Consejos y páginas de interés de informacion clinica

1. Dra. Irene Sánchez-Llamosas Díaz
Pediatra AP
CS Alameda de Osuna
23-10-2013

2. INTRODUCCIÓN
Aumento espectacular de viajes internacionales con un aumento de la
incidencia de infecciones importadas.
12-13 millones de españoles viajan al extranjero /año,
 2 millones de viajeros menores de 14 años/año.
Turismo
Trabajo
Viajes de familias inmigrantes a su país
Cooperación
Estudios

3. INTRODUCCIÓN
 GRUPO ESPECIAL RIESGO:
Los hijos de familias inmigrantes que visitan a familiares y amigos
(VFR)(Visiting friends and relatives)
Baja percepción de riesgo por los padres
Consultan con poco tiempo anticipatorio antes del viaje
Estancias más largas
Son niños más pequeños

4. INTRODUCCIÓN
Se estima que de cada 100.000 viajeros a países tropicales / mes :
 50% tendrá un problema de salud durante o tras el viaje
 0.6% necesitara hospitalización
 10% de los viajeros presenta fiebre durante o tras el viaje,
principalmente en el 1º mes :
70% antes de los 15 días tras el retorno
10% después de 6 meses

5. PRINCIPALES CAUSAS DE CONSULTA DE NIÑOS TRAS UN VIAJE INTERNACIONAL

6. 1591 niños viajeros con enfermedad al regreso (1997-2007)
Destinos mas visitados: Asia, África subsahariana, Latinoamérica
Motivos más frecuentes del viaje :
Turismo
VFR
Principales diagnósticos sindrómicos:
Diarrea 28%
Alteraciones piel 25%
Fiebre 23% (3º CAUSA):
8%Malaria
6% procesos víricos
3% cuadro febril inespecífico
2% Dengue
1% Fiebre tifoidea
Alteraciones respiratorias 11%
9%
Estudio de la GeoSentinel Surveillance Network.Hagman S.2010

7. Los niños consultaron en los 1º 7 días tras el regreso,antes que los adultos
Las patologías mas frecuentes asociadas al destino:
Fiebre: en África subsahariana y Asia
Fiebre tifoidea :Asia
Dengue :Asia
Malaria: África subsahariana y Asia
Diarrea en norte de África y Oriente Medio
 Enfermedades de piel: Latinoamérica
Enfermedades respiratorias: Europa y Norte de África
Estudio de la GeoSentinel Surveillance Network.Hagman S.2010 :

8. Causas de hospitalización:
1º Malaria :
 69% de niños con Malaria
78% P. Falciparum
95% en África subsahariana
Malaria por P.Falciparum:
Potencialmente grave
Responsable de la mortalidad
2º Fiebre Entérica :
60% de niños con F.Entérica
67% Salmonella typhi
3º Dengue:
39% de los niños con Dengue
No fallecimientos
Estudio de la GeoSentinel Surveillance Network.Hagman S.2010 :
Malaria cerebral
Anemia grave
Acidosis
Hipoglucemia
Sangrado
Fracaso renal
Distress respiratorio

9. INTRODUCCIÓN
La mayoría de los casos la fiebre en el niño viajero es debida a
una enfermedad infantil común.
El antecedente de un viaje a zona de riesgo obliga a descartar
SIEMPRE enfermedades potencialmente peligrosas: Malaria, por
P.falciparum

10. ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA
ANAMNESIS
Datos sobre el viaje.
Mapas del lugar de destino
Mapas de las enfermedades en el destino
Exposiciones a riesgos y actividades realizadas
Vacunaciones recibidas
Períodos de incubación
Quimioprofilaxis antimalárica
Duración y patrón de la fiebre

11. ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA
Datos sobre el viaje.
País de destino.
Zona del mismo.
Rural o urbana.
Altitud
Día de llegada al destino y el del regreso al país de origen
Estación del año
Ruta migratoria seguida hasta la llegada
Mapas del lugar del de destino:

12. ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA
Mapas de las enfermedades del lugar de destino: MEDICINA GEOGRÁFICA
El patrón de ET depende del destino del viaje.
Las infecciones más frecuentes tras viajar a :
África:
Malaria y rickettsiosis
Asia:
Dengue, malaria y fiebre tifoidea
América latina:
Dengue y malaria

13. http:// http://www.who.int/ith/en/ MAPAS DE ENFERMEDADES
http://wwwnc.cdc.gov/travel/ INFORMACION POR PAISES
http://www.vacunasyviajes.es/vacunasyviajes/ INFORMACIÓN POR PAISES
LA SALUD TAMBIÉN VIAJA. http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/
sanidadExterior/salud/home.htm

14. ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA
Exposiciones a riesgos y actividades realizadas:
Baños en agua dulce
Caminar descalzo
Contacto con animales
Consumo de lácteos
Consumo de agua no potable
Consumo de alimentos crudos o poco cocinados
Exposición a mosquitos, garrapatas, pulgas, triatominos,
piojos, ácaros
Contacto con personas enfermas
!SE PUEDEN TENER VARIAS EXPOSICIONES A LA VEZ!

15. EXPOSICIONES AMBIENTALES
ENFERMEDADES
CONTACTO AGUA DULCE
Esquistosomiasis,leptospirosis,amebiasis
CONSUMO DE LÁCTEOS
Brucelosis, tuberculosis
CONTACTO CON TIERRA
Anquilostoma-larva migrans
Estrongiloidiasis,tungiasis
INGESTA AGUA NO TRATADA
Hepatitis A y E, fiebre tifoidea, shigelosis, amebiasis,
giardiasis,
Criptosporidiasis, cólera
CONTACTO CON ANIMALES
Rabia, tularemia, fiebre Q, fiebre hemorrágicas
virales, brucelosis, toxocariasis, peste
GARRAPATAS
Rickettsiosis, borreliosis, fiebre Q, tularemia, fiebre
hemorrágica de Crimea-Congo
MOSQUITOS/MOSCAS
Malaria, dengue, fiebre amarilla, encefalitis japonesa,
otros arbovirus, filariasis, tripanosomiasis africana
INGESTA ALIMENTOS
CONTAMINADOS
Giardiasis,amebiasis,salmonelosis,shigelosis,toxoplas
mosis,botulismo, ciguatera, f.tifoidea
CUEVAS
Histoplasmosis, rabia

16. ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA
Vacunaciones recibidas:
Fechas y dosis de recuerdo
Las vacunas ofrecen grados variables de protección:
Colera 60%
F.Tifoidea 75%
F.Amarilla 100%

17. Periodos de incubación de las enfermedades:
Corto <8 días
Medio 8-21 días
Largo > 21 días
Arbovirus
Brucelosis*
Dengue
Enfermedad de
Lyme
Absceso hepático
amebiano
Bacterias entéricas
Fiebre Q*
Esquistosomiasis
aguda (Katayama)
Fiebre paratifoidea
Fiebre Tifoidea
Filariasis
Fiebres
hemorrágicas
Leptospirosis
Hepatitis virales
Gripe
Malaria*
Leishmaniasis
visceral
Peste
Rickettsiosis
Malaria(vivax,ovale,
malariae)
Rickettsiosis
Tripanosomiasis
africana
Tripanosomiasis
americana
Inf.meningocócica
Virus
Tuberculosis

18. ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA
Quimioprofilaxis antimalárica:
Fármaco,
Dosis,
Duración tratamiento
Cumplimentación de la pauta
 Fecha de la ultima dosis
Ninguna protege al 100%
Medidas barrera para evitar picaduras de mosquitos y
otros artrópodos

19. ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA
7-Duración y patrón de la fiebre
CONTINUA
Fiebre tifoidea, rickettsiosis
INTERMITENTE
Borreliosis, malaria
INTERVALOS 48-72 HORAS
Malaria
BIFÁSICA (joroba de
camello)
Dengue, fiebres hemorrágicas
virales
RECURRENTE
Malaria, leishmaniosis visceral,
filariasis, borreliosis y
tripanosomiasis

20. EXPLORACIÓN FÍSICA : CLAVES
SINTOMA
ENFERMEDAD
SIGNOS
VITALES
Disociación
pulsotemperatura
Fiebre tifoidea
PIEL
Exantema
Dengue, fiebre viral
hemorrágica,leptospirosis,esquistosomiasis,fiebre
tifoidea
Petequias/
purpura
Meningocococemia,dengue,fiebre viral
hemorrágica
Escara/ mancha
negra
Rickettsiosis, ántrax
Ictericia
Hepatitis,fiebre amarilla,fiebre viral hemorrágica,
dengue,malaria, leptospirosis
Conjuntivitis
Leptospirois,adenovirus
OJOS

21. EXPLORACIÓN FÍSICA : CLAVES
SINTOMA
NEUROLÓGICO
Leismaniasis visceral,tripanosomiasis africana,Fiebre
tifoidea
Malaria (1º causa),Dengue,fiebre viral
hemorrágica,leptospirosis,leismaniosis,fiebre tifoidea
Generalizadas
Dengue,leismaniosis
visceral,tuberculosis,leptospirosis,brucelosis
Localizadas
ADENOPATIAS
Hepatomegalia
Esplenomegalia
ABDOMEN
ENFERMEDAD
Rickettsiosis,tuberculosis (escrófulo),
tripanosomiasis
Alterado
Meningocococemia,malaria
(P.falciparum),dengue,encefalitis
japonesa,tuberculosis,fiebre tifoidea,fiebre
amarilla,rabia,fiebres hemorrágicas,tripanosomiasis
africana, neurocisticercosis,esquistosomiasis
Fiebre +alteracion nivel de conciencia—EMERGENCIA MÉDICA

22. EXPLORACIÓN FISICA: CLAVES
SÍNTOMA
RESPIRATORIO
ENFERMEDAD
IRA,fiebre Q,
Broncoespasmo
OTROS
Síndrome Loëffler:
ascaridiasis,estrongiloidiasis,
anquilostomiasis,eosinofilia
pulmonar tropical,f iebre de
Katayama (esquistosomiasis
aguda)
Diarrea
E.Coli,Campylobacter,
Shiguella,Clostridium
difficile,absceso hepático
amebiano,malaria y dengue

23. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
1º ESCALÓN:
Descartar SIEMPRE Malaria si procedencia de zona de riesgo:
Gota gruesa y Frotis de sangre periférica. REPETIDAS
Test diagnostico rápido de Malaria
Inmunocromatografia
PCR
Como en cualquier otro niño con fiebre sin foco: vigilancia y no
realizar pruebas complementarias específicas inicialmente

24. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
2º ESCALÓN:
Hemograma:
Anemia
- anemia normocítica
Malaria +++ y Tripanosomiasis
-anemia hemolítica:
Babebiosis,bartonelosis
-pancitopenia:
Leismaniasis visceral
Leucopenia y trombopenia:
Malaria y dengue
Eosinofilia:
Recuento absoluto> 500/mm3.
Helmintos.+++
Loaiasis.Filariasis.Fasciolosis.Toxocariasis.Triquinosis.Strongiloidiasis
Esquistosomiasis y ascaris en fase de migración

25. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
2º ESCALÓN
Bioquímica
Enzimas hepáticas:
Muy elevadas: hepatitis
Leve o moderado aumento: fiebre tifoidea, dengue y rickettsiosis
Elevación LHD, bilirrubina y transaminasas-----MALARIA
Hipoglucemia: Malaria
Sistemático orina
Hemocultivo
Urocultivo
Coprocultivo y parásitos en heces
Rx tórax

26. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
3º ESCALÓN
En función de la anamnesis y la exploración física:
 Serología arbovirus ( Dengue) y Rickettsias
 Parásitos orina (Esquistosomiasis)
 Heces en fresco (amebas)
 Parásitos en sangre y piel (filarias)
 PCR para Plasmodium (máxima sensibilidad, útil en parasitaciones muy
bajas)

27. PRUEBAS ORIENTADAS SEGÚN SÍNTOMAS
RESPIRATORIO
Rx tórax,Mantoux,
Tinción BARR jugo gástrico/esputo inducido con
cultivo para micobacterias
Examen en fresco de esputo para larvas y huevos
LESIONES PIEL
Raspado, aspirado o biopsia cutánea.
Tinciones y cultivos para micobacterias, hongos y
leismania
Pellizco cutáneo
NEUROLÓGICO
Punción lumbar,
Examen LCR
EEG, TAC, RNM
HEPATOESPLENOMEGALIA
Serologías,
PCR Plasmodium,
Ecografía abdominal

28. PRUEBAS ORIENTADAS SEGÚN SÍNTOMAS
EOSINOFILIA
Parásitos en heces, microfilarias en sangre,
Serologías de parásitos
Biopsia de piel/pellizco cutáneo
DIARREA/DOLOR ABDOMINAL
Leucos y sangre oculta en heces, coprocultivo
Análisis coproparasitológico,
Detección fecal antígenos
giardia/criptosporidium
Endoscopia, ecografía abdominal y TAC
HEMATURIA
Prueba de concentración de orina (huevos de
esquistosomas)
ARTRITIS
Artrocentesis, examen y cultivo de liquido
sinovial

29. EVALUACIÓN INICIAL
Identificar:
Enfermedades que puedan ser graves
Enfermedades que puedan ser transmitidas (aislamiento)
Descartar siempre Malaria si procede de un área endémica:
1º sospecha …..Malaria
2º sospecha …………….Malaria
3º sospecha……………………….Malaria

30. CASO 1
 Niña de 4 años, nacida en España, que viaja con sus padres inmigrantes de
Guinea a dicho país por un periodo de 2 meses para visitar a su familia en
Conakry.
 Sana, sin enfermedades previas de interés
 Calendario vacunal de la CAM correcto
 Vacunada de Fiebre Amarilla, hepatitis A y fiebre tifoidea .
 Se le recomendó quimioprofilaxis contra la malaria con Malarone (Atovaquoneproguanil) que realizó de forma incorrecta.
 Hace 11 días que llegó de vuelta del viaje en plena temporada de gripe.
 No se bañó en agua dulce.
 Consulta por fiebre 38º-38,5º desde el primer día de llegada a España. Ha sido
valorada en 2 ocasiones en centros de urgencias los días 5 y 7 desde su regreso
y en ambos fue diagnosticada de cuadro vírico tras realizar rx tórax normal en
su última visita.
Unidad Medicina tropical Drassanes.

31. EXPLORACIÓN:
Tº axilar 37,2.BEG.
Palidez conjuntival, esplenomegalia a 2-3 traveses b.r.c.
Resto normal
ANALITICA URGENTE:
Hemoglobina 10,5
Plaquetas 100.000
Bioquimica normal
DRAS normal.

33. Guinea
YELLOW FEVER
Requirements: Required if traveling from a country
with risk of YFV transmission and ≥1 year of age. 1
Recommendations: Recommended for all travelers
≥9 months of age.
MALARIA
Areas with malaria: All.
Estimated relative risk of malaria for US
travelers: High.
Drug resistance4: Chloroquine.
Malaria species: P. falciparum 85%, P. ovale 5%–
10%, P. vivax rare.
Recommended chemoprophylaxis: Atovaquoneproguanil, doxycycline, or mefloquine.
Other Vaccines to Consider
Routine, hepatitis A & B, typhoid, meningococcal, and
rabies.

35. ¿QUE PRUEBA SE DEBERÍA HACER EN PRIMER LUGAR?
¿SE DEBE CONSIDERAR EL CASO DESCRITO COMO UNA
URGENCIA MÉDICA?

36. ¿QUÉ PRUEBA SE DEBERIA HACER EN PRIMER LUGAR?
Gota gruesa y una extensión simple
La procedencia del viaje, el período de incubación de la fiebre , la anemia , la
plaquetopenia, la esplenomegalia, la mala realización de la profilaxis antimalárica nos
debe orientar hacia una malaria.
Gota gruesa:parasitemia importante
Extensión simple: P.falciparum

37. ¿SE DEBE CONSIDERAR EL CASO DESCRITO COMO UNA URGECIA MÉDICA?
Es una urgencia médica!!!
Se debe considerar una urgencia médica antes de tener el resultado de la Gota gruesa
debido al riesgo de que se trate de una malaria por P.falciparum, que puede ser muy
grave si no se diagnostica o se trata a tiempo.
“Mientras no se demuestre lo contrario, un cuadro febril en un paciente con
antecedentes epidemiológicos compatibles es una Malaria”

38. ABC
MALARIA
Producida por parasito(protozoo)_Plasmodium.
5 especies:P.falciparum, vivax, malariae,ovale y knowlesi
Transmisión por picadura de la hembra del mosquito anopheles sp
previamente infectada
Clínica:
P.Incubación:
7-10 días P.falciparum
40 días P.malariae
Fiebre,cefalea,escalorfrios, dolores generalizados, diarrea
Anemia
Esplenomegalia
Ictericia

39. ABC
MALARIA
Las infecciones por P.falciparum son mas graves: afectación SNC, renal,
respiratorio, anemia severa y fallecimiento
Diagnóstico:
Gota gruesa
Frotis sangre
Test rápidos y PCR
Tratamiento.
Prevención:
Barreras antimosquitos
Quimioprofilaxis
 Vacuna actualmente en fase de ensayo clínico

41. CASO 2
Varón de 11 años natural de Madrid, con antecedente de viaje con sus padres a
Sudáfrica de vacaciones hace 15 días. Realizó un safari por el Parque Kruger.
Adolescente sano.
Calendario vacunal CAM correcto.
No se vacunó antes del viaje ni realizó profilaxis frente a la malaria.
Utilizó repelentes como medida antimosquitos..
No se bañó en agua dulce.
Consultó por fiebre 39º de 6 días, de predominio vespertino, cefalea frontal,
escalofríos y sudoración profusa.
Refiere tener una picadura de insecto en pierna derecha.
Unidad Medicina tropical Drassanes.

42. EXPLORACIÓN:
Temperatura axilar 37,8º.BEG.
Pápula eritematosa con centro negruzco a nivel del 1/3 distal extremidad inferior
derecha.
Adenopatías inguinales derechas dolorosas.
Resto normal

44. South Africa
Yellow Fever
Requirements: Required for travelers ≥1 year of age
arriving from countries with risk of YFV transmission and
from Eritrea, São Tomé and Príncipe, Somalia, the United
Republic of Tanzania, and Zambia.1 Vaccine is also
required if the traveler has been in transit in an airport
located in a country with risk of YFV transmission. 1
Recommendations: None
Malaria
Areas with malaria: Present in northeastern KwaZuluNatal Province as far south as the Tugela River, Limpopo
(Northern) Province, and Mpumalanga Province. Present
in Kruger National Park.
Estimated relative risk of malaria for US travelers:
Low.
Drug resistance4: Chloroquine.
Malaria species: P. falciparum 90%, P. vivax 5%, P. ovale
5%.
Recommended chemoprophylaxis: Atovaquoneproguanil, doxycycline, or mefloquine.
Other Vaccines to Consider
Routine, hepatitis A & B, typhoid, and rabies. 6

46. ¿QUÉ EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIA PEDIRÍAMOS EN PRIMER LUGAR?
¿CUÁL ES EL DIAGNÓSTICO MAS PROBABLE?

47. GOTA GRUESA:
Ante un cuadro febril de un niño procedente de zona malárica debemos
descartar malaria, y más en este caso que no realizó profilaxis.
En el Parque Kruger hay riesgo de Plasmodium falciparum durante todo el año.
Resultado: NEGATIVO
REPETIR!!!!
Resultado: NEGATIVO en 3 determinaciones.

48. ¿CUÁL ES EL DIAGNÓSTICO MAS PROBABLE?

49. ¿CUÁL ES EL DIAGNÓSTICO MAS PROBABLE?
Picadura de garrapata
Los datos epidemiológicos, el periodo de incubación, la fiebre más la
lesión compatible con picadura de garrapata sugieren
RICKETTSIOSIS : Fiebre Botonosa mediterránea/Fiebre africana por
picadura de garrapata
Hemograma, bioquímica y orina normales.VS 31 mm
Serología a Rickettsia conorii anti IgG(IFI) 1/160 (al mes 1/640)

50. ABC
FIEBRE BOTONOSA MEDITERRÁNEA
Producida por la bacteria: Rickettsia conorii
África: R.africae, exposición a safaris en la sabana.
Transmisión :picadura de garrapata infectada de
perros, ganado y animales de caza
Clinica:
P.Incubación: 6-10 días
 fiebre+escara (mancha negra)+erupción
cutánea+ adenopatias regionales
Tratamiento: doxiciclina/azitromicina.
Prevención:
Repelentes y medidas físicas frente a garrapatas
Extracción de las garrapatas
No quimioprofilaxis ni vacuna

51. Manson´s Tropical
diseases

52. Manson´s Tropical diseases

53. CASO 3
Niño de 10 años, natural de Madrid, que realiza con sus padres (maestros
voluntarios)una estancia de 2 meses en Birmania, en una zona rural (provincia
de Bago)
Hace 10 días que ha vuelto.
Calendario vacunal CAM correcto.
Vacunado de hepatitis A y fiebre tifoidea.
No hizo profilaxis antipalúdica.
Consulta por fiebre 38º-39º de 2 días de evolución, cefalea, mialgias intensas y
escalofríos.
Unidad Medicina tropical Drassanes.

54. EXPLORACIÓN:
Tº axilar 38,5º.BEG.
Rash cutáneo generalizado no petequial y no pruriginoso, odinofagia.
Resto normal.
ANALITICA:
Hemograma: leucos 2023
Plaquetas 100.000
Bioquimica: GPT 145
Serologias Salmonela typhi, S. paratyphi, Rickettsia ,Epstein Barr negativas.

55. ¿QUÉ OTRA PRUEBA DIAGNÓSTICA PEDIRÍA?
¿FALTA ALGUNA OTRA SEROLOGÍA QUE NO SE HA
PEDIDO?

59. ¿QUÉ OTRA PRUEBA DIAGNÓSTICA PEDIRÍA?

60. ¿QUÉ OTRA PRUEBA DIAGNÓSTICA PEDIRÍA?
GOTA GRUESA
Negativa en 3 determinaciones.

61. ¿FALTA ALGUNA OTRA SEROLOGÍA QUE NO SE HA PEDIDO?
Sospecha clínica:fiebre+rahs+periodo incubación+zona endémica+
alteración analítica
DENGUE
DD:
•Otros arbovirus
•Rickettsiosis
•Sarampión
•Leptospirosis
•Sífilis 2º
•Meningocococemia

62. ¿FALTA ALGUNA OTRA SEROLOGÍA QUE NO SE HA PEDIDO?
DENGUE
Ante todo cuadro febril en viajeros de zonas endémicas debemos
pensar en Dengue.
Serología Dengue: IgM +

63. ABC
DENGUE
Arbovirus: virus del dengue.4 serotipos.
Transmitida picadura de mosquito hembra Aedes aegypti infectado
Clínica:
P.Incubación: 2-15 días
Fiebre inespecífica: 80-90% casos
Fiebre de Dengue: fiebre alta+cefalea +dolor muscular y articular
+erupción cutánea+leucopenia+plaquetopenia+aumento
transaminasas
Dengue hemorrágico: fiebre + manifestaciones hemorrágicas
Shock Dengue
1º infección por el virus: Fiebre inespecífica/Fiebre de Dengue
2º infección por el virus: Dengue hemorrágico/ Shock Dengue

64. ABC
DENGUE
Diagnóstico: serología y PCR
Tratamiento: de soporte
Prevención:
Barreras contra los mosquitos
No vacuna disponible

66. www.fevertravel.ch
www.gideononline.com
www.promedmail.org ALERTAS MÉDICAS

67. GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN