Aspectos relevantes de la vejiga neurogéna.

1. INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO
CENTRO MEDICO NACIONAL “20 DE NOVIEMBRE”
INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL
ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA
SUBDIRECCIÓN DE ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN
VEJIGA NEUROGÉNICA
MAYA SALVADOR CRISTIAN ANDREI
mayasalvadorc@gmail.com

2. VEJIGA NEUROGÉNICA
Resultado de una lesión de las vías nerviosas o de las uniones neuromusculares,
alterando la sinergia normal entre el detrusor, cuello vesical y el esfínter estriado.
Es la alteración para orinar secundaria a una enfermedad
neurológica central ó periférica, congénita o adquirida.
Estímulo alfa: contracción del cuello
Contracción del detrusor
Contracción voluntaria del esfínter externo.
SIMPATICO
Estímulo beta: relajación del detrusor
PARASIMPATICO

3. MECANISMOS DE CONTROL
- Estímulo alfa: contracción del cuello.
- Estímulo beta: relajación del detrusor.
Contracción del detrusor.
Contracción voluntaria del
esfínter externo.
Núcleo simpático
(nervio hipogástrico):
Núcleo parasimpático
(nervio pélvico):
Núcleo pudendo
(nervio pudendo):

4. ASPECTOS A CONSIDERAR
• Consecuencia de una lesión congénita o adquirida a cualquier nivel
del sistema nervioso.
• 10,000 casos anuales nuevos en Estados Unidos.
• Patologías urológicas más frecuentes, de alto impacto social y
económico.
• Los avances en antibioticoterapia, urodinamia, técnicas médicas y
quirúrgicas disminuyeron la morbimortalidad.
• Factores de riesgo para desarrollo de ERC.
• Importancia de seguimiento y adherencia al tratamiento.
• Manejo Interdisciplinario.

5. Problemas asociados a Vejiga Neurogénica:
Infecciones Urinarias a Repetición
Reflujo Vesicoureteral
Hidronefrosis
Litiasis Renal
Enfermedad Renal Crónica

6. CLASIFICACIÓN
(FISIOPATOLOGÍA)
LESIONES CEREBRALES.
LESIONES MEDULARES
(altas y bajas).
LESIONES DE LOS
NERVIOS
PERFIFÉRICOS.

7. Lesiones cerebrales
Producen la interrupción de las vías que conectan el
córtex cerebral con el núcleo pontino y,
consecuentemente, la pérdida del control voluntario.
El detrusor es hiperrefléxico por liberación
de los centros superiores y existe
sinergia con la acción de la uretra, es decir,
esta se relaja mientras el detrusor se
contrae.

9. TIPOS DE VEJIGA NEUROGÉNICA
LESIONES CEREBRALES
1. ECV (Fase shock-Post-shock): Vejiga hiperreflexica, micción sinérgica, vaciado
completo.
2. Tumor Cerebral: Hiperreflexia del Detrusor, micción sinérgica, vaciado completo.
3. Enfermedad de Parkinson: Hiperreflexia Detrusor con Bradicinesia del esfínter
urinario.
4. Sindrome Shy-Drager: Hiperreflexia del Detrusor, micción sinérgica, vaciado completo.
Sintomatología: Polaquiuria, urgencia e
Incontinencia.

10. Lesiones medulares
Las características de la incontinencia
por lesión medular van a depender de
que ésta sea completa o incompleta y,
fundamentalmente, del nivel en que se
produzca el daño medular.

11. MANIFESTACIONES CLINICAS
Hay incontinencia sin que el
sujeto sea consciente. Queda
orina residual y se generan altas
presiones dentro de la vejiga.
Hay incontinencia al no haber
resistencia uretral.
- Lesiones altas:
Lesiones bajas:

12. Urodinámica
Se pierde el control que el núcleo pontino ejerce
sobre los tres núcleos medulares, produciéndose
acciones no coordinadasen vejiga y uretra.
Hay hiperactividad con disinergia de detrusor y
esfínter utetral.
Se lesionan los núcleos medulares de la micción y
queda el arco reflejo interrumpido.
El detrusor es acontráctil y la uretra hipoactiva,
salvo que esté preservado el núcleo simpático y el
esfínter interno sea activo.
Lesiones medulares altas
(médula cervical y torácica):
Lesiones medulares bajas
(médula lumbar y sacra):

13. Patologías causantes:
• Traumatismos medulares,
• Esclerosis múltiple (EM),
• Estenosis de canal,
• Accidentes vásculo-medulares,
• Espina bífida (mielomeningocele),
• Hernias discales,
• Tumores,
• Médula trabada,
• Espondilosis,
• Aracnoiditis,
• Tabes dorsal,
• TBC vertebral,
• Mielitis,
• Iatrogenia (tras raquianestesia por ejemplo).

14. Lesiones de Nervios Periféricos
1. Diabetes Mellitus: 10 años o más del comienzo de enfermedad.
Neuropatía autonómica y periférica.
Hallazgos Urodinámicos: aumento residuo urinario, pérdida de sensación de
plenitud vesical, deterioro de contractilidad del detrusor, arreflexia detrusor.
2. Neurosífilis: pérdida de sensibilidad vesical y aumento de intervalos de
micción. Arreflexia del Detrusor con función esfinteriana conservada.
3. Herpes Zóster: deterioro de la función del Detrusor.
4. Hernia de disco: hiper/arreflexia del Detrusor con sensibilidad vesical
conservada.
5. Cirugía pélvica: arreflexia del Detrusor.
TIPOS DE VEJIGA NEUROGÉNICA
LESIONES PERIFERICAS

15. TIPOS DE VEJIGA NEUROGÉNICA
LESIONES PERIFERICAS

16. LESIONES DE LOS NERVIOS PERIFÉRICOS

17. DIAGNOSTICO

18. — Aumento de la frecuencia miccional.
— Urgencia o imperiosidad.
— Deseo miccional constante.
— Incontinencia.
— Molestias uretrales.
— Molestias suprapúbicas
— Nicturia.
— Chorro débil.
— Dificultad de la micción.
— Retención urinaria.
— Goteo postmiccional.
— Interrupción de la micción.
— Nicturia.
SINTOMATOLOGÍA
Síntomas de la fase de llenado (irritativos): Síntomas de la fase de vaciado (obstructivos):

19. DIAGNÓSTICO
Estudios iniciales 3 - 6 meses después de la lesión
1. Historia clínica neurológica.
2. Examen físico neurológico (reflejos sacros, sensibilidad sacra, tono anal).
3. Orina completa, parámetros de función renal
4. Ecografía de vías urinarias
5. Urodinamia.
• Seguimiento anual: importancia de estudios urodinámicos.
• Gammagrafía renal, cistouretrograma de micción, cistoscopia o TAC
pueden ser necesarios en el seguimiento.

20. Radiología:
• Rx simple de aparato urinario: útil para el diagnóstico de litiasis
vesical, frecuente en vejigas retencionistas de origen neurógeno.
• Ecografía: vesical (litiasis vesical, medición del RPM), renal (estado del
TUS, litiasis).
• UIV: para valorar la morfología y función del TUS. - CUMS: permite la
valoración del TUI y el diagnóstico de reflujo vésico-ureteral.

21. Estudios urodinámicos:
Imprescindibles para caracterizar la disfunción miccional y escoger el Tto más
adecuado.
• Flujometría libre y medición ecográfica del residuo postmiccional.
• Cistomanometría de llenado.
• Estudio de presión-flujo.
• Presión de punto de fuga del detrusor.
• Electromiografía.
• Perfil de presión uretral.
• Vídeo-urodinámica: combinación de la cistomanometría de llenado y el
estudio de presión-flujo constituye el estándar en la investigación.
• Urodinámica de la DNTUI.
• Urodinámica ambulatoria.

23. TRATAMIENTO

25. 1. Métodos de vaciamiento vesical.
• Maniobra de Credé o Valsalva.
• Cateterismo Intermitente Limpio (CIC).
• Catéter Permanente: Sonda Foley/Punción Suprapúbica.
2. Tratamiento Médico
• Alfabloqueantes/Anticolinérgicos.
• Inyección de Toxina Botulínica.
3. Tratamiento Quirúrgico:
• Esfinterotomía Transuretral.
• Stent Ureteral.
MANEJO
TRATAMIENTO

26. Maniobra de Valsalva/Credé
1. Maniobra de Credé: Aplicación de presión suprapúbica para lograr
vaciamiento vesical.
Técnica: colocación del pulgar de cada mano sobre la espinas iliacas anterosuperiores y los dedos sobre el área suprapubica,
con la superposición leve de sus puntas. A continuación se comprime el abdomen y, cuando llegan al nivel de la sínfisis,
presionan hacia abajo para comprimir el fondo de la vejiga. Las dos manos hacen presión hasta una distancia tan profunda
como sea posible en la cavidad pelviana.
1. Maniobra de Valsalva: Utilización de músculos abdominales y
diafragma para lograr vaciamiento vesical. Utilizados en vejigas
flácidas o cuando hay contracción vesical pero no se logra
vaciamiento completo.

27. Cateterismo Intermitente
Método más recomendado y más seguro en cuanto a complicaciones
urológicas.
No recomendable en:
• Incapacidad para realizar autocateterismo/Poor cognition.
• Anatomía ureteral anormal (estenosis, falso pasaje, obstrucción del cuello
vesical).
• Capacidad vesical < 200 ml.
• Régimen de alta ingesta de líquido.
• Tendencia a Disreflexia autonómica.

28. Cateterismo Permanente
Permite vaciamiento continuo sin necesidad de contracción vesical. Con el tiempo induce reducción del
volumen vesical. Útil en pacientes en quienes se requiere monitoreo preciso del output urinario.
Indicación de Sonda Permanente:
• Pobres habilidades manuales/Deterioro cognitivo.
• Elevada ingesta de fluidos.
• Elevada presión intravesical (a pesar de anticolinérgicos).
• Manejo temporario de reflujo vesicoureteral.
• Fracaso con otros métodos.
Indicación de Punción Suprapúbica:
• Anormalidades ureterales.
• Disconfort ureteral.
• Obstrucción recurrente de sonda.
• Dificultad en insercion de sonda.
• Prostatitis, epididimitis, orquitis.

29. Alfabloqueantes
Indicados en Disinergia Esfínter-Detrusor y en pacientes con Vejiga
Hiporreflexica.
Disminuyen resistencia uretral y mejoran la micción.
Receptores alfa-adrenérgicos en uretra, próstata y cuello vesical.
• Considerar su uso como monoterapia o asociado a otro tratamiento
(como esfinterotomía transuretral).
• No administrar en paciente con hipotensión sintomática.
• Indicar toma por la noche, en posición supina (muy importante en
pacientes con lesiones espinales altas y mayor riesgo de hipotensión
ortostática).
Terazosina, tamsulosina, silodosina, doxasosina

30. CONSIDERACIONES

31. Anticolinergicos
• Disminuyen el tono vesical.
• Suprimen contracciones vesicales.
• Reducen urgencia e incontinencia.
Cloruro deTrospio, Hidrocloruro de Oxibutinina,

32. CONSIDERACIONES

33. Toxina Botulínica
Similar indicación que alfabloqueantes. Además en Hiperactividad del
Detrusor.
•Inhibe liberación de acetilcolina en unión neuromuscular impidiendo
contracción muscular.
•Duración del efecto 3-6 meses.
No utilizar en:
• Pacientes con enfermedad neuromuscular.
• Alergia o reacción adversa previa a la toxina.
• Potenciales complicaciones.
• Disrreflexia autonómica.
• Sangrado ureteral post-aplicación.

35. REFERENCIAS
“Manual sobre el manejo clínico de la disfunción vesicouretral
neurógena en la lesión medular.” Disponible en:
http://www.sociedaddeparaplejia.com/descargas/ManualVejigaNeurog
ena_Coloplast.pdf. Fecha de consulta: 20 de mayo de 2016.
“Urología Práctica.” Disponible en:
https://seattleclouds.com/myapplications/jpburgues/urologia/Vejigane
urogena.pdf. Fecha de consulta: 20 de mayo de 2016.