Guias hepatitis C 2017 IDSA

1. Dr. Luis Antonio Rodriguez
Infectología

2. Hepatitis C
Virus ARN lineal
Familia: Flaviviridae
Genotipos:
* 1a, 1b, 1c 40-80%
* 2 a,b,c 10-15%
* 3 a, b 4-6%
* 4 < 5%
* 5 < 5%
* 6 < 5%
Vía de Transmisión:
Percutánea (60%)
Sexual (<5%)
Vertical (<5%)

3. Hepatitis C
• > causa de hepatitis crónica.
• 20 % de todos los casos de Hepatitis aguda.
• Mas de 170 millones de personas.
• Infección crónica 70%-80% infectados.
• Cirrosis 20% entre +/- 20 años.
• Carcinoma Hepatocelular 10% (HIV y Alcohol aumentan hasta 25%)
• Aumenta cada año de 1- 4% la probabilidad en pacientes con cirrosis
y VHC.

4. Pruebas Diagnosticas

8. Pruebas Diagnosticas
• El método más eficaz para la evaluación de la fibrosis es combinar
biomarcadores directos y elastografía hepática.
• Biopsia Hepática
• Alternativa, el índice de aspartato aminotransferasa-plaquetas (APRI)
pueden ayudar a identificar a las personas más propensas a tener F3
o F4 fibrosis etapa.

9. Pruebas diagnosticas

13. Tratamiento
• Objetivos y Beneficios
• Respuesta virológica sostenida (curación virológica), definida como la ausencia continua de
ARN del VHC detectable al menos 12 semanas después de la finalización de la terapia.
• 99% de lo ptes. Mantienen respuesta virológica sostenidad por 5 años o mas.
• Mejora de aminotransferasa y una reducción en la tasa de progresión de la fibrosis del
hígado.
• 39-73% resuelve fibrosis y necrosis.
• Cirrosis mejoro en la mitad de lo casos.
• Se reduce un 70% las posibilidades de HCC
• Reducción del 90% en el riesgo de mortalidad relacionada con el hígado y el trasplante de
hígado.

14. Beneficios del Tratamieto
• Reduce los síntomas y la mortalidad por manifestaciones extrahepáticas graves.
• Vasculitis crioglobulinémica, una afección que afecta al 10% al 15%
• Las personas infectadas por el VHC con linfoma no Hodgkin y otros trastornos
linfoproliferativos logran una remisión completa o parcial en hasta el 75% de los
casos después de una terapia exitosa para la infección por el VHC
• En el estudio HALT-C,
• Trasplante hepático
• Disminución del desarrollo de morbilidad y mortalidad relacionadas con el hígado
• Disminución del CHC

16. Cuando y a quien iniciar Tratamiento
• En el estudio HALT-C, los pacientes con fibrosis avanzada secundaria a infección
por VHC que alcanzó una RVS, en comparación con los pacientes con fibrosis
hepática avanzada similar que no alcanzaron una RVS.
• Disminución de la necesidad de un trasplante de hígado, disminución la
morbilidad y mortalildad relacionada con el hígado y el desarrollo carcinoma
hepatocelular.
• La terapia antiviral pre-trasplante eficaz que resulta en una RVS previene la
recurrencia del VHC post-trasplante.
• La supresión viral completa antes del trasplante previene la infección recurrente
por VHC del injerto en la mayoría de los casos.

17. Cuando y a quien iniciar Tratamiento
• VIH, VHB y enfermedades hepáticas coexistentes (la esteatohepatitis no
alcohólica [NASH]).
• Las personas con VHB / VHC y viremia detectable de ambos virus.
• Personas coinfectadas VHB / VHC son susceptibles a un proceso llamado
interferencia viral.
• El tratamiento del VHC en estos casos utiliza los mismos regímenes específicos de
genotipo como se recomiendan para monoinfección VHC
• Hepatitis autoinmune

18. Cuando y a quien iniciar Tratamiento
• La correlación positiva entre la cantidad de ARN del VHC en plasma y los
marcadores establecidos de resistencia a la insulina confirma esta relación.
• Resistencia a la insulina y la diabetes tipo 2 son predictores independientes de
una progresión más rápida de la fibrosis hepática y la respuesta alterada a la
terapia basada con IFN-a
• Los pacientes con diabetes tipo 2 y la resistencia a la insulina también están en
mayor riesgo de carcinoma hepatocelular.
• La hepatitis C crónica:
• Crioglobulinemia, linfoproliferativo, glomerulonefritis membranoproliferativa, enfermedad
neurológica y reducción de los niveles del complemento.

19. Cuando y a quien iniciar Tratamiento
• La prevalencia de la infección por el VHC se eleva notablemente en las
personas en hemodiálisis, en Estados Unidos encontró una
prevalencia elevada del 7,8% al 8,9%.
• El nivel de virus en el suero (HCV RNA) no está altamente
correlacionado con el estadio de la enfermedad (grado de inflamación
o fibrosis).
• Genotipo 3 la infección por VHC.

20. Genotipo 1

21. Genotipo 1
• Respuesta virológica sostenida a las 12 semanas (RVS12) fue del 97%
al 99% en todos los grupos, sin diferencias en la RVS en base a la
duración del tratamiento, el uso de RBV, o VHC genotipo 1 subtipo.
• 16% de los sujetos inscritos fueron clasificados como cirrosis. No
hubo diferencia en RVS12 en aquellos con cirrosis (97%) frente a los
que no tienen cirrosis (98%).

25. Genotipo 2

27. Monitoreo
• Evaluación de posibles interacciones farmacológicas con medicamentos
concomitantes es recomendado antes de iniciar la terapia antiviral.
• Se recomiendan las siguientes pruebas de laboratorio en las 12 semanas
antes de comenzar antiviral terapia:
• Hematologia.
• Panel de función hepática (albúmina, bilirrubina total y directa, alanina
aminotransferasa, aspartato aminotransferasa, y fosfatasa alcalina)
• Hormona estimulante del tiroides (TSH) si se utiliza IFN
• Filtración glomerular (TFG) calculada
• VHC genotipo y subtipo
• La carga viral del VHC cuantitativa.

28. Monitoreo
• 4 semana de terapia hacer labs.
• Pruebas tiroideas a las 12 semanas de tratamiento.
• Se recomienda pronta suspensión de la terapia
• Aumento de 10 veces (ALT) en la semana 4
• Cualquier aumento de la ALT menor de 10 veces en la semana 4 que se
acompaña de cualquier debilidad, náuseas, vómitos, ictericia, o acompañado
de aumento de la bilirrubina, fosfatasa alcalina.
• Los incrementos asintomáticos de ALT de menos de 10 veces elevado
en la semana 4 deben ser monitoreados de cerca y repetida en la
semana 6 y la semana 8.

29. Monitoreo
• Si la carga viral es detectable en la semana 4 del tratamiento, repitir carga viral a
la semana 6.
• Si la carga viral ha aumentado en mayor de 10 veces (> 1 log10 IU / mL) en
pruebas consecutivas en la semana 6 (o después), se recomienda la interrupción
del tratamiento del VHC.
• La carga viral en la semana 4 que sigue siendo positivo, pero menor, en la semana
6 o 8 semanas es desconocida. No hay recomendaciones para interrumpir el
tratamiento o extender la terapia se puede proporcionar. (Class III, Level C)
• Ptes en quien fallo el tratamiento para RVS. Evaluacion cada 6-12.

30. Monitoreo
• Ptes. Quien la terapia funciono y Sin fibrosis (metavir F0-F2).
• Evaluación de recidiva del VHC o reinfección:
• Pte. Con riesgo permanente de infección por el VHC o disfunción hepática
inexplicable.
• En tales casos, un ensayo cuantitativo de ARN del VHC en lugar de un anti-
HCV.

31. Situaciones especiales.
• Ptes. VIH/VHC:
• Combinación de dosis fija de Ledipasvir/ Sofosbuvir
• Ledipasvir aumenta los niveles de tenofovir
• Evitar en Tasas < 60 ml/min.
• NO se recomienda la interrupción del tratamiento antirretroviral para permitir
la terapia del VHC.
• VHC coinfectados con VIH deben ser tratados de la misma como personas sin
infección por el VIH, después de reconocer y manejar las interacciones con
medicamentos antirretrovirales

35. Situaciones especiales.
• Cirrosis descompensada.
• Ningún régimen IFN
• No monoterapia con PEG-IFN, RBV, o un antiviral de acción directa.
• IRC

37. Situaciones Especiales
• Infección aguda VHC
• Se define como la presentación dentro de los primeros 6 meses de la
exposición.
• Durante este tiempo, hay una probabilidad de 20% a 50% de la resolución
espontánea de la infección.
• En el pasado, las tasas de curación de la infección aguda con IFN tratamiento
eran muy altas.
• Pruebas hepáticas
• Anticuerpos del VHC y las pruebas de ARN del VHC

38. Infección aguda VHC
• Preexposición o postexposición profilaxis con terapia antiviral no es
recomendada.
• Si se decide iniciar Tx, Iniciar esquemas
• El monitoreo regular de laboratorio se recomienda en VHC aguda
• Nivel de ALT hasta normalizada y el ARN del VHC sea indetectable.
• ARN del VHC (por ejemplo, cada 4 semanas a 8 semanas) durante 6 meses a 12 meses
• Evitar insultos hepatotóxicos incluyendo medicamentos hepatotóxicos y alcohol.
• Ptes. Resuelven forma espontánea, el tratamiento no es recomendado.