El documento describe la tuberculosis intestinal, una enfermedad infecciosa causada principalmente por Mycobacterium tuberculosis. Afecta con más frecuencia el íleon terminal y el ciego. Los síntomas incluyen dolor abdominal, obstrucción intestinal, hematoquezia y pérdida de peso. El diagnóstico es difícil debido a su naturaleza inespecífica. El tratamiento consiste en antibióticos durante 6-12 meses, y cirugía para complicaciones. A pesar de ser poco frecuente, sigue siendo un desafío para la salud pública

1. Tuberculosis intestinal EM Eduardo Rey Torres Cisneros 6° A Dr. Juan de Luna Rodríguez Gastroenterología

2. Introducción La tuberculosis es una antigua enfermedad, sin embargo, sigue siendo un importante reto de salud pública en el nuevo milenio principalmente por la pobreza, la rápida urbanización, la resistencia a las drogas y la epidemia del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Cada año surgen aproximadamente 8.8 millones de nuevos pacientes, y 1.5 millones de muertes anuales. La verdadera incidencia de tuberculosis gastrointestinal es desconocida, ya que por su naturaleza a menudo resulta en diagnósticos erróneos, por lo tanto se debe tener un alto índice de sospecha, en poblaciones de alto riesgo, como son los países en vías de desarrollo. Ramírez O, Zárate M, et al. Revde EnfInfen Ped Vol. XXIV Núm. 94. Nov 2010. Pag 73-79

3. La tuberculosis intestinal hoy día tiene una incidencia creciente aunque aún es una enfermedad poco frecuente. Su diagnóstico es difícil (se confunde generalmente con Cáncer, Enfermedad de Crohn, y otras infecciones gastrointestinales). Principal sitio de afección: Ileocecal y yeyunoileal (77% de los casos). Esófago = 0.3%. Horvath K y cols. Am J Gastroenterol 1998; 93: 692

4. Visión Histórica Hay registros de Tb encontrada en momias en Egipto con más de 5000 años de antigüedad. La tuberculosis intestinal fue descrita por Hipócrates en el siglo 5 a.C. como una complicación de la tuberculosis pulmonar de la siguiente manera: “Diarrhea attacking a person with phthisis is a mortal symptom” EbnSina, el famoso científico árabe (980-1037) describe la tuberculosis en detalle en su libro "Al-Kanoun". El describe la distensión abdominal, diarrea y borborigmos en las últimas etapas de la enfermedad. Pimparkar BD, Donde UM. Intestinal tuberculosis. Clinical and radiologicalstudies. J AssocPhy India 1974;22:205-228

5. Epidemiologia Según datos de la OMS, un tercio de la población del mundo esta infectado por M. tuberculosis, y es la causa del mayor número de muertes de origen infeccioso, esta enfermedad representa el 25% de la mortalidad en países en vías de desarrollo. La Tb intestinal es poco común y constituye el 3.5 % de los casos extrapulmonares de tuberculosis en Estados Unidos. Fauci, Braunwald et al. Harrison Principios de Medicina Interna. 17 edición Vol. 1. pág 1013

6. Distribución de casos de Tb gastrointestinal Hunter, Shoukry. ClinicalManifestations of GI Tb.Faculty of Medicine, Cairo University. 2006

7. Agente Causal La TB, es causada principalmente por Mycobacterium tuberculosis, y en menor frecuencia por Mycobacteriumbovis, esta ultima transmitida por leche no pasteurizada. Ambas tienen predilección por el intestino delgado, particularmente el íleon terminal, pero pueden presentarse en cualquier parte del tracto gastrointestinal. Ramírez O et al. op. cit. Pág 75

8. M. tuberculosis es el patógeno en la mayoría de los casos. M. bovis en algunas partes del mundo donde no hay pasteurización de la leche. En el pasado, la Tb intestinal contraída al beber leche contaminada era bastante común como foco primario de Tb. M. avium-Intracellulare se ha convertido en un patógeno importante en pacientes con VIH. Hoy día, en países desarrollados, la Tb intestinal generalmente es una complicación de una Tb secundaria avanzada prolongada. Secundaria a la deglución del material infeccioso expectorado. Kummar, Abbas & Fausto. PatologíaEstructural y Funcional. 7 edición. 2009, pág 385-391

9. Mecanismos fisiopatológicos Se debe principalmente a varios: Deglución del esputo con siembra directa Diseminación hematógena por ingestión de leche de vacas enfermas de Tb bovina Diseminaciónhematógena de focopulmonar Ingestión de productos lácteoscontaminados Modo de infección Ingestión de esputoinfectado Difusióndirecta de los órganosadyacentes Fauci, Braunwald et al. Op. cit. pág 1013

10. Mecanismos fisiopatológicos Inflamaciónactiva en la submucosa Bacilos en la profundidad de lasglándulasmucosas ReacciónInflamatoria Fagocitos “llevan” los bacilos a lasplacas de Peyer Formación del Tubérculo Tubérculoexperimenta necrosis Hunter, Shoukry. ClinicalManifestations of GI Tb.Faculty of Medicine, Cairo University. 2006

11. Mecanismos fisiopatológicos Tubérculos de la submucosa se amplian Endarteritis & edema Desprendimiento Formación de la úlcera Acumulación de colágeno Engrosamiento & Estenosis Hunter, Shoukry. ClinicalManifestations of GI Tb.Faculty of Medicine, Cairo University. 2006

13. Caseificación

14. CalcificaciónHunter, Shoukry. ClinicalManifestations of GI Tb.Faculty of Medicine, Cairo University. 2006

16. Perforación

17. Fistulización

19. MasaAston NO. World J Surg 1997;21:492-499

20. Porción afectada Puede afectarse cualquier porción del tubo digestivo, pero el íleon terminal y el ciego son los sitios afectados con mayor frecuencia. Fauci, Braunwald et al. Op. cit. pág 1013 Intestinodelgado & colon RegiónIleocecal Niall O, et al. World J Surg 1997;21:492-499

21. Tabla. Sitios afectados por Tb Gastrointestinal Chong V H, Lim K S. Gastrointestinal tuberculosis. SingaporeMed J 2009; 50(6):638

22. Manifestaciones Clinicas Manifestaciones comunes al momento de presentación incluyen dolor abdominal (en ocasiones similar al de apendicitis aguda), obstrucción intestinal, hematoquezia y tumoración abdominal palpable. También son comunes la fiebre, pérdida de peso, anorexia y diaforesis nocturna. Fauci, Braunwald et al. Op. cit. pág 1013

23. Tabla. Signos y síntomas Uygur-Bayramiçli O et al. Abdominal tuberculosis. World J Gastroenterol 2003;9(5):1098-1101

24. Diagnóstico La tuberculosis al ser la gran simuladora, cuando presenta el desarrollo de estenosis y fístulas pueden simular la enfermedad de Crohn, y cuando presenta una afección colónica generalizada puede imitar a la colitis ulcerosa (CUCI). La tuberculosis intestinal produce una enfermedad crónica granulomatosa, con múltiples formas de presentación que obliga a realizar un exhaustivo diagnóstico diferencial. El diagnóstico de tuberculosis intestinal se basa en una evaluación cuidadosa y exhaustiva, así como de la exploración física y los estudios de gabinete. Ramírez O et al. op. cit. Pág 78

25. Diagnóstico Con la afección de la pared intestinal, las ulceraciones y fístulas pueden simular una enfermedad de Crohn, el Dx diferencial puede ser difícil. Hasta el 65% de casos de Crohn fueron diagnósticados como Tb intestinal La presencia de fístulas anales obliga a descartar una tb rectal. El Dx se puede confirmar realizando un estudio histológico y cultivando las muestras obtenidas mediante acto quirúrgico. Chávez A, A. Gastroenterología. INCMNSZ. 2008 Fauci, Braunwald et al. Op. cit. pág 1013

27. Test de la tuberculina El valor de la prueba cutánea, PPD (derivado proteico purificado) en la tuberculosis intestinal es desconocido, pero este varía de acuerdo a la población de estudio, ya que en comunidades con prevalencia de moderada a alta, un PPD positivo es indicativo de una verdadera tuberculosis intestinal. En áreas donde la incidencia es menor, un resultado positivo puede ser realmente un falso positivo. Alta especificidad Baja sensibilidad Bajo valor predictivo positivo 50-67% Ramírez O et al. op. cit. Pág 78 Huebner, et al. Clin Infect Dis 1993; 17:968-75

28. Colonoscopia Ulceración en la mucosa Nódulos en la mucosa Válvulaileocecal deformada Leung et al. Hong Kong Med J Vol 12 No 4 August 2006

29. Úlceracircunferencial en el íleon terminal Úlcera con bordes nodulares discretos en íleon terminal Válvula íleocecal ulcerada y deforme nódulos de la mucosa en el colon ascendente Leung et al. Hong Kong Med J Vol 12 No 4 August 2006

30. Diagnóstico La tuberculosis intestinal plantea un problema diagnóstico. La enfermedad no es común Los médicos no están familiarizados con ésta Involucra a sitios inaccesibles Puede estar asociada con otros trastornos graves, lo que hace que las manifestaciones de la Tb se vean opacadas o modificadas VIH, IRC, DM, cirrosis hepática, enfermedad neoplásica Hunter, Shoukry. ClinicalManifestations of GI Tb.Faculty of Medicine, Cairo University. 2006

31. Tratamiento Quimioterapia anti-tuberculosa Rifampicina + isoniacida + piracinamida + etambutol (RIPE) durante 2 meses; con la rifampicina + isoniazida (RI) continuar por un período de 4 a 7 meses. Duración de 6-12 meses Resolución de los síntomas dentro de los 3 meses de tratamiento Donoghue & Holton. Intestinal tuberculosis. 2009. pág 12

32. Tratamiento - Cirugía Indicaciones de cirugía: Diagnóstico incierto Laparoscopia diagnóstica en particular Complicaciones Obstrucción Perforación Hemorragia Fistulización Abordaje quirúrgico conservador debe ser aprobado Liu, Shirley. Management of Abdominal Tuberculosis. JHSGR 2007

33. Conclusiones La tuberculosis intestinal sigue siendo un reto diagnóstico para los médicos. La mayoría de las publicaciones sobre la tb intestinal han sido en las últimas décadas. Es una enfermedad poco frecuente, siendo más común en países en vías de desarrollo. Los adultos constituyen la mayoría de los casos. La infección por VIH es uno de los principales factores de riesgo. La Tb pulmonar esta asociada frecuentemente, pero no es una asociación esencial. Los pacientes presentan síntomas inespecíficos. Las manifestaciones locales dependen del sitio gastrointestinal afectado.

34. Conclusiones Desde 1980, un resurgimiento de la tuberculosis se ha producido. Ni los signos clínicos, de laboratorio, radiológicos y endoscópicos, ni los métodos y resultados bacteriológicos e histopatológicos proporcionan un estándar de oro por ellos mismos en el diagnóstico de la tuberculosis intestinal. Se debe de realizar un diagnóstico diferencial exhaustivo. La cirugía suele reservarse para los pacientes con complicacioneso aquellos cuyo diagnóstico no puede ser comprobada por otrosmedios. La enfermedad sigue siendo y seguirá siendo una amenaza grave de salud pública en todo el mundo. Sigue siendo el gran imitador, la tuberculosis gastrointestinal.

35. Bibliografía Fauci, Braunwald, Kasper et al. Harrison, Principios de Medicina Interna. Volumen 1. 17ª edición, Mc Graw-Hill, China, 2009, págs 1006-1013 Kindt, Goldsby y Osborne. Inmunologia de Kuby. 6ª edición, Mc Graw-Hill, México, 2007, págs 458-470 Kummar, Abbas y Fausto. Robbins y Cotran, Patología estructural y Funcional. 7ª edición, Elsevier Saunders, España, 2009, págs 385-391 Leung, Law et al. Intestinal tuberculosis in a regional hospital in Hong Kong: a 10-year experience. Hong Kong Med J Vol 12 No 4 August 2006. Piechaud, Freour and Roux. The treatment of intestinal tuberculosis. DisChest 1952;22;101-106. Eniola, Mehta, Datta and Holdstock. Suspected intestinal tuberculosis mightbeCrohn´sdisease. Case Reports in Medicina. Hindawi Publishing Corporation. 2010, Article ID 695461, 4 pages. Donoghue H and Holton J. Intestinal tuberculosis. Centre for Infectious Diseases and International Health, Department of Infection, University College London, London, UK. 2009 Chong V H andLim K S. Gastrointestinal tuberculosis. Singapore Med J 2009; 50(6): 638-646 Ramírez O, Zarate, Cervantes et al. Tuberculosis intestinal primaria: reporte de un caso y revisión de la literatura. Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría Vol. XXIV Núm. 94. Octubre-Noviembre 2010.

36. Aguilar, César. Oclusión Intestinal secundaria a tuberculosis. Comunicación de un caso y revisión de la bibliografia. Medicina Interna de México Volumen 25, núm. 2, marzo-abril 2009. Kapoor, VK. Abdominal tuberculosis: misconceptions, myths and facts. IndianJournalTub., 1991, 38, 119. Sood, Rita. Diagnosis of abdominal tuberculosis: Role of imaging. Journal, Indian Academy of Clinical Medicine. Vol 2, No. 3, july-september 2001. Lipskar, Aaron. Intestinal tuberculosis. UpToDateAugust 2004. Mukerjee P and Rajor R. Abdominal tuberculosis. Ind. J. Tub., Vol. XXVI, No. 2. Sharma MP and Bathia V. Abdominal tuberculosis. Indian J Med Res 120, October 2004, pp 305-315. Uygur-Bayramiçli O, Dabak G and Dabak R. A clinicaldilemma: abdominal tuberculosis. WorldJournal of Gastroenterology 2003;9(5):1098-1101. Chávez A, A. Caso clinico. Gastroenterologia INCMNSZ. 2008. http://www.slideshare.net/droxys/innsz-tuberculosis-intestinal Hunter, Shoukry. ClinicalManifestations of Gastrointestinal tuberculosis. Faculty of Medicina, Cairo University. 2006. www.cairoemd.com/e-library Horvath K y cols. Am J Gastroenterol 1998; 93: 692 Pimparkar BD, Donde UM. Intestinal tuberculosis. Clinical and radiologicalstudies. J AssocPhy India 1974;22:205-228. www.ispub.com Liu, Shirley. Management of abdominal tuberculosis. Joint Hospital Surgical Grand Round. 2007. www.jhsgr.com