La Visión del Residente 2012

1. Tromboprofilaxis y
anticoagulación en el
embarazo
Jorge Fernando Lagos Ch.
Medico Residente Ginecobstetricia
Universidad del Antioquia

2. Epidemiologia
• En E.U y reino unido primera causa de muerte
prevenible
• Enfermedad Tromboembólica (TEV) 5-12 en 10. 000
• En Antioquia 4 causa de muerte en 2009
• Aumento de 3 a 6 veces riesgo de TEV en embarazo
• Riesgo similar en anteparto y posparto

3. Epidemiologia
• Es mayor después de cesárea Vs parto
• 15-35 veces mas probable en posparto

4. Fisiopatología
• Estásis
• Daño endotelial
• Hipercoagulabilidad

5. Factores de riesgo
• Búsqueda dinámica durante todo el embarazo
• Historia clínica minuciosa
• Individualizar cada caso

6. Factores de riesgo
Condiciones medicas RR 95% IC
Hipertensión arterial 1.8 (1.4-2.3)
Enfermedad cardiaca 7.1 (6.2-8.3)
Trombofilia 51 (38-69)
Historia de trombosis 24 (17-36)
Síndrome antifosfolípido 15.8 (10-22)
Anemia de células falciformes 6.7 (4.4-10)
Lupus 8.7 (5.8-13)
Diabetes 2 (1.4-2.1)
Obesidad 4.4 (3.4-5.7)

7. Factores de riesgo
Riesgos anteparto RR 95% IC
IMC > 25 1.8 (1.3-2.4)
Inmovilización anteparto 7.7 (3.2-19)
IMC > 25 e inmovilización anteparto 62.3(11-337)
Cigarrillo (10-30 día) 2.1 (1.3-3.4)
Embarazo gemelar 2.6 (1.1-6.2)
Emb. gemelar con reproducción asistida 6.6 (2.1-21)
Preeclampsia 3.1 (1.8-5.3)
Preeclampsia/ RCIU 5.8 (2.1-16)

8. Factores de riesgo
Riesgos posparto RR 95% IC
Hemorragia sin cirugía 4.1 (2.3-7.3)
Hemorragia con cirugía 12 (3.9-39)
Infección posparto 20 (6.4-63)
Infección postcésarea 6.2 (2.4-16)
Cesárea de emergencia 2.7 (1.8-4.1)

9. Factores de riesgo
Otros
Enf. Mieloproliferativa
Hiperémesis
Infección severa
Paridad > 4
Trabajo de parto prolongado

10. A quienes intervenir
• TEV agudo algunos meses previo al embarazo
o durante el embarazo
• TEV recurrente ( 2 o más eventos previos)
• TEV previo sin anticoagulación actual

11. A quienes intervenir
• Síndrome antifosfolípido sin episodio previo
de TEV
• Trombofilia de alto riesgo
• Trombofilia de bajo riesgo sin episodio previo
de TEV
• Pacientes con múltiples factores de riesgo

12. Tratamiento
• Las heparinas son la terapia de elección
• La warfarina según riesgo/beneficio

13. Heparina no fraccionada
• Sangrado 2%
• Trombocitopenia 3-5%
• Osteoporosis 1-5%

14. Heparinas bajo peso molecular
• No cruzan placenta ni se excreta en leche
• Menos efectos adversos que las HNF
• Control en situaciones especiales.
• Rango de 0.3-1.0 UI/ml
• Factor anti Xa para HBPM no es de amplia
disponibilidad en nuestro medio

15. Warfarina
• Atraviesa la placenta
• Embriopatía Hipoplasia nasal- epífisis punteadas- entre 6 a 12
semana
• De 5 a 15% de afectados
• Anormalidades de SNC displasia dorsal, agenesia de cuerpo
calloso, malformación Dandy-Walker, atrofia cerebelar, cataratas,
macroftalmia, atrofia óptica
• Segura en lactancia

16. Regímenes y dosis
Régimen HPMP HNF
1er trimestre
5.000-7500 sc/12 hrs
Dalteparina 5.000 U
sc/día 2do trimestre
Profilaxis 7.500-10.000 sc/12 hrs
Enoxaparina 40 mg
sc/día 3er trimestre a menos que TPTa
elevado
10.000 sc/12 hrs

17. Regímenes y dosis
Régimen HPMP HNF
Dosis intermedia Dalteparina 5.000 U HNF hasta alcanzar anti-
sc/12 hrs. Xa de 0.1-0.3 U/ml
Enoxaparina 40 mg
sc/12 hrs.
Dosis ajustada Dalteparina 200 10.000 U sc / 12 hrs
(terapéutica) U/kg/día hasta alcanzar TPTa en
Enoxaparina rango 1.5-2.5 6 horas
1mg/kg/12 horas postaplicación.

18. Regímenes y dosis
Régimen HPMP HNF
Anticoagulación - Warfarina junto con HBPM o
posparto HNF, 4 a 6 semanas hasta INR de
2-3 luego solo warfarina.
- Profilaxis con HPMP por 4 a 6
semanas

19. TEV agudo cerca o durante el
embarazo
• Suspender warfarina antes de la semana 6
• Iniciar HBPM o HNF en quienes están
buscando embarazo.

20. TEV recurrente
• Anticoagulación con dosis ajustadas.
• En posparto reiniciar profilaxis, luego
continuar con warfarina.

21. TEV previo sin anticoagulación actual
• Dosis profilácticas o dosis intermedia de HBPM o
HNF.
• TEV asociado a un factor de riesgo temporal sin
trombofilia demostrada se puede vigilar
• Atención sobre signos y síntomas de TEV
• En posparto tromboprofilaxis por 6 semanas

22. Síndrome antifosfolípido sin episodio
previo de TEV
• Dosis profiláctica o dosis intermedia de HBPM
o HNF durante el embarazo.
• En el posparto está indicado tromboprofilaxis
con warfarina o heparinas.

23. Trombofilia de alto riesgo
• Homocigocidad para mutación de factor V
Leyden (MFVL),
• Mutación del gen de la protrombina (MGP)
• Deficiencia de antitrombina
• Síndrome antifosfolípido

24. Trombofilia de alto riesgo
• Dosis profiláctica en el embarazo y en el
posparto.
• En deficiencia de antitrombina se prefieren
dosis intermedias o dosis ajustadas

25. Trombofilia de bajo riesgo sin
episodio previo de TEV
• Pacientes con heterogocidad para MFVL o MGP
• Deficiencia de proteína C o proteína S,
• Pueden ser manejados sin tromboprofilaxis
durante embarazo y el posparto
• Buscar factores de riesgo adicionales

26. Pacientes con múltiples factores de
riesgo
• Considerar tromboprofilaxis en aquellas
pacientes en las que se encuentre 3 o más
factores de riesgo
• Pacientes con factores de riesgo que son
sometidas a cesárea o parto. Se recomienda
profilaxis de 3 a 5 días posparto.

27. Trombofilia y complicaciones en el
embarazo
• ACCP recomienda la búsqueda para SAF en
situaciones como aborto recurrente (tres o más),
RCIU, preeclampsia severa, preeclampsia a
repetición.
• La COG no recomienda el tamizaje para
trombofilias en este grupo de pacientes a
excepción de aborto recurrente.

28. Válvulas protésicas en el embarazo
• Se ha asociado a TEV (9%) y muerte (4%) con
heparinas
• 3.9% y 1.8% con el uso de warfarina.
• Riesgo/ beneficio para realizar la mejor elección
• En válvulas de bajo riesgo se acepta el uso de
heparinas durante el embarazo.

29. Válvulas protésicas en el embarazo
Alto Riesgo Bajo riesgo
Primera generación Segunda generación
(Starr-Edwards, (St. Jude, Medronic Hall)
Bjork-Shilley)
Fibrilación auricular Posición aortica
Posición mitral.
Historia de TEV

30. Válvulas protésicas en el embarazo
• Pacientes de alto riesgo:
• Warfarina más aspirina hasta la semana 35.
• Heparinas hasta el parto, o heparinas hasta la semana
12 seguido por warfarina hasta la semana 35.
• El INR deberá mantenerse entre 2.5-3.5

31. Válvulas protésicas en el embarazo
• En las demás pacientes se recomienda el uso
de heparina hasta el final de embarazo con
niveles de TPT dos veces el control o anti-Xa
entre 0.35-0.70 U/ml

32. Terapia anticoagulante
• Válvulas Mecánicas
- Evaluar tipo de válvula (mitral)
- Evaluar riesgo beneficio de binomio materno -
fetal
- Cambio durante la semana 6 a 12 a HBPM o HNF

33. Manejo Periparto y Posparto
• Antes de analgesia epidural, parto o cesárea:
• En caso de HNF suspender de 2 horas o cuando TPT sea
normal
• En caso de HBPM suspender de 12-24 horas según este
recibiendo dosis profiláctica o terapéutica.
• Se deben reanudar 4 a 8 horas posparto y 8-12 horas
postcésarea

34. Anticoncepción Posparto
• Riesgo entre 35 y 16 veces de TEV entre MFVL y MGP. en
anticonceptivos con estrógeno
• DIU, DIU con levonorgestrel
• Píldoras de solo progestágeno, implantes, y métodos de
barrera.
• La búsqueda de trombofilia antes del uso de anticonceptivos
combinados no se recomienda en la población general.

35. Bibliografía
• 1. Bates SM, Greer IA, Pabinger I, Sofaer S, Hirsh J . Venous
Thromboembolism, Thrombophilia, Antithrombotic Therapy, and
Pregnancy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical
Practice Guidelines. Chest. 2008;133; 844-886
• 2. James A; Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Practice bulletin
no. 123: thromboembolism in pregnancy. Obstet Gynecol. 2011
Sep;118(3):718-29.
• 3. Davis SM, Branch DW. Thromboprophylaxis in pregnancy: who and
how? Obstet Gynecol Clin North Am. 2010 Jun;37 (2):333-43.
• 4. Danik S, Fuster V. The obstetrical patient with a prosthetic heart valve.
Obstet Gynecol Clin North Am. 2006 Sep;33 (3):481-91.

36. Bibliografía
• 5. Lockwood C, Wendel G; Committee on Practice Bulletins— Obstetrics.Practice
bulletin no. 124: inherited thrombophilias in pregnancy. Obstet Gynecol. 2011 Sep;
118 (3):730-40.
• 6. Jacobsen AF, Skjeldestad FE, Sandset PM. Ante- and postnatal risk factors of
venous thrombosis: a hospital-based case-control study. J Thromb Haemost. 2008
Jun;6(6):905-12.
• 7. Duhl AJ, Paidas MJ, Ural SH, Branch W, Casele H, Cox-Gill J. Antithrombotic
therapy and pregnancy: consensus report and recommendations for prevention
and treatment of venous thromboembolism and adverse pregnancy outcomes.
Am J Obstet Gynecol. 2007 Nov;197(5):457.e1-21.
• 8. Royal College of Obstetricians and Gynaecolgists. Thromboprophylaxis during
pregnancy, labour and after vaginal delivery. Guideline No. 37. Londres: RCOG;
2004