TB CUTANEA

1. TUBERCULO
SIS
CUTÁNEA

2. INTRODUCCI
ÓN

3. INTRODUCCIÓN
M. tuberculosis , M. bovis principales agentes en TB cutánea
Presentación clínica variada: inmunididad individual, tipo de inoculación
1-2%
Handog MD.(2018) Cutaneous manifestations of tuberculosis. En Rosen (Ed.), UpToDate.

4. 4
INTRODUCCIÓN
-Abscesos,
ulceraciones,
escrofuloderma
-0.4/1000 vacunas
-6 meses posteriores
-Cicatriz
queloide/hipertrófica
4/1.000.000
LOCALES
-Diseminación
-Raras
-<1.5 por millón
SISTÉMICAS
Handog MD.(2018) Cutaneous manifestations of tuberculosis. En Rosen (Ed.), UpToDate.

5. INTRODUCCIÓN
Afectación visceral+ TB cutánea= Escrofuloderma o LV.
Estándar de oro diagnóstico=cultivo.
Histología: Granulomas tuberculoides con /sin necrosis caseosa
El tratamiento es el mismo que el de TB sistémica.
Handog MD.(2018) Cutaneous manifestations of tuberculosis. En Rosen (Ed.), UpToDate.

6. HISTORIA

7. MAL DEL REY Escrofuloderma
y Lupus Vulgar
Bravo, F. G., & Gotuzzo, E. (2007). Cutaneous tuberculosis. Clinics in Dermatology, 25(2), 173–180..

8. HISTORIA
1803
Robert Willand
”LUPUS”
1826
Laennec
1869
Escrofulosis Escrofo
Término Tuberculosis
verrucosa cutis
Bravo, F. G., & Gotuzzo, E. (2007). Cutaneous tuberculosis. Clinics in Dermatology, 25(2), 173–180..

9. HISTORIA
1882 Moritz
KAPOSIAfectación mucocutánea
1896
Descrito por primera vez
Roberto Koch
Darier: Término
tubercúlide
Bravo, F. G., & Gotuzzo, E. (2007). Cutaneous tuberculosis. Clinics in Dermatology, 25(2), 173–180..

10. MICROBIOLOGÍA

11. 11
MICROBIOLOGÍA:
Micobacterias
Aerobio
estricto
Forma bastón
No esporas
Paredes ricas
en lípidos=
BAAR
Formación de
biopelículas
Aerosolización
Resistencia
antibióticos
Baja velocidad
de replicación
Bonifaz, A. (2018). Cutaneous Mycobacterial Infections. Clinical Microbiology Reviews, 32(1).

12. MICROBIOLOGÍA:
transmisión
Zoonótica Persona-
persona
Vectores
Exposición
ambientalBonifaz, A. (2018). Cutaneous Mycobacterial Infections. Clinical Microbiology Reviews, 32(1).

13. EPIDEMIOLOGÍA

14. EPIDEMIOLOGÍA
10 principales causas de
mortalidad
2017, 10 millones
enfermaron y 1.6 millones
murieron
Asia 62% casos nuevos y
África 25%
4,500 muertes al día

15. 15
Acción inhibidora sobre el funcionamiento del sistema inmunitario.
Acción inhibidora sobre el funcionamiento del sistema inmunitario.
Acción inhibidora sobre el funcionamiento del sistema inmunitario.

16. -12,458 muertes
-2,569 en
México

17. MÉXICO 2016,
CENAPRE
21,184
2,047
BAJA
CALIFORNIA
1,125
TAMAULIPAS
2,224
VERACRUZ
21,184
NUEVOS CASOS
1,181
GUERRERO
MENÍNGEA
373
OTRAS
3,898
PULMONAR
16,913
1-2%
TBC

18. FACTORES DE
RIESGO
Bonifaz, A. (2018). Cutaneous Mycobacterial Infections. Clinical Microbiology Reviews, 32(1).

19. FISIOPATOLOGÍ
A

20. Macrófago alveolar
Mycobacterium
FISIOPATOLOGÍA TH1
Inhalar
bacterias
Macrófagos
alveolares
Compuestos
nitrogenados
Eliminación
Fauci et al. Harrison principios de medicina interna. 17a ed. México: McGraw-Hill; 2008.

21. Catalas
a
Mycobacterium
Citoplasma del
macrófago
Mycobacterium
Mycobacterium
Mycobacterium
Mycobacterium
Mycobacterium
Mycobacterium
Mycobacterium
Il-6
IL-1
IL-12
Fauci et al. Harrison principios de medicina interna. 17a ed. México: McGraw-Hill; 2008.

22. Macrófago
Neutrofilos
Celulas
dendritcas
Monocito
IL-18
IL-12
RIN
ROI
TNF-α
IFN-γ
Fauci et al. Harrison principios de medicina interna. 17a ed. México: McGraw-Hill; 2008.

23. Granulona
• Granuloma y al
aislamiento de los
bacilos, para evitar su
progresión
TNF-α
• Marcador de la
respuesta inmune
efectiva
• TB latente
IFN-γ

24. 2,282 pacientes con
AR, artritis psoriásica,
espondilitis
anquilosantes
interferón-γ vs
PPD para TB
latente
PPD=
15.2%
INTERFERON=
9.1%
781
BCG
PPD=
5 %
INTERFERON=
5.8%
1,248
NO BCG Interferón mayor
especificidad y
sensibilidad

25. CLASIFICACI
ÓN

26. CLASIFICACIÓN
Vía de
Inoculación Carga
Bacteriana
Exógena
Endógena •Hematogena
•Contigüidad
Tubercúlides
Multibacilares
Paubacilares
Eritema Indurado
de Bazin
Tubercúlide
papulonecrótico
Liquen
Escrofuloso
Handog MD.(2018) Cutaneous manifestations of tuberculosis. En Rosen (Ed.), UpToDate.

27. CLASIFICACIÓN: CARGA BACTERIANA
Micobacterias
difíciles de aislar
Fácil teñido,
cultivo.
Bravo, F. G., & Gotuzzo, E. (2007). Cutaneous tuberculosis. Clinics in Dermatology, 25(2), 173–180..

28. CLASIFICACIÓN
Concha R. (2011). Tuberculosis cutánea: reporte de dos casos y revisión de la literatura. Revista Chilena de Infectología, 28(3), 262–268.

29. FACTORES DEL HUÉSPED:edad,
sexo,inmunidad
Inoculación
primaria
Escrofuloderma
Liquen
Escrofuloso
Lupus
Vulgar
Eritema
Indurado
de Bazin
Handog MD.(2018) Cutaneous manifestations of tuberculosis. En Rosen (Ed.), UpToDate.

30. FACTORES DEL HUÉSPED
Tirado-Sánchez, A., & Bonifaz, A. (2018). Cutaneous Tuberculosis: a Review of the Current Literature. Current Tropical Medicine Reports, 5(2), 67–76.

31. DIAGNÓSTIC
O

32. CULTIVO: Estándar De Oro
Distingue otras micobacterias, infección activa.
Determina sensibilidad a los antibióticos
*Lowenstein-Jensen
Hasta 60 días
Verde
Malaquita
Handog MD.(2018) Cutaneous manifestations of tuberculosis. En Rosen (Ed.), UpToDate.

33. PRUEBA CUTÁNEA DE
TUBERCULINA
Identifica sensibilización previa, NO infección activa
Reacción de hipersensibilidad tipo IV
Positividad varía entre los diferentes subtipos de TB cutánea
E= 63%
S= 33-96%
Handog MD.(2018) Cutaneous manifestations of tuberculosis. En Rosen (Ed.), UpToDate.

34. PPD
48-72 hrs

35. -Evalúa la
sensibilizacion
midiendo la cantidad
de INF liberada por
los linfocitos
-Distingue diferentes micobacterias
-Resistencia a medicamentos
-Útil en formas multibacilares
PCR
IGR
A
-Detecta infección latente y activa
QuantiFERON
S=89%, E=99%
EliSpot
S=98% E=100%
Handog MD.(2018) Cutaneous manifestations of tuberculosis. En Rosen (Ed.), UpToDate.

36. HISTOPATOLOGÍ
A
Granuloma
Tuberculoide
Macrógafos
Epiteloides
Células
Gigantes de
Langhans
Caseación
Central
Variable***
Linfocitos
Perivaculares
Rapini. (2012). Practical Dermatopathology. Toronto: Elsevier.

37. HISTOPATOLOGÍ
A
Necrosis central en granulomas
Cuando es prominente= “caseación”
DX =
-Granulomas
caseificantes
-Granulomas
tuberculoides
Micobacterias
Atípicas
Eritema
Induratum
Rosácea
Granulomatosa
Leishmaniasis
Sífilis terciaria Tuberculosis Tularemia
Rapini. (2012). Practical Dermatopathology. Toronto: Elsevier.

38. HISTOPATOLOGÍ
A
Nódulos bien delimitados llamados tubérculos
“Desnudos”= pocos linfocitos alrededor de los tubérculos(sarcoidosis)
DX =
-Granulomas
caseificantes
-Granulomas
tuberculoides
Lepra (TT,
BT)
Sarcoidosis Sífilis Tuberculosis
Rapini. (2012). Practical Dermatopathology. Toronto: Elsevier.

39. SARCOIDOSIS
Rapini. (2012). Practical Dermatopathology. Toronto: Elsevier.

40. HISTOPATOLOGÍ
A
Cada una de las formas clínicas tendrá características dintintivas
Granulomas bien
formados con ausencia
de necrosis caseosa
Granulomas con
necrosis
caseosa
Granulomas mal
formados con
necrosis
caseosa intensa
Khadka, P.(2018). Cutaneous Tuberculosis: Clinicopathologic Arrays and Diagnostic Challenges. Dermatology Research and Practice, 2018, 1–9.

41. HISTOPATOLOGÍ
A
Khadka, P.(2018). Cutaneous Tuberculosis: Clinicopathologic Arrays and Diagnostic Challenges. Dermatology Research and Practice, 2018, 1–9.

42. HISTOPATOLOGÍ
A
Khadka, P.(2018). Cutaneous Tuberculosis: Clinicopathologic Arrays and Diagnostic Challenges. Dermatology Research and Practice, 2018, 1–9.

43. HISTOPATOLOGÍ
A
Khadka, P.(2018). Cutaneous Tuberculosis: Clinicopathologic Arrays and Diagnostic Challenges. Dermatology Research and Practice, 2018, 1–9.

44. TINCIONES
Ziehl-
Neelsen
Kinyoun
Auramina-
rodamina
Khadka, P.(2018). Cutaneous Tuberculosis: Clinicopathologic Arrays and Diagnostic Challenges. Dermatology Research and Practice, 2018, 1–9.

45. CLÍNICA

46. INOCULACIÓN
EXÓGENA

47. Inoculación primaria: Chancro
Tuberculoso
Inoculación directa, personas no sensibilizadas
Niños, zonas endémicas, traumatismo menor.
Clínicamente 1 mes posterior a exposición.
Pápulas, nódulo
rojo
Úlcera indolora,
superficial, base
granulomatosa
Handog MD.(2018) Cutaneous manifestations of tuberculosis. En Rosen (Ed.), UpToDate.

48. Inoculación primaria
Linfadenopatía regional progresiva, lenta, indolora , 3-8 semanas
posteriores.
TBC+Linfadenopatía
=Complejo Ghon

49. 49
Inoculación primaria
Absceso neutrofílico
Necrosis Ulceración
Histiocitos, Células gigantes
Multibacilar:
Teñido,
cultivo (+)
PPD (-)
Necrosis caseosa diminuye
Con número de bacilos
Handog MD.(2018) Cutaneous manifestations of tuberculosis. En Rosen (Ed.), UpToDate.

50. Inoculación primaria:diagnóstico diferencial
Nocardiosis Sífilis Leishmaniasis
Otras
micobacterias
Handog MD.(2018) Cutaneous manifestations of tuberculosis. En Rosen (Ed.), UpToDate.

51. Inoculación primaria:curso enfermedad
Persiste hasta por 1 año .
Diseminación
hematógena=TB
visceral/miliar
Eritema
nodoso 10%
LV o
escrofuloderma
en sitio de
lesión
Handog MD.(2018) Cutaneous manifestations of tuberculosis. En Rosen (Ed.), UpToDate.

52. Tuberculosis
verrucosa cutis
Inoculación directa, paciente sensibilizado
Alta o moderada inmunidad
Acral
Tobillos,
Nalgas
Handog MD.(2018) Cutaneous manifestations of tuberculosis. En Rosen (Ed.), UpToDate.

53. Tuberculosis verrucosa cutis

54. Tuberculosis verrucosa cutis:
Histopatología
Papilomatosis
Hiperqueratosis
marcada
Infiltrado
dérmico
Granuloma en
dermis profunda
Caseación
ocasionalmente
Mckee. (2012). Mckee”s Pathology of the skin. m: Saunders.

55. Tuberculosis verrucosa cutis: Histopatología
Cultivo -
PPD
+
Mckee. (2012). Mckee”s Pathology of the skin. m: Saunders.

56. Tuberculosis verrucosa cutis: Diagnóstico
Diferencial
Otras
micobacterias
Blastomicosis Granuloma de Majocchi Cromoblastomicosis
Persiste por años ó resolución espontánea sin tx
Handog MD.(2018) Cutaneous manifestations of tuberculosis. En Rosen (Ed.), UpToDate.

57. PROPAGACIÓN
CONTIGUA

58. Escrofuloderma
Extensión desde una estructura profunda.
Asociado a: TB verrugosa y enfermedad de Hansen
*Enfermedad pulmonar si linfadenitis supraclavicular y cervical
derecha.
Handog MD.(2018) Cutaneous manifestations of tuberculosis. En Rosen (Ed.), UpToDate.

59. Escrofuloderma

60. Escrofuloderma
Absceso
dérmico
Graulomas
periféricos
ausentes
Necrosis
caseosa
marcada
PPD +

61. Escrofuloderma
Micobacterias
atípicas
Esporotricosis Actinomicosis Coccidioidomicosis
-Curación espontanéa
-LV en lugares cerca
Handog MD.(2018) Cutaneous manifestations of tuberculosis. En Rosen (Ed.), UpToDate.

62. Tuberculosis orificial
Personas TB avanzada e inmunidad deteriorada
Nódulo friable, úlcera dolorosa,
base pseudomembranosa
Handog MD.(2018) Cutaneous manifestations of tuberculosis. En Rosen (Ed.), UpToDate.

63. Tuberculosis orificial

64. 64
Tuberculosis orificial
Granulomas
tuberculoides en
dermis superficial
y media
Granulomas con
necrosis caseosa
en dermis
profunda
PPD -
Mckee. (2012). Mckee”s Pathology of the skin. m: Saunders.

65. Tuberculosis orificial
Estomatitis aftosa Linfogranuloma
venéreo
Neoplasias
cutánea
Mal pronóstico
Sin tx
Tb miliar
fatal
*Buscar foco
activo

66. Lupus Vulgar
Reactivación de TB en personas con inmunidad.
Extensión contigua o diseminación
linfática/hematógena
*Forma más común en Europa

67. Lupus Vulgar
Pápulas rojizas
Placa
indololente,
claro central y
atrófia

68. Lupus Vulgar
Dorado-amarillo
Handog MD.(2018) Cutaneous manifestations of tuberculosis. En Rosen (Ed.), UpToDate.

69. Lupus Vulgar
Diascopía
“Jalea de Manzana”
-Sacoidosis
-Lepra
Handog MD.(2018) Cutaneous manifestations of tuberculosis. En Rosen (Ed.), UpToDate.

70. Lupus Vulgar
Telangiectasias
lineales
Fondo amarillo
dorado
Líneas
reticulares
blanquecinas
Handog MD.(2018) Cutaneous manifestations of tuberculosis. En Rosen (Ed.), UpToDate.

71. Lupus Vulgar:
Paubacilar
*Rósacea granulomatosa DX diferencial
si caseasión prominente en lesión facial.
Cultivo –
PPD +
Epidermis
atrófica o
hiperqueratósica
Granulomas
tuberculoides en
dermis superior
Tendencia a
confluir
Rodeados de
linfocitos
*Raramente
disposición
periférica
Mckee. (2012). Mckee”s Pathology of the skin. m: Saunders.

72. Lupus Vulgar
Leishmaniasis Lupus discoide Lepra tuberculoide
Sin TX=Ulceración y
deformidad
-CEC
-CBC
*Otras neoplasias
cutáneas
Handog MD.(2018) Cutaneous manifestations of tuberculosis. En Rosen (Ed.), UpToDate.

73. PROPAGACIÓN
HEMATOGÉNA

74. Goma o absceso tuberculoso
metastásico
Diseminación desde foco primario a TCS.
Nódulos Ulceran Drenan

75. Goma o absceso
tuberculoso
metastásico
Marcada
Caseación
Infiltrado
granulomato
circundante
*Paniculitis con
vasculitis
*Casos raros de
arteritis
granulomatosa
micobacteriana
Mckee. (2012). Mckee”s Pathology of the skin. m: Saunders.

76. TUBERCULOSIS MILIAR AGUDA
Hallazgos cutáneos resultado de bacteremia, son inespecíficos.
TUBERCULOSIS MILIAR AGUDA
Pápulas rojo-violáceas ulceración
Cicatriz
deprimida,
hipopigmentada

77. 77
TUBERCULOSIS MILIAR AGUDA PPD -
NO granulomas
o mal formados
Necrosis
extensa
Abscesos
rodeados por
inflamación
crónica
Células de
Langhans raras
Mckee. (2012). Mckee”s Pathology of the skin. m: Saunders.

78. TUBERCÚLIDES

79. TUBERCULIDES
No se dectecta BAAR en tinciones o cultivo de tejido
infectado
Evidencia de afección extracutánea:
PPD +++, ensayo de liberación +
Histopatológicamente inflamación
granulomatosa
Resolución de lesiones cutánea con terapia
atituberculosa
Handog MD.(2018) Cutaneous manifestations of tuberculosis. En Rosen (Ed.), UpToDate.

80. Tubercúlide
Papulonecrótico
Erupción
simétrica y
recurrente de
pápulas firmes
Pústulas o
necróticas
Fiebre+ síntomas
constitucionales
preceden lesiones
Linfadenitis asociada
andog MD.(2018) Cutaneous manifestations of tuberculosis. En Rosen (Ed.), UpToDate.

81. Tuberculide
Papulonecrótica
*Necrosis en forma de cuña+vasculitis
granulomatosa
PLEVA
Papulosis
linfomatoide
Dermatosis
perforante
Resuelven
espontáneamente
Cicatriz
varioliforme
Recurrencia
común

82. 82
Liquen Escrofuloso
Pápulas
foliculares o
perifoliculares
Asintómaticas
Cubiertas por
costras
Distribución
numular:
tronco

83. Liquen
Escrofuloso
Granulomas
tuberculoides
no caseosos
Dermis
superior y
anexos: FP, GS

84. Liquen
Escrofuloso
Liquen Plano Sarcoidosis papularSífilis secundaria
Resuelve
espontáneamente
No cicatriz
Handog MD.(2018) Cutaneous manifestations of tuberculosis. En Rosen (Ed.), UpToDate.

85. Eritema indurado de Bazin
*El más frecuente de tubercúlides
PANICULITIS lobular
Nódulos
subcutáneos
Parte
posterior
piernas
Ulcerar
Si no hay asociación
con TB, descartar
hepatitis C
Handog MD.(2018) Cutaneous manifestations of tuberculosis. En Rosen (Ed.), UpToDate.

86. 86
Eritema indurado
de Bazin
Eritema
Nodoso
Eritema
indurado
Handog MD.(2018) Cutaneous manifestations of tuberculosis. En Rosen (Ed.), UpToDate.

87. TRATAMIENT
O
Es el mismo el de TB sistémica

88. Tratamiento
Tirado-Sánchez, A., & Bonifaz, A. (2018). Cutaneous Tuberculosis: a Review of the Current Literature. Current Tropical Medicine Reports, 5(2), 67–76.

89. Tratamiento
Eritema Indurado, extender Isoniazida 400 mg durante 2 años*
Piridoxina para prevenir neuropatía
Alto riesgo de toxicidad.
No rifampicina si
tratamiento
concomitante con
PI o NNRTI
Tirado-Sánchez, A., & Bonifaz, A. (2018). Cutaneous Tuberculosis: a Review of the Current Literature. Current Tropical Medicine Reports, 5(2), 67–76.

90. Tratamiento: poblaciones
especiales
Isoniazida+
Rifampina+Etambutol
x 2 meses
Isoniazida y rifampina
x 7 meses
NO: Estreptomicina ó
Pirazinamida debido
a efectos nocivos en
feto
<30 ml / min
No
contraindicaciones
excepto mastitis
tuberculosa
Tirado-Sánchez, A., & Bonifaz, A. (2018). Cutaneous Tuberculosis: a Review of the Current Literature. Current Tropical Medicine Reports, 5(2), 67–76.

91. Identificar efectos cutáneos
más frecuentes y drogas
asociadas
40 pacientes
2016-2018
+ frecuente en
hombres
-TB pulmonar 60%
-Tb extrapulonar
40%
Efectos Adversos

92. Edad
avanzada
47%
Polifarmacia
25%
ERC 7.5% DM 12.5%
Tabaquismo
30%
Alcoholismo
27%

95. Régimen no ha cambiado
en 4 décadas
Uso de
medicamentes
nuevos en
combinación aun
está en desarrollo
*Para desarrollar
un nuevo régimen
tardaría 30 años

97. GRACIAS