Este documento resume las consideraciones más importantes en el manejo farmacoterapéutico de pacientes coinfectados con VIH y VHC. Se destaca la alta prevalencia de esta coinfección en España y sus consecuencias negativas para la salud. Se describen los objetivos del tratamiento y los esquemas terapéuticos tradicionales, así como las interacciones entre fármacos anti-VIH y anti-VHC. Finalmente, se presentan los nuevos agentes antivirales directos como sofosbuvir y simeprevir, con resultados prometedores en

1. Manejo farmacoterapéutico del
paciente coinfectado
VIH/VHC
VII Curso-Taller de Casos Clínicos para Farmacéuticos de Hospital Sevilla, 6-7 Marzo 2014
Rocío Jiménez Galán
Área de Farmacia Sur de Sevilla

2. Importancia
coinfección
Objetivos
terapéuticos
Abordaje
VHC
coinfectados
Consideraciones
farmacoterapéuticas
Nuevos fármacos
anti-vhc

3. Importancia de la coinfección VIH/VHC
VIH/VHC
60.000-80.0000
110.000-150.000
Casos
700.000 -800.000
casos
VHC
VIH
Elevada prevalencia en España
50-60% genotipo 1

4. ENFERMEDAD HEPÁTICA PRINCIPAL CAUSA
DE MUERTE EN PACIENTES COINFECTADOS
POR VIH/VHC

5. Menores tasas de respuesta que en pacientes monoinfectados
Progresión más rápida de la enfermedad hepática
Alta tasa de pacientes:
 Enfermedad hepática avanzada: F3 y cirrosis
 No respondedores a tratamiento previo
La mayoría presentan un adecuado control de la infección VIH
Importancia de la coinfección VIH/VHC

6. Mayor tasa de efectos adversos
Toxicidad hepática de los fármacos antirretrovirales
Mayor probabilidad de interacciones farmacológicas
Regímenes terapéuticos más complejos: mayor
riesgo de fracaso terapéutico
Necesidad de ajustes del TAR
Importancia de la coinfección VIH/VHC

7. Importancia
coinfección
Objetivos
terapéuticos
Abordaje
VHC
coinfectados
Consideraciones
farmacoterapéuticas
Nuevos fármacos
anti-vhc

8. VIH
VHC
ARN-VIH indetectable
Respuesta Viral Sostenida (RVS): ARN-VHC indetectable 12 o 24
semanas después de finalizar la terapia antiviral= CURACIÓN 99%
CASOS
• Regresión de enfermedad hepática
• Disminución riesgo descompensación hepática y extrahepática
• Disminución del riesgo de muerte por cáncer hepático y cirrosis
• Adecuado control inmunológico del paciente
• Evitar la aparición de enfermedades oportunistas
• Disminuir el riesgo de muerte por enfermedades definitorias de SIDA

9. Importancia
coinfección
Objetivos
terapéuticos
Abordaje
VHC
coinfectados
Consideraciones
farmacoterapéuticas
Nuevos fármacos
anti-vhc

10. Genotipos 1,4 pegINF alfa 2a pegINF alfa 2b
Dosis semanal
pegINF
180 mcg /semana 1,5 mcg/kg/semana
Dosis diaria de RBV
Peso<75 kg: 1000 mg/día
Peso ≥75kg: 1200 mg
Peso<75 kg: 1000 mg/día
Peso ≥75kg: 1200 mg
Duración 24 o 48 semanas 24 o 48 semanas
Genotipos 2,3 pegINF alfa 2a pegINF alfa 2b
Dosis semanal
pegINF
180 mcg /semana 1,5 mcg/kg/semana
Dosis diaria de RBV 800 mg/día 800 mg/día
Duración 24 semanas 24 semanas
Similar al paciente monoinfectado: BITERAPIA:
¿Dosis de Ribavirina (RBV) más apropiada??

11. Triple terapia en pacientes coinfectados
Uso off-label: recomendaciones en el marco de la AEMPS

12. Criterios dependientes del VHC:
n por VHC genotipo 1, naïve o pretratados
Fibrosis F3 y F4
a compensada (Child-Pugh grado A)
hemoglobina >11 g/dl en mujeres y >12 g/dl en hombres.
Criterios dependientes del VIH:
Pacientes con tratamiento antirretroviral:
• Linfocitos CD4+ totales en sangre rica >100 /ml o porcentaje de
linfocitos CD4+ >12%.
• Carga viral tica de VIH <1000 copias/ml.
¿ A qué pacientes tratar con triple terapia?

13. Esquema terapéutico triple terapia en coinfectados
Boceprevir
Telaprevir
Telaprevir+pegiNF+RBV
pegiNF+RBV
4812
0
4 48
pegiNF+RBV
Boceprevir+pegiNF+RBV
Duración del
tratamiento

14. Importancia
coinfección
Objetivos
terapéuticos
Abordaje
VHC
coinfectados
Consideraciones
farmacoterapéuticas
Nuevos fármacos
anti-vhc

15. Toxicidad hepática fármacos antirretrovirales
Coinfección: favorece toxicidad mitocondrial por ITIAN
Zalcitabina 3TC , ABC, FTC, TDFddId4T AZT
Nevirapina:
• Hepatotoxicidad por reacciones de hipersensibilidad
• Toxicidad dosis-dependiente hepática en pacientes con hepatopatía
crónica (aumento niveles de NVP)
Inhibidores proteasa de nueva generación: buen perfil de seguridad
hepático
NO OLVIDAR:
LOS BENEFICIOS SIEMPRE SUPERAN LOS RIESGOS

16. Consideraciones TAR-Biterapia (pegINF+RBV)
Efavirenz + pegINF Potenciación toxicidad
neuropsiquiátrica
Pareja de elección: TDF + 3TC O FTC
ddi + RBV Riesgo pancreatitis aguda
Zidovudina + RBV Anemia grave
ABC Tasas de RVS más bajas

17. TAR-triple terapia VHC: interacciones farmacológicas
Boceprevir
Interacción
potencial
Efecto sobre concentraciones
plasmáticas (Cp)
Recomendaciones
Nevirapina (NVP) No estudiada
Posible incremento Cp de NVP
Combinación no recomendada
Etravirina (ETR)
200 mg/bid
Si
Disminución de la Cmin de
BOC del 25%
Puede utilizarse
Maraviroc
(MVC)
150 mg/bid
Si Aumento del AUC de MVC del 302%
Usar dosis de MRV 150 mg/12h
Efavirenz (EFV)
600 mg/qd Si Descenso de la Cmin de BOC del 44% Combinación no recomendada (A1)
Atazanavir /ritonavir
ATV/r 300mg/100mg qd
Si Reducción del AUC de ATV del 35%
Considerar en caso de carga viral de
VIH suprimida, no sospecha de
resistencia al TAR (B1)
Darunavir/ritonavir
DRV/r 600mg/100 mg bid Si
-Reducción del AUC de DRV del 44%.
-Reducción del AUC BOC del 32%
Combinación no recomendada (A1)
Lopinavir/ritonavir
LPV/r 400 mg/100mg/bid
Si
-Reducción de AUC de LPV del 34%.
-Reducción AUC BOC del 45%
Combinación no recomendada (A1)
Fosamprenavir/ritonavir
FSV/r 700 mg/100 bid
Si Descenso AUC de BOC 19% Combinación no Recomendada

18. TAR + anti –VHC: interacciones farmacológicas
Telaprevir (TVR)
Interacción
potencial
Efecto sobre
concentraciones plasmáticas
(Cp)
Recomendaciones
Maraviroc
(MVC) 150 mg/bid
Si
Aumento del AUC de MVC del
949%)
Administrar MVC a dosis de 150
mg/24h
Efavirenz (EFV)
600 mg/qd
Si
Disminución de la Cmin de
TVR del 47%
Usar dosis de TVR 1125 mg/8h
Nevirapina
(NVP)
No estudiada Posible incremento Cp de NVP Combinación no recomendada
Abacavir
(ABC)
No estudiada Podrían disminuir las Cp de
ABC
Combinación no recomendada
Atazanavir/ritonavir
ATV/r
300mg/100mg qd
Si
Incremento del AUC de ATV
del 17%
Se pueden coadministrar
(A1)(monitorizar hiperbilirrubia)
Darunavir/ritonavir
DRV/r
600mg/100 mg bid
Si
-Disminución del AUC de TVR
del 35%
-Disminución del AUC de DRV
del 40%
Combinación no recomendada (A1)
Fosamprenavir/ritonavir
(FSV/r)
Si
Disminución del AUC de TVR
del 33% Combinación no recomendada (A1)
Lopinavir/ritonavir
(LPV/r)
LPV/r 400 mg/100mg/bid
Si
Disminución del AUC de TVR
del 54%
Combinación no recomendada (A1)

19. En resumen… resultados terapéuticos actuales
Biterapia con PegINF+RBV 14-29%
Triple terapia con telaprevir 45-74%
Triple terapia con boceprevir: 29-63%
Zeremski M et al. Clin Infect Dis. 2014.

20. Importancia
coinfección
Objetivos
terapéuticos
Abordaje
VHC
coinfectados
Consideraciones
farmacoterapéuticas
Nuevos fármacos
anti-vhc

21. Nuevos AAD frente a la hepatitis C
Therapeutic Advances in Infectious Disease

22. Nuevas generaciones de Agentes Antivirales Directos
1. Sofosbuvir
2. Simeprevir

23. Sofosbuvir
• Inhibidor de la proteasa NS5A
• Presenta actividad en todos los genotipos virales
• Aprobado por la EMA en Enero 2014
• Una única administración diaria
• Posibilidad de pautas libres de INF

24. Sofosbuvir en coinfectados: ESTUDIO PHOTON-1
EC fase III abierto
210 pacientes coinfectados VIH/VHC
Genotipos 1,2 y 3
Genotipo 1 naïve
Genotipos 2,3 naïve o pretratados
95% en TAR activo
Incluyó pacientes cirróticos

25. Sofosbuvir en coinfectados: ESTUDIO PHOTON-1
Carácterísticas demográficas

26. Sofosbuvir en coinfectados: ESTUDIO PHOTON-1
Regímenes antirretrovirales utilizados

27. Resultados de eficacia
Sofosbuvir en coinfectados: ESTUDIO PHOTON-1

28. 88%
92%
67%
92%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
GT 2 SOF+RBV 12
GT 2 SOF+RBV 24
GT 3 SOF+RBV 12
GT 3 SOF+RBV 24
Resultados de eficacia: GENOTIPO 2 Y 3
Sofosbuvir en coinfectados: ESTUDIO PHOTON-1

29. Seguridad
Sofosbuvir en coinfectados: ESTUDIO PHOTON-1

30. Nuevas generaciones de Agentes Antivirales Directos
1. Sofosbuvir
2. Simeprevir

31. SIMEPREVIR
• Inhibidor de la proteasa NS3/4A
• Activo frente a genotipo 1 , genotipo 4?
• Una administración diaria
• Recientemente aprobado por la FDA

32. EC Fase III
106 pacientes genotipo 1
Naïve o pretratados
21% F3-F4
90% con TAR activo
Metabolización CYP3A4: Antirretrovirales prohibidos: efavirenz e inhibidores de la
proteasa
14TH European AIDS Conference, Octubre 2013
Cirróticos
Respondedores
parciales o nulos
SMV+PegINF/RBV PegINF/RBV
Semana 12 Semana 24
TGR (RVRe)
Naïve o recaedores no
cirróticos
Semana 48
SIMEPREVIR: 150 mg/día
Evaluación de Simeprevir en el paciente coinfectado

33. 74%
79%
87%
70%
57%
0%
20%
40%
60%
80%
100% Overall Naïve Relapsers
Partial
responders
Null
responders
Eficacia de Simeprevir en coinfectados
14TH European AIDS Conference, Octubre 2013
Similar eficacia que en pacientes monoinfectados

34. Eficacia de Simeprevir en coinfectados
14TH European AIDS Conference, Octubre 2013
¿Cómo afecta la presencia de cirrosis a la respuesta?
80%
64%
SVR12 no cirróticos SVR12 cirróticos
0%
20%
40%
60%
80%
100%

35. Simeprevir en pacientes coinfectados
• Similar toxicidad que en monoinfectados:
tasa discontinuación por efectos adversos: 4%
Fatiga 41%
Dolor de cabeza 28%
Naúseas 26%
Neutropenia 28%
Anemia 21%
Picores 20%
Rash 17%
Perfil de seguridad favorable
14TH European AIDS Conference, Octubre 2013

36. Nuevas recomendaciones en
coinfectados: incorporación AAD

37. Nuevas recomendaciones en pacientes coinfectados
De elección:
SOF + PEG/RBV
12 semanas
Alternativo:
SMV x 12 semanas
PEG/RBV x 24 semanas
De elección:
SOF + RBV
24 semanas
Alternativo:
NINGUNO
Si NO
¿Tolerante/compatible INF?
Paciente coinfectado Genotipo 1
Naïve o recaedores
American Association for the study of liver diseases

38. De elección:
SOF + SMV RBV
x 12 semanas
Alternativo:
SOF +
PEG/RBV x 12 semanas
De elección:
SOF + SMV RBV
x 12 semanas
Alternativo:
SOF + RBV
x 24 semanas
Si NO
¿Tolerante/compatible INF?
Paciente coinfectado Genotipo 1
respondedores parciales o nulos
Nuevas recomendaciones en pacientes coinfectados
American Association for the study of liver diseases

39. Genotipos 2,3 y 4
Genotipo viral Tipología
paciente
Tratatamiento
2
Naïve/recidivante
s
SOF + RBV x 12
semanas
Respondedores
parciales/nulos
SOF + PEG/RBV
X 12 semanas
3
Naïve/recidivante
s
SOF + RBV x 24
semanas
Respondedores
parciales/nulos
SOF + PEG/RBV
X 12 semanas
4
Tolerantes INF
SOF + PEG/RBV
X 12 semanas
Intolerantes a INF
SOF + RBV x 24
semanas
Nuevas recomendaciones en pacientes coinfectados
American Association for the study of liver diseases

40. Compatibilidad de Sofosbuvir y simeprevir con el TAR
SOFOSBUVIR SIMEPREVIR
TODOS
Excepto: ddi, AZT
Se permiten:
Raltegravir, rilpivirine, maraviroc, enf
uvirtide, tenofovir, emtricitabine, lami
vudine, abacavir
Nuevas recomendaciones en pacientes coinfectados
American Association for the study of liver diseases

41. El paciente coinfectado por VIH/VHC ha sido históricamente clasificado
como el de mayor difícil manejo se enfrenta a un nuevo escenario en el
tratamiento del VHC:
• Mayores tasas de respuesta
• Regímenes más sencillos
• Mejor tolerados
• Menores tasas de interacciones con el TAR
Papel protagonista de sofosbuvir: posibilidad de terapias libres de INF
Conclusiones

42. ¡Muchas gracias!
jimenezgalanrocio@gmail.com