Este documento presenta el caso de un paciente de 34 años que acudió a urgencias dos veces con cefalea. En la primera visita se diagnosticó con cefalea tensional y se le recetó ibuprofeno e ibuprofeno. En la segunda visita, debido a que sus síntomas persistían, se realizaron pruebas adicionales que revelaron sinusitis aguda. El documento también resume la clasificación de las cefaleas, signos de alarma y detalles sobre la sinusitis aguda.

1. CEFALEA ESPONTÁNEA,
NO TRAUMÁTICA
RAZONAMIENTO CLÍNICO

2. María A. Ruiz Pérez
16 de Enero de 2014

3. ÍNDICE:
1.- Introducción.
2.- Caso clínico.
3.- Clasificación de las Cefaleas según la Sociedad Internacional de Cefaleas.
4.- Señales de alarma en una cefalea.
5.- Sinusitis aguda.
6.- Bibliografía.

4. 1.- INTRODUCCIÓN:
Todos nos hemos encontrado en Urgencias con pacientes clasificados desde el triaje como
“Cefalea espontánea, no traumática”. Esto ya nos condiciona hacia la anamnesis y la
exploración que vamos a realizar a nuestro paciente. Además de la exploración general,
debemos realizarle una exploración neurológica lo más completa posible que nos oriente
hacia el tipo de cefalea, pero sobretodo, nos haga distinguir entre patologías graves y leves.
Una de las cosas que menos nos gustan son los pacientes que vuelven a consultar porque
después de un tratamiento que nos parece correcto para el diagnóstico que se le dio, no
terminan de mejorar o han empeorado. Este es el caso del paciente que os voy a presentar
hoy.
2.- CASO CLÍNICO:
A.- Primera visita a Urgencias (26-07-13):
Varón de 34 años que acude por CEFALEA ESPONTÁNEA, NO TRAUMÁTICA
ANTECEDENTES PERSONALES:
o Datos clínicos: No alergias, no refiere enfermedades ni IQ de interés.
Apendicitis a los 25 años.
o Medicación actual: No toma medicación.
o Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
ENFERMEDAD ACTUAL:
o Cefalea de hace 2 días, ha dormido mal los últimos días. Hoy al levantarse de
la cama ha tenido un mareo con sudoración fría que ha cedido al tumbarse de
nuevo.
EXPLORACIÓN GENERAL:
o TA 132/72, FC 63 pm, Tª 37,10 ºC bucal.
o Expl. Neuro. Completamente normal, pupilas reactivas e isocóricas,
meníngeos negativos, pares normales, reflejos normales, Glasgow 15.
Abdomen blando y depresible sin defensa ni megalias, Murphy y Blumberg
negativos, ACR normal, no se auscultan soplos o extratonos. ORL congestiva y
seca con irritación, no adenopatías.
o BEG. Cefalea de predominio frontoparietal que permite el descanso.
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
o 784.0 CEFALEA TENSIONAL.
TRATAMIENTO AL ALTA:
o Ibuprofeno cada 8 h.
o Diazepam 10 mg 1/24 h 3días.
o Control por su centro de salud, si no mejora volver a consultar.
B.- Segunda visita a Urgencias (28-07-13):
ENFERMEDAD ACTUAL:
o Paciente con cefalea desde hace 4-5 días en zona parietal dcha. Y ambas
sienes.

5. o
o
o
o
Hace 2 días acudió a este Servicio por cefalea y mareo, encontrándose
exploración neurológica normal. Se diagnosticó de cefalea tensional y se
prescribió Ibuprofeno cada 8 h y Diazepam cada 24 h (al acostarse).
Hoy acude por persistir cefalea, dice que va igual o peor, en la misma
localización. El dolor dificulta el descanso; dice que esta tarde el dolor le ha
despertado. Por la noche duerme mal a pesar del tto. Con Diazepam.
El Ibuprofeno le alivia durante las 2 h posteriores a la toma.
No pérdidas de conciencia, no convulsiones, no náuseas ni vómitos. No otros
síntomas acompañantes.
EXPLORACIÓN GENERAL:
o TA 118/66, FC 73 pm, Sat O2 97%, Tª 36,5 ºC.
o CORP. NH y NC.
o AC: RsCsRs a 60 lpm. No soplos ni extrasístoles.
o AP: Normoventilación. No roncus ni sibilancias.
o Abdomen: Peristaltismo conservado. Blando, depresible, algo doloroso a la
palpación profunda en ambas FFII. Blumberg y Murphy negativos.
o Expl. Neuro.: Glasgow 15. PICNR. Oculomotricidad normal. No nistagmus.
Resto de pares craneales normales. Fuerza y sensibilidad superficial
conservadas. Dedo-nariz y talón-rodilla normales. No signos meníngeos.
Romberg negativo. Mingazzinni negativo. Marcha normal, de puntillas, de
talones y en tándem sin alteraciones.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (I):
o Bioquímica: Glu 110, Urea 50, Cr 1,26.
o Hemograma: Leucos 7.900 (N 65,5 %), Hb 15, Hto 43,9, Plaq 204.000.
o Coagulación: INR 0,97.
TRATAMIENTO RECIBIDO EN URGENCIAS:
o Nolotil 1 amp en 100 cc SF.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (II):
o TAC Craneal c/s contraste:
 Se realiza estudio secuencial estándar del cráneo. Sistema ventricular
de tamaño y morfología normal, línea media centrada. Cisternas de la
base libres. No se detectan colecciones ni otros procesos expansivos
en la actualidad. Buena diferenciación entre sustancia blanca y gris, sin
signos de complicación isquémica. No hay signos de hemorragia
intracraneal. Ocupación del seno frontal izdo. y de celdillas etmoidales
bilaterales.
Palpación de senos paranasales:
o No dolor a la palpación de senos frontales ni maxilares.
EVOLUCIÓN:
o Con la analgesia el paciente ha mejorado.
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
o 461.9 SINUSITIS AGUDA.
TRATAMIENTO AL ALTA:
o Augmentine Plus 2 comp cada 12 h 1 semana.
o Ibuprofeno 600 mg cada 8 h.
o Si dolor, Nolotil 575 mg 1-2 caps cada 8 h entre las tomas de Ibuprofeno.
o Control por MAP. Valorar realizar RX senos de control.

6. o
Si incidencias, volver a Urgencias.
3.- CLASIFICACIÓN DE LAS CEFALEAS SEGÚN LA SOCIEDAD INTERNACIONAL DE CEFALEAS.
Primarias: Suponen en torno al 78% de las cefaleas, tienden a no ser graves, aunque
el dolor puede ser muy intenso:
o Migraña.
o Cefalea tensional
o Cefalea en racimos (Cluster Headache, cefalea histamínica y cefalea de
Horton) y otras cefalalgias trigémino-autonómicas: En este apartado se
incluye también la hemicránea paroxística que es muy poco frecuente.
o Otras cefaleas primarias: Se incluyen varios subtipos, entre ellos la cefalea
asociada a la actividad sexual, la cefalea benigna por tos, la cefalea benigna
por ejercicio y la cefalea hípnica.
Cefaleas secundarias: Son aquellas que están provocadas por una enfermedad
conocida. Pueden deberse a enfermedades muy diversas y se dividen en los
siguientes grupos:
o Cefalea atribuida a traumatismo craneal, cervical o ambos. Son cefaleas por
traumatismo craneoencefálico.
o Cefalea atribuida a trastorno vascular craneal o cervical
o Cefalea atribuida a trastorno intracraneal no vascular. Por ejemplo: cefalea
por aumento de la presión del líquido cefalorraquídeo, cefalea por
disminución de la presión del líquido cefalorraquídeo, o cefalea por neoplasia
intracraneal.
o Cefalea atribuida a una sustancia o a su supresión. Son cefalea por abuso de
medicación, drogas o por síndrome de abstinencia.
o Cefalea atribuida a infección. Causada por infección intracraneal, como la
meningitis y la encefalitis; o por infecciones generales, como la gripe.
o Cefalea atribuida a trastorno de la homeostasis: hipoxia, diálisis,
hipertensión arterial, hipotiroidismo.
o Cefalea o dolor facial atribuido a trastorno del cráneo, cuello, ojos, oídos,
nariz, senos, dientes, boca u otras estructuras faciales o craneales. Se
incluyen las cefalea causada por alteraciones del oído, como la otitis, de los
senos paranasales entre ellas la sinusitis y del ojo, por ejemplo el glaucoma
agudo.
o Cefalea atribuida a trastorno psiquiátrico.
Neuralgias craneales y dolor facial central y primario y otras cefaleas:
o Neuralgias craneales y causas centrales de dolor facial. Incluye la cefalea por
neuralgia del trigémino, por neuralgia del nervio glosofaríngeo y la cefalea por
estímulos fríos o "cefalea del helado".
o Otros tipos de cefalea, neuralgia craneal y dolor facial central o primario.
Incluye todas aquellas cefaleas que no pueden encuadrarse en ninguno de los
apartados anteriores.

7. 4.- SEÑALES DE ALARMA EN UNA CEFALEA.
Cambios en el patrón de la cefalea o aumento importante de la frecuencia:
o Unilateralidad estricta.
o Síntomas neurológicos focales durante la cefalea en vez de ir precediéndola.
o Irritación meníngea.
o Cefalea crónica diaria de inicio reciente.
o Cefalea de inicio brusco.
o Aura no típica.
o Cefalea y edema de papila.
o Cefalea de novo en paciente > 50 años.
5.- SINUSITIS AGUDA.
Definición y Etiopatogenia:
o La sinusitis aguda es una infección localizada en la mucosa de uno o más
senos paranasales. Generalmente se acompaña de inflamación de las fosas
nasales constituyendo una rinosinusitis.
o Generalmente tiene un origen vírico y se resuelve espontáneamente en 7-10
días.
o Sólo un pequeño porcentaje de dichas sinusitis (2% aproximadamente) se
sobreinfectan en forma de sinusitis bacteriana. Las sinusitis bacterianas
también son cuadros autolimitados: el 75% de los casos se resuelven sin
tratamiento en el plazo de un mes, pero hay que tener en cuenta que la
aparición de complicaciones es más frecuente si no se instaura tratamiento
antibiótico.
Clasificación:
o Sinusitis aguda: Duración menor a 4 semanas
o Sinusitis subaguda: Duración:4 a 12 semanas
o Sinusitis crónica: Duración superior a 12 semanas con posibles
reagudizaciones. Los pacientes presentan síntomas respiratorios persistentes
(tos, rinorrea...) con síntomas de sinusitis aguda en las reagudizaciones.
Generalmente se asocian a otras patologías: alergias, poliposis, alteraciones
estructurales...
Etiología:
o Sinusitis vírica (lo más frecuente): Rhinovirus, parainfluenza, influenza..
o Sinusitis bacteriana adquirida en la comunidad: Streptococcus pneumoniae y
Haemophilus influenzae (50%), Moraxella catarrhalis...

8. o
Sinusitis nosocomial (en casos de intubación, sondaje nasogátrico...):
Staphylococcus aureus, Pseudomonas y otros Gram negativos, Candida
albicans...
Clínica:
o
o
Generalmente existe el antecedente de un proceso de infección respiratoria
alta.
La clínica se caracteriza por la persistencia de síntomas de infección
respiratoria con congestión nasal, secreción nasal purulenta, dolor facial,
fiebre, dolor dentario maxilar e hinchazón facial También puede existir
cefalea frontal o maxilar que típicamente empeora al agachar la cabeza,
hiposmia, tos...
Diagnóstico/ exploraciones complementarias:
o El diagnóstico es fundamentalmente clínico.
o EXÁMEN CLÍNICO:
 Inspección facial y orbitaria: Es fundamental para diagnosticar la
presencia de complicaciones. Conviene valorar la existencia de
deformidades, tumefacción, hiperemia, movilidad ocular...
 Rinoscopia anterior: La presencia de secreción purulenta en meato
medio es altamente predictiva de sinusitis maxilar. Se debe descartar
poliposis u otras lesiones
 Inspección de faringe: observar si existe rinorrea posterior
 Otoscopia: La sinusitis puede acompañarse de otitis media (sobretodo
en niños)
 Palpación cervical (para apreciar ADP) y palpación de senos
paranasales (Existe aumento de sensibilidad a la palpación del seno
afectado)
o RADIOGRAFÍA DE SENOS (Proyecciones de Cadwell y Waters): En general el
uso de la radiología simple no está indicado en el manejo de la sinusitis. Un
velamiento periférico de la cavidad se ve frecuentemente, siendo un hallazgo
poco específico. Son hallazgos más específicos la presencia de una
opacificación total del seno o de niveles hidroaéreos (pero sólo se observan
estos hallazgos en un 60% de los pacientes con sinusitis)
o TAC DE SENOS: Se reserva para el diagnóstico y seguimiento de
complicaciones, para diagnósticos poco claros o en casos de evolución
tórpida...
o PUNCIÓN SINUSAL: Es la técnica gold-standard pero debido a su invasividad
no se practica habitualmente.
Tratamiento:
o TRATAMIENTO SINTOMÁTICO:
 Analgésicos: Paracetamol (± Codeína), Ibuprofeno
 Descongestionantes: Fenilefrina o clorhidrato de oximetazolina
tópicos (No se recomienda prolongar el tratamiento más de una
semana por el riesgo de inducir rinitis medicamentosas).
Antihistamínicos: En general no se recomienda su uso en sinusitis

9. o
o
agudas. Pueden utilizarse en casos de sinusitis crónicas con
componente alérgico o cuando existe gran congestión
 Corticoides: No se ha demostrado el beneficio del tratamiento con
corticoides por vía oral. El uso de corticoides por vía nasal es
controvertido
 Lavados nasales con suero fisiológico: para favorecer el drenaje de las
secreciones
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO: En general se recomienda iniciar tratamiento
antibiótico cuando los síntomas persisten más de 7 días, cuando se acompaña
de rinorrea purulenta persistente con cefalea o hipersensibilidad facial y
cuando el cuadro es de predominio unilateral.
 Amoxicilina:1 Es el antibiótico de elección. (A dosis de 500mgrs/8hs o
875mgrs/12hs) durante 10 días. Puede considerarse la posibilidad de
utilizar Amoxicilina a dosis altas: 3-4 grs. al día.
 Amoxicilina-Clavulánico (875/125 cada 12hs durante 7-10días)
sobretodo si se sospecha origen dentario o si no hay mejoría clínica a
las 48hs de haber iniciadotratamiento con Amoxicilina, o en casos de
sinusitis crónica
 Si existe alergia a penicilinas: Eritromicina (500mgrs/6hs durante 7-10
días),Claritromicina (250-500mg/12hs durante 7-10días), Azitromizina
(500mgrs/día durante 3-5 días)
 Otras alternativas de tratamiento son: Cefuroxima axetilo
(500/12horas durante 10 días) Cefpodoxima (200 mgrs. cada 12 hs),
Cefdinir (600 mgrs una vez al día),
 Levofloxacino (500 mgrs una vez al día durante7-10 días) o
Moxifloxacino (400 mgrs. una vez al día durante 7-10 días): Son
tratamientos que por su amplio espectro y su potencial para
desarrollar resistencias, sólo deben utilizarse en tratamientos fallidos
o sinusitis complicadas.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: Cuando no existe respuesta al tratamiento
médico o en caso de complicaciones
COMPLICACIONES: (Requieren ingreso)
o OCULO-ORBITARIAS: Generalmente secundarias a etmoiditis. Existen 5 grados
en función de las alteraciones oculo-motoras y visuales: celulitis preseptal,
orbitaria, absceso subperióstico, absceso orbitario y trombosis del seno
cavernoso.
o CRANEALES (mastoiditis) /ENDOCRANEALES: Abscesos cerebrales (frontal y
frontoparietal), meningitis, empiema subdural, trombosis del seno cavernoso
y del seno lateral
MANIFESTACIONES CLÍNICAS QUE SUGIEREN COMPLICACIONES:
o Presencia de dolor ocular coincidente con los movimientos oculares.
o Proptosis. Quemosis. Ptosis. Midriasis
o Limitación de la motilidad ocular
o Diplopia. Pérdida de visión
o Deterioro cognitivo o síntomas de focalidad neurológica.
o Afectación de pares craneales

10. Cefalea intensa brusca, que impide la conciliación del sueño y que no
responde a tratamiento analgésico.
o Nauseas, vómitos. Rigidez de nuca.
o Otalgia. Enrojecimiento retro-auricular
o Tras la sospecha clínica el diagnostico se confirma a través de la realización de
pruebas de imagen (TAC, RMN, angiografías) y/o punción lumbar.
La presencia de complicaciones de sinusitis es CRITERIO DE INGRESO, requiriéndose
tratamiento antibiótico iv y/o tratamiento quirúrgico posterior
o
6.- BIBLIOGRAFÍA.
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
http://es.wikipedia.org/wiki/Cefalea
http://es.wikipedia.org/wiki/Sinusitis
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000647.htm
http://www.cfnavarra.es/salud/PUBLICACIONES/Libro%20electronico%20de%20te
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 http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/sinusitis.pdf
 http://www.edicionesmedicas.com.ar/Actualidad/Ultimas_noticias/Otorrinolaring
ologia