URGENCIAS MEDICA DE DOLOR RETROESTERNAL Y PALPITACIONES, COMO MANEJAR Y DIFERENCIAL DE UNA CARDIOGENICA DE UNA NO CARDIOGENICA. CUANDO DIFERENCIAMOS EL TIPO DE DOLOR TORACICO PODEMOS TRATAR LAS CAUSAS QUE LO DESENCADENAN Y LUEGO PODER MEJORAR EL MISMO

1. Tema:
MOLESTIA RETROESTERNAL Y PALPITACION
Sustentante:
DR. DELGADILLO NUÑEZ R1 DE
MEDICINA INTERNA

2. El dolor torácico es…
…toda experiencia sensorial y
emocional generalmente
desagradable localizada entre
la base del cuello y el
diafragma

3.  El dolor torácico es uno
delos problemas más
frecuentes.
 Cuando no se diagnostican
correctamente son
trastornos potencialmente
graves.
 A la inversa cuando se
aplica una actitud
conservadora en
pacientes con pocos
riesgos las
consecuencias también
son negativas.

4. Causas de
dolor torácico
 Cardiovascular
 Pulmonar
 Digestivo
 Osteo-muscular
 Neurológico
 Psicógeno
 Otros

5. ¿Qué debemos preguntar a
cerca de cómo es ese dolor?
Dolor
Localización e irradiación
Intensidad
Tipo
Duración
Síntomas asociados
Factores que aumentan el dolor
Factores que alivian el dolor
Factores precipitantes

6. Dolor torácico cardiovascular
de origen isquémico
Localización e irradiación
Intensidad
Tipo
Duración
Síntomas asociados
Factores que alivian el dolor
Factores precipitantes
-Localización precordial o retroesternal
-Irradiación a nivel mandibular, brazos, epigastrio..
-Variable (Más intenso en angina inestable e infarto
de miocardio)
-Opresivo
-Anginoso entre 2 a 15 minutos
-Infarto variable: generalmente más de 30 min.
-Sintomatología vegetativa y/o disnea
-Anginoso alivia con NTG y reposo
-Infarto no alivia con NTG
-Ejercicio, presión emocional,

7. Dolor torácico cardiovascular de
origen no isquémico (Pericarditis)
Localización e irradiación
Intensidad
Tipo
Duración
Síntomas asociados
Factores que aumentan el dolor
Factores que alivian el dolor
Factores precipitantes
-Localización retroesternal o precordial
-Irradiación a cuello y espalda
-Generalmente elevada intensidad
-Puede ser de tipo pleural, punzunta o
simular un SCA
-Larga (incluso días)
-Puede existir fiebre y/o antecedentes
de infección respiratoria
-Decubito supino
-Al incorporarse y echarse hacia delante
-Tos, cambios de postura o
respiraciones profundas

8. Pericarditis
Se supone que el dolor
de la pericarditis se debe
a la inflamación de la
pleura parietal
adyacente, ya que se
sostiene que la mayor
parte del pericardio es
insensible al dolor.

9. Dolor torácicocardiovascular de
origen no isquémico (Disección
aórtica)
Localización e irradiación
Intensidad
Tipo
Duración
Síntomas asociados
Factores que alivian el dolor
Factores precipitantes
-Localización pared anterior del tórax.
-Irradiación a espalda, interescapular,…
-Extremadamente elevada.
-Transafixivo, como desgarro o rotura
-Minutos/horas
-Disnea, sincope, isquemia
mesentérica,..
-No hay alivio
-Síndrome de Marfan, traumatismos, …

10. Dolor torácico pleurítico
Localización e irradiación
Intensidad
Tipo
Duración
Síntomas asociados
Factores que alivian el dolor
Factores precipitantes
-Localización en pared torácica
unilateral (zona afectada)
-Variable
-Punzante
-Horas o días
-Disnea, fiebre, tos, …
-Respiración superficial, decubito sobre
el lado afecto..
-Tos, respiración profunda,…

11. Dolor torácico por
tromboembolismo pulmonar
 El dolor retroesternal de la embolia
pulmonar se debe a la distensión de la arteria
pulmonar o al infarto del pulmon adyacente
a la pleura.
 La embolia pulmonar masiva
produce un dolor que se asemeja
al producido en el IMA.
 Las embolias menores sin embargo
producen focos de infarto pulmonar
que producen un dolor de
características pleuríticas
 En ocasiones puede ser indolora
 La disnea es el síntoma acompañante
más frecuente

12. Dolor torácico musculo-
esquelético
Localización e irradiación
Intensidad
Tipo
Duración
Síntomas asociados
Factores que aumentan el dolor
Factores que alivian el dolor
-Localización en pared torácica,
cartílagos articulares,…
-Moderada
-Punzante, radicular
-Días
-Dolor a la presión
-Movimientos, presión
-Reposo, analgésicos

13. Dolor torácico musculo- esquelético
La osteocondritis es la causa más frecuente de dolor de
origen musculo-esquelético en la región anterior del tórax.
No siempre encontramos signos clínicos como hinchazón
o enrojecimiento.
Suele afectar a gente joven (20-40 años)
También es conocida como síndrome de Tietze

14. Dolor torácico esofágico
Localización e irradiación
Intensidad
Tipo
Duración
Síntomas asociados
Factores que aumentan el dolor
Factores que alivian el dolor
Factores precipitantes
-Localización retroesternal y epigastrio.
-Irradiación a cuello, brazo izquierdo.
-Variable (RGE vs espasmo)
-Variable (Urente vs opresiva)
-Variable (Prolongada vs corta)
-Pirosis, nauseas, vómitos
-Alcohol, AAS, determinados
alimentos
-Antiacidos, NTG.
-Vaciamiento gástrico, decúbito supino.

15. •DOLOR TORACICO ESOFAGICO
•Los espasmos esofágicos pueden coincidir o no
con el RGE y producen un dolor opresivo similar a
la angina
•El espasmo esofágico alivia pronto con los
fármacos antianginosos lo que aumenta todavía
más la confusión entre estos dos cuadros
•DOLOR TORACICO ESOFAGICO

16. Dolor torácico psicógeno
Localización e irradiación
Intensidad
Tipo
Duración
Síntomas asociados
Factores que alivian el dolor
Factores precipitantes
-Localización: Ápex cardiaco, brazo
izquierdo.
-Variable
-Tirantez visceral o dolor sordo
profundo
-Segundos, horas, días.
-Mareo, palpitaciones,…
-Ansiolíticos, relajación
-Estrés, ansiedad.

18. •Factores de riesgo (cardiovascular, procoagulantes, inmunodeficiencias,..)
•Exploración
•Constantes: Tª, TA y FR
•General: Coloración de la piel, auscultación cardiopulmonar (soplos, estertores,
crepitantes,..), inspección torácica, exploración osteomuscular, neurológica,
MMII,…
•Pruebas Complementarias:
•Hemograma
•Bioquímica (enzimas cardiacos)
•Gasometría arterial
•ECG
•Rx Torax
•TAC
ASPECTOS IMPORTANTE ANTE UN DOLOR
TORACICO

19. •Diferenciar aquellas causas potencialmente graves y que precisen un
tratamiento inmediato de aquellas que no lo necesiten.
•Hemodinámicamente inestable: Asegurar vía periférica, monitorizar y
tratar la causa subyacente
•Hemodinámicamente estable: Tratar la causa subyacente
ASPECTOS IMPORTANTE ANTE UN DOLOR
TORACICO

20. CASO CLINICO

21. •Paciente de 78 años de edad que acude a urgencias porque
desde esta tarde presenta disnea intensa con inicialmente
dolor torácico de tipo opresivo y taquipnea. Tras sufrir el
episodio de disnea intensa ha sufrido un sincope vaso-vagal
con relajación de esfínteres e hipotensión. No fiebre pero si
sensación diatérmica.
CASO CLINICO

22. AP:
REPOSO EN CAMA POR FISURA DE CADERA
Y CARCINOMA ENDOMETRIAL RECIDIVADO
EN CADERA QUE FUE TRATADO CON
RADIOTERAPIA.
AQX: fisura de cadera
HT: NEGADO
AA: NEGADO
MC: CREPITANTES FINOS BILATERALES

23. •Pruebas complementarias:
•Gasometría arterial:
•Lactato 2.4 mmol/l
•pO2 59.2 mmHg
•SatO2 91.6%
•D-Dimero: 11.63

24. Diagnóstico principal: Tromboembolismo pulmonar
TAC de tórax: Estudio realizado que muestra numerosos defectos de repleción en
arteria pulmonar derecha e izquierda y en vasos menores compatibles con TEP

26. Es la percepción de la actividad del corazón
Se presenta en el 16% de los pacientes
Se describe como un cambio en la frecuencia, ritmo
y contracciones cardiacas
Los pacientes refieren: golpeteos, aceleración,
estremecimiento, irregularidad y detencin de sus
latidos.
Causa inseguridad, angustia e inquietud

27. ETIOLOGIA
La mayor parte de los
pacientes no tiene una
enfermedad estructural
cardiaca y solo
presentan:
-Aumento de la frecuencia
-trastorno del ritmo
Otros presentan
palpitaciones
sin arritmias.
La percepción de la actividad
cardiaca puede ocurrir de
manera normal como en el
ejercicio, emociones, ingesta
de sustancias (aumentan el
tono adrenérgico o
disminuyen el tono vagal)
En otros casos las
palpitaciones son
anormales y
provienen de una
arritmia.
A menudo los pacientes
con arritmia no
presentan palpitaciones
o refieren otros síntomas
como disnea, angor,
sincope o muerte subita

29. ¿Cómo son las palpitaciones?
Se debe de
preguntar si son
rapidas, lentas,
regulares o
irregulares
Las palpitaciones
rapidas e
irregulares
sugieren una
fibrilación
auricular,
taquicardia, aleteo
auricular con
respuesta
ventricular
variable,
extrasístole v.
Las palpitaciones rapidas y
regulares sugieren una
taquicardia ventricular o
supraventricular
.
Se hace una pregunta
adicional
Pacientes con
reentrada del haz
accesorio o nodo
sinoauricular no
refieren
palpitaciones a nivel
del cuello
Presentan
palpitaciones:
-taquicardia
ventricular + corazón
normal
-Displasia
arritmogenica del V.D.
con V.I. normal
Disfuncion del
V.I. pueden
desarrollar
fibrilación
ventricular y
morir sin
experimentar
palpitaciones

30. Factores
desencadenantes
Alcohol
Agentes betaadrenergicos
Cafeína
Drogas ilícitas (cocaína)
Nicotina
Determinar si aparecen en el curso de las
actividades cotidianas o durante el reposo.

31. Síntomas asociados
Angustia Inquietud Inseguridad T
emor Mareos
Sincope
Angina de
pecho
Mal
pronostico

32. Electrocardiograma
Taquicardia regular con QRS angosto: no se observa la
onda P o ésta coincida con el QRS el diagnostico puede
ser una Taquicardia supraventricular por reentrada del
nodulo A-V lenta-rápida.

33. Si la onda P sigue al QRS con RP mayor de 140
milisegundos, el diagnostico puede ser taquicardia
por reentrada utilizando un haz accesorio en
sentido retrogado
Cuando se observa una onda P que sigue al QRS con
un intervalo mayor a 200 ms el diagnostico mas
probable es una taquicardia auricular, taquicardia
reciprocante por haz accesorio de tipo lento o
taquicardia por reentrada del nodulo A-V rápida-
lenta

34. Taquicardia regualar con QRS ancho
Una taquicardia con QRS ancho, puede ser una taquicardia ventricular o supraventricular con
conducción aberrante.

35. Taquicardia irregular con QRS angosto
Corresponde a una fibrilación auricular, a un aleteo auricular con respuesta
ventricular variable o una taquicardia auricular con conducción
auriculoventricular variable
Taquicardia irregular con QRS ancho:
Pueden ser taquicardias con conducción aberrante o una taquicardia
ventricular

36. Electrocardiograma fuera
del episodio
Intervalo PR corto y onda delta: se establece el diagnostico de
síndrome de Wolf Parkinson-White, puede generar una taquicardia
reciprocante
Hipertrofia ventricular izquierda, sugiere una miocardiopatía
hipertrófica.
Un agrandamiento auricular, puede generar una fibrilación auricular.
Prolongacion del intervalo QT
, sugiere una taquicardia ventricular en
torsión de puntas.
Ondas Q anormales, sugieren una cardiopatía isquemica

37. Otros
estudios
Test de holter
Prueba ergometrica graduada
Estudios electrofisiológicos (sincope, convulsiones, compromiso
hemodinámico, después de reanimación por muerte súbita)

38. Causas metabólicas y
endocrinas
 Hipoglucemia
 Hipertiroidismo

39. 1. *Joseph Loscalzo, Anthony Fauci, Dennis Kasper, Stephen
Hauser, Dan Longo, J. Larry Jameson, capitulo 11 DOLOR
TORACICO Harrison Principios de Medicina Interna 20ª edición
2. *Joseph Loscalzo, Anthony Fauci, Dennis Kasper, Stephen
Hauser, Dan Longo, J. Larry Jameson, capitulo 39
PALPITACIONES Harrison Principios de Medicina Interna 20ª
edición
• https://www.uptodate.com/contents/evaluacion-de-
palpitaciones-en
adultos/print?search=palpitaciones&source=search_result&sel
ectedTitle=1~150&usa… 19/30
• http://www.secardiologia.es/
• http://www.revespcardiol.org/es
• http://www.nejm.org/
BIBLIOGRAFIA