Este documento resume las principales manifestaciones cutáneas asociadas a enfermedades sistémicas. Describe las lesiones de la piel relacionadas con patologías digestivas, hepáticas, renales, cardiovasculares, pulmonares, conectivopatías, trastornos endocrinos y carenciales, así como dermatosis paraneoplásicas. Explica en detalle las manifestaciones cutáneas más frecuentes de cada enfermedad sistémica y los mecanismos subyacentes.

1. MANIFESTACIONES
CUTANEAS DE
ENFERMEDADES
SISTEMICAS.
AUTORES: JOSE ENRIQUE SANCHEZ-CABALLERO CARAVANTES
NAIARA GARGALLO GASCA

2. FECHA: 17 MARZO 2015
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3. INDICE
- Introducción (pág. 3)
- Enfermedades cutáneas asociadas a patología digestiva (pág. 3)
- Manifestaciones cutáneas de enfermedades hepáticas (pág. 5)
- Enfermedades cutáneas asociadas a patología renal (pág. 5)
- Enfermedades cardiovasculares y de la piel (pág.6)
- Enfermedad neurocutanea (pág. 6)
- Enfermedades pulmonares (pág.7)
- Manifestaciones cutáneas de las conectivopatias (pág.7)
- Manifestaciones cutáneas de la enfermedades endocrinológicas y metabólicas
(pág. 8)
- Manifestaciones cutáneas de los trastornos carenciales (pág.10)
- Dermatosis Paraneoplásicas (pág.10)
- Bibliografía (pág. 15)
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4. 1. Introducción
La piel es el órgano más extenso del cuerpo humano y posee una rica y variada
actividad metabólica, así como una abundante vascularización. Es por ello que ante
cualquier enfermedad sistémica, la piel puede convertirse en un reflejo de las
alteraciones que están sucediendo en el interior del organismo. Se trata además de un
órgano fácilmente explorable y cuya valoración no precisa en la mayoría de los casos
de pruebas invasivas. Por todo esto, la piel siempre debe ser tenida en cuenta en la
evaluación de un cuadro sistémico, ya que una minuciosa exploración puede dar
importantes claves para la resolución del diagnóstico. En las neoplasias internas, la piel
puede ser un síntoma guía en aproximadamente el 1% de los pacientes. En algunos
casos, las manifestaciones cutáneas de neoplasias internas se pueden producir por
invasión directa de la piel por el tumor y por diseminación metastasica. En otros casos,
existen mecanismos indirectos que inducen la aparición de signos y síntomas cutáneos
no relacionados directamente con el tumor primitivo.
2. Enfermedades cutáneas asociadas a patología digestiva
- Enfermedad celíaca: La dermatitis herpetiforme (DH) constituye la manifestación
cutánea de la enteropatía por gluten. Hasta el 90 % de los pacientes con DH sufren
algún grado de enfermedad celíaca. Clínicamente consiste en pápulas y vesículas
agrupadas en las superficies extensoras de codos, rodillas y nalgas. El diagnóstico
se confirma con una biopsia de piel con inmunofluorescencia directa (IFD), así
como con la determinación de los anticuerpos IgA antitransglutaminasa tisular (los
marcadores serológicos más sensibles) y anticuerpos antiendomisio (los más
específicos de la enfermedad celíaca). Está cuestionada la necesidad de biopsia
intestinal, ya que prácticamente todos los pacientes con DH tienen enteropatía. La
DH responde a la dieta libre en gluten y/o dapsona oral.
- Enfermedad inflamatoria intestinal: Tanto en la colitis ulcerosa (CU) como en la
enfermedad de Crohn (EC), las aftas orales son la alteración más frecuente. El
pioderma gangrenoso (PG) es la manifestación cutánea más específica de la
enfermedad inflamatoria intestinal (EII): entre el 1 y el 5 % de los pacientes con EII
desarrollan PG. Consiste en una úlcera estéril de bordes eritematovioláceos
sobreelevados, rápido crecimiento e intensamente dolorosa. Presenta fenómeno
de patergia con crecimiento ante traumatismos, cirugías o biopsias, y
habitualmente demuestra una actividad paralela a la del trastorno intestinal. La EII
(sobre todo la CU) es la causa conocida más frecuente de PG. En aproximadamente
uno de cada diez casos existe una neoplasia asociada, la más frecuente es la
leucemia mieloide aguda. Su aparición también se ha descrito asociada a
adenocarcinomas de colon, pulmón y mamarios. Por otro lado, el 1-5 % de los
pacientes con EII pueden desarrollar eritema nodoso. Otras manifestaciones
incluyen la EC metastásica, las fístulas y abscesos perianales (ambas exclusivas de
la EC) y la formación de granulomas en dermis y tejido celular subcutáneo alejados
del tubo digestivo.
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5. - Enfermedades pancreáticas: Las manifestaciones cutáneas son más frecuentes en
la pancreatitis aguda (PA), donde se observan principalmente dos tipos de lesiones
cutáneas: púrpura y paniculitis. Dentro de las púrpuras podemos distinguir tres
signos distintos, ninguno de ellos específico de PA, todos secundarios a la
extravasación de una hemorragia peritoneal: el signo de Cullen (hematoma
periumbilical), el signo de Grey-Turner (hematoma en flancos) y el signo de Fox
(púrpura por debajo del ligamento inguinal). La necrosis grasa nodular (paniculitis
sistémica nodular) es una entidad poco frecuente que suele asociarse pancreatitis
aguda o adenocarcinoma acinoso, y se caracteriza por erupciones recidivantes de
grupos de nódulos subcutáneos, eritematosos y dolorosos. Se cree que la necrosis
grasa es imputable a la liberación de enzimas pancreáticas, sobre todo lipasa, que
actuaría sobre los tejidos grasos periféricos hidrolizando las grasas neutras en
ácidos grasos y glicerina. Junto con la erupción nodular puede registrarse un
incremento brusco de los niveles de lipasa y amilasa séricas. El adenocarcinoma
acinoso pancreático tiene una gran actividad secretora, produciendo cantidades
considerables de lipasa, lo que explicaría la asociación de la necrosis grasa con este
tumor. Los nódulos subcutáneos, de características inflamatorias y coloración
rojizo-violácea, aparecen en las piernas, especialmente en la región supramaleolar
interna. Su tamaño oscila entre algunos milímetros y varios centímetros; son
móviles, no fistulizan y suelen remitir en 2 o 3 semanas dejando una cicatriz
hiperpigmentada, ligeramente deprimida. El cuadro se acompaña de fiebre, que no
responde al tratamiento con antibióticos, leucocitosis, eosinofilia, elevación de la
VSG y poliserositis con artralgias. Algunos nódulos de gran tamaño son
extraordinariamente dolorosos y acaban en absceso, dando salida a un exudado
cremoso-blanquecino. A veces se forman grandes placas fluctuantes compuestas
por la coalescencia de varios nódulos individuales que drenan a través de múltiples
orificios.
- Enfermedades hereditarias asociadas a hemorragias intestinales: La enfermedad
de Rendu-Osler es un trastorno de herencia autosómica dominante (AD) que
produce telangiectasias localizadas en la piel y en las mucosas internas. Cursa con
epistaxis frecuentes, sangrado gastrointestinal y de cavidad oral. El diagnóstico se
basa en la presencia de hemorragias recurrentes, lesiones cutáneas características
y antecedentes familiares.
- Poliposis intestinales: El síndrome de Gardner es un síndrome de herencia AD, en el
que se asocian pólipos adenomatosos en el colon con riesgo de degeneración
maligna y múltiples quistes epidérmicos que se desarrollan en la infancia. El
síndrome de Peutz-Jeghers es una poliposis familiar de herencia AD. Sus
manifestaciones incluyen pigmentación de la piel periorificial y de las membranas
mucosas y pólipos hamartomatosos intestinales. Este síndrome también
predispone a cáncer colorrectal y de otros tipos.
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6. 3. Manifestaciones cutáneas de enfermedades hepáticas:
- Cirrosis: Son muy frecuentes las manifestaciones vasculares: arañas vasculares,
telangiectasias y eritema palmar (palmas hepáticas), así como lesiones en uñas y
pelo: las uñas de Terry se caracterizan por una placa ungueal de color blanco
opaco, manteniendo su color rosado normal en la parte más distal.
- Colestasis: Destacan como manifestaciones la ictericia y el prurito, relacionados
con los niveles de bilirrubina sérica.
- Hepatitis víricas: El virus asociado con más frecuencia a síndromes dermatológicos
es el virus de la hepatitis C (VHC): porfiria cutánea tarda (PCT), liquen plano o
vasculopatías como la vasculitis leucocitoclástica, la crioglobulinemia y la
poliarteritis nodosa. El síndrome de Gianotti-Crosti cursa con lesiones papulosas en
la región peribucal, manos y pies, típicamente en la edad infantil. Aunque siempre
se ha descrito asociado a primoinfección por el virus de la hepatitis B (VHB), en la
actualidad la causa más frecuente en nuestro medio es la infección por virus de
Epstein-Barr.
- Enfermedades hepáticas hereditarias: En la hemocromatosis destaca una
hiperpigmentación generalizada, más llamativa en zonas fotoexpuestas, asociada a
diabetes mellitus y a cirrosis hepática. En la enfermedad de Wilson un signo típico
es la presencia de lúnulas ungueales azules.
- Porfirias: La PCT está causada por la reducción de la actividad de la enzima
uroporfirinógeno descarboxilasa. En la forma adquirida (la más frecuente), la
clínica comienza en la edad adulta y se asocia con el alcohol, el tratamiento
estrogénico, la sobrecarga de hierro, el VHC y otros. La PCT suele producir
manifestaciones cutáneas en zonas fotoexpuestas, especialmente las manos, con
fragilidad epidérmica, formación de ampollas y cicatrices, además de hipertricosis
facial e hiperpigmentación facial.
4. Enfermedades cutáneas asociadas a patología renal:
- Trastornos cutáneos asociados a insuficiencia renal aguda o crónica: El prurito
renal es la manifestación dermatológica más frecuente en la insuficiencia renal
crónica. Suele ser intenso y rebelde a tratamientos habituales. En su etiología se
implican la menor depuración renal de toxinas, la alteración del metabolismo
calcio-fósforo por hiperparatiroidismo secundario y la neuropatía asociada a
diálisis, que cursa con prurito neuropático ardiente o doloroso. La escarcha
urémica consiste en la acumulación de productos nitrogenados cristalizados en el
sudor en el contexto de una uremia avanzada. Las uñas de Lindsay o “uñas mitad y
mitad” presentan una banda blanca proximal y una rosada distal. La calcifilaxia es
una enfermedad infrecuente y de mal pronóstico caracterizada por lesiones
violáceas, intensamente dolorosas, que evolucionan a ulceración y necrosis,
localizadas sobre todo en los miembros inferiores. Se originan por calcificación de
los vasos de pequeño y mediano calibre. La dermatosis perforante adquirida cursa
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7. con aparición de papulonódulos múltiples, muy pruriginosos, que en su centro
presentan un tapón duro desprendible. Se asocia a uremia y a diabetes mellitus. La
insuficiencia renal crónica puede producir además una disminución en la
depuración de porfirinas que se acumulan en la piel y pueden dar lugar a
pseudoporfiria, con lesiones ampollosas similares a la PCT. Por último, la fibrosis
sistémica nefrogénica es un cuadro similar a la esclerosis sistémica (ES) progresivo,
que se ha relacionado con contraste de gadolinio de pacientes que se someten a
resonancias.
5. Enfermedades cardiovasculares y de la piel
- Síndromes hereditarios: El síndrome de Ehlers-Danlos es un grupo heterogéneo de
trastornos hereditarios caracterizados por hiperlaxitud articular, piel
hiperextensible con cicatrices en “papel de fumar” y afectación variable de otros
órganos. Entre las manifestaciones cardíacas asociadas a este síndrome cabe
destacar el prolapso de la válvula mitral o la dilatación aórtica. El complejo de
Carney asocia mixomas (cardíacos, cutáneos y mamarios), alteraciones endocrinas
y lentigos.
- Enfermedades adquiridas: La fiebre reumática, tras faringitis por estreptococo
betahemolítico del grupo A, cursa con pancarditis en la fase aguda y disfunción
valvular en la tardía, asociada a eritema marginado y nódulos subcutáneos. La
enfermedad de Kawasaki asocia fiebre alta, glositis y queilitis, eritema palmar con
descamación, erupción morbiliforme e inyección conjuntival y se asocia con la
formación de aneurismas coronarios en la infancia. La endocarditis infecciosa se
manifiesta típicamente a nivel cutáneo con púrpura, hemorragias en astilla en el
pliegue ungueal, lesiones de Janeway (manchas cutáneas rojas e indoloras,
localizadas en las palmas y plantas) y nódulos de Osler (rojos y dolorosos en las
yemas de los dedos de las manos y de los pies).
- Efectos adversos a medicamentos: El más conocido es la pigmentación azulada
asociada a amiodarona, pero hay otros como el lupus inducido por procainamida o
tiazidas, el angioedema por inhibidores de la enzima de conversión de la
angiotensina (IECA)/antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARAII) o el
edema maleolar por calcioantagonistas.
6. Enfermedad neurocutanea
La neurofibromatosis tipo 1 se caracteriza por la presencia de neurofibromas cutáneos,
manchas café con leche, efélides axilares o signo de Crowe y nódulos de Lisch en el iris,
junto con la mayor predisposición de neoplasias del sistema nervioso. La esclerosis
tuberosa se manifiesta en forma de angiofibromas faciales (pápulas rosadas de
distribución simétrica en la zona de los pliegues nasogenianos y mejillas), fibromas
periungueales o tumores de Koenen, manchas hipopigmentadas en hoja de fresno y
placas de Chagrin o de piel de lija. Asocia epilepsia, retraso mental, manifestaciones
renales y otras neoplasias del sistema nervioso central. La enfermedad de Sturge
Weber se caracteriza por un nevo flámeo o mancha vino de Oporto en la región
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8. oftálmica del nervio trigémino, asociado a angiomas leptomeníngeos, que cursan con
epilepsia asociada a deterioro intelectual, hemiparesia, glaucoma y riesgo de ceguera.
7. Enfermedades pulmonares
La sarcoidosis es una enfermedad multisistémica de etiología desconocida que puede
afectar prácticamente a cualquier órgano del cuerpo. Las manifestaciones cutáneas
pueden ser específicas (si histológicamente presentan granulomas no caseosos) o no
específicas. La manifestación no específica más frecuente de la sarcoidosis es el
eritema nodoso. El lupus pernio es la manifestación específica más característica; que
cursa con placas violáceas localizadas en región facial y las extremidades, que con la
vitropresión tienen un aspecto en “jalea de manzana” y que dejan alopecia cicatricial.
También específico es el desarrollo de lesiones de sarcoidosis sobre cicatrices previas.
8. Manifestaciones cutáneas de las conectivopatias
- Lupus: Las manifestaciones cutáneas más frecuentes del lupus eritematoso, que
además constituyen criterios diagnósticos, son la fotosensibilidad y las pequeñas
úlceras superficiales en la mucosa oral o nasal. La clínica cutánea específica se
puede dividir en tres formas:
o Lupus cutáneo crónico: El subgrupo más frecuente de lupus cutáneo es el
de lupus eritematoso discoide. Clínicamente se caracteriza por lesiones
redondeadas eritematosas con escamas adherentes y que curan dejando
atrofia y alopecia cicatricial. La localización más frecuente es en cabeza y
cuello. Es rara la evolución hacia la forma sistémica de lupus.
o Lupus cutáneo subagudo: Se distinguen 2 tipos: el lupus cutáneo subagudo
anular y el papuloescamoso. Ambos curan sin dejar cicatriz, y a menudo
asocian manifestaciones articulares en forma de artralgias y artritis no
erosivas. Clásicamente se asocia a determinados fármacos o a causas
idiopáticas. Sin embargo, en los últimos años se ha relacionado con
neoplasias de pulmón, mama, laringe y hematológicas, entre otras.
o Lupus cutáneo agudo: Su manifestación más característica es la presencia
de eritema malar “en alas de mariposa” inducido por la exposición solar.
Los pacientes con erupción malar suelen tener afectación sistémica activa.
- Dermatomiositis: La dermatomiositis (DM) es una enfermedad autoinmune que
combina manifestaciones musculares y cutáneas. La miopatía cursa con debilidad
muscular proximal, elevación sanguínea de enzimas musculares y alteraciones en el
electromiograma y en la biopsia muscular. Las manifestaciones cutáneas más
características y prácticamente patognomónicas son el eritema en heliotropo (que
consiste en una coloración eritematoviolácea que afecta a la zona periorbitaria que
puede extenderse también por la región cervical y superficies de extensión de las
extremidades, la frente y la región malar se cubren de ronchas maculopapulosas
distribuidas en forma de mariposa.) y las pápulas de Gottron (pápulas violáceas
localizadas característicamente en las articulaciones metacarpofalángicas). Además
pueden presentar alteraciones periungueales (eritema con telangiectasias) y
fotosensibilidad. Afección propia de adultos, la asociación con neoplasias oscila
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9. entre el 15 y el 40% de los casos, descubriéndose la neoplasia antes, durante o
después del diagnóstico de la dermatomiositis. Los tumores asociados con mayor
frecuencia son de mama o pulmón. La dermatomiositis que coexiste con una
neoplasia maligna se caracteriza por un comienzo más agudo y manifestaciones
cutáneas más intensas que cuando no se asocia al cáncer. Otro hallazgo distinto es
el signo de Gottron (eritema maculopapular escamoso en nudillos, codos, rodillas y
tobillos).
- Esclerodermia y esclerosis sistémica: La fibrosis cutánea puede deberse a muchas
causas, por lo que el término esclerodermia (ED) se reserva para referirse a un
grupo de trastornos de causa desconocida que se manifiesta con una clínica
cutánea asociada o no a un cuadro multisistémico. La ED se clasifica
fundamentalmente en ED localizada y esclerosis sistémica (ES). La ED localizada no
se asocia a lesiones en órganos internos. La forma más frecuente es la morfea en
placas. Cursa con placas eritematosas de localización más frecuente en el tronco,
induradas al tacto y con un anillo violáceo en la periferia, que se van aclarando en
el centro dejando un color marfileño. Otra forma menos frecuente es la ED lineal,
denominada coup de sabre cuando se localiza en la cabeza. La ES puede
subclasificarse en una forma difusa y una forma limitada o síndrome de CREST. La
manifestación cutánea más frecuente es el fenómeno de Raynaud (FR), que se
presenta como cambios de color en las manos por vasoconstricción en tres
períodos: primero palidez, segundo cianosis y tercero enrojecimiento, pudiendo
asociar dolor. El FR es inespecífico y puede observarse también en personas sanas.
La fibrosis cutánea, con desarrollo progresivo de piel cérea y brillante, también es
característico de la ES. Además se desarrolla facies hipomímica por pérdida de
arrugas. La acroosteólisis consiste en la reabsorción de las falanges distales,
acompañándose de pequeñas úlceras en la yema de los dedos. Por último, los
pacientes con síndrome de Crest presentan telangiectasias en la cara y las manos.
9. Manifestaciones cutáneas de las enfermedades endocrinológicas y metabólicas
- Diabetes Mellitus:
o Patología no infecciosa: La acantosis nigricans cursa con placas
hiperpigmentadas de aspecto aterciopelado en axilas, cuello y pliegues. Puede
ser consecuencia de la resistencia a la insulina o efecto secundario relacionado
con el tratamiento. La dermopatía diabética comienza en los miembros
inferiores como máculas o pápulas eritematosas de varios milímetros que
evolucionan a cicatrices deprimidas e hiperpigmentadas. Es muy frecuente,
apareciendo en el 40 % de los pacientes con diabetes, y no requiere ningún
tratamiento específico. La necrobiosis lipoídica es rara, y consiste en placas
ovaladas de borde eritematoso y centro atrófico amarillento con
telangiectasias prominentes, localizadas en regiones pretibiales, que pueden
ulcerarse. El granuloma anular consiste en pápulas color carne o eritematosas
que confluyen en forma de anillo con involución central en el dorso de manos y
pies. La bullosis diabeticorum cursa con ampollas tensas subepidérmicas de
causa desconocida en pies, piernas y manos que suelen ser asintomáticas y
autorresolutivas en 2-4 semanas. Por último, el pie diabético engloba la
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10. aparición de úlceras en zonas de presión en relación con la neuropatía y
microangiopatía, con posible sobreinfección secundaria.
o Patología infecciosa: Los pacientes diabéticos tienen una susceptibilidad
aumentada a las infecciones. Además presentan una mala cicatrización de las
heridas. Dentro de las infecciones a tener en cuenta están las candidiasis
mucocutáneas, dermatofitosis, impétigo y piodermitis por estreptococos y
estafilococos, o el eritrasma. Otras infecciones, como la otitis externa maligna
(P. aeruginosa), mucormicosis rinocerebral y fascitis necrotizante son muy
infrecuentes, pero potencialmente mortales.
- Enfermedades tiroideas:
o Hipertiroidismo: El mixedema pretibial consiste en un eritema y engrosamiento
de la piel pretibial (con textura en piel de naranja). También puede aparecer en
pacientes eutiroideos. Habitualmente persiste, aunque se trate
adecuadamente el hipertiroidismo.
o Hipotiroidismo: Se producen numerosas alteraciones inespecíficas: piel fina y
seca, pelo áspero, quebradizo, pérdida de la cola de las cejas, palidez,
engrosamiento de labios y lengua con pérdida de expresividad, edema
periorbitario. El mixedema generalizado se produce por infiltración del tejido
subcutáneo por mucopolisacáridos. Además, los pacientes con patología
tiroidea de etiología inmune (enfermedad de Hashimoto, enfermedad de
Graves, etc.) asocian frecuentemente otras dermatosis autoinmunes como
vitíligo, alopecia areata y enfermedades ampollosas autoinmunes.
- Enfermedades de las glándulas suprarrenales:
o Síndrome de Cushing: Las manifestaciones asociadas al exceso de
glucocorticoides incluyen: plétora facial (cara de luna llena) con
telangiectasias; giba de búfalo; obesidad central; atrofia cutánea con
púrpura/equimosis ante mínimos traumatismos; estrías anchas de color
violáceo característico localizadas en abdomen, flancos, muslos y brazos.
Otras manifestaciones, también inespecíficas, incluyen acné, hirsutismo e
hipertricosis por conversión periférica de glucocorticoides a andrógenos. La
hiperpigmentación solo aparece en el síndrome de Cushing ACTH-
dependiente.
o Enfermedad de Addison: Se asocia de forma característica a
hiperpigmentación, especialmente en zonas fotoexpuestas. Puede ser
homogénea o parcheada, con mayor pigmentación en pliegues palmares,
pliegues flexurales, zonas de fricción, cicatrices, labios, genitales y areolas.
También se puede producir hiperpigmentación de mucosas. Si es de
etiología autoinmune puede coexistir con vitíligo. En las insuficiencias
suprarrenales secundarias no se produce hiperpigmentación, siendo este
un signo diferencial importante
- Hiperandrogenismo: Los cambios cutáneos fundamentales asociados a un exceso
de andrógenos son el acné, hirsutismo y alopecia androgenética. En mujeres es
fundamental descartar el síndrome de ovario poliquístico.
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11. 10. Manifestaciones cutáneas de los trastornos carenciales:
- Escorbuto: Los primeros síntomas de carencia de vitamina C son cansancio,
debilidad, artralgias y mialgias. Las lesiones cutáneas más características son:
hemorragias perifoliculares, equimosis de fácil aparición, sangrado gingival,
hiperqueratosis folicular y los pelos “en sacacorchos”. El tratamiento consiste en
suplementos de ácido ascórbico (100-300 mg al día) hasta la resolución de los
síntomas.
- Acrodermatitis enteropática: El déficit de zinc puede ser congénito o adquirido. La
tríada clásica que define esta patología es: diarrea, alopecia y lesiones cutáneas
que característicamente son periorificiales (periorales y anogenitales) y acrales
(manos, pies). Son placas eccematosas bien delimitadas, de color rojo intenso, con
descamación, erosiones y costras.
- Pelagra: Se produce por un déficit de niacina (vitamina B3) o triptófano, su
precursor. Se asocia típicamente a las 3 “d”: diarrea, dermatitis y demencia. Las
lesiones cutáneas se asocian con la exposición a la luz solar, el calor y la fricción.
Inicialmente aparece un eritema pruriginoso y doloroso, simétrico, con desarrollo
posterior de vesículas y ampollas. Por último, se produce hiperpigmentación y
endurecimiento cutáneo con liquenificación y descamación. Estas lesiones se
localizan característicamente en el cuello (collar de Casal), dorso de las manos
(guante de la pelagra), dorso de los pies y rostro.
- Desnutrición calórico-proteica: El marasmo se produce por un déficit global de
nutrientes en relación con una desnutrición crónica, sin edema ni hipoproteinemia.
Se caracteriza por un excesivo bajo peso, con piel seca, arrugada y pérdida
generalizada de tejido graso subcutáneo. Se produce alteración del pelo y uñas
(alopecia y a veces lanugo). El kwashiorkor se produce por una desnutrición en la
que hay una desproporción entre los carbohidratos que se ingieren y las proteínas
y las grasas. Asocia hipoproteinemia y edema. Las lesiones cutáneas presentan un
aspecto característico en “pintura descascarillada” y en el pelo se produce el
“signo de la bandera” (alternancia de bandas de distintos colores en relación con
periodos de adecuada a inadecuada nutrición).
11. Dermatosis Paraneoplásicas
Las dermatosis Paraneoplásicas se definen como aquellas que preceden, acompañan o
aparecen tras un diagnóstico de malignidad sistémica, sin presencia directa de células
Neoplásicas, y cuyo curso puede ser o no dependiente del de la neoplasia subyacente.
La acroqueratosis de Bazex se caracteriza por erupción cutánea asociada a distrofia
ungueal con paroniquia. Se trata de placas eritematosas violáceas de aspecto
psoriasiforme en el dorso y bordes de los dedos, puente nasal y pabellones auriculares.
La dermatitis progresa hasta afectar toda la parte central de la cara, todo el oído
externo, las manos y los pies, y puede generalizarse. Aparece asociada a malignidad en
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12. la práctica totalidad de los casos descritos (especialmente neoplasias escamosas del
tracto aerodigestivo), pudiendo preceder a su diagnóstico hasta en un año. Ésta
generalmente es un carcinoma espinocelular de la cavidad oral o del tracto
respiratorio o digestivo superior. La neoplasia se ha encontrado en todos los enfermos
afectos, a veces, meses o años después de la aparición de la erupción cutánea .No
responde a los tratamientos locales y sólo mejora al tratar la neoplasia interna.
La queratodermia palmoplantar se manifiesta como un engrosamiento anormal de la
piel de palmas y plantas, asociado a descamación gruesa y fisuración de las mismas. Se
asocia en ocasiones a cáncer de pulmón, de tracto digestivo superior y área
faringolaríngea.
La causa más frecuente de eritrodermia es la exacerbación de una dermatosis
preexistente como psoriasis, dermatitis seborreica, atopia, dermatitis alérgica por
contacto o una reacción por fármacos. En un tercio de los casos puede asociarse a
queratodermia palmoplantar. Sin embargo, en un tercio de los enfermos no es posible
hallar una causa que explique la eritrodermia. El 10% de éstos son linfomas cutáneos
de células T y, con menor frecuencia, carcinomas u otras neoplasias linforreticulares,
como mielodisplasia, leucemia crónica o aguda o enfermedad de Hodgkin. Ante todo
enfermo con una eritrodermia idiopática debe seguirse sospechando el posible
desarrollo de un linfoma cutáneo de células T.
La acantosis nigricans maligna (ANM) se distingue de su variante benigna por la edad
de presentación (superior en la primera), así como por la rápida instauración de la
misma. Las formas malignas de acantosis nigricans se ha postulado que serían debidas
a una sustancia con actividad de factor de crecimiento epidérmico que es responsable
del efecto proliferativo (a-TGF). Se reconoce por el aspecto aterciopelado, verrugoso
de color oscuro-amarronado de las axilas y otros pliegues cutáneos. Los nudillos de las
manos aparecen, asimismo, finamente verrugosos, como resultado de la hipertrofia de
las papilas, presente también en labios, región perianal y mucosas. El trastorno básico
responsable de las lesiones cutáneas es el aumento de los pliegues epidérmicos sobre
las papilas dérmicas hipertróficas con melanización e hiperqueratosis epidérmica. La
afectación palmoplantar da un aspecto típico de “palmas en tripa” La acantosis
nigricans maligna cursa con adenocarcinoma intraabdominal (gástrico) en el 64% de
los casos. El restante 36% corresponde a otros adenocarcinomas intraabdominales o
extraabdominales (páncreas, vías biliares, colon, recto, útero, ovario, esófago, pulmón,
testículos, próstata, mama). La característica de estos tumores es su alto grado de
malignidad y, por consiguiente, el pronóstico sombrío que implica el diagnóstico de
acantosis nigricans. La dermatosis y el tumor aparecen simultáneamente en el 61% de
los casos, cursando entonces de forma característicamente sincrónica: la exéresis
tumoral determina la mejoría o desaparición temporal de las lesiones cutáneas y, a la
inversa, la recidiva neoplásica se acompaña de un empeoramiento de la dermatosis. El
cáncer precede a la acantosis en el 22% de los casos, y la dermatosis al cáncer en el
17%. En esta última circunstancia, una vez confirmado el diagnóstico de acantosis
nigricans maligna, es necesaria la búsqueda exhaustiva del tumor interno.
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13. El signo de Léser-Trélat se describe como la erupción brusca de numerosas queratosis
seborreicas asociadas al desarrollo de una neoplasia interna. Su carácter
paraneoplásico no está sin embargo bien establecido, dada la alta prevalencia de
queratosis seborreicas en la población general.
El pénfigo paraneoplásico suele comenzar con una estomatitis intensa muy rebelde al
tratamiento, acompañada de la afectación de otras mucosas. Las lesiones cutáneas
varían desde pápulas violáceas, que dejan importante hiperpigmentación residual,
hasta ampollas fláccidas diseminadas que se rompen con rapidez dejando extensas
áreas erosivas y exudativas. La afectación palmoplantar es extensa y grave, e incluye
afectación ungueal con paroniquia, onicodistrofia e incluso pérdida ungueal. El
desarrollo posterior de una bronquiolitis obliterante es una de las principales causas
de mortalidad de la enfermedad. Las neoplasias asociadas con más frecuencia a este
síndrome son las hematológicas, especialmente el linfoma no Hodgkin. Igualmente se
asocia a adenocarcinoma pulmonar y otras neoplasias sólidas, y puede preceder al
diagnóstico de las mismas hasta en varios años.
El síndrome de Sweet o dermatosis neutrofílica aguda y febril cursa con la aparición
brusca de placas eritematoedematosas de bordes geográficos, infiltradas a la
palpación y habitualmente dolorosas. La superficie de dichas placas suele ser irregular,
pseudovesiculosa o erosiva. Se localizan de manera asimétrica en tronco y
extremidades. Es frecuente la afectación del estado general con fiebre y artralgias. Este
síndrome se asocia a malignidad hasta en un tercio de los casos, principalmente a
leucemia mieloide aguda y linfomas. El curso del cuadro, cuando hay malignidad
activa, es paralelo al de la misma.
El eritema facial o flushing es otra alteración cutánea inespecífica, pero que asociado a
un conjunto de síntomas puede orientar a una causa neoplásica subyacente. Por un
lado, el síndrome carcinoide, asociado a tumores carcinoides generalmente con
metástasis hepáticas, que cursa con episodios de flushing, diarrea, taquicardia y
pérdida de peso. Por otro lado, el eritema facial unido a cefalea, plétora y sensación de
abotargamiento puede orientar a un síndrome de vena cava superior, producido por la
obstrucción de dicha vena por un tumor, generalmente en el ápex pulmonar.
La erupción del eritema gyratum repens afecta tronco, cuello y extremidades en forma
de bandas eritematosas que adoptan una disposición peculiar espiroidea y serpiginosa.
La configuración del eritema varía diariamente y las lesiones muestran descamación
marginal. El aspecto de la piel semeja los nudos de la madera o la disposición de las
manchas de la piel de cebra. La erupción sobre manos, pies y cara es menos aparente
que en el resto del cuerpo. La histología demuestra la presencia de hiperqueratosis,
paraqueratosis, acantosis papilomatosa, vasodilatación de los capilares con signos
inflamatorios e infiltración perivascular de la dermis superficial. Un tercio de los
enfermos presentan una neoplasia de pulmón; el resto se asocia a tumores de mama,
uterinos, gástricos y de esófago. Los síntomas cutáneos pueden preceder, acompañar
o presentarse después de haberse descubierto la neoplasia.
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14. El eritema necrolítico migratorio se asocia en muchos casos al glucagonoma. Cursa con
la aparición de placas anulares de borde descamativo o erosivo-costroso que se
extienden de manera centrífuga adoptando configuraciones policíclicas y que afectan
principalmente a zonas acras. Las lesiones son pruriginosas o dolorosas y dejan
hiperpigmentación residual.
El eritema anular centrífugo se asocia en menor medida con malignidad subyacente.
Cursa con la aparición de placas anulares de bordes sobreelevados que pueden tener
un componente descamativo superficial (variante superficial) o carecer de él, siendo
menos palpable (variante profunda). Se le ha descrito principalmente asociado a
neoplasias hematológicas.
La Amiloidosis afecta más a varones mayores de 40 años que a mujeres. Tanto en la
amiloidosis primaria como en la asociada a mieloma, el material eosinofílico amorfo,
compuesto de fragmentos de cadenas ligeras de inmunoglobulinas, se deposita en
corazón, lengua, tracto gastrointestinal, nervios y piel. En esta última, la infiltración y el
debilitamiento de las paredes de los vasos sanguíneos contribuyen a la formación de
púrpura que aparece en los párpados y en la región periorbital, especialmente después
de vómitos o estornudos. La púrpura se acompaña de pápulas o placas no pruriginosas
de aspecto céreo, lisas, en los párpados y en la mucosa oral. El engrosamiento de la
lengua puede ocasionar disfagia o dolor. Rara vez aparecen cambios pigmentarios,
distrofias ungueales o alopecia. La sustancia amiloide depositada en los tejidos está
constituida por una proteína fibrilar anormal, formada por inmunoglobulinas
degeneradas o derivados de un reactante de fase aguda del suero conocido como
amiloide A o de productos liberados por los queratinocitos como resultado de lesión
epidérmica local. El material muestra una fluorescencia verdosa con la tioflavina T y se
tiñe de color púrpura con cristal violeta o de color salmón con el rojo Congo. Las
formas sistémicas se dividen en primarias y secundarias. El 30% de las formas
primarias están asociadas a mieloma múltiple. El diagnóstico se establece por biopsia
cutánea, con un resultado confirmatorio en aproximadamente el 80% de los enfermos,
pudiéndose también efectuar biopsias de piel aparentemente normal que muestra los
depósitos de amiloide en el 40-50% de casos.
La hipertricosis lanuginosa adquirida es un síndrome de aparición excepcional. Cursa
con la aparición progresiva de un vello fino de color blanquecino en la región facial y
posteriormente en el tronco y las extremidades. Predomina en las mujeres, en las
cuales se asocia con frecuencia al cáncer colorrectal y de mama. En varones, se ha
asociado a neoplasias pulmonares, gastrointestinales, hematológicas y genitourinarias.
La tromboflebitis, especialmente en su forma migratoria, es casi patognomónica de
una neoplasia visceral y constituye un signo precoz de carcinoma pancreático. Más del
50% de los adenocarcinomas localizados en el cuerpo y la cola del páncreas cursan con
tromboflebitis migrans. Los episodios tromboflebíticos afectan de forma segmentaria a
la circulación venosa superficial. En la fase aguda la piel muestra intensos signos
inflamatorios, que remiten paulatinamente en varias semanas para volver a reaparecer
transcurrido un tiempo similar a lo largo del trayecto de la misma vena o en la
vecindad. La tromboflebitis puede acompañarse de fenómenos embólicos múltiples.
Durante los episodios de trombosis venosa los cultivos son negativos y no se
14

15. demuestra alteración de los factores de la coagulación sanguínea. Aunque el
diagnóstico de una tromboflebitis migrans permita la identificación de un carcinoma
pancreático no sospechado con anterioridad, es frecuente que su estado evolutivo
haya sobrepasado los límites de resecabilidad quirúrgica. También se ha descrito
asociada a cánceres de pulmón, gastrointestinales y del área ORL. Como ocurre con
otras dermatosis, los episodios tromboflebíticos se incrementan con la progresión del
cáncer y cesan tras la extirpación del tumor. La presencia de tromboflebitis en su
forma estacionaria, o especialmente en la forma migratoria, en pacientes menores de
35 años justifica el diagnóstico de presunción de un carcinoma visceral.
El prurito es un síntoma difícil de cuantificar, muy prevalente y cuyas causas son
extensas. Existen neoplasias que pueden cursar con un prurito intenso, rebelde al
tratamiento. Estas son la enfermedad de Hodgkin en primer lugar, seguida de otras
enfermedades hematológicas, cáncer de mama o síndrome carcinoide. Datos
indicativos de prurito paraneoplásico son la afectación cutánea generalizada, la
presencia de prurito que despierta del sueño nocturno y la asociación con síndrome
constitucional.
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16. BIBLIOGRAFIA
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Dermatología. Clínica Universidad de Navarra. Universidad de Navarra. Pamplona.
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