueden ser necesarios si la examen inicial no es diagnóstico. El espacio femoral es examinado por presionando medial en la ingle justo cefálica al hueso púbico. En mujeres, el examen inguinal a menudo no es tan obvio, porque muchos lo hacen no tener un bulto palpable, defecto o masa reducible. Si ese es el caso, el examinador puede ser capaz de provocar dolor mientras presiona en el interior anillo. Este es sugerente de una hernia como la causa de dolor del paciente, y elaboración adicional puede ser necesaria. Hernias femorales, cuando palpable en la exploración, presente como protuberancias debajo (caudal) del inguinal ligamento. La protuberancia se encuentra justo medial al pulso femoral y con frecuencia se siente como un nodo lipoma o linfa. El diferencial diagnóstico de una masa en esta ubicación debe incluir hernia femoral. Si el examen es sugestivo de una hernia, como el dolor o inflamación leve en el anillo interno, sin masa Hernia inguinal La reparación Marcy es un cierre primario del defecto anillo interno solo, sin ningún refuerzo adicional de suelo pélvico. Es más a menudo se utiliza para los niños porque la tasa de recurrencia se considera demasiado alta entre los adultos. Las reparaciones Bassini y McVay implican abrir el suelo pélvico reducir transversalmente y todo su contenido preperitoneales y la hernia sac nuevo en la cavidad abdominal. No es necesario para resecar la saco de la hernia si se puede reducir con éxito. Para la reparación de Bassini, uno reapproximates los tejidos por coser el tendón conjunto a la ligamento inguinal. Para la reparación de McVay, el tendón conjunto es suturado al ligamento de Cooper, parches así el espacio femoral también. Entonces, a nivel de la vena femoral, una sutura de transición se utiliza para continuar la aproximación de la tendón conjunto a la inguinal ligamento. La línea de sutura para ambos reparaciones comienza medial en la fascia del recto anterior que cubre el tubérculo del pubis y termina lateralmente en el anillo interno. La sutura está de moda interrumpida utilizando permanente sutura. Se debe tener cuidado de no atrapar las ramas del nervio ilioinguinal, iliohipogástrico y genitofemorales. El oblicuo externo es después los cubrió esta reparación.
- hernia femoral (hernias griega, rama o brote) es una protuberancia de grasa preperitoneal, vejiga o saco peritoneal, con o sin contenido intraperitoneales, a través del anillo femoral. Se vuelve clínicamente evidente una vez que la salida del canal femoral, o la femoral orificio, es violada. Contabilización de 2% a 8% de los adultos hernias inguinal, hernia femoral es de dos a cinco veces más común en las mujeres que los hombres, raramente se presenta en niños, y es visto más comúnmente en pacientes entre las edades de 40 y 70 años, con un pico de incidencia durante el sexto década. Desde la era laparoscópica, la incidencia de hernia femoral se ha incrementado hasta el 11% de la ingle hernias. 1,2 Aproximadamente 27.000 herniorrafias femorales se realizan anualmente en los Estados Unidos. En una revisión retrospectiva del Registro Nacional Sueco de 3980 hernias femorales repararon más de 14 años, el 62,5% se produjo en las mujeres y el 36% requiere cirugía de emergencia (Comparado con el 5% de las hernias inguinales). Entre emergente reparaciones de hernias femorales, 23% resección intestinal requerida (En comparación con el 5% de inguinal emergente y 0,6% de las reparaciones femorales electiva), y la mortalidad fue 10 veces mayor de hernias inguinales electivas. Tasa de recurrencia a cinco años fue del 6,6% y fue significativamente menor en preperitoneal malla reparaciones que las reparaciones de sutura abiertos. Riesgo significativo factores para la reparación de hernias femorales emergentes eran mujeres género y edad mayor de 65 años. 3 ANATOMÍA El canal femoral es un cono invertido de forma elíptica que mide aproximadamente 2 cm de longitud que se extiende desde el anillo femoral superomedialmente a la femoral inferolateral orificio (Figura 45-1). Situado justo medial a los vasos femorales, que está revestida por la fascia transversalis y, normalmente, contiene vasos linfáticos, tejido adiposo, y comúnmente el ganglio de Cloquet (Figura 45-2). La anillo femoral o la entrada al canal, está bordeada por el tracto iliopúbico anterosuperior después cruza por delante a los vasos femorales. Las fibras del tracto iliopúbico difundir a cabo de una manera en forma de abanico, las fibras superiores de los cuales posteriormente curva, insertar en la rama superior, y formar el margen medial del anillo. El inferior fibras del tracto iliopúbico descienden verticalmente para unirse a la fascia lata y forman la pared medial del canal femoral. El anillo femoral, por otra parte, está bordeado inferoposteriorly por el ligamento de Cooper y lateralmente por la femoral vaina. El canal femoral está envuelto por la fascia lata, con la capa superficial que forma la pared anterior y capa profunda que forma la pared posterior. La pared medial del canal se compone de las fibras descendentes de la de las vías y la fascia lata iliopúbico, que son compatibles con el lacunar (Gimbernat) ligamento. El canal femoral normalmente termina ciegamente; Sin embargo, cuando una hernia femoral es Actualmente, una abertura conocida como el orificio femoral es creado. El orificio femoral está limitada posteriormente por la fascia pectineal, lateralmente por la vaina femoral, la parte anterior por el cuerno superior de la fascia lata, y medialmente por las fibras en forma de abanico del tracto iliopúbico. 4,5 HISTORIA Hernia femoral se distinguió primero de inguinal hernia de Guy de Chauliac en 1363 en su texto Chirugia Magna. 6 Se describe adicionalmente por Barbette en 1687, pero el primer relato detallado de la anatomía de la femoral Canal no se registró hasta 1817 por Cloquet. 7 Hay tres enfoques clásicos a una hernia femoral: femorales, inguinal y preperitoneal. El enfoque femoral era primero descrito por Socin en 1879. Él realizó ligadura alta del saco solo y observó una alta tasa de recurrencia. Bassini, en 1885, utilizó un enfoque femoral para cerrar la anillo femoral con sutura. Se sutura el ligamento inguinal a la fascia pectíneo y el ligamento lacunar. Marcy, en 1892, utiliza una sutura en bolsa de tabaco para cerrar la anillo femoral. 6 No fue sino hasta 1974 que una tensión-gratis reparar con un rollo cilíndrico de malla de polipropileno a Conecte el canal femoral fue descrita por Lichtenstein y Shore. 8 Este enfoque fue posteriormente modificado por otros, incluyendo Bendavid, 5 Gilbert, 9 y Rutkow y Robbins. 10 El enfoque inguinal a una hernia femoral era primero descrito por Annandale en 1876. 11 Su reparación consistió de ligadura alta del saco. La primera reparación que se aproxima el ligamento de Cooper al ligamento inguinal fue descrito por Ruggi en 1892. Más tarde, Moschowicz 12 incluido una reparación de suelo inguinal para reducir el potencial de recurrencia de una hernia inguinal. Lotheissen primero descrito mediante el ligamento de Cooper para reparar una ruptura inguinal ligamento durante la herniorrafia inguinal en 1898, y esta técnica más tarde fue popularizado por McVay y Anson en 1942 como una reparación anatómica del fémur y en directo hernias inguinales. Ellos astutamente observaron que el transverso músculo del abdomen y la fascia transversal insertado en el ligamento de Cooper y no el ligamento inguinal. Este
- reparación llegó a ser ampliamente aceptado y, más recientemente, colocación de tapones incluido malla protésica a través de la anillo femoral para obliterar el canal. 5,8-10 El abordaje preperitoneal fue descrita por primera vez por Annandale en 1876 y más avanzada por Cheatle 13 (1920) y más tarde Henry 14 (1936) a través de una línea media baja incisión. La línea alba fue cuidadosamente dividida con la peritoneo deja intacta, y el plano de disección era sin rodeos creado por separar el peritoneo de la vejiga y el borde de la pelvis. McEvedy utiliza una incisión oblicua sobre el borde lateral de la vaina del recto para acceder este plano y se sutura el tendón conjunto a la Cooper ligamento en 1950. Nyhus et al 15 (1960) avanzó este procedimiento utilizando una incisión transversal a cefálica el borde superior del pubis para exponer la femoral anillo. La hernia se redujo, el saco ligó, y el reparación realizada por aproximar el ligamento de Cooper en el tracto iliopúbico. Más tarde se modificó la técnica por apuntalar la reparación con malla de polipropileno y la reducción de la tasa de recurrencia a menos del 1%. En 1973, Stoppa et al 16 utilizado un enfoque de línea media posterior colocar una hoja grande de malla de poliéster bilateralmente. Una reparación de la hernia preperitoneal unilateral usando malla ringsupported insertado a través de una pequeña de 2 a 3 cm de la incisión fue posteriormente popularizado por Kugel. 17 La primera preperitoneal transabdominal laparoscópico (TAPP) reparación de la hernia inguinal mediante un tapón de malla y contrafuerte polipropileno fue reportado por Schultz et al en 1990. 18 En 1993, Felix et al 19 demostrado que el tapón era innecesario con un abordaje laparoscópico y que una hoja grande de malla que cubre todos los sitios potenciales de hernia fue la clave para la reparación. El enfoque preperitoneal, si está abierto o laparoscópico, es diferente de la enfoques inguinales o femorales en que repara la piso posterior entera, incluyendo el defecto femoral, en toda pacientes. En 1993, McKernan y Leyes 20 informó la primera abordaje laparoscópico totalmente extraperitoneal (TEP) en consonancia con la técnica abierta de Stoppa. Un laparoscópica técnica de malla onlay fue descrito alrededor de la misma tiempo, pero fue rápidamente abandonada debido a adherencias intraabdominales y una alta tasa de recurrencia. 6 ETIOLOGÍA Una hernia femoral fue inicialmente pensado para ser de origen congénito con un saco peritoneal preformada. Cuidadosos estudios anatómicos de Keith en 1923, sin embargo, llevó a abandono de esta teoría. 21 La teoría es adquirida ahora la más aceptada. Propone elevado la presión intraabdominal como el factor causante, tales como durante el embarazo, el estreñimiento, y bronquitis. Grasa preperitoneal se desplaza a través del anillo femoral y mayo tire del peritoneo con ella y así crear un saco. La normalmente se abrirá el orificio femoral cerrado. Femoral hernias también se puede producir cuando una reparación iatrogénica Bassini convencional bajo tensión distorsiona y se abre el anillo femoral. DIAGNÓSTICO La manifestación clásica es un dolor o un bulto en la ingle, o ambos. El examen físico a menudo revela un pequeño masa no reducible por debajo del ligamento inguinal. La diagnóstico diferencial incluye ligamento inguinal, linfadenopatía, lipoma, y pseudohernia. Un pseudohernia femoral es una entidad no patógeno se ve en muy pacientes delgados con masas bilaterales por debajo de la inguinal medial del ligamento de los vasos femorales que resolver en decúbito. La causa es la acentuación de una grasa normal, pad y los ganglios linfáticos Cloquet, que normalmente residen en el canal femoral, y no necesitan tratamiento. 22 La presencia de una hernia encarcelada en la ingle debe levantar de inmediato la sospecha de que se trata de un fémur hernia porque hernias femorales encarcelados superan en número todos los demás hernias de pared abdominal encarcelados combinados. 5 Diferenciar entre un femoral y un inguinal hernia, aunque difícil a veces, es importante. La probabilidad de estrangulación a los 3 y 21 meses es del 20% y 45% para femoral y sólo el 3% y el 4,5% para inguinal hernias, respectivamente, 23 y la estrangulación se asocia con una tasa de mortalidad de 6% a 23%. 5 La sensibilidad y valor predictivo positivo del examen físico por los cirujanos han demostrado ser sólo 50% y 37,5%, respectivamente. 23 Ha habido informes 24-27 de la utilización de herniografía contraste, ecografía Doppler color, y La tomografía computada para diagnosticar hernias femorales, pero no riguroso estudio se ha realizado para determinar su exactitud. Por lo tanto, la exploración física se mantiene el pilar del diagnóstico preoperatorio. Nyhus 28 descrito dos formas de diferenciar femoral de hernias inguinales: primero, se hará sentir el tubérculo del pubis superior y medial a una hernia femoral; En contraste, se se hará sentir inferior y lateral para una hernia inguinal. En segundo lugar, con la hernia reducida, el examinador coloca una el dedo en el extremo medial del ligamento inguinal y tiene la tos paciente. Aparecerá una hernia femoral por debajo del dedo, mientras que aparecerá una hernia inguinal por encima de ella. Otro método consiste en seguir el aductor longus tendón caudalmente desde el ligamento inguinal y colocan los dedos lateral al tendón (uno de dedo los medios de comunicación a la arteria femoral) y tiene la tos del paciente. La presencia de una protuberancia sugiere que es un inguinal hernia porque una hernia femoral debe permanecer reducida. 23 TRATAMIENTO Como se discutió previamente, hay tres enfoques básicos al tratamiento: femoral, inguinal, y preperitoneal enfoques. Sutura, malla, o ambos puede ser utilizado en todo tres enfoques. Cada técnica tiene ventajas y desventajas, pero en manos de expertos y cirujanos experimentados, cada uno se ha demostrado que tienen una baja tasas de complicaciones y recurrencia. Con una hernia nonincarcerated, nonstrangulated femoral, cualquiera de las técnicas pueden aplicarse; con el encarcelamiento o estrangulamiento, sin embargo, el TEP femoral y laparoscópica reparaciones deben ser evitados. Aunque la mayoría de los cirujanos han defendido el enfoque inguinal abierta en el presencia de la encarcelación y la estrangulación, los autores preferir un abordaje laparoscópico TAPP. En presencia de estrangulación, se requerirá la resección del intestino y la malla protésica debe ser evitado. Franklin et al tienen reportaron haber utilizado una malla biológica compuesta de porcino submucosa del intestino delgado (Surgisis) por vía intraperitoneal a reparación de la hernia inguinal estrangulada y incisionales. Incluso con contaminación excesiva, los autores no informaron complicaciones meshrelated o recurrencias en 58 pacientes con un seguimiento de 19 meses. 29 Se necesitan más estudios antes de abogan por el uso habitual de la malla para estrangulada o hernias contaminados. El enfoque femoral es el más simple, requiriendo la menos disección, y se puede realizar con anestesia local (Figura 45-3). Este enfoque es más apropiado para una hernia femoral nonincarcerated, nonstrangulated y para los pacientes de alto riesgo quirúrgico. Hernias encarceladas han sido tratados de esta manera, aunque puede ser difícil debido a la visualización de la anatomía anillo femoral es pobres. Después de hacer una incisión inguinal o subinguinal, la fascia subcutánea se divide para revelar la intacto aponeurosis del oblicuo externo. El saco de la hernia, que se encuentra justo por debajo de la aponeurosis, se disecciona, abierto, y vaciado. Si es encarcelado la hernia, puede ser puesto en libertad por una incisión en el lacunar (Gimbernat) ligamento medial
- y, en su defecto, el ligamento inguinal. Con la femoral abordar esto es a menudo una maniobra ciego y una incisión counteringuinal puede ser necesario para una mejor visualización. Una vez que la hernia es libre, el saco se abre, el contenido son inspeccionados y devuelto a la cavidad abdominal, y el saco se liga. El canal femoral se borra cualquiera con suturas o con una malla de polipropileno cilíndrica enchufe colocado dentro del canal femoral y se sutura a la ligamento inguinal, fascia lata, y la fascia pectineal. 8 La excelente exposición del anillo femoral proporcionado por el enfoque inguinal clásico facilita la liberación de la hernia incarcerada, así como la oportunidad para resecar intestinos gangrenosas. Una incisión inguinal se hace en la piel y lleva hacia abajo a través de la vía subcutánea capas. La aponeurosis del oblicuo externo se abre en el línea de sus fibras desde el aspecto cefálica de la externa sonar medialmente hasta que el anillo interno está expuesto lateralmente. La aponeurosis del oblicuo externo se borra de las inserciones musculares cremastéricos, y las estructuras del cordón son movilizado. Un examen cuidadoso de la cuerda y inguinal piso, es necesario excluir la presencia de una hernia inguinal concomitante (Figura 45-4). El piso del canal inguinal (fascia transversalis) se abre y el femoral saco de la hernia expuesto. Si es necesario, un obturador aberrante arteria puede ser ligado en este punto. En el caso de una hernia incarcerada, el contenido del saco deben ser examinado para la viabilidad después de la hernia se reduce. Una encarcelamiento se libera dividiendo las fibras de la tracto iliopúbico y el ligamento lacunar en el borde medial del anillo femoral. En casos raros el ligamento inguinal debe ser dividido, pero esto debe ser evitado si es posible debido al aumento de la probabilidad de recurrencia. Una vez FIGURA 45-4 Examen para la hernia femoral concomitante durante reparación de la hernia inguinal. Examen para la hernia inguinal concomitante durante la reparación de la hernia femoral de manera similar se debe realizar. Enfoque FIGURA 45-5 inguinal con la reparación de una hernia femoral utilizando sutura aproximación del tracto iliopúbico a Cooper ligamento. Cierre del peritoneo (escisión Sac y ligadura) ya ha sido realizado. Músculo transverso del abdomen (A); subcutáneo fascia (B); tracto iliopúbico insertar en rama superior (C); femoral vasos (d); Cooper ligamento (E); vaina femoral (F). La D C B E F los contenidos de las saco de la hernia se examinan y se volvieron a la cavidad abdominal, el saco se ligó en el nivel de se realiza la cavidad peritoneal y la reparación. Puede por hacer, ya sea por sutura aproximación de la iliopúbico tracto al ligamento de Cooper (Figura 45-5) o, preferiblemente, en ausencia de estrangulación, por malla de polipropileno reparar a anular el anillo femoral y el canal. Esto puede lograrse con varias formas de los enchufes, incluyendo cilíndrica, 5 paraguas, 6 o un dardo con una base 30 formado a la ligamento inguinal y el tracto iliopúbico anterior, Cooper ligamento posterior, la vaina femoral lateralmente, y el tracto iliopúbico y lacunar ligamento medial con sutura no absorbible. Herniorrafia inguinal debe ser incluye para evitar una hernia iatrogénica. 12 A causa de informes de dolor crónico después del uso de reparaciones tapón de malla (PK En medio, comunicación personal, 2004), En medio y el Instituto de Hernia Lichtenstein han abandonado la uso de tapones en favor de una hoja de malla de polipropileno que cubre el anillo femoral además al suelo inguinal. 31 El enfoque abierto, preperitoneal sigue siendo popular 14-17 porque permite una excelente exposición, que permite una rápida acceso intraperitoneal controlar cualquier vísceras estrangulada, y la malla permite la reparación de los tres potencial hernia sitios, incluyendo una hernia femoral (Figura 45-6). El acceso es a través de una incisión abdominal transversal inferior 3 cm cefálica a la incisión típica inguinal. La fascia subcutánea se diseccionó para exponer la vaina anterior del recto y aponeurosis del oblicuo externo. El recto anterior vaina se divide cefálica al anillo interno, y la recto abdominal se retrae medialmente para exponer la... posterior de la pared inguinal. El saco se reduce cuidadosamente mientras mantener el control de los contenidos para el examen. Si la hernia está encarcelada, una incisión a través del tracto iliopúbico donde las fibras se insertan en el ligamento de Cooper en el borde interno del anillo femoral debe liberarlo. Una vez que el estrangulamiento se excluye abriendo el saco y examinar su contenido, el peritoneo se cierra. Hernias femorales primaria Pequeño (tipo Nyhus IIIc) puede ser reparado con tres a cinco suturas no absorbibles aproximar el tracto iliopúbico al ligamento de Cooper. Grande, recurrente o hernias femorales complejo (Nyhus tipo IV) puede ser reparado de la misma manera, pero por lo general requieren un contrafuerte de malla. Alternativamente, pueden ser reparadas con malla sin sutura aproximación del anillo femoral. Malla de polipropileno se coloca como una lámina que cubre la anillo femoral y los espacios directos e indirectos con una De 2 a 3 cm de superposición. La reparación de Kugel es una modificación reciente del abordaje preperitoneal. Una doble capa de anillo forzada de malla de polipropileno (Davol) se coloca en el espacio preperitoneal a través de una pequeña incisión oblicua 3-cm por romo disección digital. 17 Hoy en día, las reparaciones con malla son los preferidos por mayoría de los cirujanos, pero en la presencia de contaminación o estrangulación, material protésico debe ser evitado. El abordaje laparoscópico de reparación de la hernia tiene vuelto cada vez más popular entre los cirujanos laparoscópicos avanzados. La técnica combina los beneficios de los procedimientos laparoscópicos (reducción del dolor postoperatorio y pronto regreso a las actividades) y la preperitoneal enfoque (una excelente exposición, fácil intraperitoneal acceso para el examen visceral o resección, y la cobertura de los tres sitios potenciales de hernia inguinal con una sola hoja de malla). Hay dos técnicas aceptadas: TAPP y TEP (Figura 45-7). Muchos cirujanos prefieren el Técnica de TEP para reparaciones electivas porque evita posibles complicaciones intraperitoneales, pero la TAPP técnica es igualmente aceptable. 2 La mayoría de los cirujanos a realizar Reparaciones TAPP para hernias con incarceración o estrangulación debido a la mejora de la visibilidad y el control de vísceras encarcelado. 32 Si es necesario, resección intestinal puede llevarse a cabo ya sea por vía laparoscópica o con la laparotomía convencional, dependiendo de la experiencia de la cirujano. Ferzli et al 33 han sugerido que la técnica TEP también se puede utilizar. Los autores, sin embargo, desaconsejan el uso del enfoque de TEP cuando hay una hernia incarcerada, debido a la probabilidad de desgarro el peritoneo o el contenido encarcelados cuando se realiza la disección inicial globo. La técnica TEP implica la disección del espacio preperitoneal y las estructuras del cordón más allá de la separación de los conductos deferentes (o ligamento redondo) y la vasos gonadales, así como cualquier hernia indirecta, dentro de la espacios directos, o femoral. 19 El peritoneo debe ser diseccionado hacia atrás de modo que quede completamente posterior a la el borde inferior de la malla. Cuando una técnica TAPP es utilizado, el peritoneo se abre 2 cm superior a la anillo interno y está diseccionado para exponer los tres potenciales sitios de hernia inguinal. Después de completar la hernia reparación, una técnica TAPP requiere una cuidadosa reaproximación del peritoneo. Si se utiliza una técnica TAPP o TEP, hernias femorales encarcelados son liberados dividiendo el aspecto superomedial del anillo femoral donde el tracto iliopúbico inserta en Cooper ligamento. Una vez que se completa toda la disección, un polipropileno se coloca sobre el piso entero de malla. La malla puede ser fija en su lugar con anclas o colocados sin fijación. 34,35 Algunos autores recomiendan la fijación de la malla para ampliar defectos de más de 5 cm. 36,37 Técnica preferida de los autores es el uso de una malla preformada (Bard 3-D Max) que se ajusta a la pelvis y no requiere la fijación. 34,35 En una revisión Cochrane de TAPP frente TEP, la TAPP técnica se asoció con una mayor tasa de puerto del sitio hernias y lesiones viscerales, mientras que la técnica de TEP tenían una mayor incidencia de conversión a abrir. 38 Un enigma que se produce en una técnica TAPP es qué hacer si, en la laparoscopia diagnóstica, sin peritoneal indentación (y por lo tanto no hernia) es visible. Cuando no hay la reparación se lleva a cabo, una hernia inguinal posterior será frecuentemente diagnosticado y reparado en una fecha posterior. Hollinsky revisado 136 pacientes con hallazgos laparoscópicos normales quien se sometió a la reparación preperitoneal (entre 2190 ingle reparaciones de hernia) y hernias femorales encontradas en 41 (30,1%) y lipomas en 46 (34%) y por lo tanto recomendó que incluso en los hallazgos laparoscópicos normales preperitoneal se requiere un examen. 39 RESULTADOS Una lista completa de reparación de la hernia femoral primaria estudios y sus resultados se presentan en la Tabla 45-1. Swarnkar et al 42 reportado recurrencias a una mediana 2 años de seguimiento en 43 hernias femorales reparado a través de un vía femoral con un tapón de malla de polipropileno. Trabucco 30 reportado un solo recurrencia (2,5%) con un 1 a 4-años de seguimiento en 40 hernias femorales, reparadas mediante malla de polipropileno dartshaped conecta a través de un inguinal enfoque. Bendavid 5 modas una malla de polipropileno en forma de paraguas colocado a través de un abordaje inguinal y ha reportado una tasa de recurrencia del 1,8% en 329 reparaciones. Glassow 40 ha informado de reparación de 1138 femoral primaria hernias de sutura a través de un abordaje femoral, con 21 recidivas (1,9%). Un estudio prospectivo de 225 femoral herniorrafias (120 abordaje inguinal con Shouldice reparación, 78 reparaciones con malla preperitoneal y 27 femoral reparaciones malla) realizado en la clínica Shouldice demostraron una tasa de recurrencia a los 5 años del 3,1%, con una mediana tiempo hasta la recurrencia de 12 meses. 43 En un primer análisis prospectivo, hernias femorales unilaterales tratados por cualquiera reparación con malla preperitoneal abierta (n = 45) versus femoral tapón de malla (n = 40), Chen et al informaron de que la femoral malla enfoque tapón se asocia con mayores tasas de recurrencia (10% vs 0%, p = 0,0451), mayor seroma (20% frente al 4%, p = 0,0409), y una mayor sensación de cuerpo extraño (15% vs 0%, p = 0,0088). Entre la recurrente Las hernias se perdieron cuatro hernias inguinales en el que el autores consideraron que la vía femoral hizo examen intraoperatorio para hernias inguinales concomitante difícil. 44 Hernández-Richter et al 45 reportado recurrencias en un seguimiento de 12 meses de 51 hernias femorales reparado por una técnica TAPP laparoscópica. Kapiris et al 41 retrospectivamente informaron los resultados de la laparoscopia TAPP reparaciones en 3.017 pacientes durante un período de 7 años, incluyendo 16 reparaciones de hernias femorales. Los autores reportaron 22 recurrencias de una tasa del 0,72%, pero sólo 5 recurrencias en los últimos 3.205 pacientes cuando un (10 × 15 cm) hoja más grande de malla se utilizó. Felix et al informaron utilizando tanto TEP y técnicas para la reparación TAPP 1173 ingle hernias, 16 de que eran hernias femoral puro y 69 tenía una femoral componente a una hernia inguinal. De estos 85 femoral hernias, no hubo recurrencias más de una mediana de 2 años seguimiento. 2 En otra serie de 90 inguinal recurrente hernias reparado por laparoscopia con TAPP y TEP técnicas, 8 hernias tenían un componente femoral, y no hay re-recurrencias fueron descubiertos durante una mediana Seguimiento de 14 meses. 46 COMENTARIO La incidencia de hernias femorales es relativamente rara cuando en comparación con la de hernias inguinales. Hernias femorales cuenta el 2% y el 8% de todas las hernias inguinales. Diferenciando femoral de hernias inguinales antes de la operación es una ciencia inexacta, y el diagnóstico definitivo requiere cirugía examen. Crawford et al 1 encontrado que un preoperatoria diagnóstico de la hernia inguinal era incorrecta 56% del tiempo en 253 pacientes con hernias femorales ipsilaterales y inguinal contralateral y hernias femorales siendo con frecuencia perdida. A diferencia del intento innecesario distinguir indirecta de las hernias inguinales directas antes de la operación debido a que ambos espacios se examinan y reparan con un abordaje anterior, hernias femorales insospechados pueden ser perdido con un abordaje anterior y dar lugar a un "femoral" recurrencia de la reparación de la hernia inguinal. Mikkelsen et al 47 revisado la base de datos quirúrgica danesa de 34.849 ingle hernias reparado durante un período de 3 años y señaló que el incidencia de hernia crural "recurrente" después inguinal herniorrafia era 15 veces mayor que la tasa de hernias femorales primarias que se encuentran en esa población, lo que sugiere que la incidencia real de la hernia femoral es mayor que la registrada encontrado en convencional reparaciones anteriores. La principal ventaja del enfoque preperitoneal, abierta o laparoscópica, es la capacidad de la cirujano para examinar con exactitud y reparamos todos ingle hernias, al mismo tiempo, por lo tanto, eliminando potencialmente todas las hernias perdido. Los cirujanos de nuestro centro realizan rutinariamente la reparación laparoscópica de las hernias de la ingle a menos que exista una contraindicación como riesgo anestésico o la obliteración de la el espacio preperitoneal, como resultado de una cirugía previa o radiación. Procediendo con una técnica laparoscópica en estos pacientes los riesgos de lesión extensa al peritoneo haciendo su cierre, y evitando así el contacto visceral con la malla, una tarea desafiante y difícil. Además, la reparación laparoscópica en estas situaciones potencialmente aumenta la probabilidad de lesionar el intestino o la vejiga. El uso rutinario de la laparoscopia ha llevado al descubrimiento de las hernias femorales insospechados hasta en el 11% de pacientes sometidos a herniorrafia inguinal, 1,2 que sugiere que la tasa de hernia femoral comúnmente promocionado de 2% a 8% subestima su incidencia real. Reparación de la hernia inguinal laparoscópica requiere una amplia experiencia por parte del cirujano en ambas técnicas TAPP y la TEP y tiene una curva de aprendizaje significativo. 48,49 Anterior estudios han encontrado que las complicaciones graves, aunque raros, ocurren más frecuentemente con laparoscópica que con reparación abierta. 40,50-52 Sin embargo, otras series informó por cirujanos experimentados demuestran bajo complicación tarifas y tasas de recurrencia de 0% a 2%, comparable a los de la literatura abierta. 53-55 El preperitoneal enfoque, ya sea abierta o laparoscópica, es el preferido enfoque para hernias femorales recurrentes porque el enfoque femoral se asocia con una recurrencia 10% tarifa. 42 El enfoque que utiliza cada cirujano debe ser sobre la base de la situación clínica, así como el cirujano de experiencia y resultados. El objetivo de este capítulo tiene sido proporcionar una revisión de las reparaciones de uso común y un marco con el que para seleccionar la más adecuada. LECTURAS SUGERIDAS En medio de PK: Lichtenstein tensión-fr