Monitorización ante parto

Internado Ginecología Obstetricia 2014
26 de Octubre
Alex Eduardo Ortiz Cabezas

Metodología.
 Objetivo
 Fisiopatología
 Métodos de evaluación ante parto.
 Situaciones clínicas

 El objetivo de la evaluación fetal ante-parto es:
 Identificar los fetos que están bien oxigenados o en
riesgo de hipoxia y permitir una intervención adecuada.
De este modo, prevenir o reducir la mortalidad y
morbilidad perinatal.
Lawrence D. Devoe, MD Antenatal Fetal Assessment: Contraction Stress Test, Nonstress Test,
Vibroacoustic Stimulation, Amniotic Fluid Volume, Biophysical
Profile, and Modified Biophysical Profile—An Overview Semin Perinatol 32:247-252 © 2008 Elsevier.

Problemas
 Los datos sobre la eficacia de pruebas prenatales están
limitados por la falta de ensayos controlados aleatorios (1)
 La monitorización ante parto es específico pero poco
sensible. (2)
 Gran cantidad de falsos positivos. (2)
 Dificultad en estandarizar la interpretación. (3)
(1) Antenatal Testing—Benefits and Costs Christina M. Scifres, MD, and George A. Macones, MD, MSCE
(2) Cardiotocography in the Prognosis of Perinatal Outcome Gordana Bogdanovic1, Adnan Babovic1, Mirzeta
Rizvanovic1, Dzenita Ljuca1, Gordana Grgic1, Jadranaka Djuranovic–Milicic2 . Med Arh. 2014 Apr
(3) Fetal heart rate during labour: definitions and interpretation. Service de Gynécologie-Obstétrique, Hôpital
Saint-Jacques, CHRU de Besançon, Besançon Cedex, France. [2008, 37 Suppl 1:S34-45]

Fisiopatología
Insuficiencia
UFP
Hipoxia
Fetal/Acidemia
Estimulación de
quimio-receptores
Alteración
del SNC
Reflejo de redistribución
del gasto
cardiaco/Circuito de
ahorro
Signos clínicos

Fisiopatología
Adaptaciones del feto.
 Aumento del flujo sanguíneo
 Aumento de la fracción de eyección.
 Aumento de la frecuencia cardiaca
 Aumento de flujo por Ductus venoso y CIA
 Hemoglobina Fetal, mayor afinidad por el oxigeno.
 Centralización circulatoria
 Aumenta flujo a cerebro, corazón, suprarrenales y
placenta.
 Aumento de la norepinefrina y epinefrina
Normal Fetal Physiology and Behavior, and Adaptive Responses with Hypoxemia Chester B. Martin Jr,
MD. 2008 Elsevier Inc

Fisiopatología
Noxa mantenida produce en el feto:
 Depresión cardiaca
 Vasoconstricción del territorio esplénico, músculos y
piel.
 Disminución de glicógeno y aumento de ac. Láctico.
 Cetoacidosis secundaria
 Acumulación de productos ácidos y uso de buffer fetal.
Acidosis Fetal
Normal Fetal Physiology and Behavior, and Adaptive Responses with Hypoxemia Chester B. Martin Jr,
MD. 2008 Elsevier Inc

¿En qué pacientes hacer VA?
 Sindrome hipertensivo del embarazo
 Diabetes gestacional o pre-gestacional
 Embarazo de post-término
 Embarazo múltiple
 Disminución de movimientos fetales
 Oligohidroamnios / Polihidroamnios
 Restricción de crecimiento intra uterino
Guías Perinatales CEDIP 2014

Técnicas de Vigilancia Antenatal
Monitoreo
Materno
de MF
TVA
Registro
Basal no
Estresante
Registro
Estresante
Doppler de
A. Uterina
Perfil
Biofísico

Monitoreo materno de los
movimientos fetales.
 Necesita educación materna.
 Subjetivo
 MF en multípara a las 18 semanas
 MF en primigesta a las 20 semanas
 Estudio permite tener una idea del SNC fetal
 Disminución de movimiento fetales dado disminución de O2.
 Los centros nerviosos que regulan la actividad motora se deprimen
tardíamente frente a la hipoxia ( pH < 7.20 )
 Indicado desde las 28 semanas a todas las pacientes.
Lo Esperable:
Nº > 6 movimientos en 2 hrs.

Monitoreo materno de los movimientos fetales.
¿Disminución o percepción de los MF por más de 2 hrs?
1.-Evaluación de los signos vitales maternos.
2.- Evaluar perfil de riesgo
3.-Evaluar durante dos horas, si no lo ha realizado
RBNE
Reactivo No Reactivo
Estudiar con otro
método de VA
Management of Decreased Fetal Movements J. Frederik Frøen, MD, PhD,*,† Julie Victoria Holm Tveit, MD,‡
Eli Saastad, RN, RM, MSc,*,§ Per E. Børdahl, MD, 2008 Elsevier

RBNE
 Interpreta la capacidad del sistema cardiovascular
fetal de responder con aceleraciones temporales
frente a los movimientos fetales .
 Esto depende de la indemnidad hemodinámica y
neurológica.

RBNE
• Normal
• Dos o más aceleraciones de > 15 latidos por > 15 segundos en
20 minutos para pacientes de termino.
• 10 latidos por minuto/amplitud por 10 segundos en edades
gestacionales bajo las 32 semanas.
RBNE
Reactivo
• Ausencia de aceleraciones en 20 min
• Interpretar como un signo de alerta . Importante
continuar con otra TVA
RBNE
No-
Reactivo
Antenatal Fetal Assessment: Contraction Stress Test, Nonstress Test, Vibroacoustic
Stimulation, Amniotic Fluid Volume, Biophysical Profile, and Modified Biophysical
Profile—An Overview Lawrence D. Devoe, MD 2008 Elsevier

RBNE reactivo
• Casi 100% de Bienestar fetal
• Posibilidad de Muerte Fetal Intrauterina menor a 5 por
mil en la siguiente semana al examen
RBNE no reactivo
• Falsos positivos hasta un 50 %
• Signo de alerta, debe proceder a otro método de VA
Stimulation, Amniotic Fluid Volume, Biophysical Profile, and Modified Biophysical
Profile—An Overview Lawrence D. Devoe, MD 2008 Elsevier

Registro estresante/ TTC
 Prueba con muy buena sensibilidad y especificidad para detectar
hipoxia fetal.
 Se asocia con una muy baja tasa de falsos negativos de estimado en
0,04%.
 Tasa de falsos positivos estimada en el 30%
 Solo debe realizarse en embarazos de termino.
 Contracción uterina (Oxitocina e.v  BIC(o,5 a 1 mU/min) aumentar cada 20 minutos hasta
obtener patrón., 3 CU c/10 minutos)
Comprime
lago
venoso
placenta
Hipoxemia
fetal (compr.
de
oxigenación)
Desaceleraciones
Stimulation, Amniotic Fluid Volume, Biophysical Profile, and Modified Biophysical Profile—An Overview Lawrence D. Devoe,
MD 2008 Elsevier

 Contraindicaciones:
 Placenta previa.
 Cesárea clásica.
 Embarazo múltiple.
 Polihidramnios.
 Incompetencia cervical.
 Antecedente de parto prematuro.

 Interpretación:
 Normal: No existen desaceleraciones.
 Positivo: Mas del 50% de las CU con desaceleraciones tardías
 Sospechosas: Desaceleraciones en menos del 50% de las CU
o desaceleraciones variables.
 Insatisfactoria: Menos de tres contracciones cada 10
minutos o un trazado no interpretable
 Hiper-estimulado: Actividad uterina mayor a 1 contracción
en dos minutos o mas de 90 segundos de duración
Stimulation, Amniotic Fluid Volume, Biophysical Profile, and Modified Biophysical Profile—An Overview Lawrence
D. Devoe, MD 2008 Elsevier

Conducta:
• Bienestar fetal.
• Embarazo puede continuar. Negativo.
• Sugiere hipoxia fetal.
• Considerar interrupción del embarazo si
no se dispone de PBF o DU.
Positivo.
• Efectuar otra prueba.
Sospechoso o
insatisfactorio.

Estimulación Vibro acústica
 Se basó en observaciones anteriores de que el sonido y
vibración estímulos podrían provocar cambios en la
FCF. (1)
 Esta respuesta está presente a lo largo del tercer
trimestre y resulta en un aumento típico en la FCF
basal dentro de los 10 segundos de al menos 10 latidos
por minuto durante al menos 180 segundos. (2)
Stimulation, Amniotic Fluid Volume, Biophysical Profile, and Modified Biophysical Profile—An Overview Lawrence
D. Devoe, MD 2008 Elsevier

Estimulación Vibro acústica
Conclusiones:
Actualmente no hay ensayos controlados
aleatorios que se centren en la seguridad y la
eficacia de la estimulación vibroacústica
utilizada para evaluar el bienestar fetal
durante el trabajo de parto, en presencia de
un trazado cardiotocográfico poco confiable.
Aunque se ha propuesto que la estimulación
vibroacústica es una herramienta sencilla y
no invasiva para la evaluación del bienestar
fetal, no hay pruebas suficientes a partir de
los ensayos aleatorios que apoyen la
recomendación de su uso para la evaluación
del bienestar fetal durante el trabajo de
parto, en presencia de un trazado
cardiotocográfico poco confiable.

Evaluación del líquido Amniótico
 Poco utilizado en la práctica clínica como parámetro de monitorización
fetal ante parto.
 Se ha utilizado para evaluar el estado “crónico” de la unidad feto
placentaria, esencialmente durante el 3er trimestre.
 Dos medidas: bolsillo vertical máxima (MVP) y el índice de líquido
amniótico (AFI). Cada uno cuanta con un estándar de medición.
 MVP < a 2 cm está asociado a mostraron un mayor riesgo de
anomalías congénitas, retraso del crecimiento fetal y muerte
perinatal
 AFI < a 5 muestra un 2, 2 OR de parto por cesareas y apgar < a 3 a los
5 minutos.
 Estudios sugieren que MVP y AFI son predictores similares
de adversos en resultados perinatales, pero no es una
observación única efectiva para la evaluación fetal.
Stimulation, Amniotic Fluid Volume, Biophysical Profile, and Modified Biophysical Profile—An Overview
Lawrence D. Devoe, MD 2008 Elsevier

Perfil Biofísico Fetal(PBF)
 Pretende identificar estados agudos y crónicos de
hipoxia fetal.
 Se basa en que ante la hipoxia tisular de los centros
reguladores del SNC, el feto manifestará una disminución de
la actividad funcional regulada por dichos centros
neurológicos.
 Se constituye por un sistema de puntuación que incluye 5
variables biofísicas fetales.
 En el sistema de análisis incluye el registro basal no estresante
 Falsos Positivos pueden llegar a un 50 %
 Necesita de un buen operador.

 PBF modificado refiere a la suma de la evaluación del líquido amniótico
en sus parámetros. Falsos negativos 0,8 x 1000 nv. Falsos positivos 50%
Manning FA: Fetal biophysical profile. Obstet Gynecol Clin North Am 1999

PBF Conducta

PBF Conducta
pruebas sugieren que la PBF tiene una eficacia similar a la TCC y
PBF extendido (Nivel II-2 y Nivel II-3)

Doppler como método de VA
 Monitorización de paciente de riesgo

Doppler en como método de VA
 El método ecográfico se basa en los siguientes puntos:
 Arteria Umbilical
 Arteria Cerebral Media
 Ductus Venoso
 Arteria Uterina
 Istmo aórtico
Uso frecuente
Dificultad técnica
Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41: 233–239 Published online in Wiley
Online Library (wileyonlinelibrary.com). DOI: 10.1002/uog.12371

Predice:
 Riesgo de muerte in útero y neonatal precoz.
 Riesgo de anomalías fetales
 Riesgo de admisión a UCI neonatal
 Prematurez
Curso CEDIP 2014. Dr. Becker . Los nuevos tipos de RCIU

Curso CEDIP 2014. Dr. Becker . Los nuevos tipos de RCIU

Arteria Umbilical
 Estima la resistencia placentaria, que normalmente es baja.
 Es el mejor método de vigilar el bienestar fetal en fetos con
RCIU temprano < 32 sem.
 Resistencia aumentada  Sugiere una Insuficiencia
placentaria.
Flujo diastólico ausente o Flujo diastólico retrógado Feto
esta en situación de hipoxia y riesgo de muerte o daño.
Utilidad de la Flujometría Doppler en obstetricia. Dr. Mauro Parra C. Universidad
de Chile. 2006

Flujo diastólico y sistólico normal.
Aumento de la resistencia.
Flujo ausente en diástole.
Flujo reverso en diástole.
Utilidad de la Flujometría Doppler en obstetricia. Dr. Mauro Parra C. Universidad de Chile. 2006

Arteria Cerebral Media:
 Lo normal es una gran diferencia entre la velocidad de
flujo en sístole comparado con diástole.
 Hipoxia fetal  Vasodilatación ACM  Disminución
de resistencia vascular.
de Chile. 2006

Ductus venoso:
 Se altera en IC.
 Durante el sístole la sangre se devuelve al territorio
venoso. (flujo retrogrado)
de Chile. 2006

Arterias Uterinas:
 Evalúa el flujo de sangre materna hacia la placenta.
 Territorio de baja resistencia.
 Resistencia elevada es un
marcador de riesgo.
Monitoring of Fetal Well-Being: Role of Uterine Artery Doppler
Alessandro Ghidini, MD,* and Anna Locatelli, MD† 2008 Elsevier

Doppler de las Art Uterinas
 Art. Uta Doppler tiene el potencial de incorporar en la
evaluación de rutina de las mujeres con condiciones
médicas preexistentes asociados con un mayor riesgo de
placentación anormal, así como en la evaluación de
mujeres sanas que sufren complicaciones obstétricas
relacionadas a la patología vascular placentaria
 La evaluación tiene que ser hecho sólo una vez en el final
del segundo o tercer trimestre, como anormales valores
son poco probable que mejore después de la implantación
de la placenta se ha completado.

Doppler de las Art Uterinas
 En pacientes de riesgo tales como Diabetes mellitus,
Hipertensión crónica, Parto prematuro previo, RCIU,
Muerte fetal, Síndrome antifosfolipidos, etc. El Doppler de
las arterias uterinas mostró un 99 % de valor predictivo
negativo para pre-eclampsia.
 El análisis costo-beneficio de la aplicación de UTA Doppler
todavía necesita ser probado.

Vigilancia ante parto en gemelares
 La incidencia de partos gemelares va en aumento,
principalmente dado el mayor numero de parejas en
programas de fertilidad asistida. Por lo tanto, es un
desafío que cobra cada vez más relevancia.
 En esta área, condiciones que posiblemente puede
beneficiarse de la evaluación prenatal incluyen
gemelos con un crecimiento inferior a la normal o
discordante, gemelo sobreviviente, gemelos
monoamnióticos y tranfusiones feto-fetales.
Antenatal Fetal Assessment: Multifetal Gestation—An Overview Lawrence
D. Devoe, MD

 Estimación de peso fetal:
 Los nomogramas para la biometría y la estimación del peso fetal
para gemelos son bastante limitadas. Los estudios observacionales
(Nivel II-3) apoyan la necesidad de nomogramas-gemelares
específico para parámetros biométricos y la estimación del peso
fetal. Nomogramas actuales son problemáticos y pueden producir
errores en la estimación de peso y detección de crecimiento fetal
anormal.
 Las discrepancias en el peso fetal estimado superior a 20% parece
proporcionar el mayor rendimiento para este resultado.
 La velocimetría Doppler puede proporcionar un valor añadido en el
cribado para trastornos del crecimiento en los embarazos de
gemelos; Sin embargo, la evidencia es limitada (nivel II-2; Nivel II-
3).
D. Devoe, MD

 RBNE:
 Hay evidencia limitada (nivel II-2 y Nivel II-3) para apoyar el uso de
RBNE en gestaciones gemelares. Los pocos estudios sobre la
gestación gemelar sugieren que el RBNE tiene rendimiento similar a
la observada en las poblaciones únicas. La no reactividad, tiene
valor potencial en la identificación de fetos con restricción del
crecimiento que tienen un mayor riesgo de muerte perinatal.
 PBF:
 Pruebas de Biofísica se realiza comúnmente en la mayoría de los
embarazos de alto riesgo en la práctica contemporánea. Nos
obstante, hay insuficientes datos para determinar su valor en
gestaciones gemelares
D. Devoe, MD

 Doppler Arteria Umbilical:
 Doppler ha sido una adición valiosa para estrategias de evaluación
en embarazo único. Los datos que apoyan un valor similar en
gestación gemelares son bastante limitadas y un tanto conflictivas
(Nivel I; Nivel II-1, II-Nivel 2, Nivel II-3).
En conclusión:
La mayoría de los embarazos gemelares tienen indicaciones de las pruebas
prenatales utilizados en embarazos con feto único. Generalmente las
sensibilidades de los métodos de evaluación individuales están en o por debajo
del 50%, mientras que sus especificidades normalmente superan el 90%. No
osbtante, dado que los datos son limitados en gemelares, las tasas de falsos
negativos o positivos de las pruebas utilizadas en la vigilancia ante natal no
están bien establecidos. Por lo tanto, falta investigación en el área.
La velocimetría Doppler puede mejorar la utilidad de las otras pruebas,
especialmente cuando se combinan con curvas RBNE o ecografía de crecimiento
(EPF) (nivel II-2).
Antenatal Fetal Assessment: Multifetal Gestation—An Overview Lawrence D. Devoe,
MD

Evaluación Ante Parto en embarazo
prolongado (>a 42 sem)
 El bienestar del embarazo prolongado está determinado
principalmente por la interacción de tres factores:
 La certeza de la edad gestacional, los riesgos asociados con el
manejo expectante y la probabilidad de parto vaginal espontáneo
después de una inducción del parto.
 Una revisión sistemática Cochrane del año 2007 evaluó los
efectos de las intervenciones destinadas a reducir la incidencia o
bien mejorar el resultado del embarazo prolongado. Para ello, se
incluyeron 26 ensayos de calidad variable.
 El autor llegó a la conclusión de que el examen ecográfico de rutina
al inicio del embarazo y el posterior ajuste de la fecha de parto
parecen reducir la incidencia de embarazos postérmino. Por otra
parte, la inducción del trabajo de rutina después de 41 semanas de
gestación parece reducir la mortalidad perinatal. Sin embargo, no
hay pruebas suficientes para evaluar los efectos de las pruebas
prenatales sobre el bienestar fetal
D. Devoe, MD

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