5. INTRODUCCIÓN:
El dolor torácico es una de las causas mas
frecuentes de atención a los pacientes en los
servicios de Urgencias. El manejo de los pacientes
que acuden con dolor torácico, sugestivo de
insuficiencia cardiaca aguda, plantea un importante
problema asistencial, por la necesidad de
diagnosticar y tomar decisiones, de forma rápida,
para reducir ,por un lado ,la morbi-mortalidad de los
síndromes coronarios agudos (SCA) , evitando al
mismo tiempo, ingresos innecesarios, por otro lado.
6.
7. DEFINICION
• Se define dolor torácico como cualquier molestia o sensación anómala
localizada en el tórax, por encima del diafragma y la base del cuello, de
instauración reciente que requiere diagnostico rápido y preciso ante la
posibilidad de que se derive un tratamiento médico-quirúrgico urgente.
Las sensaciones de la pared torácica, así como los impulsos nerviosos
de las vísceras torácicas confluyen a nivel de las astas posteriores de la
medula, por ello dolores torácicos de origen distinto tienen una misma
localización. La proyección medular de dicho estimulo es muy amplia,
desde C2 a D6, lo que justifica que las estructuras torácicas puedan
presentar, además, dolor referido a mandíbula, hombros, brazos,
espalda y abdomen.
8.
9. EPIDEMIOLOGÍA
• El dolor torácico agudo (DTA) constituye una de las causas más
frecuentes de consulta en los Servicios de Urgencia, especialmente
los hospitalarios, estimándose en el 5-7% de la demanda
asistencial.
• La causa del dolor torácico varía, puede ser de tipo cardiológico
entre el 45-69%;de origen no cardiológico, alrededor del 43%;
precisando hospitalización, alrededor del 20% en Europa. En
EEUU, un 17% de los ingresos son por causa isquémica cardiaca y
un 8% por infarto agudo de miocardio.
10.
11. GENERALIDADES
• Es importante diferenciar entre el dolor
somático y el visceral, dado que éste es,
frecuentemente, la expresión de procesos con
riesgo vital.
• Se localizan en el mismo sitio y con clínica
similar cuadros potencialmente graves y
patologías banales.
• No siempre existe una buena correlación
entre la intensidad del dolor y la gravedad de
la patología causante.
12. • En un Servicio de Urgencia, la valoración de un DTA conlleva una serie
de peculiaridades, como:
• a) Suele llevar poco tiempo de evolución, careciendo de características
semiológicas. Además, se pueden encontrar con la ausencia de algunos
síntomas o signos asociados que ayuden a su diagnóstico.
• b) Se dispone, en general, de poco tiempo para la valoración sistemática
del paciente, siendo, con frecuencia, la primera vez que se le asiste,
desconociendo sus antecedentes, no aportando informes clínicos previos,
debiéndose, no obstante, adoptar una decisión inmediata:, traslado a
centro hospitalario, ingreso, observación o alta.
• c) Las pruebas complementarias disponibles en cada Servicio de
Urgencia, cuando existen, son limitadas, por lo que la anamnesis y la
exploración física adquieren su máximo valor y rentabilidad.
13.
14. ETIOLOGÍA
• ORIGEN CARDIACO:
• ISQUEMICA: HTA sistémica, HTA pulmonar, espasmo y embolia
coronaria, arteriosclerosis, estenosis aortica, miocardiopatia
hipertrófica, anemia severa, hipertiroidismo.
• NO ISQUEMICO: pericarditis, miocarditis, prolapso mitral, rotura de
cuerda tendinosa y miocardiopatia.
• AORTICO: aneurisma disecante, aneurisma sifilítico.
16. MUSCULO ESQUELETICO: miositis, espasmo muscular, fibrositis,
esguince, síndrome de Tietze, bursitis subacromial, traumatismo
costal, esternal o vertebral, tumor costal, , esternal o vertebral,
osteoporosis, osteomalacia, hipercifosis, mieloma,
espondiloartrosis.
GLANDULAR: mastodinia, mastitis, flebitis de venas torácicas, tumor
mamario
ORIGEN INFRADIAFRAGMATICO: peritonitis, colecistitis, ulcera
péptica, colelitiasis, pancreatitis, perforación gastrointestinal,
tumor.
ORIGEN PSICOGENO: depresión, ansiedad, simulación, secundario
a hiperventilación.
17.
18. Ante un dolor torácico los pasos a seguir son:
1.- ANAMNESIS: se orientará a confirmar o descartar las causas
"urgentes". Preguntar por el carácter del dolor, localización, irradiación,
comienzo, causas precipitantes, maniobras que modifican el dolor,
síntomas asociados: cortejo vegetativo acompañante, antecedentes y
medicación que está tomando. La existencia de una causa banal no
descarta la existencia de una causa importante. Se debe preguntar por la
toma de sildenafil, cocaína, especificando la hora. Interrogar sobre
antecedentes de factores de riesgo coronario: edad, sexo, diabetes,
dislipemia, hipertensión arterial, tabaquismo, obesidad, otras arteriopatias,
claudicación intermitente, cardiopatía isquémica sobre todo,,infarto agudo
de miocardio, angioplastia o cirugía previa, El manejo del dolor se facilita
si se clasifica el dolor en perfil isquémico, pleuropericárdico,
osteomuscular, neurógeno, digestivo o psicógeno.
Hay pacientes ancianos, diabéticos o con insuficiencia cardíaca, que
pueden acudir con síntomas distintos al dolor torácico
19. 2.- EXPLORACIÓN FÍSICA. Registrar las
constantes vitales: presión arterial,
frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria.
temperatura.
Si están claramente alteradas debe actuarse
inmediatamente para intentar normalizarlas.
Si se sospecha disección aórtica, debe
tomarse la tensión arterial en los dos brazos.
-Continuar después la exploración completa,
prestando especial atención a:
Existencia de fiebre (sugiere neumonía o
pericarditis como causa del dolor, aunque
también puede aparecer en el infarto
pulmonar).
20. .Inspección torácica, buscando vesículas que orientan hacia un herpes
zoster como causa del dolor.
.Auscultación cardíaca (en el aneurisma disecante un soplo diastólico
aórtico; en la pericarditis un roce pericárdico).
.Exploración pulmonar (en el neumotórax hay timpanismo a la percusión
con abolición del murmullo vesicular; en la neumonía hay estertores y a
veces soplo tubárico).
.Palpación abdominal. El dolor en hipocondrio derecho, sobre todo un
signo de Murphy, orienta a colecistitis. La existencia de contractura
abdominal hace pensar en perforación o en alguna otra causa de
abdomen agudo.
.Exploración de extremidades y cuello (ausencia de pulsos en la disección
aórtica, signos de tromboflebitis en la embolia pulmonar, enfisema
subcutáneo en la mediastinitis aguda).
.Valoración neurológica elemental (signos de focalidad en la disección
aórtica).
21. 3.- ELECTROCARDIOGRAMA. Ayuda al diagnóstico y al pronóstico, en
la mayoría de los casos, de infarto de miocardio y de angina inestable
(al ver alteraciones características durante el episodio doloroso),
aunque puede ser normal en ambos casos. En la pericarditis y en la
embolia pulmonar puede ser orientador
22. Paciente que llega a consulta por
dolor precordial y disnea, a la
exploración física se escuchan
campos pulmonares
congestionados, saturación O2
83% con mascarilla de oxigeno, al
tomar un electrocardiograma
muestra patrón S1Q3T3. Posible
TEP
La pericarditis aguda
suele producir un
patrón de elevación
difusa del segmento
ST (en este caso, en
las derivaciones I, II,
aVF y V2 a V6) por la
corriente
de lesión ventricular.
23. El IAM comienza con una elevación del ST a los pocos minutos y se
sigue ,a la hora aproximadamente, de la aparición de
ondas Q (amarillo) e inversión de ondas T.
Necrosis septal (V1-V2-V3), con isquemia inferior (T isquémica en II,
III, avF en verde)
24. 4.- Si después de hacer las exploraciones anteriores no hay diagnóstico,
hay que valorar el perfil clínico para tomar decisiones:
Isquémico. Debe enviarse siempre al hospital para valoración y
observación
25. Pleuropulmonar. En este caso es necesario hacer una Radiografía de
Tórax que dará el diagnóstico en el neumotórax (a veces es necesaria
radiografía en espiración para ponerlo de manifiesto) y neumonía. Un
ensanchamiento mediastínico sugiere disección aórtica; una silueta
cardíaca aumentada con borde izquierdo rectificado va a favor de
pericarditis con derrame pericárdico; la existencia de neumomediastino
hace pensar en una mediastinitis aguda; la aparición de signos
radiológicos de infarto pulmonar apoyan este diagnóstico y obligan a
realizar gammagrafía pulmonar. Si se observa neumoperitoneo, la
causa del dolor es una perforación de víscera hueca abdominal.
Se debe descartar infarto pulmonar y/o pericarditis. Ello obliga a
realizar ecocardiograma o gammagrafía pulmonar en algunos casos,
para lo que habrá que enviar al enfermo al hospital. Si el cuadro no es
sugestivo de ninguno de estos diagnósticos se puede dar tratamiento
analgésico y eventual estudio ambulatorio.
26. Digestivo. Hay que individualizar cada caso. Si no existe
orientación y el dolor es significativo se deberá enviar se al
hospital.
Osteomuscular. Debe tratarse con antiinflamatorios,
remitiendo al enfermo a consulta programada.
Neurálgico. Hay que prestar especial atención a la
existencia de vesículas que aparecen en el herpes zoster.
Psicógeno. Debe iniciarse tratamiento y reevaluar la
situación pasados unos minutos.
27.
28.
29. TABLA I
Patrón clínico coronario
Localización:
Más frecuente: Retroesternal.
Otras: Precordio, cualquier zona de
irradiación.
Irradiación:
Cara anterior de tórax, miembros
superiores, región interescapular.
Calidad:
De tipo visceral.
Opresión, quemazón, disconfort..
Inicio y evolución:
Nunca es súbito. Agudo.
Aumenta progresivamente.
Entre los episodios no hay dolor.
Intensidad:
Variable, dependiendo del sujeto y de la
causa.
Umbral del dolor: Variable, menor por la
mañana.
Duración:
Variable, según la causa. Desde 1 a 10
minutos.
En el IAM y angor prolongado es mayor
de 20 minutos.
Factores desencadenantes y
agravantes:
Cualquiera que aumente el consumo de
oxígeno miocárdico (estrés, ejercicio
físico)
Puede no haber factor desencadenante.
Factores que lo alivian:
Supresión del factor.
En general el reposo psicofísico.
Nitroglicerina sublingual.
Cloruro morfico I.V..
Síntomas asociados: Sudoración fría,
nauseas, vómitos.
E.C.G: Supra o infradesnivelación
segmento ST. Inversión onda T.
30. TABLA II
Patrón clínico pericárdico
Localización:
Más frecuente: precordial, retroesternal.
Irradiación:
Similar al coronario. También dolor en
cuello, mandíbula.
Calidad. Tipos de dolor:
Pleurítico.
Isquémico (similar al contrario).
Dolor sincrónico con los latidos
cardíacos.
Inicio y evolución:
Inicio agudo, raras veces súbito.
Aumenta progresivamente de
intensidad.
Intensidad:
Variable, desde molestia a gran
intensidad.
Duración:
Variable. En general, días.
Factores desencadenantes y
agravantes:
No relacionado con el esfuerzo.
Se agrava con la tos, inspiración,
deglución.
Aumenta con el decúbito supino, la
rotación del tórax y
elevación de los brazos.
Factores que los alivian:
La sedestación, posición genupectoral,
decúbito prono.
Antiinflamatorios.
Síntomas asociados:
Según la etiología. Respiración
superficial, fiebre.
Exploración Física:
Roce pericárdico .
31.
32. TABLA III
Patrón clínico: disección aórtica aguda
Localización:
Retroesternal, cara anterior del tórax.
Región interescapular, abdomen.
Irradiación:
Cuello, espalda, abdomen, región
lumbar, extremidades
Inferiores a medida que avanza la
disección, disminuyendo
el dolor en las zonas de inicio. No se
modifica con la respiración.
Calidad:.
Desgarrante, lacerante, severo.
Inicio y evolución:
Inicio muy súbito.
Evoluciona en minutos a horas..
Intensidad:
Máxima desde el inicio..
Se mantiene o disminuye de forma
progresiva
RX Tórax: Mediastino amplio.
Duración:
Variable. En general de minutos a horas
Factores desencadenantes y
agravantes:
Aumento de la T.A.
Se agrava mientras persista la TA
elevada
Factores que lo alivian:
La normalización de la TA.
Analgésicos narcóticos.
Síntomas asociados: Síncope, déficits
neurológicos, insuf. Aórtica.
Síntomas vegetativos.
Según los órganos afectados por la
disección arterial.
Exploración Física:
Asimetría de pulsos.
Signos derivados de los órganos
afectados.
Soplo de insuficiencia aórtica.
E.C.G: Elevación generalizada del ST.
34. TABLA IV
Patrón clínico pleural
Localización e irradiación
Costado, región mamaria o inframamaria.
Pleura mediastínica: Región retroesternal y
cuello.
Pleura diafragmática: En el límite
toracoabdominal, irradiación a cuello y
hombro.
Niños y adolescentes: Puede aparecer en el
abdomen (homolateral)
Vértice pulmonar: Hombro y cara interna del
brazo.
Calidad:
Punzante.
Inicio y evolución:
Inicio variable según la causa.
Evoluciona de forma estable.
Si hay derrame pleural disminuye de
intensidad.
Intensidad:
Variable, muy intenso en el neumotórax.
Influye la rapidez de instauración.
Duración:
Variable según la causa. En general de horas
a días
Factores desencadenantes y agravantes:
Dependen de la causa.
Se agrava con la tos, inspiración, estornudo, y
extensión de la
columna dorsal.
Factores que los alivian:
La aparición de derrame lateral.
Inmovilización del hemitórax afecto.
Decúbito sobre el hemitórax afecto.
Respiración abdominal.
Síntomas asociados:
Tos, dísnea.
Otros síntomas según la causa.
Exploración Física:
Normal.
Segmiología de neumotórax, neumonía o
derrame pleural
RX Tórax: Según patología.
36. TABLA V
Patrón clínico: tromboembolismo pulmonar
Duración:
Variable. En general de horas a días.
Factores desencadenantes y
agravantes: Tos, respiración .
Dependen del tipo de dolor.
Factores que lo alivian:
Según el tipo de dolor.
Síntomas y signos asociados:
Según la intensidad del cuadro.
Disnea, tos, hemoptisis, ansiedad,
febrícula, taquipnea, hasta
hipotensión, shock y muerte súbita.
Pa O2 y Pa CO2 disminuidos.
Factores de riesgo:
Factores de riesgo tromboembólico..
E.C.G: Similar a infarto inferior: Elevación
ST en DII ,DIII Y AVF.
Localización:
En región torácica lateral.
Irradiación:
Resto del tórax, cuello y hombro.
Calidad: Tipos de dolor:
Pleurítico.
Isquémico (similar al coronario)
Mecánico..
Inicio y evolución:
Inicio súbito..
Evoluciona de forma estable.
Disminuye de forma progresiva..
Intensidad:
Variable.
Falta hasta en un 20% de los casos.
37. TABLA VI
Patrón clínico esofágico
Localización:
Retroesternal. espalda, cuello,
mandíbula, epigastrio.
Irradiación:
Similar al coronario.
Calidad:
Urgente, constrictivo, quemazón.
Inicio y evolución:
Según la causa.
Desde súbito (perforación) a progresivo.
Intensidad:
Variable, según la causa.
Duración:
Desde segundos hasta horas.
En la perforación es más prolongado.
Factores desencadenantes y
agravantes:
Bebidas alcohólicas, ingesta de alimentos
ácidos, el vómito...
Aumenta con el decúbito, la deglución y
las maniobras de Valsaba.
Factores que lo alivian:
Reflujo gastroesofágico: los antiácidos,
el ortoestatismo.
Espasmo esofágico: Nitratos y
antagonistas del calcio
Síntomas y signos asociados:
Pirosis en el reflujo.
Disfagia en los trastornos de motilidad.
Perforación: vómitos, DTA y enfisema
subcutáneo
(Triada de Mackler)..
Exploración Física:
Normal, salvo en caso de perforación.
E.C.G: Normal.
38. TABLA VII
Patrón clínico osteomuscular
Calidad:
Punzante en los casos agudos.
Sordo en los casos crónicos.
Evolución:
Intermitente.
Intensidad:
Variable.
Factores desencadenantes y
agravantes:
Sobrecarga de peso. Traumatismos
recientes o poco
importantes u olvidados.
Movimientos de la caja torácica y
extremidades
superiores.
Respiración profunda.
Palpación de la zona dolorosa.
Tos.
Factores que lo alivian:
Calor local, reposo, analgésicos.
Síntomas y signos acompañantes
Nunca se acompaña de datos objetivos
de gravedad ni de cortejo vegetativo.
Exploración Física:
Deben buscarse puntos álgidos que se
antiguos, desencadenan
con la presión o la movilización .
Contusiones.
39. TABLA VIII
Patrón clínico articular
Dolor Inflamatorio:
– De predominio matutino.
– Tras el descanso nocturno presenta dolor y
rigidez que mejora con la actividad a lo largo
del día.
– No suele mejorar con el reposo.
– Es diurno y nocturno. Dificulta el sueño.
– Aumenta con la movilización de la zona
afecta, lo que impide la actividad física
normal del paciente.
– Se acompaña de otros signos de
inflamación.
– Hay limitación de la movilidad, aunque los
movimientos articulares no se afectan en la
misma media.
– Es frecuente que se acompañe de
manifestaciones sistémicas.
Dolor Mecánico:
– Se desencadena siempre al movilizar la
articulación afecta.
– Mejora por la mañana tras el reposo
nocturno
– Cede con el reposo, salvo estados muy
avanzados.
– Mejora con el «calentamiento» de la
articulación y reaparece con la sobrecarga.
– Hay escasa limitación de la movilidad.
– Predomina en las articulaciones de carga.
– No suele aumentar con todos los
movimientos articulares.
– No se acompaña de otros signos
inflamatorios.
– No se acompaña de manifestaciones
sistémicas.
40. TABLA IX
Patrón clínico neurológico
Neuritis y Neuralgias:
Localización:
Siguiendo el recorrido del nervio afectado.
Calidad:
Urente.
Intensidad: Variable, pudiendo llegar a
ser muy intenso.
Inicio y duración:
Rápido.
Mínimo horas. Puede durar varios días.
Factores que lo alivian:
Infiltración del nervio (anestésicos locales).
Analgésicos (escasa utilidad).
Síntomas y signos asociados:
Lesiones cutáneas.
Parestesias, hipoestesias, paresias.
Radiculalgias:
Localización:
Trayecto y territorio de las raíces afectadas.
Calidad:
Urente, como «paso de corriente», como
«calor».
Intensidad:
Variable, pudiendo llegar a ser muy intenso.
Inicio y duración:
Rápido relacionado con el factor
desencadenante. Variable, de minutos a
horas.
Factores Desencadenantes y
Agravantes:
La tracción de la columna.
Reposo en decúbito supino.
Analgésicos (poca utilidad).
Síntomas y signos asociados:
Parestesias e hipoestesias, paresias.
41. TABLA X
Patrón clínico psicógeno
Dolor atípico sin ajustarse a ninguno de los patrones anteriores. Existen datos
de neurosis, depresión.
Suele relacionarse con un precipitante emocional. Carácter «no fisiológico».
Mejoría del dolor con el uso de «placebos». Nunca despierta al paciente.
Suele localizarse sobre la punta cardíaca, brazo izquierdo.
Síntomas asociados: Hiperventilación, parestesias.
42. TABLA XI
Exploraciones complementarias de urgencia
Disponibles en los Servicios de
Urgencia Hospitalarios:
– Hemograma con fórmula y recuento
leucocitario.
– Estudio enzimático (CK, CK-MB,
AST ,D-Dímero).
– Bioquímica sanguínea.
– Análisis de orina.
– Gasometría de sangre arterial.
– Electrocardiograma.
– Radiografía (columna, tórax,
abdomen).
– Estudio radiológico baritado esofágico.
– Ecografía abdominal.
Disponibles en algunos Centros
Hospitalarios
– Endoscopia digestiva alta.
– Ecocardiogafía (normal y
transesofágica).
– Gammagrafía pulmonar (de perfusión
o de ventilación- perfusión).
– TAC torácico.
– Aortografía.
– Arteriografía pulmonar.
43. TABLA XII
Test diagnóstico - terapéutico de interés clínico
1. La administración de nitratos (nitroglicerina) por vía sublingual alivia el
dolor coronario en 1 a 5 minutos. No obstante, también mejora el dolor de
origen esofágico (espasmo esofágico) aunque necesita, al menos unos 20
minutos.
2. La administración de antiácidos y anti-H2, suele mejorar el dolor en las
epigastralgias y esofagitis de origen péptico en unos 15 a 20 minutos.
3. Los salicilatos y otros AINES calman el dolor de origen mecánico, pleural y
pericárdico y alivian algo el de origen neurológico.
4. Los ansiolíticos y los placebos alivian el dolor de origen psicógeno.
5. La infiltración anestésica local o regional elimina el dolor de origen
osteomuscular y neurológico
44.
45.
46. TABLA XIII
Etiología del dolor torácico agudo (Causas más frecuentes)
I)PARED TORÁCICAIV) ESOFÁGICO:
A) Muscular
1) Distensiones musculares y
traumatismos.
2) Dolor muscular por sobrecarga funcional.
3) Mialgias.
B) Osteoarticular
1) Traumatismos (Contusiones y fracturas).
2) Procesos degenerativos.
3) Procesos inflamatorios
C) Cartilatginoso
1) Traumatismos.
2) Costocondritis (Síndrome de Tietze).
D) Nervios y Raíces Nerviosas.
1) Neuritis del herpes zóster.
2) Neuralgia postherpética.
3) Compresión de raíces nerviosas.
II) PLEUROPULMONAR:
Pericarditis. A) Vías aéreas.
1) Traqueobronquitis aguda.
B) Pulmón y pleura.
1) Neumotórax.
2) Pleurodinia y pleuritis.
3) Neumonía
C) Tromboembolismo Pulmonar
.
III) ABDOMINAL QUE CURSA
CON DOLOR TORÁCICO:
aorta) A) S. de distensión gástrica.
TORÁCICO B) S. del ángulo esplénico.
C) Patología de vías biliares.
D) Ulcus gastroduodenal.
E) Patología pancreática. DESCO- F)
Perforación de víscera hueca
(estómago, duodeno)
47. IV) ESOFÁGICO:
A) Trastornos de la motilidad.
B) Reflujo gastroesofágico.
C) Perforación de esófago.
V) CARDIOVASCULAR:
A) Patrón de dolor coronario:
1) Enfermedad coronaria.
– Angina de pecho.
– Infarto agudo de miocardio.
2) Taquiarritmias y bradiarritmias.
3) Valvulopatías:
a) Mitral.
b) Aórtica.
4) Miocardiopatía hipertrófica.
5) Miocardiopatía hipertensiva.
6) Anemia grave.
B) Patrón de dolor pericárdico:
1) Pericarditis aguda benigna.
2) Pericarditis postinfarto.
- Epistenocárdica.
- Síndrome de Dressler.
3) Síndrome postpericardiotomía.
4) Pericarditis urémica.
5) Pericarditis actínica.
C) Disección aórtica aguda (Aneurisma
disecante VI)
CAUSAS NO ORGÁNICAS DE DOLOR
A) «Palpitaciones».
B) Dolor torácico agudo idiopático.
C) Reumatismo psicógeno (Dorsalgia
benigna).
VII) DOLOR TORÁCICO AGUDO DE
CAUSANOCIDA
48. Criterios de Derivación Hospitalaria.
– Todos los pacientes con dolor torácico agudo secundario a patología
potencialmente grave.
– Pacientes con dolor torácico agudo secundario a patología no vital, pero
subsidiaria de estudio hospitalario según medio y disponibilidad.
– Ausencia de diagnóstico a pesar de la valoración y que necesite pruebas
complementarias hospitalarias.
Criterios de Ingreso Hospitalario:
– Patología potencialmente grave, con riesgo vital: Área de observación o U.C.I.
– Patología no vital que requiere estudio y tratamiento reglados. Dependiendo
de los criterios de cada tipo de patología, ingresaran en planta de hospitalización
o será dado de alta para estudio y tratamiento ambulatorio.
49.
50.
51.
52.
53. BIBLIOGRAFIA
— J.A Muñoz Ávila, J.M Torres Murillo, J.M Calderón De La Barca Gazquez.
Manejo del paciente con dolor torácico agudo en atención primaria. Urgencias
en AP. Semergen 24 (2): 137-145.
— J.M Azpiazu, J.L Casado. Dolor torácico agudo no traumático. Grupo de
trabajo SEMES - Insalud. emergencias 2000;13:66-71
— J.R Aguilar. Dolor torácico: diagnostico diferencial. Servicio Provincial de
Málaga.
— Dolor torácico agudo: diagnóstico y tratamiento. Guías clínicas 2005; 5
(12). Fisterra.com.
— García Pardo G. anual de práctica clínica en urgencias. Hospital
Universitari Joan XXIII; 2008.
— Manuel de Medicina Harrison 15 Edición.
— Jiménez Murillo. L. y Montero Pérez, FJ. “Medicina de Urgencias: Guía
Terapéutica”. Ediciones Harcourt. Madrid, 2006.
