Dr. Román Morales Sánchez Anatomía Patológica

1. Actualidades en la citología
cervico-vaginal.
Dr. Román Morales Sánchez
Anatomía Patológica
HOSPITAL GENERAL
“DR. RAFAEL PASCACIO GAMBOA”
JEFATURA DE ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN MEDICA

2. Tumores epiteliales
NEOPLASIAS ESCAMOSAS Y SUS PRECURSORES.
• CARCINOMA EPIDERMOIDE INVASOR.
• CARCINOMA MICROINVASOR
• NEOPLASIA INTRAEPITELIAL ESCAMOSA
• LESIONES ESCAMOSAS BENIGNAS.
NEOPLASIAS GLANDULARES Y SUS PRECURSORES.
OTRAS NEOPLASIAS EPITELIALES.

3. LESIONES PRECURSORAS
• 1956 Reagan empleó el término de displasia.
(leve, moderada a severa)
• 1961. 1er Congreso Internacional de
Citología Exfoliativa. (Displasia y Carcinoma In
situ) tratamientos diferentes.
• 1969. Richart: Ambas lesiones son
monoclonales.
• 1973. Richart. Concepto de NIC I, II, III y Ca In
situ.

4. Lesiones precursoras
• Misma etiología: VPH (1977) Zur Hausen.
• Concepto de NIC incorrecto?
• 1988-1991. Sistema Bethesda. LIE.
• LIEDBG (VPH/NIC I)
• LIEDAG (NIC II, III Y CA IN SITU).

5. Dr. Harald Zur Hausen 1978. VPH en la
génesis del CACU.
Dra. Nubia Muñoz. 1990.
Demostración epidemiológica del VPH-AR
con el CA CU

6. Laboratorio de Citopatología
Diagnóstica

7. Toma adecuada

8. Toma y extendido citológico

9. Errores en la distribución del frotis

10. Distribución adecuado del frotis
18 pesos con 30 centavos

11. BETHESTA
CALIDAD DE LA
MUESTRA
INTERPRETACION/
RESULTADO
CLASIFICACION GENERAL

12. Virus del Papiloma Humano

13. PROGRESION INFECCION POR VPH
(70% MUJERES SEX ACTIVAS)
LIEBG
LIEAG
25%
20-40%5-10%
12-36 MESES SIN EVIDENCIA
Revista del INCan de México 2006;1 (1):31-55.

14. ATIPIA DE CELULAS ESCAMOSAS
Representa la presencia de células
escamosas con cambios sugestivos de lesión
escamosa intraepitelial, que son cualitativa o
cuantitativamente insuficientes para poder
elaborar una interpretación definitiva de
lesión escamosa intraepitelial.

16. ASCUS
• 5-17% puede demostrarse LEIAG .
• 10-20 % ASC-US con ADN VPH + Demuestran
LEIAG.
• 40% ASC-US demuestran LEIBG, con alto
índice de autolimitación.
• 40% ASC- US corresponden a lesiones
inflamatorias.

17. ASC - H
• Son cambios celulares
altamente sugestivos de
LEIAG.
• 24-94% corresponde a una
LEIAG.
• Las lesiones no neoplásicas
que pueden dar ASC-H son
la atrofia y la metaplasia
inmadura.

18. Lesión intraepitelial de alto grado

20. Correlación citohistológica

21. Mujer de 33 años con ectropión y
sangrado

24. Citología en base liquida

25. Papanicolaou convencional vs Citología liquida.
Con citología convencional
hay amontonamiento y es mas
difícil de observar

26. CITOLOGÍA EN BASE LIQUIDA,
SISTEMA HRP / DAB
“ CELL MARQUE ”
INMUNOHISTOQUIMICA EN
CITOLOGIA LIQUIDA

27. P16
• La proteína p16INK4 es un producto del gen
p16, (reguladores del ciclo celular/inhibidores
de cinasa dependiente de ciclina.)
• Forma complejos “ciclina-inhibidores de
cinasa” deteniendo el ciclo celular en la fase
G1, ejerciendo así un efecto anti proliferativo.
• Localizado en el cromosoma 9p21, región en
la que pueden producirse alteraciones
genéticas diversas.

28. P16-VPH/AR
• E6/E7 actúan en diversos sitios intracelulares y son
necesarias para inducir y mantener el crecimiento
neoplásico del epitelio cervical.
• La proteína E6 inicia la degradación prematura de la
proteína supresora de tumor p53.
• E7 se une a la proteína supresora de tumor de
retinoblastoma (Rb). Rb normalmente participa en la
retroalimentación negativa al inhibir la transcripción de
la proteína p16INK4a.
• La unión de la proteína viral E7 con la Rb, la inactiva, lo
que conduce a la ausencia de su efecto regulador sobre
la proteína p16, quedando ésta así sobre-expresada.

29. Citología liquida vs. Papanicolaou convencional
1 2 3 4 5
Frotis 3 método convencional. Frotis 1, 2, 4 y 5 método Liquid-PREP
2 y 3 misma paciente: Ver calidad de claridad nuclear en 2 y borrosa en 3. En 3 el material
está dispuesto en una amplia zona y desecado, en 2 se concentra todo en una zona pequeña.
4 y 5 los puntos indican grupos de células de NIC que son mas fáciles de apreciar que en un
extendido normal
p16
Atrofia NIC

30. Citología en base liquida mas p16
P16 procesado con Liquid-PREP.
Grupo de células intensamente positivas, diagnóstico de NIC 3. Citología
convencional con ASCUS-H. Liquid-PREP NIC 2-3

31. CLASIFICACION EPIDEMIOLOGICA DE LOS TIPOS DE VPH
CLASIFICACION
FILOGENETICA
CLASIFICACION
EPIDEMIOLOGICA
BAJO RIESGO
ALTO RIESGO 16,18, 31, 33, 35, 39, 45, 51,
52, 56,58, 59, 68, 82, 26, 53, 66
70
BAJO RIESGO 73 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61,
72, 81
Muñoz N et al. N England J. Med. 2003: 348-518

32. Captura de Híbridos 2
• Mujeres mayores de 30 años.
• Infección persistente de VPH.
• Cuzick y cols. Pruebas de ADN-VPH. Mayor
sensibilidad pero menos especifica para NIC y
Cáncer Cervical.
• Castle y cols. 15% de 2000 mujeres con
prueba de VPH positiva y pap
negativo, desarrollaron una lesión cervical en
un periodo de 5 años.

33. Combinación de Pruebas de VPH y Pap
en M>30años
• Focaliza población en riesgo.
• Incrementa la identificación de lesiones.
• Mejora la sensibilidad del Pap.
• Pap + VPH aumenta el valor predictivo
negativo.
• Baja costo por incremento en la periodicidad
(cada 5años)

35. El futuro del Papanicolaou….
• Seguirá siendo una excelente prueba para
reducir la morbimortalidad del Cáncer
Cérvico Uterino.
• Falsos positivos y negativos.
• Citología en base liquida.
• Inmunohistoquímica.
• Biología Molecular (PCR captura de
Híbridos).

36. Colposcopía y Papanicolaou

37. Quistes de Naboth

38. Biopsia tomada precisamente del sitio
o sitios de mayores anormalidades
LIEBG
LIEAG
MICROINVASOR
Biopsia dirigida

39. Historia Natural del Cáncer Cervico-Uterino

40. Inmunohistoquímica en biopsia cervical
HE MIB1 p16

41. LIEB
• NIC I ( displasia leve)
• Condiloma plano
• Condiloma acuminado
• Papiloma escamoso
• Metaplasia escamosa inmadura con atipia?

43. VPH
FACTORES
HORMONALES
VIDA SEXUALTABAQUISMO
ESTRES
DESNUTRICION
SISTEMA
INMUNOLOGICO
FACTORES
GENETICOS
ALTERACION DE LA
RESPUESTA INMUNE
LOCAL
CANCER
CERVICO
UTERINO

44. HPV-E6Telomerasa
p53 p21
HPV E7
Ciclina p16
Cdk 4/6
Inestabilidad del
Centrosoma
pRB-E2F pRB + E2FPCiclin E
Defectos mitósicos
Inestabilidad
Genómica GI Fase S
proliferación
Secuencia de replicación
BIOMARCADORES

45. Condiloma acuminado/Papiloma
escamoso

46. Metaplasia escamosa inmadura con
atipia
• Crum C.P., Egawa K., Fu
Y.S. et. al.: Atypical
immature metaplasia
(AIM). A subset of human
pappiloma virus infection
of the cervix.
Cancer., 1983, 51: 2214-9
• Nuclear atypia, p16+
• ASC-US
• Monoclonal lesion!!

47. P16 y ki 67

49. Biomarcadores

50. Ki-67

51. Inmunohistoquímica
• Ki 67 positividad nuclear en el tercio inferior
del epitelio escamoso con algunas células
positivas en el tercio medio.
• P16 positividad focal en la capa intermedia y
superficial.
SUBTIPOS VIRALES DE BAJO Y ALTO RIESGO.

52. Diagnostico diferencial
atipia postmenopáusica

53. Diagnostico diferencial
cambios reactivos vs VPH

54. LIEAG

55. Ki-67 vs NIC I

56. NIC con Ki-67

57. Detección de VPH por captura hibrida
• Es una generación de test de hibridación en solución
con señal de amplificación.
• Sensibilidad del 70 al 85%, cuando ésta se utiliza con
el PAP, el % se eleva entre el 93 y el 100%.
• La muestra del paciente que puede contener DNA
viral es desnaturalizada y la cadena liberada de DNA
es hibridada en una solución mixta de RNA que
contiene 14 tipos virales; 5 de bajo
riesgo(6, 11, 42, 43 y 44) y 9 de alto riesgo
(16,18, 31, 33, 35, 45, 51, 52, y 56)

58. VENTAJAS
• Rapidez
• Alta sensibilidad
• Excelente valor predictivo negativo
• Análisis de muestras simultáneamente
• La lectura es computarizada
• Es reproducible y no hay diferencias
interlaboratorios

59. Indicaciones medicas
• En ASCUS.
• Imágenes colposcópicas no características.
• Lesiones de bajo grado para tipificación viral.
• Falta de correlación colpo-cito-histológica.

60. Condiciones médicas para la toma
cérvicovaginal
• Abstinencia sexual de 72 hrs.
• No exámenes
digitales, colposcopía, duchas, medicación local ni
estudios transvaginales previos.
• Se aconseja realizarla 6 días anteriores o posteriores
a la menstruación.
• La toma de material de áreas cutáneas (vulva) se
realiza con el hisopo humedecido en solución
fisiológica.

61. PCR
• Amplificación del DNA
• Aplicaciones diversas.
• Principios del método:
A) Desnaturalización del DNA para dar hebras sencillas.
B) Hibridación especifica de la hebra sencilla con un
oligonucleótido.
C) Replicación de la hebra sencilla por una DNA
polimerasa a partir del oligonucleótido anterior.

62. Vacunas anti-VPH