SINDROME FEBRIL EN NIÑO VIAJERO

1. SINDROME FEBRIL EN EL NIÑO
VIAJERO (SFNV)
DR. ULISES REYES GOMEZ
ACADEMIA MEXICANA DE PEDIATRIA
DEPARTAMENTO DE INVESTIGACION-ENF
UNIVERSIDAD AUTONOMA BENITO JUAREZ DE OAXACA
UNIDAD DE INVESTIGACION EN PEDIATRIA INSTITUTO SAN RAFAEL
SAN LUIS POTOSI
CONGRESO DE PEDIATRIA
LAZARO CARDENAS MICHOACAN DICIEMBRE
2017

2. BASADO EN :
1. Reyes HKL, Quiroz HM, Reyes HU, Sánchez CHNP, Reyes HD, Hernández LS, Santamaría AC,
Reyes GU. Síndrome febril en el niño viajero Bol Clin Hosp Inf Son 2015; 32(2): 102-6
2. American Academy of Pediatrics Red Book 2015 Comité de Enfermedades Infecciosas 30
edición.
3. Reyes GU. Fiebre en el niño que viaja en: Castañeda NJ. (edit) Pronturario de Infectología
Pediátrica AMIP-UASLP 5ª. EDIC. 2016
4. Reyes HKL, Reyes GU y cols Abordaje del niño febril viajero Rev Mex Atn Prim Sal 2016

3. INTRODUCCION
• Cada vez mas los niños viajan al extranjero
• Se reportan mas de 2 millones de niños menores de 14 años y hasta un 9% que viajan a zonas tropicales, por ello la
incidencia de infecciones importadas va en aumento.
• Otro fenómeno lo constituye la migración de países en vías de desarrollo en hijos de familias inmigrantes.
• Se estima de cada 100.000 viajeros/mes a países tropicales, la mitad tendrán algún problema de salud durante o
inmediatamente después del viaje; de ellos, un 0,6% necesitará hospitalización (0,3% del total de viajeros).

4. Pero el antecedente del viaje debe
hacer descartar enfermedades
infecciosas potencialmente
peligrosas, en especial el Paludismo
por P. Falciparum, Dengue,
Leptospirosis, Rickettsiosis y
Chicungunya, Zika
A menudo no se puede establecer
un diagnóstico pero estos casos
suelen evolucionar favorablemente y
probablemente se relacionan con
infecciones gastrointestinales y
respiratorias autolimitadas.
Raramente la fiebre se debe a
causas no infecciosas.
Aproximadamente el 10% de los viajeros a países en desarrollo presentará
durante o tras el viaje, principalmente en el primer mes tras el regreso.
+ En la mayor parte de los casos la fiebre en el niño viajero es debida a una
enfermedad infantil común,

5. 1. EL PATRÓN DE ENFERMEDADES TROPICALES
DEPENDE PRINCIPALMENTE DEL DESTINO DEL
VIAJE.

6. EL PATRÓN DE ENFERMEDADES TROPICALES DEPENDE
PRINCIPALMENTE DEL DESTINO DEL VIAJE.
Las infecciones más
frecuentes tras viajar a
África son Paludismo y
Rickettsiosis.
América del Sur:
Paludismo
México, Centro
y América del Sur:
Enfermedad de Chagas
(Tripanosomiasis
americana), Paludismo
América Latina:
Dengue, Chicungunya
Paludismo
Asia: Dengue,
Paludismo y fiebre
entérica
•Africa Subsahariana y
sur de Asia:
Cryptosporidium
•China, Rusia, sudeste
de Asia son áreas
endémicas de
Hepatitis C
.

7. • El caso sospechoso requiere que el paciente tenga fiebre aguda de 38.5 C.,
artralgias y artritis no explicada por otra condición médica.
• Y que reside o ha visitado áreas epidémics o endémicas durante las dos semanas
anteriores al inicio de los síntomas. Pensar en Chicungunya como primera
posibilidad dada la manera como esta se ha extendido en todo nuestro País

8. • La fiebre manchada de las montañas
rocosas (FMMR), es una enfermedad
causada por Rickettsia rickettsii, bacteria
que se caracteriza por ser Gram negativa
e intracelular obligada, que ha causado
varias epidemias a nivel mundial, es
transmitida principalmente por
garrapatas, pulgas, piojos o ácaros y es
considerada la más letal de estas
enfermedades febriles.

9. La Malaria o Paludismo es endémica, se reportaron 2 010 216 casos con 655
000 muertes, la mayoría niños pequeños, mujeres embarazadas de primera
vez. P. Vivax y P. Falciparum son las especies mas comunes en todo el
mundo, la primera es la mas frecuente en América Central.
La aparición de P. Isosceles en el Sudeste de Asia, Borneos, Filipinas,
Birmania, Singapur y Camboya

10. 2. PERIODO DE
INCUBACION

11. A. CORTO (< 8 DÍAS)
Arbovirus
Alfavirus
(Chicungunya)
Bacterias entéricas Fiebre paratifoidea
Fiebres
hemorrágicas
Gripe Peste
Rickettsiosis
(fiebres
manchadas o de
las montañas
rocosas o
rocallosas)

12. INTERMEDIO (8-21 DÍAS)
Brucelosis
Enfermedad de Lyme
Fiebre Q
Fiebre tifoidea
Leptospirosis
Alfavirus (Chicungunya)
Paludismo
Rickettsiosis (tifus)
Tripanosomiasis africana
Virus

13. LARGO (> 21 DÍAS)
Absceso hepático
amebiano
Esquistosomiasis
aguda
Filariasis
Hepatitis virales
Leishmaniasis
visceral
Leptospirosis
Paludismo
Tripanosomiasis
Americana
Tuberculosis

14. 3. MANIFESTACIONES
CLINICAS

15. SINTOMAS Y SIGNOS
FIEBRE
GRADO
EN ESCALERA: FIEBRE TIFOIDEA
Plasmodium falcíparum ( fiebre terciana maligna)
Plasmodiun vivax (fiebre terciana benigna)
Plasmodium ovale (fiebre terciana benigna)
Plasmodium malariae (fiebre cuartana)
ONDULANTE o en OLAS DE MAR: BRUCELLOSIS
EN AGUJAS: ABSCESO HEPATICO AMEBIANO

16. De acuerdo a LOS HALLAZGOS
CONTENIDOS DE INTERROGATORIO Y
EXPLORACIÓN FISICA se puede tener
una sospecha clìnica de los posibles
agentes etiológicos
Artralgias y/o Artritis: Dengue
en este predomina las artralgias,
Chicungunya en esta
predominan las artritis
generalmente bilaterales de
grandes y pequeñas
articulaciones. Paludismo
(ambas), Brucellosis
Alteración del estado mental:
Meningitis bacteriana, Fiebre
Tifoidea, Encefalitis Japonesa,
Rabia, Fiebre amarilla, Fiebres
hemorrágicas, Paludismo,
Tripanosomiasis Africana, Zika

17. Cefalea: Fiebre tifoidea, Chicungunya (este síntoma forma parte de la
triada clásica),
Dengue: generalmente en esta es retroocular es mas intensa en este
sitio, meningitis bacterianaBrucellosis, Leptospirosis
Paludismo (en períodos paroxisticos)
Diarrea: Giardia, Cryptosporidium, Salmonella, Shigella, Campylobacter,
E coli, incluyendo E. coli 0157:H7, Paludismo
Escara: Rickettsias, Borrelia, fiebres hemorrágicas (Ebola)
Esplenomegalia: Paludismo, Leishmaniasis, Fiebre Tifoidea, Brucelosis,
Tifus, Dengue, Tripanosomiasis, fiebre recurrente epidémica
•Conjuntivitis: Leptospirosis (efusión), enf de Kawasaki (sin secresión)
•Dolor abdominal: Brucellosis, Paludismo, parasitosis
•Escalofrios: Paludismo, Leptospirosis
•Exantema: Dengue, fiebre Tifoidea, Rickettsiosis, Brucelosis, fiebres hemorrágicas,
Leptospirosis, Fiebre Chikungunya (tempranamente y muy pruriginosa forma parte de
la tríada clásica de sospecha junto con fiebre y cefalea), enfermedad de Lyme, Zika

18. Fotofobia: Rickettsiosis, Rabia
Ictericia: Hepatitis, Paludismo, fiebre Amarilla, Leptospirosis, fiebre recurrente
epidémica.
• Hemorragias: Meningococemia, fiebres hemorrágicas, Dengue, fiebre Amarilla,
tifus.
• Síntomas respiratorios Infección respiratoria alta, gripe, fiebre Q y síndrome de
Löffler.
• Hepatomegalia: Hepatitis, Paludismo, absceso hepático amebiano, fiebre
Tifoidea, Leptospirosis y Leishmaniasis, Chikungunya, Brucellosis
•Linfadenopatía: Rickettsias, Brucelosis, Dengue, Leishmaniasis, fiebre Lassa, peste,
tularemia, Tuberculosis y Tripanosomiasis.
•Palidez: (anemia sin explicación) Parasitos (Giardia, Cryptosporidium, Ascaris
másiva), Paludismo

19. Sudoración nocturna: Brucellosis, Tifoidea,
Tuberculosis, Paludismo (paroxismos)
Tos productiva hemoptoica: Tuberculosis,
Melioidosis

20. Combinaciones de emergencia:
FASE AGUDA: Fiebre, escalofrios, cefalea, naúseas,
vómitos, erupción ocasional y sufusión conjuntival
sin supuración purulenta (30-90%), mialgias en
pantorrillas y región lumbar (40-100%). FASE MEDIA:
Fiebre, meningitis aséptica, uveítis
FASE INMUNOLOGICA: ictericia, vomitos, náuseas,
falla renal, arritmias cardiacas, hemorragia pulmonar
= síndrome de Weil mortalidad 15-50%
LEPTOSPIROSIS

21. RICKETTSIOSIS FIEBRE MACULOSA DE
LAS MONTAÑAS ROCOSAS(RMSF)
Rickettsia ricketssi bácilo
intracelular obligado,
gram negativo, origina
vasculitis con cambios en
la permeabilidad
Erupción característica, fiebre, mialgias,
cefalea, fotofobia, náuseas, vómitos,
anorexia, dolor abdominal, diarrea
•La erupción ocurre dentro de
los primeros 6 días, manchas
eritematosas o pápulas
maculosas (80%), erupción
petequial es un hallazgo
tardío, hepatomegalia y
esplenomeglia (33%), signos

22. Trombocitopenia, hiponatremia (20%), TGO y TGP
elevadas moderadamente en incremento, leucos
normales y pocos casos leucopenia y anemia, casos
graves 3 semanas con afección a corazón, pulmones
riñones y CID, shock y muerte (20-80%) La
mortalidad es mayor en mayores de 50 años y niños
entre 5-9 años.
El tratamiento precoz resulve el problema
dentro de las primeras 48 horas. Más en
abril-septiembre, sus pequeños huespedes
son el perro y otros animales salvajes,
existe la trasfusión sanguínea de personas
enfermas, 50% de los niños no presentan
el antecedente de picadura de garrapata,
lo cual aumenta el riesgo.
Secuelas: neurológicas, pérdida de
audición, neuropatia periférica,
incontinencia de vejiga y rectal, disfunción
cerebelar, vestibular y motora, amputacion
de dedos y miembros)

23. DIAGNOSTICO LABORATORIAL
ADN de R. Rickettsi en
sangre, y PCR en suero
Anticuerpos fluorescentes
indirecto (IFA) es la prueba
de oro
Se positiva después de la 2ª
semana. IgM e IgG
La Pueba es positiva de
anticuerpos específicos
para R. rickettssii con
inmunofluorescencia
indirecta [IFI] Ig≥ 1:64 o
≥ 1:256
Inmunoensayos enzimáticos
o pruebas de inmunoensayo
Cultivos celulares y biopsias
de autopsias.
Reacciones febriles:
0X-19 ≥ 1:160

24. TRATAMIENTO
La Doxiciclina es
de elección 4
kg día cada 12
horas. IV o VO, el
tratamiento
temprano antes
del quinto día,
evita la muerte
POR ELLO se
recomienda
tratamiento
empírico
temprano 7 a 10
días.
El Cloranfenicol
mas riesgo y
menos

25. DIAGNOSTICO
EL ESTUDIO SE HARÁ POR FASES

26. FASE UNO
• Igual que en cualquier niño con fiebre sin foco incluye:
• Citometría Hemática Completa, examen general de orina, coprologico, proteina C
Reactiva, reacciones febriles (Es importante mencionar que las reacciones febriles
se pueden realizar en el primer nivel de atención y nos dan una orientación hacia
Rickettsiosis ya que hay un aumento de los títulos de Proteux 0X_19>1:160 en
muestra única o aumento hasta cuatro veces en muestras pareadas, aunado a los
datos clínicos, antecedente de contacto con garrapatas, y lugar de residencia e
iniciar tratamiento empírico en lo que se confirma por serología el diagnóstico)
• Examen de Ruíz Castañeda es específíca para Fiebre Tifoidea y se hace positiva
desde la primer semana de la enfermedad.

27. FASE DOS
Citometría
Hemática
completa
Bioquímica:
general con
función
hepática y renal.
Examen general
de orina
Hemocultivo.Urocultivo.
Bilicultivo
Gota gruesa.

28. Anticuerpos específicos IgM/IgG) por ELISA
para Ricketsiosis, Dengue o Chicungunya,
Hepatitis A, B (Antígeno nuclear de hepatitis
B IGM, ANAntígeno de superficie: HBsAg) y
C (Reacción en cadena a la polimerasa para
HCV)
Aglutinación microscópia, técnicas de
inmunohistoquímica e inmunofluorescencia,
ensayos de reacción en cadena de la
polimerasa (PCR) para detección de ADN de
Leptospira
Coprocultivo y parásitos en heces (3
muestras)
Radiografía de tórax
Ultrasonido hepático

29. FASE TRES
• Serología arbovirus y Rickettsias
• Parásitos en orina
• Heces en fresco
• Parásitos en sangre y piel (pellizco cutáneo)
• Reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para Plasmodium
• Mielocultivo
• Resistencias a Fármacos, pruebas de diagnóstico rápido (CDC USA)
• Trombocitopenia y anemia severa, shock, hipoglicemia, falla renal, acidosis,
parasitemias de mas del 5%= paludismo
•
• FIEBRE DE INICIO BRUSCO Y DIFÍCIL CONTROL, CEFALEA Y MIOARTRALGIAS= FMMR

30. TRATAMIENTO ESPECIFICO

31. •
• Paludismo: P. falciparum, Especie no
identificada procedente de área con P.
falciparum resistente a cloroquina (ver
capítulos correspondientes). Solo haremos
algunas consideraciones:
• Tratamiento de elección
• Opción 1:
• Atovacuona-proguanil:
• - 5-8 kg: 2 comp pediátricos/día, 3 días
• - 9-10 kg: 3 comp pedíatricos/día, 3días
• - 11-20 kg: 1 comp adulto/día, 3 días
• - 21-30 kg: 2 comp adulto/día, 3 días
• - 31-40 kg: 3 comp adulto/día, 3 días
• - Más de 40 kg: 4 comp adulto/día, 3 días
Opción 2:
Sulfato de Quinina 25 mg base/kg/día, en 3 dosis, 3-
720 días, VO,
más uno de los siguiente es:
- Clindamicina 20-40 mg/kg/día, VO, en 3 dosis, 7 días
- Doxiciclina 4 mg/kg/día, VO, en 2 dosis, 7 días
ALTERNATIVA.
Mefloquina (Lariam®): 15 mg/kg (sal) seguidos tras 12
horas de 10 mg/kg (dosis total: 25 mg sal/kg)
Brucelosis: Doxiciclina o TSM mas rifampicina (1 a 6
semanas)

32. • Entidad
• P. vivax en áreas de resistencia a cloroquina: Atovacuona-proguanil o mefloquina
más primaquina y Quinina más clindamicina o doxiciclina más primaquina
• Todas las demás especies salvo P. falciparum y Vivax resistentes: Fosfato de
cloroquina 10 mg/kg (base) dosis inicial, seguida de 5 mg/kg/día a las 6, 24 y 48
horas, VO; más primaquina (si P. vivax u ovale) 0,5 mg/kg, 1 dosis al día, VO, durante
15 días.

33. • Rickettsiosis: Doxiciclina, Tetraciclinas, Macrólidos, Quinolonas (Ciprofloxacina), Cloranfenicol
• Esquistosomiasis: 􀂃 Praziquantel (Biltricide®): 40-60 mg/kg/día, en 2-3 dosis, 1 día.
• Absceso Hepático Amebiano: (Entamoeba histolytica): Metronidazol, nitaxozanida
• Leptospira: Doxiciclina, Penicilina G, Amoxicilina, Ampicilina, Tetraciclina, Azitromicina
• Fiebre Q aguda: Dicloxacilina VO y Macrolidos.
• Tularemia: Aminoglucósidos IV, Ciprofloxacino, Doxiciclina y Macrólidos.
• Fármacos disponibles a través de “Medicamentos Extranjeros”: Quinina oral o IV, Mefloquina,
Primaquina, Praziquantel y Yodoquinol.
• Chikungunya: Acetaminofen, una vea hecho el diagnóstico diferencial con dengue: Antiinflamatorios no
esteroideos (naproxeno, diclofenaco, ketorolaco) Se conocen algunos estudios con el uso de Cloroquina
(Aralen) Así como interferon alfa y beta como buena respuesta. Se requieren estudios mas amplios
para conclusiones definitivas
Thiberville, S. D., Moyen, N., Dupuis-Maguiraga, L., Nougairede, A., Gould, E. A., Roques, P., & de Lamballerie, X. (2013). Chikungunya fever:
epidemiology, clinical syndrome, pathogenesis and therapy. Antiviral research, 99(3), 345-370.
Burt, F. J., Rolph, M. S., Rulli, N. E., Mahalingam, S., & Heise, M. T. (2012). Chikungunya: a re-emerging virus. The Lancet, 379(9816), 662-671.
Hagmann S, Neugebauer R, Schwartz E, Perret C, Castelli F, Barnett E, et al. For the GeoSentinel Survcillance Network. Illnees in children After
International Travel: Analysis From the GeoSentinel Survcillance Network. Pediatrics 2010; 125 (5): c1072-80

34. RESUMEN DE FARMACOLOGIA DE USO FRECUENTE:
ANTIMICROBIANOS Y ANTIPARASITARIOS
• DOXICICLINA 2 A 4 MGS/KG/DIA ENTRE 2
• TRIMETROPIN 10 MGS/KG/DIA SULFAMETOXAZOL 50 MGS/KG/DIA DIVIDIDO
ENTRE 2 POR 4-6 SEMANAS.
• RIFAMPICINA 15-20 MGS/KG/DIA EN 1 A 2 DOSIS, MAXIMO 600-900 MGS/DIA.
• TETRACICLINAS 30-40MGS/KG/DIA MAXIMO 2 GRS/DIA
• CIPROFLOXACINO 20 A 40 MGS KG DIA DIVIDIDO ENTRE 2
• METRONIDAZOL 20 A 40 MGS KG DIA DIVIDIDO ENTRE 3 EN INFUSION PARA
UNA HORA
• NITAXOZANIDA 15 MGS/KG/DIA. POR 3 DÍAS, PRESENTACION DE 100 MGS EN
5MLS Y DE 200MGS EN 5MLS.

35. MEDIDAS PREVENTIVAS

36. Colocando
mosquiteros en las
ventanas y puertas
de las viviendas.
Usando repelentes
sobre la piel
expuesta y sobre la
ropa con
aplicaciones cada 3
horas.
Usando mangas
largas y pantalones
largos si se
desarrollan
actividades al aire
libre.
Utilizando espirales
o tabletas
repelentes en los
domicilios.
Eliminando el agua
de los platos y
portamacetas,
colectores de
desagües de aire
acondicionado o
lluvia, dentro y
fuera de la casa.

37. Evitando arrojar recipientes o
basura en lugares como
patios, terrazas, calles y
baldíos, en los que pueda
acumularse agua.
Manteniendo los patios y
jardines desmalezados y
destapando los desagües de
lluvia de los techos.
Eliminando el agua de los
huecos de árboles, rocas,
paredes, pozos, letrinas
abandonadas y rellenando
huecos de tapias y paredes
donde pueda juntarse agua
de lluvia.
Enterrando o eliminando
todo tipo de basura o
recipientes inservibles como
latas, cáscaras, llantas y
demás objetos que puedan
almacenar agua.
Ordenando los recipientes
útiles que puedan acumular
agua, poniéndolos boca
abajo o colocándoles una
tapa.
Manteniendo tapados los
tanques y recipientes que se
usan para recolectar agua.

38. Manteniendo limpias, cloradas o vacías las piletas
de natación fuera de la temporada.
Identificando posibles criaderos en los barrios
para informar a las autoridades municipales.
Colaborando con los municipios durante las
tareas de descacharrado o de tratamiento de
recipientes con agua y facilitando el trabajo de los
trabajadores municipales. (2)

39. MEDIDAS COMPLEMENTARIAS

40. Las mujeres embarazadas, las personas con
discapacidad y los niños menores de 12 años
deberán acudir a los Servicios de Vacunación
Internacional para recibir recomendaciones y
opciones de protección antes de viajar,
Cuando el alojamiento en las áreas afectadas
tenga lugar a nivel rural, dormir
preferentemente en camas rociadas con
insecticidas previamente a su uso, o mosquiteras
impregnadas con permetrina,
Cuando las pernoctaciones en zonas afectadas
así lo permitan, utilizar preferentemente el aire
acondicionado a un nivel bajo durante la noche,
ya que los mosquitos tienden a evitar climas
frescos.

41. MEDIDAS PREVENTIVAS 2

42. CARTILLA NACIONAL DE VACUNACION
COMPLETA MAS:
VACUNA HepA 12 MESES EN ADELANTE
IM 2 DOSIS
FIEBRE AMARILLA
MEDIDAS PREVENTIVAS 3
1. VACUNA ANTIRRABICA, VACUNA PARA
FIEBRE AMARILLA

43. REPORTE EMERGENTE
• MELIOIDOSIS
• Enfermedad causada por Burkholderia pseudomallei que afecta a hombres y animales.
• DISPERSIÓN GEOGRÁFICA: Endémico en Australia, sudeste asiático, África Central, Oriental y
Occidental, India y China, agregar ahora Oaxaca, México
• TRANSMISIÓN: El microrganismo es un saprofito del suelo, en estanques y arrozales y la
infección se produce tras el contacto de tierra o agua contaminada con heridas o
quemaduras, tras ingestión, inhalación o instilación nasal . La transmisión de animales a
hombres o entre humanos no está demostrada.
• SINTOMATOLOGÍA: Desde una infección asintomática descubierta tras realizar unos análisis
o una radiografía de tórax hasta una sepsis fulminante que suele producir la muerte del
paciente. La infección pulmonar aguda es la forma más común y cursa con cefalea, fiebre
elevada, dolor torácico y dolores musculares.

44. • La tos es frecuente y en los casos serios se puede acompañar de expectoración hemoptoica
(con sangre). Los estudios radiológicos suelen mostrar afectación de lóbulos superiores
planteando el diagnóstico diferencial con la tuberculosis, sobre todo cuando cursan con
lesiones nodulares y quísticas que acaban uniéndose para formar cavidades mayores.
• La sepsis diseminada se presenta con un shock séptico siendo característico el dolorimiento
muscular generalizado y el resto de manifestaciones que acompañan al shock llevando un
fatal si no se inicia el tratamiento rápidamente.
• A veces hay infecciones septicémicas con afectación de un solo órgano e infección localizada
produce abscesos crónicos en piel, ganglios linfáticos, hueso, etc.
• DIAGNÓSTICO:
• El diagnóstico debe sospecharse en toda persona en la región endémica que padezca una
enfermedad pulmonar aguda, con lesiones cutáneas poco habituales e imágenes radiológicas
sugestivas de tuberculosis, en cuyo esputo no se encuentre el bacilo de la tuberculosis. El
diagnóstico definitivo se hace por el cultivo de Burkholderia pseudomallei y la elevación de
anticuerpos contra dicho organismo.

45. • TRATAMIENTO:
• * La infección sin síntomas no requiere tratamiento. En los casos leves se utiliza el
trimetropin-sulfametoxazol durante un mes, teniendo en cuenta que hay muchas cepas
resistentes al mismo en el sudeste asiático.
• La enfermedad moderada se trata con ceftazidima i.v. durante 14 días para completar el
tratamiento con trimetropin-sulfametoxazol hasta 3-4 meses.
• En pacientes que no toleran la ceftazidima se ha empleado la amoxicilina-clavulánico con
aceptable respuesta. También se han utilizado el imipenen y la cefotaxima. Los casos
son tratados con ceftazidima i.v. y el resto de medidas de sostén que requieran.
• La enfermedad supurativa extrapulmonar se trata durante periodos de seis meses a un

46. • DIRECCION PARA CORRESPONDENCIA:
• reyes_gu@yahoo.com urg_10@yahoo.com