Universidad de Panamá Facultad de Medicina Cátedra de Cirugía Dr. Gerardo Victoria X Semestre Melania Reyes

1. Disección Aórtica
Universidad de Panamá
Facultad de Medicina
Cirugía – Dr. Gerardo Victoria
Realizado Por: Melania Reyes
X Semestre

2. Rotura de la capa media aórtica torácica provocada
por hemorragia intramural que provoca la separación
de las capas de la pared aórtica que conduce a la
formación de luz verdadera y falsa con nuestra sin
comunicación puede ocurrir con o sin aneurisma. Es
uno de los tres Sx Aórticos Agudos que son:
Definición
Disección
Aórtica
Hematoma
Intramural
Úlcera Aórtica
Penetrante

3. Tipo III: comienza en la aorta descendente, generalmente
se propaga distalmente (a la bifurcación aórtica),
rara vez se propaga retrógrada al arco aórtico o
aorta ascendente
Tipo IIIa: limitado a la aorta torácica descendente
Tipo IIIb - se extiende por debajo del diafragma
Tipo I: comienza en la aorta ascendente,
se propaga distalmente al menos
al arco aórtico y, por lo general, a
la aorta torácica y abdominal
descendente
Tipo II: comienza en la aorta ascendente
y se limita a ella (desde la raíz
aórtica hasta el origen de la arteria
innominada)
Clasificación
Clasificación
DeBakey
Tipo A: todas las disecciones que
involucran aorta ascendente
independientemente del origen
Tipo B: todas las disecciones que
involucran solo la aorta torácica
descendente, independientemente del
origen
Clasificación
StanfordSe puede clasificar de 4 formas, sin
embargo, las mas usadas son estas dos:

4. Epidemiología
65 % El 65%de los paciente con disección
aórtica aguda eran hombres
60 Años Edad media de presentación en hombres
67 Años Edad media de presentación en mujeres
Incidencia real difícil de determinar debido a la rápida
letalidad con muerte atribuida a otras causas

5. Factores de Riesgo
Genético
 Síndrome de Marfan
 Síndrome de Ehlers-Danlos (EDS)
 Síndrome de Turner
 Válvula aórtica bicúspide
 Síndrome de Loeys-Dietz
 Aneurisma y disección de la aorta torácica
familiar
 Síndrome de Noonan
Vasculitis inflamatorias
 Arteritis de Takayasu
 Arteritis de células gigantes
 Síndrome de Behcet
 Espondilitis anquilosante
 Sìndorme de Turner
Otros:
 Embarazo (III Trimestre)
 Enfermedad renal poliquística autosómica dominante
 uso crónico de corticosteroides o agentes
inmunosupresores
 Fumar
 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
 Defectos estructurales
 Infección por bacterias y hongos (Staphylococcus
aureus, Salmonela, Neumococo, Escherichia coli,
Candida, Aspergillus).
Condiciones que aumentan el estrés de la pared
aórtica
 Hipertensión arterial crónica (mal controlada)
 feocromocitoma
 uso de estimulantes (cocaína y anfetaminas)
 coartación de la aorta
La HTA es la condición adquirida más común que conduce a la disección aórtica por esfuerzo
de alta cizalla, alrededor del 65% -75% con disección tienen antecedentes de hipertensión

6. Condiciones Asociadas
Ateroesclerosis Diabetes Mellitus Enf Respiratoria
Enfermedad Renal Crónica Dislipidemia Enf Cardiovasculares
Enf Inflamatorias

7. Etiología y Patogenia
01
Desgarro de la íntima
de la aorta
Con el tiempo la luz falsa
puede trombosarse
Seguimiento de la sangre
dentro de la capa media
Formación de una luz falsa y
verdadera con o sin comunicación
02 03 04 05
Separación de las capas de la
pared por un tabique “colgajo”
La disección puede resultar de
procesos
• Engrosamiento y fibrosis de la
capa íntima
• Degradación y apoptosis de
las células del músculo liso de
la media
• Pequeña úlcera ateromatosa o
un hematoma intramural
Iatrogénicas
• Procedimientos coronarios con catéter
• Cirugía cardíaca
• Tratamiento endovascular de la coartación
aórtica
• Endoinjerto aórtico
• Intervenciones periféricas
• Balón de contrapulsación intraaórtico
• Implante percutáneo de válvula aórtica
Trauma físico
• Traumatismo torácico cerrado
directo
• Levantamiento de pesas u otra
maniobra de Valsalva
• Desaceleración
• Lesión por torsión (caídas)
Causas

8. Clínica y
Examen Físico

9. A
L
I
C
I
A
Aparición: repentina, súbito, agudo.
Localización: Pecho (más común en tipo A),
espalda (más común en tipo B), abdomen
Intensidad: muy intenso, severo
Características: desgarrador, punzante, profundo
Irradiación: espalda, las nalgas, la ingle o las piernas
Agravantes/Alivio: aliviar o disminuir
Caracterìsticas del Dolor

10.  Derrame pleural
 Fallo renal agudo
 Isquemia o infarto de miocardio
Los principales hallazgos clínicos de la
disección de Stanford tipo A y B pueden
superponerse
Los hallazgos clínicos más comunes
informados con la disección de
Stanford tipo B incluyen:
 Syncope
 Derrame pericárdico con o sin
taponamiento cardíaco
 Fallo renal agudo
 Isquemia o infarto de miocardio,
especialmente en la arteria
coronaria derecha
 Derrame pleural / hemotórax.
Los hallazgos más comunes
informados con la disección de
Stanford tipo A incluyen:
BA
El 40% -75% de los pacientes
con disección de Stanford tipo A
pueden tener insuficiencia aórtica
aguda grave que se presenta con
insuficiencia cardíaca y shock
cardiogénico, pero sin dolor
torácico brusco severo

11. Otros Hallazgos Relevantes
 La disnea o el edema pulmonar pueden indicar compresión de la arteria
pulmonar o fístula aortopulmonar
 Ausencia de dolor (raro) además, el síncope puede indicar un accidente
cerebrovascular o insuficiencia cardíaca en pacientes mayores puede indicar el
síndrome de Marfan.
 Dolor de pecho y / o espalda sin regurgitación aórtica o mala perfusión de
órganos puede indicar úlcera aórtica penetrante
 manifestaciones neurológicas transitorias en aproximadamente el 50% de los
pacientes, de los cuales un tercio se presenta sin dolor torácico
 Los hallazgos clínicos menos comunes informados con todas las disecciones
incluyen: insuficiencia cardiaca, déficit neurológico importante (como coma o
accidente cerebrovascular), isquemia de miembros inferiores, isquemia
mesentérica, lesión de la médula espinal, dolor sin déficit de pulso más común
con hematoma intramural que con disección

12. Examen Físico
 Más común en
pacientes con disección
tipo B
 más común en ≥ 70
años
 generalmente ausente
en la presentación en
pacientes <40 años
Hipertensión
 Déficit de
pulso
Extremidades
 Debido a taponamiento
cardíaco, hemorragia
aórtica, insuficiencia
aórtica grave, isquemia o
infarto de miocardio,
compresión de la luz
verdadera por distensión
de la luz falsa o catástrofe
intraabdominal
Hipotensión /Shock
 Frote de fricción
pericárdico de
reciente aparición o
ruidos cardíacos
amortiguados que
indican pericarditis
 insuficiencia aórtica
aguda
Cardiaco
Hallazgos físicos inespecíficos y difíciles de detectar en el examen

13. Estudios Relevantes para la
Valoración diagnóstica.
01

14. Pruebas
01
Ecocardiograma
02
Tomografìa
Computarizada
03
Resonancia
Mangnética
04
Radiografía
05
Aortografía
La ETE, la TC helicoidal y la RM parecen tener una
sensibilidad y especificidad similares para diagnosticar
y descartar la disección de la aorta torácica.

15. La principal limitación de la ETE y la ETT son los artefactos que pueden imitar el
colgajo de disección. El diagnóstico ecocardiográfico de disección aórtica
requiere la identificación del colgajo de disección que separa la luz verdadera
(flecha roja) y la falsa (flecha amarilla)
• Confirmar la presencia del colgajo de disección en múltiples vistas
• Confirmar que el colgajo tiene movimiento independiente de las
estructuras circundantes y está contenido dentro de la luz aórtica
• Confirmar el flujo diferencial en 2 lados del colgajo de disección
mediante doppler de flujo de color
TTE: No es la técnica de elección para la evaluación completa de la aorta (la
visualización de la aorta torácica descendente puede ser mejor con otras
modalidades de imagen)
TEE: Mayor resolución que TTE, Puede evaluar la aorta desde la raíz hasta la aorta
descendente, Preferido sobre TTE cuando la vista transtorácica está restringida y
en pacientes inestables.
Hallazgos ecocardiográficos útiles para distinguir la luz verdadera de la luz falsa
Ecocardiograma
La luz verdadera generalmente muestra
•Expansión durante la sístole y colapso
durante la diástole
•Poco o ningún contraste
ecocardiográfico espontáneo
•Chorros sistólicos dirigidos lejos de la
luz
•Flujo hacia adelante durante la sístole
La luz falsa a menudo muestra
•Expansión diastólica
•Evidencia de contraste espontáneo
•Trombosis completa o parcial
•Flujo sanguíneo invertido,
retrasado o ausente

16. Puede detectar la presencia de: atheroma, trombo, calcificaciones aórticas
desplazadas medialmente extensión de la enfermedad a la rama aórtica en casos
seleccionados. La TC multidetector puede proporcionar medidas específicas y
precisas de la extensión de la disección, incluyendo:
• Longitud y diámetro de la aorta
• Lumen verdadero y lumen falso
• Participación de la vasculatura vital
• Distancia desde el desgarro de la íntima hasta las ramas vasculares vitales
Secuencia habitual de estudios por sospecha de disección aórtica aguda:
• Estudio sin contraste para detectar cambios sutiles del hematoma
intramural
• Estudio de contraste para detectar la presencia y extensión del colgajo de
disección, identificar una posible mala perfusión o ruptura (fuga de
contraste)
• Imágenes del árbol vascular desde la entrada torácica hasta la pelvis, para
evaluar la afectación de las ramas del vaso y planificar un tratamiento
quirúrgico o endovascular abierto.
Rendimiento de diagnóstico: sensibilidad> 95% (hasta 100% con escáneres de tc
helicoidales multidetectores de última generación) y especificidad 98% -
99%; afectación de los vasos del arco, sensibilidad 93% y especificidad 98%
Tomografía Computarizada

17. Resonancia Magnética
Puede detectar variantes anatómicas de la disección aórtica,
complicaciones; identifica con precisión la localización de la
rotura de la íntima, la extensión de la disección y la presencia de
insuficiencia aórtica.
Secuencia habitual de imágenes
• Sangre negra spin-echo para delinear la forma y el diámetro
de la aorta y detectar el colgajo de la íntima
• Eco de gradiente (en pacientes estables) para demostrar
cambios en el diámetro aórtico durante el ciclo cardíaco y
turbulencia del flujo sanguíneo
• Resonancia magnética con contraste con gadolinio
intravenoso para diferenciar el flujo lento del trombo en la luz
falsa
Resonancia magnética reportada para diagnosticar disección
aórtica torácica con sensibilidad 98% y especificidad 98%. Es la
prueba más apropiada para evaluación seriada de pacientes
con disecciones crónicas aunque no este disponible siempre.

18. Según el American College Of
Radiology/Appropirateness Criteria, la radiografía de
tórax es la prueba inicial de imagen más apropiada ante
la sospecha de disección aórtica, porque puede
realizarse rápidamente y sin retrasar la TAC o RMN que
son imágenes definitivas. Los hallazgos de la
radiografía de tórax son:
 Mediastino ensanchado informado en el 85% de
los pacientes con disección aórtica aguda o
aneurisma
 Derrame pleural común
 Contornos aórticos / cardíacos anormales
frecuentes
 Un 10% -15% tienen radiografía de tórax normal
 Otros: signo del botón aórtico doble,
desplazamiento hacia adentro de calcificación
en la pared, desplazamiento de la tráquea a la
derecha, derrame pericárdico, cardiomegalia,
opacidad apical izquierda.
Radiografía

19. Arteriografía
La arteriografía es el patrón de referencia para
diagnosticar la disección aórtica. Permite ver la
lesión al instante y proporciona información
excelente para planificar la cirugía, porque se
valoran con facilidad los vasos que salen del cayado
aórtico.
Además pueden explorarse directamente ambas
luces, verdadera y falsa. La angiografía depende
mucho del médico que la realiza, pero el
empeoramiento de la disección presente es una
complicación relativamente frecuente de esta
técnica.
En la actualidad, gracias a los modelos más
avanzados de CAT y RMN.

20. Electrocardiograma
Tanto el algoritmo del ACC/AHA como el
de la ESC recomiendan obtener un EKG
en todos los pacientes para descartar
un infarto al miocardio con elevación
del ST puesto que sus síntomas se
sobreponen.
Las disecciones que afectan la raíz
aórtica pueden interrumpir el flujo
sanguíneo a las arterias coronarias Esto
puede provocar elevaciones del
segmento ST que deben distinguirse con
precisión de las causadas por un IAM
para no administrar trombolíticos.
La anomalía más frecuente en la
disección aórtica es el descenso del
segmento ST (flechas).

21. Pruebas de Laboratorio
• Análisis de sangre para evaluar la posible causa subyacente o para
detectar complicaciones
• Obtener el recuento de glóbulos rojos para detectar pérdida de sangre,
sangrado o anemia
• Obtener el recuento de glóbulos blancos para detectar infección o
inflamación
Considere medir los niveles de:
• Proteína C reactiva para detectar inflamación
• Procalcitonina para diferenciar entre el síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica y la sepsis
• Creatinina quinasa para detectar daño por reperfusión o rabdomiólisis
• Troponina I o T para detectar isquemia o infarto de miocardio
• Dímero D para detectar disección aórtica, embolia pulmonar o trombosis
• Creatinina para detectar insuficiencia renal existente o en desarrollo
• Aspartato transaminasa / alanina aminotransferasa para detectar
isquemia o enfermedad hepática
• Lactato para detectar isquemia intestinal o trastorno metabólico
• Glucosa para detectar diabetes
• Gases en sangre para medir la oxigenación y detectar trastornos
metabólicos
• Niveles de dímero D
Si están elevados, aumenta la sospecha
de disección aórtica. Un nivel de dímero D
<500 ng / ml puede descartar la disección
aórtica aguda. No se recomienda mandar a
todos los pacientes.
• Niveles ST2
ST2 es un biomarcador no cardíaco
específico de fibrosis y remodelación del
miocardio. La concentración elevada de
ST2 soluble puede tener una alta
sensibilidad y una especificidad moderada
para el diagnóstico de disección aórtica
aguda en pacientes que se presentan con
dolor torácico severo de inicio súbito

22. Complicaciones y Sus Signos y Síntomas
Insuficiencia de la válvula aórtica Disnea, soplo, estertores pulmonares, choque
Perfusión Coronaria Deficiente Dolor torácico con características anginosas, nauseas, vómitos,
choque, cambios de isquemia en el ECG, elevación de enzimas
cardiacas
Taponamiento Cardiaco Disnea, insuf venosa yugular, pulso paradójico, ruidos cardiacos
amortiguados, choque, ECG con disminución de voltaje, síncope
Perfusión deficiente de la arteria
subclavia o iliofemoral
Extremidad fría y dolorosa, deficiencia sensitiva y motora en la
extremidad, pulso periférico deficiente
Perfusión deficiente de Arteria
carótida
Síncope, deficiencia neurológica focal (transitoria o persistente),
pulso carotídeo deficiente, coma
Perfusión deficiente de la médula
espinal
Paraplejía, incontinencia
Perfusión mesentérica deficiente Nauseas, vómitos, dolor abdominal inespecífico y la hemorragia
gastrointestinal
Perfusión Renal Deficiente Oliguria, anuria, hematuria.

23. Escala de Predicción Clínica
Puntuación de riesgo de detección de disección aórtica (ADD-RS)
Condición predisponente Hallazgos del examen físico Características del dolor
Síndrome de Marfan u otros trastornos
del tejido conectivo
Déficit de pulso o diferencial de PAS (> 20
mm Hg) entre las extremidades.
Inicio abrupto
Antecedentes familiares de enf aórtica Déficit neurológico focal + dolor Intensidad severa
Enf de la válvula aórtica conocida Soplo de insuficiencia aórtica nuevo + dolor) Dolor desgarrante
Manipulación aórtica reciente Hipotensión PAS ≥ 90 mm Hg o shock
Aneurisma de aorta torácica conocido
Añadir 1 punto si alguna columna es positiva
Bajo riesgo de disección aórtica si ADD-RS = 0
Riesgo intermedio de disección aórtica si ADD-RS = 1
Alto riesgo de disección aórtica si ADD-RS> 1
Interpretación de ADD-RS

24. Diagnóstico Diferencial
Diagnóstico
Diferencial
Dolor en el
Pecho
Dolor de
espalda
Dolor
abdominal
Déficit de
pulso
Déficit
Neurológico
focal
Otras causas
de dolor
torácico en
adultos
• Sx coronarios agudos
• Embolia pulmonar (EP)
• Neumotórax espontáneo
• Ruptura esofágica
 Cólico renal
 Dolor
musculoesquelético
 Hernia de disco lumbar
• Cólico renal o biliar
• Obstrucción o
perforación intestinal
• Isquemia mesentérica
no relacionada con la
disección
• Fenómenos embólicos
• Oclusión arterial
• Accidente cerebrovascular
isquémico primario
• Sx de la cola de caballo

25. Algoritmo del manejo y
tratamiento de una disección
aórtica aguda del Schwartz

26. Puntos importantes del manejo
Sin importar donde haya sido localizada la disección, la atención inicial es la misma para todos con
sospecha o confirmación de una disección aórtica aguda: tratamiento farmacológico intensivo dirigido al
control de la presión: BB, vasodilatadores directos, Antagonistas de Ca2+, IECA. Además es importante
controlar el dolor con opiáceos intravenosos como morfina o fentanilo. Objetivos en tanto diuresis y función
neurológica sea adecuada:
FC: 60-80 PAS 100-110 PAM: 60-75
Si el paciente está en shock o hipotenso, se hace la consulta a cirugía y se administra un bolo de liquido
intravenoso para logar una PA >70 mmHg o euvolemia, si no responde, administrar vasopressor intravenoso
y hacer estudio de imagen buscando la causa. Si la inestabilidad hemodinámica es profunda, intubar y
ventilar.
• Una disección aguda en la aorta ascendente (Stanford tipo A) es una indicación absoluta para
reparación quirúrgica de urgencia. Se recomienda una técnica anastomótica distal abierta evitando el
pinzamiento aórtico. Resecar toda la aorta aneurismática y la extensión proximal de la disección.
• Una disección de la aorta descendente (Stanford tipo B) se recomienda la reparación de la aorta
endovascular torácica (TEVAR) si hay alguna complicación. Se recomienda reparación quirúrgica abierta
recomendada para paciente con disección crónica y aneurisma >5,5 cm (especialmente si se asocia con
un trastorno del tejido conectivo) pero sin comorbilidades.

27. Reparación Aórtica Proximal de una disección
Aguda de la Porción Ascendente de la Aorta.
A. Requiere una esternotomía media y derivación
cardiopulmonar. Se abre la aorta ascendente durante el
paro circulatorio hipotérmico, mientras la perfusión
cerebral anterógrada se mantiene a través de un injerto
arterial axilar.
B. Se retira la membrana disecante para exponer el lumen
verdadero.
C. Se usa adhesivo quirúrgico para obliterar el lumen falso y
fortalecer la aorta para la anastomosis distal.
D. Una anastomosis distar abierta previene la lesión por la
pinza del tejido del cayado y hace posible la inspección
del lumen del cayado.
E. Después de cubrir la anastomosis con adhesivo adicional
y reanudar la derivación cardiopulmonar, se valora la
válvula aórtica.
F. Por lo general, la aorta se corta en la unión sinotubular y
se usa adhesivo para obliterar el lumen falso dentro del
muñón aórtico proximal.
G. Cuando el adhesivo seca, se realiza anastomosis
proximal en la unión semitubular, con incorporación del
margen distal de las comisuras.

28. Reparación Aórtica Distal de una Disección Crónica

29. Manejo
Hay 4 aspectos que debe mejorar
el paciente con esta patología.
 Dejar de Fumar
 Evitar sustancias estimulantes
como cocaína y metanfetamina
 Evitar ejercicio extenuante
 Restricciones de conducción
A parte de estas, hay cambios
puntuales para paciente con
situaciones especiales como son
los atletas.
Manejo de Estilos de Vida
Se recomiendan imágenes de
vigilancia repetidas para detectar
signos de complicación, siendo la
TAC el estudio de preferencia,
aunque también se puede realizar
con RMN.
Los intervalos de vigilancia
dependen del tipo de tratamiento
que recibió y el tipo de disección,
pero varía entre los 3, 6, y 12 meses
y luego anualmente
Seguimiento

30. Pronóstico
Alrededor del 40% en la presentación, luego
1%-2% por hora a partir de entonces.
Sin intervención quirúrgica (para paciente con
tipo A en estado de shock en el momento de
la presentación
Alrededor del 5-35% durante o poco después
de la cirugía
40%
50%
5%-35%
Mortalidad con la disección aórtica aguda:

31. Vigilancia de Aneurisma de Aorta Torácica
El objetivo de la vigilancia es detectar el
agrandamiento del aneurisma, se sugiere que se
realice con una tomografía computarizada o
resonancia magnética. Los intervalos de vigilancia
sugeridos en estos pacientes es:
Prevención
Cada 6 meses para
pacientes con aneurisma
≥ 4 cm (ACC / AHA Clase
IIa, Nivel C).
Cada 12 meses para
pacientes con aneurisma
<4 cm (ACC / AHA Clase
IIa, Nivel C)
Otras consideraciones a tomar en cuenta son: mujeres embarazadas, válvula
aórtica bicúspide, síndrome de Marfan

33. Referencias
• DynaMed [Internet]. Ipswich (MA): Servicios de información de EBSCO. 1995. Registro
nº T113709 , Disección de la aorta torácica ; [actualizado el 30 de noviembre de
2018]. Disponible en https://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~ T113709 .
• LeMaire S.A., Gopaldas R.R., Coselli J. S. Aneurismas de la aorta torácica y disección
aórtica. En: Brunicardi F. C, editor. Schwartz Principios de cirugía. 10ma Edición. Mc Graw
Hill. 2015. p. 785-826.
• Grimm L. Disección aórtica: una amenza de dos cañones. Medscape; 11 de septiembre
2020. Disponible en: http://espanol.medscape.com/diapositivas/59000126#11
• Soriano Colomé T., De Juan Bagudá J. Enfermedades de la aorta. En: Díez del Hoyo F.
Coord. Manual CTO Cardiología y Cirugía Cardiovascular. 10ma Edición. Grupo CTO
editorial. 2018. p. 134-140.
• Ramanath, Vijay S et al. “Acute aortic syndromes and thoracic aortic aneurysm.” Mayo Clinic
proceedings vol. 84,5 (2009): 465-81. doi:10.1016/S0025-6196(11)60566-1

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