Lavado bronquioloalveolar

2. Generalidades
 El lavado broncoalveolar (BAL) es de fácil realización
y es un procedimiento bien tolerado, puede recuperar
las células y los solutos del tracto respiratorio inferior.
 El lavado broncoalveolar, sin duda, seguirá sirviendo
como una procedimiento importante para los
propósitos clínicos, así como un método que facilita la
comprensión de los procesos patológicos que causa la
inflamación y la fibrosis en la enfermedad pulmonar
difusa.

3.  La evaluación del parénquima pulmonar por TACAR
de tórax puede proporcionar imágenes de diagnóstico
prácticamente en todas las formas de EPID.
 Sin embargo, otras pruebas incluyendo BAL y la
biopsia de pulmón puede ser necesario para garantizar
una diagnóstico más exacto.

4. Uso clínico del BAL
 Un análisis cuidadoso del BAL (perfil celular) junto
con una extensa evaluación de las características
clínicas y radiológicas permite un diagnóstico más
preciso con una alta sensibilidad y especificidad.
 BAL puede ser útil para la evaluación de actividad de
la enfermedad, determinar el pronóstico y guiar la
terapia.

5.  Por otro lado, el lavado broncoalveolar proporciona
una parte de la información (los fenómenos que tienen
lugar en la luz alveolar, no reflejando elementos
importantes de la patogenia que tienen lugar en el
alveólo)

6. Las aplicaciones de diagnóstico de lavado
broncoalveolar Características de Fluidos
 Cuando se evalúa un paciente con sospecha de enfermedad
intersticial difusa el enfoque diagnóstico debe incluir:
 Historia clínica completa que incluye todos los detalles
disponibles acerca de la posible exposición ocupacional y / o
del medio ambiente
 Examen físico, evaluación de si el trastorno es multisistémico
(lesiones cutáneas, artralgias, inflamación ocular)
 Las pruebas de función pulmonar y evaluación de gases en
sangre arterial
 Radiografía de tórax y a menudo un TCAR
 Análisis de sangre seleccionados en su caso, incluyendo
autoanticuerpos, precipitinas, ANCA, la enzima conversora de
la angiotensina (ACE), LDH y IL2

7.  Si no se establecen un diagnóstico probable, se
requieren pruebas diagnósticas más invasivas que
incluyen:
 Lavado bronco alveolar
 Biopsia de pulmón transbronquial
 Biopsia pulmonar quirúrgica

8. El lavado broncoalveolar:
Procedimiento y factores de confusión
 La mayoría de los efectos secundarios observados
están estrechamente relacionados con el
procedimiento endoscópico, el volumen y la
temperatura del fluido infundido.
 Las complicaciones más frecuentes o efectos
secundarios asociados con el lavado en sí son:
 Tos durante el procedimiento
 Fiebre transitoria
 Escalofríos
 Malestar general

9.  La tasa global de complicaciones del BAL a ser inferior
a 3%, en comparación con 7% cuando se combina con
biopsia transbronquial.
 El aspirado tiene que ser una muestra representativa,
que contiene las células y solutos, lo que refleja el
proceso fisiopatológico de la inflamación.
 El objetivo básico es asegurar que el fluido inyectado
llega a la zona patológica apropiado.
 En general, el líquido obtenido en un sitio es
representativo de todo el pulmón como la inflamación
en EPID no se limita a un único sitio.

11. Dónde realizar el BAL?
 Desde un punto de vista anatómico el lóbulo medio o
la língula es más conveniente para el acceso, y, por lo
tanto, utilizarlo rutinariamente.
 La revisión de TCAR puede ayudar en la selección de
las mejores áreas para realizar el BAL.
 Se ha demostrado que los resultados son similares de
BAL se ven generalmente en diferentes lóbulos en
pacientes con sarcoidosis, pero no en los casos de
fibrosis pulmonar .

12.  Por ejemplo, el lavado se realiza en un área con amplia
panal de abeja producirá un retorno más pequeña de
líquido y células diferentes de un lavado que se realiza en
una zona de cambios de vidrio esmerilado. En general, es
aconsejable evitar las zonas de extensa panal de abeja.
Esto es similar a la lógica de evitar estas áreas etapa final
cuando se realiza una biopsia de pulmón abierto

13. Procesamiento del BAL
 Las células obtenidas pueden ser evaluadas por
técnicas citológicas y procedimientos
inmunohistoquímicos.
 Interpretación de los datos del BAL, la distribución de
las células, así como los constituyentes de fluidos se
complica por factores de confusión tales como:
 la edad
 los antecedentes de tabaquismo y
 consumo de drogas, principalmente,
inmunorreguladores,
 así como la técnica del lavado.

14. Aspectos técnicos críticos
 La capa de células epiteliales es vulnerable a trauma.
 El daño causado por la inserción del broncoscopio de
fibra óptica en las vías respiratorias puede resultar en
una serie de aspectos de confusión incluyendo un
aumento de la cantidad de eritrocitos en la BAL.
 El lavado repetido dentro de unos pocos días puede
revelar aumento de los neutrófilos como resultado del
lavado anterior.

15.  El BAL recuperado se prepara para el recuento total y
diferencial de células y, cuando sea posible, la
determinación de subpoblaciones linfocitarias por
técnicas de anticuerpos monoclonales.
 Los recuentos de células se pueden realizar por un
hemacitómetro y se debe realizar en muestras no
concentradas.

16. Las Tinciones
 Ambas tinciones Wright y MGG rinden
características nucleares en menos
detalle en comparación con las tinciones
de Papanicoulaou y por lo tanto son
menos adecuados para la detección de
malignidad y cuerpos de inclusión
virales.
 Son, sin embargo, excelente para la
identificación de los leucocitos y los
macrófagos y que, obviamente, se tiñen
sustancias extracelulares tales como
moco.
 La tinción de DifQuik se utiliza
habitualmente en citología del BAL. Esta
tinción, sin embargo, no es capaz de
teñir las células cebadas

17. Marcadores inmunológicos
 Estos se realizan con mayor frecuencia en los linfocitos.
 La célula T es el linfocito más común encontrado en LAB.
 Los estudios de las células CD4 y CD8 positivas se pueden
realizar en un preparado centrifugado.
 La citometría de flujo, pero este método por lo general requiere
al menos un millón de células para un análisis adecuado.
 La aplicación más común de la relación CD4: CD8 ha estado en
la sarcoidosis y la alveolitis alérgica extrínseca.
 Los informes iniciales se centraron en el aumento de CD4: CD8
se ve en la sarcoidosis y la baja proporción se ve en la alveolitis
alérgica extrínseca.
 La relación CD4:CD8 puede proveer información diagnóstica.

18. Características celulares del BAL
útiles en EPID
 BAL obtenidos de controles sanos y no fumadores:
 Macrófagos alveolares : 80 a 90%
 Linfocitos : 5-15%
 Neutrófilos (PMN) : 1-3%
 Eosinófilos : 1%
 Células cebadas : 1%
 Las poblaciones de células antes mencionadas presentes en el
pulmón son todas las células potencialmente inflamatorias.
 En los pacientes con EPID marcada se pueden producir cambios
en el rendimiento celular y la diferenciación celular.
 La presencia de células epiteliales escamosas señala a la
contaminación de la orofaringe del BAL.

20. Macrófagos alveolares
 Normalmente, el BAL consiste predominantemente los MA.
 El citoplasma es pálido y puede contener material fagocitado tal
como carbono, hemosiderina, fragmentos de células o de otro
material de cuerpo extraño.
 Las partículas de polvo en los MA o el conteo de cuerpos de
asbesto elevados en BAL y / o la presencia de cuerpos de
inclusión o materiales birrefringentes, apuntan a exposiciones
que pueden causar enfermedades.
 Macrófagos Espumosos o lipídicos son los macrófagos que
muestran vacuolización del citoplasma que se observa claro.
Aunque este hallazgo es por lo general no específica, podría ser
indicativo de la alveolitis alérgica extrínseca (EAA) o neumonitis
por hipersensibilidad (HP), neumonitis inducida por fármacos, o
neumonía lipoidea, ya sea causada por la inyección o inhalación
de sustratos de petróleo.

22.  En proteinosis alveolar, el análisis BAL puede obviar la
necesidad de la biopsia en casi todos los casos.
 Se observa un aspecto macroscópico del líquido de
aspecto lechoso y turbio.
 Microscopía de luz revela cuerpos ovales acelulares y
macrófagos espumosos ''; y un fondo sucio debido a las
grandes cantidades de escombros amorfos

23. Linfocitos
 Los Linfocitos maduros son las más pequeñas células
nucleadas en BAL.
 En las enfermedades pulmonares granulomatosas tales
como la sarcoidosis y Alveolitis alérgica extrínseca,
asociado ya sea con una reacción de drogas o la
inhalación de antígenos que provocan una respuesta
del huésped pueden mostrar similitudes en la
presentación clínica.
 Sin embargo, estos últimos trastornos demuestran un
perfil celular diferente en BALF

24. Linfocitos
 Las manifestaciones clínicas de la sarcoidosis
dependen de la intensidad de los sistemas de la
inflamación y los órganos afectados.
 Las enfermedades con un mayor número de linfocitos
en BAL se pueden diferenciar además en aquellos con
una elevada, normal, o disminución de CD4: CD8.
 Sin embargo, ni el número de linfocitos ni el CD4: CD8
en BAL son características de cualquier enfermedad
pulmonar.

25.  No existe un tipo de células
individuales presentes en BAL que
pareciera ser predictivo para la
sarcoidosis o AAE.
 Una agrupación de características,
un recuento total elevado de
células, predominantemente
linfocitos, junto con un porcentaje
casi normal de los eosinófilos y los
PMNs y la ausencia de células
plasmáticas distinguen un
diagnóstico más probable de
sarcoidosis que de AAE.
Sarcoidosis y Alveolitis Alergica
extrínseca

26. Sarcoidosis y Alveolitis Alergica
extrínseca
 En sarcoidosis la mayoría de los casos tienen un
aumento del número de linfocitos y una cantidad
normal de eosinófilos y neutrófilos.
 Sólo en casos graves, el número de neutrófilos se puede
aumentar .
 En contraste, en BAL obtenidos de pacientes de AAE
no sólo el número de linfocitos, sino también el
número de eosinófilos y neutrófilos se incrementan
sustancialmente.

27.  La manifestación clínica de EAA muestra una variación
considerable, ya que está relacionada con la frecuencia y la
intensidad de la exposición al agente causal.
 El perfil celular en BAL obtenido de pacientes de EAA se
encontró estar relacionado con el tiempo transcurrido
entre la terminación de la exposición al antígeno y el
rendimiento real de BAL.
 Las diferentes fases de la respuesta inmune que participan
en EAA se reflejan en una composición variable de las
muestras del BAL.
 POR LO TANTO no existe un perfil modelo de células
BALF en EAA.

28.  En la variante celular de neumonía intersticial no
específica (NSIP) se ha observado una linfocitosis.
 Sin embargo, un aumento de los linfocitos es bastante
raro en la FPI, y otras enfermedades por lo que debe
excluirse.

29. Células plasmáticas
 Son reconocidas por un núcleo excéntrico.
 Están ausentes en BAL.
 La presencia de células plasmáticas junto con
macrófagos espumosos y de un aumento del número
de linfocitos en BAL es muy sugestiva de la EAA o
neumonitis inducida por fármacos por
hipersensibilidad .
 Por otra parte, los pacientes con células plasmáticas en
BAL mostraron signos de una alveolitis más activa y
una relación positiva entre el número de células de
plasma y los niveles de inmunoglobulina en BAL.

30.  Otras enfermedades que se asocian con la presencia de
células plasmáticas en BALF incluyen:
 bronquiolitis obliterante con neumonía organizada
(BONO)
 neumonía criptogénica organizada (COP)
 la neumonía eosinofílica crónica (CEP)
 neumonía por Legionella
 neumonía por Pneumocystis carinii
 Linfoma de –Hodgkin no maligno

31. Polimorfonucleares
 El PMN tiene características de ser segmentado, núcleo
multilobular, que contiene la cromatina densamente
agrupadas y no nucleolos, el citoplasma contiene gránulos
finos.
 La elevación del recuento de PMN en BAL puede ocurrir de
varias condiciones clínicas, como:
 FPI
 Asbestosis
 SDRA
 Granulomatosis de Wegener
 Infecciones pulmonares predominantemente (mayor del
65%)

32. Eosinófilos
 Los eosinófilos muestran núcleos bilobulados en lugar
de los núcleos lobulados más complejamente de los
PMN.
 La característica más distintiva de los eosinófilos es la
presencia de gránulos citoplasmáticos.
 La eosinofilia predominante es indicativo de una
neumonía eosinofílica:
 Síndrome de Churg-Strauss
 Aspergilosis broncopulmonar alérgica
 O una reacción de pulmón eosinofílica inducida por
drogas.

33.  El diagnóstico de la eosinofilia pulmonar
por lo general se puede hacer rápida y
segura con el análisis BAL ( 25% ).
 Un aumento del número de eosinófilos
se puede ver en una variedad de
enfermedades pulmonares intersticiales,
incluyendo EAA, IPF, enfermedad
asociada fibrosis pulmonar vascular de
colágeno y la neumonía por P. carinii.
 Sin embargo, estas condiciones rara vez
incluyen más de 10% de eosinófilos.
 Los pacientes con un mayor porcentaje
de eosinófilos más probable es que
tienen una enfermedad pulmonar
eosinofílica.

34. Mastocitos
 Los mastocitos o basófilos poseen un solo núcleo
situado excéntricamente y (que contiene histamina)
gránulos citoplasmáticos unidos a la membrana.
 Se ha sugerido que los mastocitos de pulmón juegan
un papel en la patogénesis de la inflamación
pulmonar, la estimulación de la deposición de
colágeno y la fibrosis.
 La liberación de mediadores por los mastocitos
puede aumentar la permeabilidad capilar
pulmonar y permitir un mayor acceso de células
inflamatorias en el intersticio.

35. Mastocitos
 Se encuentran relativamente grandes en BAL
obtenidos de pacientes con EAA, especialmente en
aquellos casos que sufren de la forma aguda.
 Además, se han notificado aumentos en los mastocitos
BAL en:
 Tuberculosis
 linfomas malignos
 FPI
 Asma,
 Menor medida, en la sarcoidosis.

36. Características específicas para la enfermedad en
el lavado broncoalveolar
 En una serie de enfermedades tales como proteinosis
alveolar, histiocitosis pulmonar de células de
Langerhans, EAA y neumonitis inducida por drogas,
neumonía eosinofílica, hemosiderosis pulmonar,
enfermedades de origen profesional, y las infecciones
que pueden imitar la enfermedad pulmonar difusa, el
lavado puede ser útil para el diagnóstico.

37.  Para algunas EPID, los hallazgos anormales BAL por sí
solos no significan enfermedad.
 Sin embargo los pacientes tratados con amiodarona sin
daño pulmonar podrían tener signos de una alveolitis
subclínica demostrado por la presencia de macrófagos
alveolares espumosos '' y una alta cantidad de
linfocitos y células plasmáticas en su BAL.

38.  Un diagnóstico precoz de tales neumonitis es de
interés debido a la cesación de drogas temprana evita
la instalación de la fibrosis irreversible.
 Además, es importante tener en cuenta cada fármaco
que es un agente potente, ya que no todos los fármacos
se reconoce como responsable de inducir trastornos
respiratorios repentinos y severos.

39. Pronóstico
 Los aumentos en el número de PMN y / o eosinófilos
se han asociado con un peor pronóstico, mientras que
una linfocitosis en general se ha observado que se
asocia con un mejor resultado y una mayor capacidad
de respuesta a los corticosteroides.
 Dado el valor de BAL en el diagnóstico de algunas
enfermedades específicas, broncoscopia con lavado a
menudo ha sido recomendado como parte de la
evaluación rutinaria de la enfermedad pulmonar
intersticial.

40. Evaluación Fase Aguda

41. Evaluación Fase Crónica
Para el
paciente con
enfermedad
pulmonar en
fase terminal,
procedimiento
s invasivos
pueden ser de
más riesgo que
un beneficio
potencial.

42. Gracias!!