1. TUBERCULOSIS CUTANEA

2. TUBERCULOSIS CUTANEA La tuberculosis cutánea es una enfermedad infecciosa crónica causada por MYCOBACTERUM TUBERCULOSIS. Germen patógeno de mayor ubicuidad en el mundo y en el organismo, pues no hay órgano o sistema que escape a su agresión.

3. TUBERCULOSIS CUTANEA Las variedades Hominis y Bovis del Mycobacterium tuberculosis son patógenas para el hombre.

4. TUBERCULOSIS CUTANEA De acuerdo con la vía de reinfección, la virulencia del bacilo y sobre todo de la respuesta inmunológica (hipersensibilidad) del organismo ante el bacilo, se van a producir lesiones en la piel de gran polimorfismo que configuran las diversas formas clínicas que toma la tuberculosis en la piel y que parecen entidades diferentes.

5. TUBERCULOSIS CUTANEA El mycobacterium tuberculosis, Bacilo de Koch o bacilo tuberculoso, puede afectar cualquier órgano del cuerpo en grados variables. Invade con mas facilidad los pulmones. La piel es de susceptibilidad intermedia.

6. TUBERCULOSIS CUTANEA La T.B. Cutánea se considera en la mayoría de los casos de Reinfección . La Primo infección es excepcional, aunque posible, presentándose el complejo primario en la piel: nódulo cutáneo, linfangitis y adenopatía En casi todos los casos, los paciente han recibido ya la Primoinfección pulmonar inoculados con el M. TUBERCULOSIS VAR HOMINIS Y VAR. BOVIS, presentando una respuesta positiva al PPD. A partir de este foco original, mediante Reinfección endógena, se diseminan los bacilos a la piel. Otras veces la Reinfección es exógena, por la llegada de nuevos bacilos del exterior.

7. TUBERCULOSIS CUTANEA PRIMOINFECCIÓN Es excepcional aunque posible, presentándose el Complejo cutáneo primario (Nódulo cutáneo, linfangitis y adenopatía) La Tb cutánea, generalmente es de reinfección, bien por continuidad, por vía linfática o por diseminación hematógena.

8. TUBERCULOSIS CUTANEA Se divide en Tuberculosis verdaderas y tubercúlides . Las tuberculosis verdaderas son formas habitadas y se encuentra la presencia del bacilo. En las Tubercúlides no se encuentran bacilos.

9. TUBERCULOSIS CUTANEA Primoinfección : Excepcional Reinfección: Endógena o Exógena ______________________________________________ I . Formas crónicas, persistentes, habitadas, normérgicas, fijas (tuberculosis verdaderas) T.B. Colicuativa, Escrofuloderma, Reinfección endógena T.B. Verrugosa. Reinfección Exógena. T:B: Luposa, Lupus Vulgar, Reiinf. Endo. Y Exógena. T:B. Ulcerosa. Reinfección Endógena. T.B. Miliar Aguda. Reinfección Endógena. II. Formas Hematógenas recidivantes, hiperérgicas, Tuberculídes . T.B. Nodular Profunda. Eritema Indurado de Bazín T.B. Nódulo (pápulo) necrótica. T.B. Micronodular o Liquenoide.

10. COMPLEJO PRIMARIO TUBERCULOSO Nódulo cutáneo, linfangitis y adenopatía

11. BECEGEITIS T.B. cutánea causada por aplicación de BCG (Bacilo Calmette-Guerin) ocasiona lesiones en el sitio de aplicación o de tipo colicuativo en cuello. PPD: Derivado proteínico purificado.

12. TUBERCULOSIS VERDADERAS En la infección endógena , los bacilos invaden la piel desde el interior y puede ser: primoinfección o también reinfección.

14. TUBERCULOSIS COLICUATIVA Conocida como Escrofulodermia o Escrofulosis , es la variedad más frecuente, sobre todo en niños y jóvenes. Secundaria habitualmente a tuberculosis de ganglios, huesos y articulaciones. En ocasiones el bacilo puede llegar por vía sistémica o linfática a la piel.

15. Tuberculosis colicuativa . Es la forma mas frecuente en México Localización: Supraclavicular, axilas, ingles, área esternal, codos, rodillas, maléolos. Uni o bilateral.

16. TUBERCULOSIS COLICUATIVA Siempre son nódulos o gomas, (bolitas no dolorosas, ganglios infartados) móviles, se ponen luego eritematosas e infiltradas, que se reblandecen y abren dejando salir pus amarillo claro y espeso, dejando un plastrón endurecido con orificios fistulosos, nódulos, gomas, abscesos fríos (sin dolor, ni calor), cicatrización deformante y retráctiles.

17. TUBERCULOSIS COLICUATIVA Síntomas Generales Febrícula vespertina o fiebre, anorexia, adelgazamiento o datos de T.B.P., tos productiva, disnea, dolor torácico. Puede haber T.B. ósea, que se abra a piel. Es parecido a un Micetoma.

18. TUBERCULOSIS COLICUATIVA

19. TUBERCULOSIS VERRUGOSA Es de Reinfección exógena, a menudo inoculada en personas que manejan material contaminado como mozos de anfiteatro, matanceros, carniceros, laboratoristas. Localización: Partes distales de los miembros como en los pies, las manos y a veces las nalgas. Inicio: Nódulo verrugoso, punto de partida de las lesiones que son siempre placas verrugosas o vegetantes de tamaño variable.

20. TUBERCULOSIS VERRUGOSA Si hay compromiso linfático, ocasiona estasis, edema y verrugosidad. Muy crónica, cuando hay linfastasis condiciona invalidez. Es semejante a la Cromomicosis, verrugas, Esporotricosis.

21. TUBERCULOSIS VERRUGOSA

22. TUBERCULOSIS PAPULONECROTICA La lesión es un pequeño nódulo que sufre una necrosis central y así se cubre de una costra negruzca que al caer dejará una cicatriz varioliforme. Se presenta por brotes en partes salientes: codos, rodillas, nalgas y a veces en cara.

23. TUBERCULIDES Lesiones resultado más de la respuesta exagerada, hiperérgica del individuo al Bacilo, que por la acción de éste. TUBERCULIDE ULCEROSA

25. T.B. NODULAR PROFUNDA ERITEMA INDURADO DE BAZIN : Casi exclusivo de mujeres, sólo en piernas + en caras posteriores. Nódulos profundos, muy dolorosos, que dejan zonas atróficas deprimidas . La evolución es por brotes, puede dar estasis y Elefantiasis.

26. TUBERCULOSIS PAPULOIDE DE LA CARA Denominada también variedad Rosaceiforme de Lewandosky.

28. DIAGNOSTICO Es más bien de eliminación, dado que la comprobación del agente causal no es fácil en todos los casos. HALLAZGO DEL BACILO :BASCILOSCOPIAS Y BIOPSIA. HISTOPATOLOGIA : La imagen clásica es el Granuloma Tuberculoide (Constituido por linfocitos, células epitelioides y células gigantes tipo Langerhans). INTRADERMORREACCION CON PPD : No Dx, sólo indica contacto con el bacilo. ESTUDIO COMPLETO DEL PACIENTE : Investigar otros focos activos que pueden estar en pulmón, ganglios, riñón, etc. Debiendo realizar estudios radiológicos de tórax, basciloscopías y otros para revelar tales focos.

29. TUBERCULOIS CUTANEA TRATAMIENTO: Se emplean los mismos medicamentos que para TB sistémica. Por lo menos 2 fármacos para evitar resistencia a medicamentos y el tratamiento es por tiempo prolongado (10 a 12 meses) O bien lo mejor es de 6 a 18 meses según la NOM, basada en criterios de la OMS y la Unión Internacional de la Lucha contra la Tuberculosis: se aconseja tratamiento supervisado durante 6 meses con tabletas a dosis fijas.

30. TUBERCULOSIS CUTANEA Estreptomicina : 1 gr cada 3 días. No + 60 mg (lesiona VIII Par. Sordera) Isoniacida : 5 a 8 mgs X Kg (Neuritis, erupción acneiforme). Ethambut ol: 15 a 25 mgs x Kg (caro, neuritis óptica). Rifampicina: 10 a 20 mgs x dia (Hepatotóxico) Ideal: 1. Estreptomicina: l gr IM cada 3 días x 1 año Isoniacida 600 mgs diarios. X 1 año 2. Estreptomicina + Ethambutol x 3 o 6 meses. 3. Rifampicina, Isoniacida y Pirazinamida. T.B.VERRUGOSA

32. SIFILIS LA SÍFILIS es un padecimiento adquirido sexualmente. Es producido por el Treponema Pallidum, que es una espiroqueta de 0.1 a 0.2 micras, es difícil de teñir por medios convencionales, no resiste la desecación, en material contaminado húmedo resiste unas 12 hs. y mas tiempo, en sangre en refrigeración.

33. SIFILIS Se transmite por contacto sexual de la pareja Hetero u Homosexual . Otros medios : a través de la placenta, de la madre al hijo (Sífilis Prenatal), a través de transfusiones sanguíneas y por soluciones de continuidad cuando se manejan sin guantes lesiones infectadas (Sífilis de los Inocentes). TRANSMISION

35. SIFILIS CLASIFICACION TEMPRANA : Antes de los 2 años. (Activa y latente) TARDIA: (Activa y Latente)

36. SIFILIS CUADRO CLINICO: EL CHANCRO es la lesión inicial. Aparece en el sitio de la inoculación del Treponema: habitualmente en región genital, periné y ano, algunas veces en labios, lengua, nariz, amígdalas y hasta en pabellones auriculares. Es una pápula que rápidamente se ulcera midiendo de 0.5 a 2 cms. con base indurada, no dolorosa, aparece después de un periodo de latencia de 21 días y se acompaña de adenopatía regional.

37. SIFILIS EL CHANCRO desaparece habitualmente en 3 a 6 semanas o antes sin dejar cicatriz. SIFILIS DECAPITADA : Algunos pacientes no presentan el chancro, debido a que reciben algún antibiótico por alguna otra enfermedad durante el período de incubación.

38. CHANCRO SIFILITICO

39. SIFILIS SECUNDARISMO: Aparecen entre 6 semanas y 6 meses posterior a la penetración del treponema, son manifestaciones clínicas de la septicemia. Malestar general, anorexia, febrícula y rash cutáneo (roséola), manchas de color rosado, pápulas eritematosas, ligeramente escamosas, en cara frente, palmas y plantas. Las lesiones pueden combinarse en diversas formas, hay formas papuloerosivas, perianales o Condilomas planos.

40. SIFILIS SECUNDARISMO SIFILITICO

41. SECUNDARISMO SIFILITICO

42. SIFILIS En el Secundarismo existe poli adenopatía no dolorosa ni supurativa. Se palpan con facilidad en nuca, ingles y regiones epitrocleares. DESCONFIE DE LESIONES QUE NO DAN PRURITO. LA SÍFILIS, LA LEPRA, LA TUBERCULOSIS Y EL CANCER NO DAN PRURITO

43. SIFILIS SECUNDARISMO SIFILITICO

44. SIFILIS Condilomas Planos Perforación de paladar

45. SIFILIS La alopecia que se observa en la Sífilis nunca es total. Afecta sobre todo la región occipital, las cejas, regiones temporales y en ocasiones hasta el bigote, en forma de pequeños claros como trasquiladas. (en mordidas de ratón)

46. SIFILIS Puede haber afectación de mucosas oral y ocular, con uveítis, iritis, iridociclitis, puede haber hepatitis, S. nefrótico, alteraciones cardiovasculares y del sistema nervioso central. En el relapso las manifestaciones son mínimas.

47. SIFILIS En la sífilis tardía : queratitis intersticial, perforación del paladar, sordera y alteraciones neurológicas y osteoarticulares. Los estigmas de la sífilis : nariz en silla de montar, paladar elevado, maxilares pequeños, mandíbula de buldog, dientes de Hutchinson, ragadías y la triada de Hutchinson: dientes en destornillador, queratitis intersticial y sordera neurológica

48. SIFILIS La sífilis prenatal es la transmitida al feto a través de la placenta. Antes del cuarto mes puede producir aborto y después óbito, prematuréz, o manifestaciones de Sífilis prenatal, que puede ser: temprana (antes de 2 años). tardía (las lesiones se conocen con el nombre de estigmas). SIFILIS PRENATAL

49. SIFILIS PRENATAL MANIFESTACIONES CLINICA TEMPRANAS TARDIAS Pápulas erosionadas Perforación del paladar óseo Vesículas y ampollas Perforación de tabique nasal Condilomas perianales Queratitis intersticial Papulocostras Sordera Rinitis Alteraciones neurológicas Hepato y esplenomegalia Sinovitis Periostitis Osteocondritis ESTIGMAS : Dientes de Hutchinson (Destornillador) Tibias en Sable Frente Olímpica Deformación Clavicular Cicatrices Radiadas DE Parrot

50. SIFILIS PRENTATAL

51. SIFILIS Dientes de Hutchinson

52. SIFILIS TARDIA

53. SIFILIS HISTOPATOLOGIA: Infiltrado leucocítico, peri vascular en dermis papilar, perianexial, mononuclear profundo. Reacción liquenoide con aspecto psoriasiforme, incontinencia del pigmento y exocitosis. En lesiones tardías, Granuloma con células epitelioides y destrucción de anexos.

54. SIFILIS LABORATORIO: En sífilis temprana, búsqueda de T.P. en Campo Obscuro. En S. secundaria, reacciones sero luéticas. VDRL (Veneral Disease Research Laboratories). RPR(reagina plasmática rápida) y micro hemaglutínina contra anticuerpos T.P. (MHA-TP). La FTA son mas sensibles.

56. SIFILIS Procaínica S. temprana 4.8 a 6 millones PENICILINA Benzatínica S. Tardía 8 – 10 millones S. Prenatal : 50 a 100,000 u x Kg x 10 d Eritromicina 2 gr x día por 10-15 días Tetraciclina Hay que tratar a la pareja y a los contactos TRATAMIENTO

59. LEPRA (ENFERMEDAD DE HANSEN)

60. ENFERMEDAD DE HANSEN LEPRA

61. LEPRA Es una enfermedad infectocontagiosa, crónica, poco transmisible, con manifestaciones en piel y nervios periféricos, aunque puede ser sistémica; hay pérdida de la sensibilidad y puede acompañarse de fenómenos agudos. Producida por el MYCOBACTERIUM LEPRAE , bacilo de muy baja virulencia y mínima patogenicidad, ya que la pierde rápidamente, cuando sale al exterior de las células en donde vive. El único reservorio admitido es el hombre.

62. LEPRA El bacilo de Hansen, es una bacteria ACIDO ALCOHOL RESISTENTE. Se agrupan en paquetes como cigarros o Globias Hasta hoy no se ha podido cultivar y lo único que se ha logrado es inocularlo al Armadillo de 9 bandas. Por tanto, la única fuente de la Lepra humana es el hombre enfermo y no todos son capaces de transmitir la enfermedad.

63. LEPRA El bacilo es abundante en las mucosas, sobre todo en la nasal, la respiratoria y en la piel, aunque puede estar en sangre, leche materna, semen, orina, heces. es indudable que la vía cutánea y la mucosa son las más viables en la transmisión de la enfermedad.

64. LEPRA La forma de adquirirla es multifactorial: estado inmunitario, dosis infectante, virulencia , frecuencia de la exposición y duración de la misma. “ LA LEPRA SE CONTRAE POR UN CONTACTO INTIMO Y PROLONGADO CON UN ENFERMO” El papel de los fómites se considera poco importante. No existe la transmisión placentaria, no se hereda, ni es congénita.

65. LEPRA En enfermedades producidas por micobacterias, hongos y algunos virus, el mecanismo inmunológico que es necesario para la defensa contra éstos agentes patógenos, es el conocido como respuesta celular timodependiente, mediada por linfocitos T (influenciadas por el Timo), mientras que la respuesta humoral (mediada por anticuerpos ) no sólo es insuficiente, sino que puede ser perjudicial).

66. LEPRA FACTOR N DE ROTBERG Existe un factor natural e individual, de resistencia en el huésped que impide el desarrollo de la enfermedad, aún cuando se tenga la infección. Ésta existe en un 95% de la población, y está constituida por integridad en la inmunidad celular, mediada por los linfocito T (timodependientes).

67. LEPRA La deficiencia de inmunidad celular frente al bacilo de Hansen le permitirá a éste reproducirse dentro de los macrófagos que los han fagocitado pero que se muestran incapaces de digerirlos y ello explica la gran cantidad de bacilos que muestra un lepromatoso dentro de los macrófagos y su posibilidad de transmisión.

68. LEPRA LEPRA INFECCION, NO ENFERMEDAD: en personas con inmunidad celular normal y que reciben el bacilo de Hansen, en cantidad y tiempo suficiente, el bacilo es fagocitado inmediatamente. LEPRA TUBERCULOIDE: Se produce hipersensibilidad con la primera penetración de los bacilos; se forma el Granuloma y se manifiesta por la positividad a la leprominorreacción ( Reacción de Mitsuda ) LEPRA LEPROMATOSA: En ésta los macrófagos fagocitan a los bacilos, que se reproducen en abundancia y transforman a los macrófagos en células vacuoladas llenas de bacilos (Células de Virchow). LEPRA DIMORFA: En ésta no hay fagocitosis de bacilos, sino que éstos últimos se reproducen en los tejidos y hay hipersensibilidad a ciertos antígenos.

69. LEPRA CLASIFICACION Se basa en criterios clínicos, inmunológicos, histopatológicos y bacteriológicos. TIPOS POLARES : LEPROMATOSO (L) TUBERCULOIDE (T) (Un caso polar nunca se transforma a otro) GRUPOS : INDETERMINADO DIMORFO (Los grupos evolucionan a la polaridad y con mayor frecuencia al tipo lepromatoso)

70. LEPRA LEPROMATOSA Es la forma sistémica, progresiva e infectante de la enfermedad. Afecta piel, mucosas y nervios periféricos, aunque puede afectar cualquier órgano a excepción del SNC PIEL: Toda la piel afectada LEPROMATOSIS DIFUSA (En éstos casos toda la piel está infiltrada y no se observan elementos circunscritos) Lepra de Lucio. La piel se infiltra y aparece lisa, brillante, turgente y con el tiempo o tratamiento se torna seca, plegada, escamosa y atrófica. ELEMENTOS CIRCUNSCRITOS NÓDULOS PLACAS INFILTRADAS MANCHAS

71. LEPRA Los grupos polares son la LL y LT. La LL puede ser nodular o difusa. La L. nodular se caracteriza por nódulos de color claro o eritematoso en cara y extremidades que pueden llegar a ulcerarse, se acompaña de pérdida de sensibilidad.

72. LEPRA LEPROMATOSA NODULOS: La LLN es la más frecuente y más conocida. Los nódulos son de todos tamaños, aislados, confluentes, escasos o numerosos del color de la piel, pigmentados o eritematosos, de superficie lisa,, duros, firmes. Predominan en cara, región superciliar e interciliar, mejillas, nariz, pabellones auriculares, nalgas, extremidades, raro en piel cabelluda, plantas, palmas y glande). Pueden ulcerarse o deformar la región produciendo en la cara la conocida “Facies Leonina”.

73. LEPRA LEPROMATOSA Los nódulos pueden ser finos como la punta de un alfiler o gigantes

74. LEPRA LEPROMATOSA NODULAR

75. LEPRA LEPROMATOSA NODULAR

76. LEPRA LEPROMATOSA PLACAS INFILTRADAS: Corresponderían también a nódulos aplanados y confluentes, que aparecen como zonas levantadas, circunscritas, de color rojo violáceo, de superficie lisa o cubierta de fina escama y tamaño variable de 2 a 20 cms. o más. Muestran trastornos de sensibilidad. Aparece en tronco, cara y regiones glúteas.

77. LEPRA MANCHAS Preceden casi siempre a las placas infiltradas, pueden ser eritematosas o hipocrómicas, mal definidas, anulares, circulares de bordes claramente eritematosos e infiltrado SIEMPRE ANESTESICAS

78. LEPRA

79. LEPRA Se acompaña también de alopecia de ceja y pestañas (Madarosis cuando es total) y vello corporal. Se afecta la mucosa nasal, laringe y cuerdas vocales, resultando disfonía, rinitis crónica, que da como resultado atrofia y perforación del tabique cartilaginoso y la nariz se hunde dando la nariz en “Silla de montar o “Catalejo” (La sífilis destruye el tabique óseo).

80. LEPRA LEPROMATOSA En ojos , la afectación es generalmente por la LLN: Madarosis, nódulos en párpados, conjuntiva y córnea, (que obstaculizan la visión), conjuntivitis crónica, iritis e iridociclitis de repetición que llevan a ceguera.

81. LEPRA El M. Leprae ha sido encontrado en saliva, orina, esputo, heces, bilis, en riñón, corazón, testículos, ovarios, hígado, bazo, íleon ganglios linfáticos, etc. La Orquitis y Epididimitis ocasionan esterilidad del varón .

82. LEPRA Casos indeterminados Son aquellos en los que es imposible durante algún tiempo demostrar clínicamente las características de algunos de los tipos polares. Se le considera la forma inicial de la lepra . Su manifestación está en piel, los bacilos son escasos o ausentes. Histológicamente: infiltrado inflamatorio inespecífico. Inmunológicamente: inmunidad cel. normal o negativa, se debe explorar sensibilidad.

83. LEPRA La lepra Tuberculoide Se encuentra en el Polo opuesto de LL. Afecta sólo la Piel y los Nervios periféricos. Es una forma estable. NO ES TRANSMISIBLE , pues no se encuentran bacilos, Se observan placas de diversos tamaños y formas anulares con bordes activos y pérdida de sensibilidad. Existen formas agudas o REACCIÓN EN REVERSA Histológicamente se caracteriza por formación de granulomas.

84. LEPRA TUBERCULOIDE Las lesiones no dan prurito y se acompaña de trastornos de sensibilidad (Entumecimiento)

85. LEPRA TUBERCULOIDE

86. LEPRA DIMORFA DIMORFA : Border line, fronterizos, intermedios o interpolares. Son inestables, la mayoría son lepromatosos, afectan solo piel y nervios, son escasamente bacilíferos, presentan infiltrados que recuerdan a la lepra Tuberculoide, pueden mostrar histiocitos vacuolados con bacilos escasos, aislados o en Globias. Inmunológicamente son inestables a veces se muestran como L y a veces como T.

87. LEPRA Existe una forma aguda febril que puede ser única o recidivante y constituye una forma de vasculitis ( REACCION LEPROSA ). Se observan 3 síndromes: ERITEMA NODOSO ERITEMA POLIMORFO ERITEMA NECROSANTE Ocasionada por infecciones, medicamentos, embarazos, etc.

88. LEPRA REACCION LEPROSA Es un estado agudo febril, con que pueden cursar los pacientes de LL, con artralgias, cefalea anorexia, artralgias, astenia, adinamia, con mal estado general. Puede Manifestarse con 3 Sindromes dermatológicos: Eritema Nudoso, Polimorfo y Necrosante.

89. ERITEMA NECROSANTE O FENOMENO DE LUCIO

90. REACCION LEPROSA ERITEMA NUDOSO ERITEMA NECROSANTE FENOMENO DE LUCIO ERITEMA POLIMORFO

91. LEPRA El enfermo de lepra puede cursar con lesiones tróficas importantes MAL PERFORANTE PLANTAR

92. LEPRA

93. LEPRA-DIAGNOSTICO 1.- BACILOSCOPIAS : Mucosa nasal y linfa cutánea 2.- Intradermorreaccion : (Fernández 24-48 hs) (Mitzuda 21 Días). 3 .- HISTOPATOLOGÍA 4.- Otros estudios: BH, Sedimentación globular, VDRL (Puede dar falso positivo), Proteína C Reactiva.EGO. Etc. .

94. LEPRA TRATAMIENTO: El mejor tratamiento es el combinado. A base de sulfonas , (DDS), Rifampicina y Clofazimina . Se usa una dosis mensual de 300 mgs. De Rifampicina y de Clofazimina y 100 Mgs diarios de sulfona durante 2 años. Solamente en la L Tuberculoide está indicado el uso de esteroides, cuando existe intensa Neuritis. Tratamiento para la Reacción Leprosa: Talidomida 200 mgs diarios, Clofazimina, colchicina, cloroquina o levamizol.

95. GRACIAS EL CERRO DE LA BUFA ZACATECAS