Atls

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  • El tratamiento del paciente traumatizado grave requiere de una evaluación rápida de las lesiones y establecer el tratamiento que salve la vida del paciente. Es recomendable establecer un abordaje sistemático fácil de revisar y de aplicar
  • PRE: Todas las acciones deben ser coordinadas con los medicos que se encuentran en el hospital que recibira al paciente. HOSPITALARIA: se deben realizar preparativos para facilitar la reanimacion rapida del pcte traumatizado
  • 1)Esto permite que en el hospital se hagan los ajustes necesarios para que los miembros del equipo de trauma esten preparados… personal y recursos presentes en el momento pcte sea recibido. 2) deben realizarse todos los esfuerzos para acortar el tiempo de atencion en el sitio accidente. Se debe enfatizar la necesidad de obtener y reportar la info necesaria para realizar un triage hospitalario (ej hora ocurrio la lesion, sucesos relacionados, historia del pcte)
  • El triage debe ser aplicado en el sitio del accidente, responsabilidad del personaje prehospitalario que los pacientes según sus lesiones sean transladados a sitios addecuados
  • El ABCDE de la atención del trauma permite identificar las situaciones que ponen en peligro la vida siguiendo esta secuencia:
  • Niño: cantidades de sangre, liquidos, medicamentos, tamaño del niño y caracteristicas de las lesiones pueden ser diferentes, PERO LA EVALUACION Y PRIORIDADES DEL TRATAMIENTO SON IGUALES.
  • Color de piel: gran utilidad evaluacio pct traumatizado e hipovolemico. Pulso: mas accesibles para exploracion femoral y carotideo, deben ser evvaluados bilateralmente buscando amplitud, frecuencia, ritmo
  • 1) Ante riesgo potencion de compromiso de via aerea, esta debe asegurarse y proteger en todos los pcte. 2) Maniotra: traccion de mentor y elevar la mandibula
  • La monitorizacion de diurisis horaria se puede realizar colocando una sonda vesical tipo foley
  • Estos parametros deben obtenerse tan pronto como sea posible luego de completar la evaluacion primaria y es prudente realizar una reevaluacion periodica
  • Rx torax: detectar lesiones que ponen en peligro la vida y requiera tx temprano. Rx pelvis: demuetran fracturas indiquen necesidad transfusion sanguinea prcoz
  • Durante Rev primari y reanimacion el medico que evalua al pcte tiene la inform suficiente para indicar traslado
  • Cada region del cuerpo se examina completamente
  • Muchas veces no se puede obtener del pcte. Se debe interrrogar:
  • Accidente automovilistico: uso cinturon, deformacion volante, direccion impacto, daños sufridos en el auto, eyeccion de pasajero fuera del vehicul. MECANISMO DEL ACCIDDENTE PREDICE TIPO DE LESION. Arma d fuego: trayecto, velocidad, distacncia, DETERMINAR GRAVEDAD DE LESIOON
  • Inspección, auscultación y palpación
  • Inspección, auscultación y palpación
  • Paciente con TCE exhibe un deterioro neurologico…..
  • Atls

    1. 1. SOPORTE VITAL AVANZADO EN TRUMA (ATLS) TRAUMATOLOGIA C DR. RAUL CHIMBO GABRIEL ADRIAN ROBERTO BEJARANO THALIA FABARA JOSELINE FLORES UCSG
    2. 2. EVALUACION INICIAL La preparación El triage Revisión primaria (ABCDE) Reanimación Auxiliares para la revisión primaria y reanimación Consideraciones para el traslado del paciente Revisión secundaria (Cabeza-pies) Auxiliares para la revisión secundaria Reevaluación y monitoreo contínuos después de la evaluación Cuidados definitivos La revisión primaria y secundaria debe ser repetida frecuentemente para identificar algún cambio en el estado del paciente que indique la necesidad de una intervencion adicional.
    3. 3. 1. PREPARACION • FASE PREHOSPITALARIA • FASE HOSPITALARIA FASE HOSPITALARIA
    4. 4. 1. PREPARACION • FASE PREHOSPITALARIA ▫ El hospital debe estar notificado del traslado del paciente antes de que éste sea evacuado del sitio del accidente. ▫ Durante esta fase las prioridades son:  Mantenimiento de la vía aérea  Control de hemorragias externas y shock  Inmovilización adecuada del paciente  Traslado inmediato al sitio más cercano y apropiado
    5. 5. • FASE HOSPITALARIA Es fundamental planificar con anticipación los requerimientos básicos antes de la llegada del paciente al hospital. ▫ Área específica ▫ Equipo adecuado ▫ Soluciones IV ▫ Equipo para monitorización ▫ Apoyo médico extra ▫ Personal de laboratorio y rayos X ▫ Todo aquel que entra en contacto con el paciente debe mantener protecciones para evitar contraer enfermedades infectocontagiosas (Hepatitis, SIDA). 1. PREPARACION
    6. 6. Método de selección y clasificación de pacientes basado en sus necesidades terapéuticas y los recursos disponibles para su atención. • El tratamiento se lleva a cabo en las prioridades del ABC ▫ A (Via aerea con control de columna cervical), B (Respiracion) y C (Circulacion con control de hemorragia) • Múltiples lesionados: el número de pacientes y la gravedad de sus lesiones no sobrepasa la capacidad del hospital. Se atiende primero a los pacientes que tienen lesiones que ponen en peligro su vida y los que tienen heridas múltiples. • Accidentes masivos o desastres: Cuando el número de pacientes y la gravedad de las lesiones sobrepasan la capacidad del hospital. Se debe tratar primero a los pacientes que tienen más posibilidades de vivir con menos consumo de tiempo, equipo, material y personal. 2. TRIAGE
    7. 7. Los pacientes se evalúan y las prioridades se establecen en función de las características de las lesiones sufridas, sus signos vitales y el mecanismo de la lesión. 3. REVISION PRIMARIA • Traumatizado grave: prioridades del tx se da por una evaluación completa del paciente • Funciones vitales deben evaluarse rápida y eficiente • Manejo del pcte debe consistir de una revisión primaria rápida, reanimación y restauración de funciones vitales, de una revisión secundaria mas detallada y completa, para llegar al inicio del tratamiento definitivo.
    8. 8. 3. REVISION PRIMARIA A B C D E
    9. 9. Los pctes pediátricos las prioridades son básicamente las mismas que en adultos En embarazadas se debe identificar tempranamente (palpacion, examenes de lab) para la sobrevida materna y fetal En ancianos se debe de tener especial cuidado ya que no responden igual, tienen comorbilidades, uso de tratamientos médicos de larga evolución, por lo que se necesita una reanimación agresiva Se deben identificar las situaciones que amenazan la vida y simultáneamente se inicia su tratamiento. 3. REVISION PRIMARIA
    10. 10. 3. REVISION PRIMARIA: Via aérea con control de la columna cervical • Cuerpo extraño • Fx facial • Fx de mandíbula • Lesión la tráquea y/o laringe • Alteración al estado de conciencia • Escala de Glasgow < o igual a 8 VÍA AÉREA DEFINITIVA - Elevación del mentón - Levantamiento de la mandíbula • Pcte capaz de hablar  No tiene compromiso via aerea  hacer repetidas evaluaciones de permeabilidad de via aerea.
    11. 11. 3. REVISION PRIMARIA: Via aérea con control de la columna cervical • PRECAUCIONES ▫ Evitar movimientos excesivos de la columna cervical:  HIPEREXTENDER  HIPERFLEXIONAR  ROTAR LA CABEZA Y EL CUELLO ▫ El examen neurológico aislado NO excluye una lesión de la columna cervical. ▫ Los dispositivos de fijación deben mantenerse colocados hasta que se haya descartado una lesión de columna cervical.
    12. 12. 3. REVISION PRIMARIA: Via aérea con control de la columna cervical • Trauma multisistémico • Alteración del estado de conciencia • Trauma cerrado por arriba de la clavícula SUPONER EXISTENCIA DE LESION DE COLUMNA CERVICAL
    13. 13. 3. REVISION PRIMARIA: Respiración y ventilación La permeabilidad aislada de la vía aérea no asegura una ventilación satisfactoria Máxima oxigenación y eliminación anhídrido carbónico Ventilacion: Función adecuada Examinarse Evaluarse - Auscultar: determ flujo - Percusion: aire/sangre - Inspeccion/palpacion: lesiones pared del torax
    14. 14. 3. REVISION PRIMARIA: Respiración y ventilación LESIONES QUE PUEDEN COMPROMETER RESPIRACIÓN Y VENTILACIÓN: Estaslesiones deben ser identificadas en la revisión primaria. Neumotórax a tensión Tórax inestable con contusión pulmonar Hemotórax masivo Neumotórax abierto
    15. 15. 3. REVISION PRIMARIA: Circulación con control de hemorragia 1. Volumen Sanguíneo y Gasto Cardíaco: ▫ Hemorragia constituye la causa de muerte prevenible mas importante secundaria a trauma ▫ Si hay hipotensión después de un trauma pensar en hemorragia hasta no comprobar lo contrario.  Estado de conciencia: disminuye perfusión cerebral  Color de la piel: Cara color cenizo, palidez acentuada en extremidades (HIPOVOLEMIA).  Pulso: pulso rápido y débil hipovolemia. Pulso irregular indica disfunción cardiaca (carotídeo y femoral).
    16. 16. 3. REVISION PRIMARIA: Circulación con control de hemorragia 2. Hemorragia: ▫ Hemorragia externa debe identificarse y controlarse durante la revision primaria. • La rapida perdida de sangre se controla: ▫ Presión directa sobre heridas ▫ Férulas neumáticas ayudan a controlar hemorragia ▫ NO torniquetes (excepto amputación) • Sitios mas importantes de una hemorragia mayor oculta son: ▫ Dentro cavidad toracica o abdominal ▫ Tejidos blandos alrededor de fractura de hueso largo ▫ Espacio retroperitoneal
    17. 17. 3. REVISION PRIMARIA: Déficit neurológico • Evaluación neurológica rápida. ▫ Nivel de conciencia, reacción de las pupilas, signos de lateralización y nivel de lesión medular. • Evaluación con la Escala de Glasgow que tiene carácter pronóstico. • Compromiso del estado de conciencia puede deberse: ▫ Disminución de la oxigenación, y perfusión cerebral o trauma intracraneal. Alteraciones de la conciencia indican reevaluar: oxigenación, ventilación perfusión hipoglicemia, alcohol, narcóticos o drogas.
    18. 18. 3. REVISION PRIMARIA: Exposición/Control ambiental • Desvestir al paciente completamente. • Cubrirlo para evitar hipotermia en sala de urgencias. • Lo mas importante es la temperatura corporal del paciente y no la comodidad del equipo que provee la atención medica.
    19. 19. Tratar las lesiones que ponen en peligro la vida • En muchos casos es suficiente solo maniobras. • Si paciente está inconsciente y no existe reflejo nauseoso, cánula orofaríngea (ayuda temporal). • Ante cualquier duda sobre la capacidad del paciente de mantener la integridad de su vía aérea –> establecer vía aérea definitiva. 4. REANIMACION: Vía aérea
    20. 20. 4. REANIMACION: Respiración/Ventilacion/Oxigenacion • Intubación endotraqueal ▫ Forma definitiva, en pacientes que tienen comprometida via aerea.  Causas mecánicas, problemas ventilatorios o inconscientes. ▫ Se realiza protegiendo la columna cervical ▫ Cuando es contraindicada >> vía aérea quirúrgica. Sospecha de neumotórax a tensión, es necesario realizar descompresión
    21. 21. 4. REANIMACION: Respiración/Ventilacion/Oxigenacion Oxígeno suplementario. >> mascarilla con reservorio. Oxímetro de pulso >> saturación de hemoglobina
    22. 22. 4. REANIMACION: Circulación y control de la hemorragia • Se establecen mínimo de 2 vías i.v., de tamaño grande: ▫ La velocidad de administración de líquidos es proporcional al diámetro interno del catéter e inversamente proporcional a su longitud.. ▫ Instalarse de preferencia en las vías venosas de las extremidades periféricas sup. Control definitivo de la hemorragia y la reposición de volumen intravascular es esencial y de primordial importancia
    23. 23. 5. AUXILIARES PARA LA REVISION PRIMARIA Y REANIMACION Monitorización electrocardiográfica • Indicativo lesion cardiaca de trauma cerrado ▫ Disritmias ▫ Taquicardia inexplicable ▫ Fibrilación auricular ▫ Extrasístole ventricular ▫ Cambios en el seg ST. • Actividad eléctrica sin pulso puede ser indicativo: ▫ Tamponamiento cardiaco ▫ Neumotórax a tensión ▫ Hipovolemia grave.
    24. 24. 5. AUXILIARES PARA LA REVISION PRIMARIA Y REANIMACION Catéteres urinarios y gástricos • Se debe enviar de manera rutinaria muestras al laboratorio. • Sonda urinaria: ▫ Diuresis horaria, parámetro indicador de la volemia, y perfusión renal. ▫ Ruptura uretral sospecharse si existe:  Sangre en el meato urinaria  Equimosis perineal  Sangre en el escroto  Próstata elevada o no palpable  Fractura pélvica.
    25. 25. 5. AUXILIARES PARA LA REVISION PRIMARIA Y REANIMACION Catéteres urinarios y gástricos • Sonda nasogástrica: ▫ Evitar y reducir la distensión gástrica y disminuir el riesgo de broncoaspiración. ▫ Debe de estar bien colocada para que funcione adecuadamente
    26. 26. 5. AUXILIARES PARA LA REVISION PRIMARIA Y REANIMACION Monitorieo • Evaluar si la reanimación es adecuada, se cuantifica la mejoría de parámetros fisiológicos. ▫ Frecuencia respiratoria  Monitorizar via aerea y respiracion del paciente ▫ Pulso  Oximetria: saturacion de O2 de la hemoglobina ▫ Presión arterial  No es indicador de la perfusion renal ▫ Presión del pulso ▫ Gases arteriales ▫ Temperatura ▫ Diuresis horaria
    27. 27. 5. AUXILIARES PARA LA REVISION PRIMARIA Y REANIMACION Rayos X y estudios diagnosticos • Realizar de forma juiciosa, sin retrasar la reanimación ▫ Rx AP de tórax y pelvis >> información sobre trauma cerrado. ▫ Pueden ser tomadas en el area de reanimacion ▫ Durante la revision primaria se debe haber iniciado y mantenido la proteccion de la columna. ▫ El lavado peritoneal diagnostico (LPD) y la ultrasonografia focalizada (FAST)>> útiles para detección de hemorragia intrabdominal oculta.
    28. 28. 6. CONSIDERACIONES PARA EL TRASLADO DEL PACIENTE • Si las lesiones del paciente exceden las capacidades de tratamiento de una institución, debe iniciarse el proceso de traslado lo más rápido posible. • La demora en trasladar a un paciente a una institución más especializada aumenta significativamente el riesgo de muerte.
    29. 29. 7. REVISION SECUNDARIA NO SE DEBE INICIAR LA REVISIÓN SECUNDARIA HASTA QUE LA REVISIÓN PRIMARIA HA SIDO TERMINADA (ABCDE), SE HAYAN ESTABLECIDO MEDIDAS DE REANIMACIÓN Y EL PACIENTE DEMUESTRE NORMALIZACIÓN DE SUS FUNCIONES.• Revisión de cabeza a pies (HC completa y examen fisico) • Evaluación de los signos vitales • Realiza ▫ Examen neurológico completo ▫ Escala de Coma de Glasgow (si es que no fue realizada durante RP) • Evaluacion radiologica • Estudios de laboratorio • EXAMEN FISICO REPETIDO
    30. 30. 7. REVISION SECUNDARIA Historia Obtener ALERGIAS MEDICAMENTOS •Tomados habitualmente PATOLOGÍA PREVIA / EMBARAZO LIBACIONES Y ÚLTIMOS ALIMENTOS AMBIENTE Y EVENTOS • RELACIONADOS CON TRAUMA
    31. 31. 7. REVISION SECUNDARIA Historia Trauma cerrado: accidente automovilístico, caídas y accidentes de trabajo. (Cuello signos y síntomas tardíos) Trauma penetrante: lesiones por arma de fuego, arma blanca, empalamientos. Quemaduras: incendio, explosion, inhalacion y la intoxicacion por monoxido de carbono. Ambiente peligroso: sustancias químicas, radiaciones, toxinas pueden ocasionar problemas pulmonares y cardíacas.
    32. 32. 7. REVISION SECUNDARIA Examen físico Cabeza Trauma maxilofacial Columna cervical y cuello TóraxAbdomen Periné/recto/vagina Musculoesquelético
    33. 33. 7. REVISION SECUNDARIA Examen físico • Cabeza:  Examinar cráneo cuero cabelludo, lesiones neurológicas.  Agudeza visual, tamaño pupilar, hemorragia conjuntival, lesión penetrante, lentes de contacto luxación de cristalino, compresión ocular.  Examen de agudeza visual  Movilidad ocular: descartar atrapamiento de los musuclos extraoculares en fracturas de orbita
    34. 34. 7. REVISION SECUNDARIA Examen físico • Estructuras maxilofaciales ▫ Si no va asociado a obstrucción de la vía aérea o a hemorragia mayor debe ser tratado después. ▫ Si hay fracturas de la parte media de la cara puede tener fractura de lámina cribosa del etmoides. • Tratamiento: ▫ Mantener vía aérea, continua ventilación y oxigenación. ▫ Control de hemorragias. ▫ Prevención de lesión cerebral secundaria. ▫ Remover lentes de contacto.
    35. 35. 7. REVISION SECUNDARIA Examen físico • Columna cervical y cuello ▫ Pacientes con trauma en cabeza y maxilofacial: sospechar lesión inestable de columna cervical. ▫ Que no haya alteración neurológica no significa que no haya lesión cervical. ▫ Una hemorragia arterial activa, hematoma en expansión soplo arterial o compromiso de vía aérea = evaluación quirúrgica. INMOVILIZAR EL CUELLO HASTA QUE SE HAYA DESCARTADO LA LESIÓN Realizar examen de cuello
    36. 36. 7. REVISION SECUNDARIA Examen físico • Tórax: ▫ Inspección de tórax anterior y posterior.  Neumotorax y torax inestable ▫ Palpación de tórax, clavículas, esternón y costillas. ▫ Radiografía de tórax.  Rx AP= hemotórax o neumotorax ▫ Auscultación:  Anterosuperior = neumotórax  Ruidos cardiacos apagados + presion disminuida de pulso = taponamiento cardiaco LESIONES SIGNIFICATIVAS: DOLOR, DIFICULTAD RESPIRATORIA O HIPOXIA
    37. 37. 7. REVISION SECUNDARIA Examen físico • Abdomen: ▫ Un examen abdominal normal al inicio no descarta lesión significativa. ▫ Trauma abdominal cerrado= observación y reevaluación. ▫ Hipotensión sin etiología clara, lesiones neurológicas, alteración de la conciencia por alcohol y drogas= lavado peritoneal diagnostico, USG, TAC.
    38. 38. 7. REVISION SECUNDARIA Examen físico • Periné/recto/vagina: ▫ Periné: buscar contusiones, hematoma, laceraciones, sangrado uretral. ▫ Recto: buscar sangre en lumen intestinal, próstata ascendida, fractura de pelvis, integridad de pared rectal, tono del esfínter. ▫ Mujer en estado fértil= descartar embarazo.
    39. 39. 7. REVISION SECUNDARIA Examen físico • Evaluación Neurológica ▫ Examen neurológico completo:  Funciones sensitivas y motoras de las extremidades  Reevaluación del estado de consciencia, tamaño y reflejo de las pupilas  Frecuentemente se debe monitorizar estado de conciencia y realizar examenes neurologicos ▫ Medidas para disminuir la PIC. ▫ Evidencia de parálisis, paresias o debilidad= lesión importante de columna vertebral. ▫ Inmovilizar al paciente de manera total. ▫ Paciente con TCE = reevaluar oxigenación, ventilación y perfusión (ABCDE)
    40. 40. 8. ANEXOS A LA REVISION SECUNDARIA Rx adicionales de columna y extremidades TC cabeza, tórax, abdomen y columna Estudios radiográficos de contraste Endoscopía y US Estudios diagnósticos especializados para identificar lesiones específicas.
    41. 41. 9. REEVALUACION • Evaluar al paciente constantemente no pasar por alto signos nuevos. • Tratar lesiones potencialmente letales. • Monitoreo continuo de signos vitales y gasto urinario (o.5ml/kg/hr en adultos, niños mayor de un año 1ml/kg/hr). • Alivio del dolor (analgésicos, ansiolíticos)
    42. 42. 10. TRATAMIENTO MEDICO DEFINITIVO CRITERIOS DEL TRIAGE •Toman en cuenta •Estado fisiológico del paciente •Lesiones anatómicas evidentes •Mecanismo de lesión •Patología concomitante •Factores que pueden cambiar el pronóstico del paciente
    43. 43. BIBLIOGRAFIA • ATLS. Programa avanzado de apoyo vital en trauma para médicos. Novena edición, 2010. • PHTLS. Soporte vital básico y avanzado en el trauma prehospitalario. 5° edición, 2006.

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