Ponencia realizada en el auditorio Fundadores de la facultad de salud UIS. Conmemoracion del día internacional de la lucha contra TB. Marzo de 2012.

3.  Situación Problema
COINFECCIÓN
 Manejo programático.
 Sinergia.

4.  1994 OMS EPIDEMIA EN TUBERCULOSIS
 EMERGENCIA GLOBAL.
WHO. TB. A global emergency. Geneva: WHO, 1994
 2003 OMS VIH Emergencia de salud pública.
WHO 2003. [www.who.int/hiv/en]
 Sinergia mortal.

5. Muertes causadas por enfermedades infecciosas
en paises en desarrollo (1990 a 2020)
1990 2020
HIV
8.6% HIV
Malaria Malaria 37.1%
Otras 6.4% 1.3%
23.5% Otras
4.4%
30%
Inf. Respiratorias associado
10.0%
a TB
Inf. Respiratorias
2.6%
TB
TB 54.7% Fuente: Banco Mundial,
51.4% 1997

6. Epidemia poblacional en el area
Urbana de VIH y tuberculosis
10000
9000 VIH
8000 MDR
7000
6000 TUBERCULOSIS Urbana
5000
Rural
4000
3000
2000
1000
0 Hospitales
Prisiones
00
50
00
50
00
50
00
17
17
20
18
18
19
19

7. Tuberculosis en centros urbanos.
Final 1980
Pandemia de infección por VIH
 Aumento incidencia TB
(reativación endógena vs reinfección exógena)
 Cambio dinamica transmisión TB
 / Evolución A tuberculosis activa
 (hospitales generales, prisiones, asilos, etc.)

8.  Variabilidad cifras en el país.
 VIH POSITIVO Y TUBERCULOSIS
 tasas de 9 hasta 38%.
 TUBERCULOSIS Y VIH
 tasas entre 4 y 18% y hasta 21% entre
tuberculosos extrapulmonares.

9. Sinergia entre TB / VIH
 Infección VIH promueve la progresión de un
estado latente o infección reciente a un
estado de enfermedad Tuberculosa.
Markowitz. Et al. Ann Intern Med 1997.
 Tuberculosis activa, acelera el curso de la
enfermedad VIH a SIDA.
Whalen C. et al. Am J Resp crit Care 1995.

10.  El devastador efecto de la epidemia VIH tiene
un gran impacto sobre la población con gran
prevalencia M.tuberculosis y esto tiene un
profundo efecto sobre la epidemia de TB-
 TB mas común de las coinfecciones en VIH.
 1 DE CADA 3 PERSONAS QUE MUEREN
CON SIDA TIENEN TB.
UNAIDS. AIDS Epidemic Update. Geneva:WHO, 1998.

11. ASOCIACION ENTRE CELULAS CD4
Y
MANIFESTACIONES CLINICAS DE TUBERCULOSIS Y VIH
RANGO DE CELULAS CD4
Manifestación
clínica
>300 201–300 101–200 0–100
Enfermedad extrapulmonar 28 44 50 70
Tuberculina positivat (≥5 mm), % 91 42 61 0
Hemocultivo positivo para micobacterias % 0 7 20 49
American Review of Respiratory Disease, Official Journal of the American Thoracic
Society, ©American Lung Association.

12. Sinergia en PROGRAMAS
 BASE PROGRAMATICA Y MANEJO DE
LA BUSQUEDA Y DEL MANEJO DEL
PACIENTE TUBERCULOSO Y PRUEBA DE
VIH POSITIVO.

13.  Paciente de 38 años. BK
POSITIVO (+++).
 INGRESA
PROGRAMA DE TB.
 ¿QUE HACER?

14.  Paciente de 38 años. BK
POSITIVO (+++).
 PROGRAMA DE TB.
 ¿QUE HACER?
 PRUEBA VIH. ASESORIA.
ELISA Y WESTER BLOT.
 SI ES ELISA Y WB
POSITIVO:
SE ENVIA AL PROGRAMA
DE MANEJO DE
PACIENTES CON VIH.

15.  SI ES ELISA Y WB POSITIVO:
PROGRAMA DE MANEJO DE PACIENTES
CON VIH.
SE INICIA EL MANEJO
ANTIRETROVIRAL
ESQUEMA
CONVENCIONAL:
AZT/3TC/EFV
¿Qué pasa despues de
iniciado el tratamiento
biconjugado?

16. TUBERCULOSIS Y VIH
R E A C C I O N E S P A R A D Ó J I C A S:
IRIS

17. TUBERCULOSIS Y VIH
R E A C C I O N E S P A R A D Ó J I C A S:
FIEBRE
AUMENTO/ NUEVAS ADENOPATIAS.
AUMENTO LESIONES SNC.
EXPANDIR MASAS CEREBRALES.
EMPEORAN INFILTRADOS Rx Tórax
INCRENTA DERRAME PLEURAL.
FALLA RESPIRATORIA AGUDA.

18. TUBERCULOSIS Y VIH
REACCIONES PARADÓJICAS:
CAUSA:
INMUNOCOMPETENTES:
RTA LIBERACION Ags DESTRUCCION
BACILO TUBERCULOSO.
VIH+:
RESTAURACION INMUNIDAD DE RTA A
LOS ANTIGENOS LIBERADOS.

19. TUBERCULOSIS Y VIH
REACCIONES PARADÓJICAS:
TIEMPO: DIAS A SEMANAS. MEDIA: 15d.
No asociado ningún régimen especial TARAE.
Factores de riesgo asociado:
CD4+ BAJOS
TB DISEMINADA / MILIAR.
GRAN SUPRESION CARGA VIRAL.
INICIAR TARAE. 2m.

20. TUBERCULOSIS Y VIH
REACCIONES PARADÓJICAS:
DIAGNOSTICO: EXCLUSION.
DESCARTAR
FALLA TTO (TB VS TARAE).
RESISTENCIA (TB VS VIH).
HIPERSENSIBILIDAD AL TTO.
OTRAS INFECCIONES PTE INMUCOMP.

21. TUBERCULOSIS Y VIH
REACCIONES PARADÓJICAS:
MANEJO:
LEVE – MODERADAS: AINES.
SEVERAS: USO CORTICOIDES.
SUSPENDER TARAE.
FALTAN ESTUDIOS CLINICOS.!!!!!!!!

22.  Otro problema para el programa de
tuberculosis…

23. Resultados de tratamiento de la TB e Infeción
a VIH
 Pacientes con enfermendad avanzada
 ( CD4 < 200) tienen alto riesgo
 A fracaso y recaídas
 A desarrollar monoresistencia a
rifampicina
Nettles RE, CID 2004; Vernon A, Lancet1999; El Sadr, CID, 1998

24.  TUBERCULOSIS Y VIH
Riesgo desarrollar hepatitis medicamentos:
VIH+ ó VHC + : OR 4.
VIH+ y VHC + : OR 16.
RECOMIENDA: SOLICITAR serología VHC
Am J Resp Crit Care Med 2002.164: 7-12. Treatment of HIV-related
tuberculosis in the era of effective antiretroviral therapy.

25.  ELISA Y WESTERN BLOT
 VIH POSITIVO.
 PACIENTE NAIVE.
 INGRESA AL PROGRAMA DE MANEJO
INTEGRAL DE PACIENTES VIH +

26.  ELISA Y WESTERN BLOT
 VIH POSITIVO.
 PACIENTE NAIVE.
 INGRESA AL PROGRAMA DE MANEJO INTEGRAL
DE PACIENTES VIH +
BUSQUEDA DE TUBERCULOSIS …
SINERGIA Y APOYO
PROGRAMA DE TUBERCULOSIS

27.  ESTADO
 INMUNE
 DEL PACIENTE
 SE NECESITA
 Recuento de CD4+

28. ¿PORQUÉ ES FRECUENTE LA TB EN HIV?
CD4+…PRODUCE…. INF γ
ACTIVA MACROFAGOS
DISMINUYE CRECIMIENTO INTRACELULAR.
Havlir DV, Barnes PF: Tuberculosis in patients with human immunodeficiency virus infection.
N Engl J Med 340:367–373, 1999

29. ¿PORQUÉ ES FRECUENTE LA TB EN HIV?
VIH(+)…
DEPLECION …SELECTIVA …
PROGRESIVA…
CD4+…
DISMINUCION INFγ
TB PRIMARIA….REINFECCION 2ARIA.
Ottenhoff THM, Kumararatne D, Casanova JL: Novel human immunodeficiencies
reveal the essential role of type-1 cytokines in immunity to intracellular bacteria.
Immunol Today 19:491–494, 1998

30.  COEXISTENCIA DE TB Y HIV(+).
 SI HAY VIH(+)… Y APARECE TB. PRONOSTICO EMPOBRECE
 SI…HIV(+) Y TB EL 50% INF. RECIENTES. AREAS URBANAS.
 MORTALIDAD: 20-30%
 MUEREN 4 VECES PTES HIV(+) Y TB.
TUBERCULOSIS IN PATIENTS WITH HIV INFECTION.
Infectious Disease Clinics of North America. 16 (1).March 2002

31.  COEXISTENCIA.
 Tuberculosis (TBC) y Mycobacterium avium (MAC).
 La incidencia de ambas era de entre 2 y 3 casos por
cada 100 personas por año de seguimiento.
 DISMINUCION POR TARAE.
 American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 162:865-872, Sep 2000

32. FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLAR
TUBERCULOSIS EN VIH(+)
n ESTADIOS CLINICOS 3 Y 4(WHO). ([RR], 3.4; 95%
confidence interval [CI], 1.8–6.4)
n VELOCIDAD SEDIMENTACION >75 mm/hr (RR, 3.5; CI,
1.8–6.5)
n SER MIEMBRO DE COMUNIDAD CON GRAN
PREVALENCIA DE TB. (RR, 2.5; CI, 1.2–5.1).
Robin Wood;Gary Maartens;Carl J. LombardRisk Factors for
Developing Tuberculosis in HIV-1–Infected Adults From
Communities With a Low or Very High Incidence of Tuberculosis.
JOURNAL OF ACQUIRED IMMUNE DEFICIENCY SYNDROMES
2000;23:75-80.

35. PROFILAXIS EN ANERGICOS
NO BENEFICIOS.

36.  Paciente VIH+
 CD4+:105 céls
 CV: 150.000 copias.
 Problemas médicos.
 Sin tratamiento
antiretroviral.

38. TUBERCULOSIS Y VIH
COADMINISTRAR TTO: VIH / TB
BENEFICIOS:
4. DISMINUCIÓN M*
5. DISMINUCIÓN ENFERM/INFEC
OPORTUNISTAS.
6. AUMENTA CD4+ / DISM CARGA VIRAL.
ADVERSO
8. AUMENTAN EFECTOS 2arios.
9. EFECTOS PARADÓJICOS
10. DISMINUYE ADHERENCIA.

39.  MORTALIDAD durante TTO:
 HIV+ y TB+: GRAN ASOCIACION.
 CAUSA DESCONOCIDA
 FASE INICIAL: TB avanzada.
 FASE CONTINUA: COMORBILIDAD VIH.
Am J Resp Crit Care Med 2003, 167: 603-662. ATS/CDC/PIDSA:
Treatment of tuberculosis.

40.  TUBERCULOSIS Y VIH
 RECURRENCIAS:
 5% ó menos. Tto convencional.
 INH/RIF 1 vs. 2 veces / semana.
 Recaídas 17%
 Monoresistencia Rifampicina:
 Si…VIH+ con CD4+ < 100 cel/µl.
Am J Resp Crit Care Med 2003, 167: 603-662. ATS/CDC/PIDSA:
Treatment of tuberculosis.

41.  TUBERCULOSIS Y VIH
INTERACCION / SEGURIDAD RIF:
Si no se da RIFAMPICINA… MENOS
SOBREVIDA.
Si dosis intermitente… monoresistencia.
EFECTIVIDAD RIF = RIFABUTINA.
FALTA MEDIR RECAIDAS. (UGANDA).

42.  TUBERCULOSIS Y VIH
INTERACCION / SEGURIDAD
RIFAMPICINA:
AFECTA AL BACILO NO REPLICANTE.
ESTADO METABOLICO INACTIVO.
Journal of Antimicrobial
Chemotherapy (2004).

43.  TUBERCULOSIS Y VIH
RECOMENDACIONES:
Usar DOT para adherencia.
Prolongar a 7 m (fase continuación).
Total 9 meses.

44. Continuemos ….

45.  Invitación:
 Carrera de observación (educación):
 lugar: Norte de la ciudad.
 Salida: 2:30 hrs.
 Premiación. Papayera.