1. Bradiarritmias
Distintos
tipos
de
bradiarritmias
según:
• Disfunción
nodo
sinusal
• Disfunción
nodo
auriculoventricular
• Disfunción
del
Haz
de
His
y
sus
ramas
• Del
tejido
de
la
unión
El
estimulo
recorre
las
auriculas
y
llega
al
nódulo
atrioventricular.
Estas
estructuras
no
están
conectadas
entre
si,
sin
embargo
el
estímulo
llega
por
fibras
delgadas
ubicadas
en
los
atrios
(haces
internodales)
y
la
función
del
miocardio
como
sincicio
Mecanismos
de
producción
de
las
bradiarritmias:
• Trastorno
en
la
conducción
del
impulso

automatismo
del
nódulo
sinusal
• Trastorno
en
la
formación
del
impulso
Bloqueo
de
conducción
A.
Disfunción
del
nodo
sinusal
Definicion:
• El
nodo
es
incapaz
de
formar
estímulos
o
de
conducirlos
a
través
de
las
aurículas.
• Causas
extrínsecas
e
intrínsecas.
• Importante
hacer
la
distinción
debido
que
causas
extrínsecas
son
habitualmente
reversibles.

2. Manifestaciones
ECG
de
la
disfunción
del
nodo
sinusal
I. Bradicardia
sinusal
II. Parada
o
pausa
sinusal
III. Bloqueo
de
salida
auriculoventricular
IV. Síndrome
taquicardia-­‐bradicardia
V. Incompetencia
cronotrópica
I.
Bradicardia
sinusal
• Ritmo
sinusal
con
FC
menor
60
lpm
• Bradicardia
significativa,
FC
menor
40
lpm
• Bradicardia
extrema,
FC
menor
20
lpm
(distancia
RR
mayor
a
3
segundos
o
15
cuadrados
grandes)
• Puede
asociarse
a
arritmia
sinusal.
• Se
puede
observar
en
personas
sanas,
atletas
y
ancianos
sin
cardiopatía.
• En
relación
a
maniobras
vagales,
durante
el
sueño.
• Y
en
relación
a
:
• Medicamentos
(digital,
diltiazem,
verapamilo,
Bbloqueo)
• Hipotiroidismo
• ACV
con
hipertensión
intracraneana
• 15%
IAM
de
pared
postero
inferior
• Inducción
anestésica
II.
Parada
o
pausa
sinusal
• Corresponde
a
una
falla
momentánea
en
la
producción
del
estímulo
en
el
nodo
sinusal,
de
forma
que
no
se
produce
en
el
tiempo
debido.
• Disfunción
del
nodo
sinusal
Parada
o
pausa
sinusal
• Disfunción
del
nodo
sinusal
Pausa
más
prolongada
entre
dos
complejos
QRS
normales,
siendo
la
duración
de
esta
pausa
un
tiempo
no
múltiplo
de
un
ciclo
PP
normal.

3. III.
Bloqueo
de
salida
sinoauricular
• El
nodo
sinoauricular
sí
produce
el
estímulo
correspondiente
al
tiempo
debido,
pero
el
estímulo
tiene
dificultad
para
propagarse
a
través
de
las
aurículas
debido
a
que
existe
un
“bloqueo
de
salida”.
• Difíciles
de
distinguir
si
se
les
asocia
una
arritmia
sinusal.
• Pausas
más
o
menos
largas
en
las
que
una
o
más
ondas
P
y
sus
correspondientes
QRS
no
se
observan.
• Por
lo
general
tienen
un
tiempo
múltiplo
de
un
ciclo
PP
o
RR
normal.
Parada
sinusal
y
Bloqueo
de
salida
sinoauricular
• Ambas
son
bien
toleradas
y
se
pueden
observar
en
sujetos
normales,
sobre
todo
por
aumento
del
tono
vagal
• 2ria
a
fármacos
antiarritmicos
• Ambas
son
de
tipo
intermitente
y
en
general
no
se
observan
en
ECG
de
superficie
y
requieren
ECG
de
24
hr
para
objetivarlas.
• Tanto
las
pausas
como
los
bloqueos
tienen
significado
clinico
cuando
son
>3
seg
,
pueden
ser
sintomáticas
y
requerir
tratamiento.
IV.
Síndrome
taquicardia
bradicardia
o
Sindrome
del
seno
enfermo
o
enfermedad
del
nodo
• Se
caracteriza
por
presentar:
• Bradicardia
sinusal,
paradas
sinusales,
bloqueos
de
salida
auriculoventriculares
• Bradicardias
que
alternan
con
taquicardias
 Fibrilación
auricular
y
flutter
atrial,
sobre
todo
aquellos
que
cursan
con
respuesta
ventricular
lenta.
• Ritmo
de
la
unión
Síndrome
del
seno
enfermo:
A
lo
anterior
también
se
asocian
en
un
50%
de
los
casos
alteraciones
de
la
conducción
auriculoventricular
o
intraventricular,
como
bloqueos
de
rama,
bloqueo
AV,
bloqueos
de
la
conducción
IV.
• Por
su
características
de
intermitencia
puede
no
verse
reflejado
en
ECG
de
superficie,
requiriendo
ECG
de
24
hr.
• Asintomáticos:
hallazgo
en
ECG
de
rutina.
• Sintomáticos:
SINCOPE,
palpitaciones,
mareos.

4. •
En
cuanto
a
etiología
lo
más
frecuente
es
idiopático,
seguido
de
causas
secundarias:
cardiopatía
coronaria,
miocardiopatías,
valvulopatías,
miocarditis,
cirugías
miocárdicas,
congénitas.
B.
Disfunción
del
nodo
auriculoventricular
Localización
Proximales
- Ubicados
en
el
atrio
Bloqueos
intraatriales
- Ubicados
en
el
Nodo
AV
Atrioventriculares
Distales
- Intrahisianos
- Infrahisianos

5. Clasificación
de
los
bloqueos
AtrioVentriculares
(AV):
1.
Bloqueo
AV
de
primer
grado
2.
Bloqueo
AV
de
segundo
grado
2.1
Bloqueo
AV
de
segund
grado
Mobitz
I
o
fenómeno
de
Wenckebach
2.2
Bloqueo
AV
de
segundo
grado
Mobitz
II
-­‐
Bloqueo
AV
de
segundo
grado
fijo
-­‐
Bloqueo
AV
de
segundo
grado
variable
-­‐
Bloqueo
AV
de
segundo
grado
avanzado
3.
Bloqueo
AV
completo
1.
Bloqueo
AV
de
1er
grado
• Se
debe
a
retraso
en
la
conducción
del
impulso
originado
en
el
nodo
sinusal
a
su
paso
por
el
nodo
AV,
es
decir
tarda
más
de
lo
normal
en
atravesar
el
nodo
AV.
• Caracteristicas
ECG
 Intervalo
PR
mayor
a
0,2
seg,
fijo.
 Cada
onda
P
se
sigue
de
un
complejo
QRS
por
lo
general
de
características
normales,
salvo
que
el
bloqueo
AV
de
1er
grado
este
asociado
a
bloqueo
de
rama.
2.
Bloqueo
AV
de
2do
grado
• Se
debe
a
un
bloqueo
intermitente
de
la
conducción
de
las
aurículas
a
los
ventrículos.
• Se
traduce
en
el
ECG
como
algunas
P
que
no
se
siguen
de
complejo
QRS.
• Se
subdivide
en
 Mobitz
I
o
fenómeno
de
Wenckebach
 Mobitz
II,
que
se
subdivide
en
bloqueo
AV
de
2do
grado
fijo,
con
conducción
variable
y
avanzado.

6. 2.1
Bloqueo
AV
de
2do
grado
Tipo
Mobitz
I
Criterios
ECG
 Alargamiento
progresivo
del
intervalo
PR
hasta
que
una
onda
P
se
bloquea,
es
decir,
no
se
sigue
de
complejo
QRS.
 Acortamiento
progresivo
de
los
intervalos
RR
hasta
que
la
onda
P
se
bloquea.
 Intervalo
RR
que
contiene
la
onda
P
bloqueada
es
mas
corto
que
la
suma
de
dos
intervalos
PP.
 Complejo
QRS
de
características
normales
por
lo
general.
 Desde
el
punto
de
vista
electrofisiológico
el
75%
de
los
casos
el
bloqueo
se
ubica
a
nivel
del
nodo
AV
y
solo
un
25%
es
infranodal
2.2
Bloqueo
AV
de
2do
grado
Tipo
Mobitz
II
• PR
fijo
y
de
forma
súbita
una
onda
P
se
bloquea
y
no
se
sigue
de
un
complejo
QRS.
• Menos
frecuente.
• Su
presencia
siempre
implica
patología
subyacente.
• Puede
progresar
a
bloqueo
AV
completo
de
forma
súbita
e
impredecible.

7.
 2do
grado
fijo
• Cada
determinado
numero
de
complejos
ventriculares
existe
una
onda
P
que
se
bloquea
de
forma
constante.
• Habitualmente
se
habla
de
2:1;
3:1;4:1,
etc.
 2do
grado
con
conducción
variable
• Se
produce
un
bloqueo
súbito
de
una
onda
P,
pero
de
forma
inconstante,
de
manera
que
el
bloqueo
puede
ser
2:1,
luego
4:1
luego
3:1,
etc.
 2do
grado
avanzado
• Varias
ondas
P
no
se
conducen
• Mal
pronostico,
evoluciona
a
BAVC.

8.
3.
Bloqueo
AV
de
3er
grado
o
BAVC
• Ningún
estimulo
originado
en
las
aurículas
es
capaz
de
pasar
a
los
ventrículos.
• Así
aurículas
y
ventrículos
laten
cada
uno
por
su
lado
a
frecuencia
propia.
• Del
punto
de
vista
electrofisiológico
la
localización
del
bloqueo
AV
completo
puede
ser
proximal
(30-­‐40%)
o
distal
al
has
de
Hiz
(60-­‐70%).
En
los
primeros
complejo
QRS
es
estrecho,
en
los
2dos
exhibe
morfología
de
bloqueo
de
rama.
C.
Disfunción
del
Haz
de
Hiz
y
sus
ramas
(en
otra
clase)

9. D.
BRADIARRITMIAS
DEL
TEJIDO
DE
LA
UNIÓN
• Por
tejido
de
la
unión
se
entiende
aquella
zona
anatómica
entre
las
partes
bajas
del
atrio
hasta
el
haz
de
Hiz
por
encima
de
su
bifurcación.
Ritmo
de
la
unión
o
ritmo
nodal
• Se
denomina
al
ritmo
pasivo
de
escape
que
se
produce
como
consecuencia
de
una
disminución
importante
del
automatismo
sinusal
o
a
un
defecto
en
la
conducción
del
estímulo
sinusal.
• La
función
del
nodo
sinusal
esta
normal
pero
existe
bloqueo
de
la
transmisión
del
impulso
a
través
de
las
aurículas.
• El
tejido
de
la
unión
toma
el
mando
del
automatismo
a
una
frecuencia
de
propia
de
35-­‐60
lpm.
• Es
un
mecanismo
de
escape
para
evitar
asistolia
ventricular
en
caso
de
BAVC
• El
ritmo
de
la
unión
con
frecuencia
ventricular
más
rápida
que
el
ritmo
sinusal
se
llama
ritmo
de
la
unión
acelerado.
Ritmo
de
la
unión
o
ritmo
nodal
Criterios
ECG:
• La
onda
P
puede
preceder
al
complejo
QRS,
estar
ausente
o
seguir
después
del
complejo
QRS.
• La
onda
P
puede
tener
distintas
morfologías.
• Distancia
RR
es
regular
• QRS
suele
ser
de
características
normales
en
cuanto
a
su
morfología.
• Frecuencias
cardiacas
entre
35-­‐60
lpm,
correspondiendo
las
frecuencias
altas
a
marcapasos
situados
en
la
parte
mas
alta
del
nodo
AV
y
las
mas
bajas
a
marcapasos
que
se
han
originado
en
las
partes
bajas
del
haz
de
His.
 Ritmo
de
la
unión
o
ritmo
nodal
Presentación
Clínica
• Cardiopatía
isquémica.
10%
de
IAM
pared
inferior
• Toxicidad
por
digital,
en
pacientes
con
cardiopatía
subyacente
• Cirugía
valvular,
fiebre
reumática,
EPOC,
amiloidosis,
sd
uremico
con
hiperkalemia,
enfermedada
del
nodo