Este documento describe los programas de optimización del uso de antibióticos (PROA) como una prioridad sanitaria. Explica que mejorar el uso de antibióticos es relevante para los pacientes, las instituciones y la sociedad, pero también complicado debido a los procesos de toma de decisiones de los prescriptores y las barreras existentes. Un PROA efectivo requiere el apoyo institucional, un equipo multidisciplinario comprometido y procesos bien definidos que incluyen establecer prioridades, planificar intervenciones y evaluar resultados

1. Programas de optimización
de uso de antibióticos
(PROA): una prioridad
sanitaria
José Ramón Paño
U. de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas-MI
Hospital Universitario La Paz-IDIPAZ
27 de febrero 2014

2. • PROA ¿Por qué?
• PROA ¿Cómo?

3. 1. Porque Mejorar la
utilización de antibióticos
es relevante
PROA ¿Por qué?

4. Cedida por Dr. J Hutchinson

5. 1. Mejorar la utilización de
antibióticos es relevante
• Para el paciente
• Para la institución
• Para la “sociedad”

6. ¿Por qué hemos llegado hasta aquí?
Clatworthy AE. Nature Chemical Biology 2007;3:541 - 548
3. Parón en el desarrollo de nuevos antimicrobianos
1. Los microorganismos evolucionan (exposición a AB)
2. Los microorganismos se “extienden”

7. ¿Qué soluciones hay?
3. Paliar emergencia resistencia: Uso de Antibióticos
2. Prevenir transmisión: ”Control de infección"
1. Desarrollo de nuevos antimicrobianos
4. Optimizar resultados clínicos: Uso de Antibióticos

8. 1. Mejorar la utilización de
antibióticos es relevante
…y además existe un considerable
margen de mejora
30-50% tratamientos AB son mejorables
- Apisarnthanarak A. CID 2006;42:768-75
- Scheckler WE. JAMA 1970; 213:264–7
- Dellit TA. CID 2007;44:159
- Reimann HA. JAMA 1968 Aug 12; 205(7):537
- Gerding DN. Jt Comm J Qual Improv; 2001: 27: 403-4

9. 2. Mejorar la utilización de
antibióticos es complicado

10. Prescripción de antibióticos
PROCESO DE
TOMA DE
DECISIONES
Prescripción
(producto)
Información
• Clínica
• Epidemiológica
• Microbiológica
• Ecológica
• Farmacológica
Mejorar la utilización de
antibióticos es complicado

11. Prescripción de antibióticos
PROCESO DE
TOMA DE
DECISIONES
Mejorar la utilización de
antibióticos es complicado
Conocimientos
Técnicos
(In)Certidumbre
diagnóstica
Tolerancia a la
incertidumbre
Aspectos
logísticos

13. Prescripción de antibióticos
PROCESO DE
TOMA DE
DECISIONES
Prescripción
(producto)
Hábito
Información
• Clínica
• Epidemiológica
• Microbiológica
• Ecológica
• Farmacológica
Mejorar la utilización de
antibióticos es complicado
Barreras

14. Prescripción de antibióticos
Mejorar la utilización de
antibióticos es complicado
Sbarbaro JA. Can we influence prescribing patterns? Clin Infect Dis. 2001
“Modificar los hábitos (de prescripción) del clínico es
considerado por muchos un ejercicio de futilidad –una
meta inalcanzable que sólo lleva al envejecimiento
prematuro de los que lo intentan”
“Los más optimistas describen este proceso como
un reto extraordinario”
• (Complejo) proceso de toma de decisiones hábito

15. Mejorar la utilización de
antibióticos es complicado
Casi todos los médicos clínicos
(independientemente de su
especialidad)
prescriben antibióticos

16. 3. No va a ocurrir espontáneamente

17. 1. Mejorar la utilización de
antibióticos es relevante
2. Mejorar la utilización de
antibióticos es complicado
3. No va a ocurrir espontáneamente
PROA ¿Por qué?

18. PROA
¿Cómo?

19. PROA
• PROA es la planificación, ejecución y
verificación de las acciones encaminadas
a mejorar el uso de antibióticos
• En forma de programa institucional de
mejora de calidad

20. PROA: objetivos y prioridades

21. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2012 Jan;30(1):22.e1–22.e23.
Clinical Infectious Diseases. 2007 Jan 15;44(2):159–77.

23. La vocación de un PROA es ser un instrumento de
ASISTENCIA al prescriptor en la toma de decisiones
Prioriza los aspectos de ASESORAMIENTO sobre los
restrictivos
PROA: enfoque
Enferm Infecc Microbiol Clin. 2012 Jan;30(1):22.e1–22.e23.

24. PROA ¿Cómo ponerlo en marcha?
Ingredientes ideales
1. (Pro)motor
• Persona (o grupo de personas) que estén
convencidos de la relevancia de esta tarea
• Capacidad de “arrastre”…liderazgo
• Dispuestos a dar un “extra” por la causa

25. PROA ¿Cómo ponerlo en marcha?
Ingredientes ideales
1. (Pro)motor
2. Apoyo institucional
• Que el hospital considere esta una actividad
asistencial más (y que la posicione)
• Que la dote de los recursos humanos y
materiales necesarios

26. PROA ¿Cómo ponerlo en marcha?
Ingredientes ideales
1. (Pro)motor
2. Apoyo institucional
Visión

27. PROA ¿Cómo ponerlo en marcha?
Ingredientes ideales
2. Apoyo institucional
2.1. Convencer de importancia de actividad PROA
(y posicionamiento)
• Ministerio de Sanidad
• Consejería de Sanidad
• Dirección Gerencia
• Responsable hospitalarios de Calidad
• Comisión de Infecciones
¿Con qué argumentos?
• Documentos de consenso
• CDC: Get Smart for Healthcare “Why inpatient stewardship?”

28. PROA ¿Cómo ponerlo en marcha?
Ingredientes ideales
2. Apoyo institucional

29. PROA ¿Cómo?: Ingredientes
2. Apoyo institucional
2013 Epub [Ahead of print]
Step1: Institutional agreements
• PRIOAM is an initiative of the local Committee of Hospital Infections and Antimicrobials.
• It was designed as an institutional programme
• Whose objectives were linked to economic incentives and formally accepted in 2011 by
the Medical Directory Board and all clinical departments of the centre

30. • Programa institucional de mejora de la calidad
• Coordinado por la Dirección Médica en el
marco de la CIPPA
• Programa evaluable: con objetivos clínicos
(resultado/proceso) y de eficiencia
Rodriguez Bano J et al. Programs for optimizing the use of antibiotics (PROA) in Spanish
hospitals: GEIH-SEIMC, SEFH and SEMPSPH consensus document. Enferm Infecc
Microbiol Clin. 2012 Jan;30(1):22.e1–22.e23.
PROA ¿Cómo?: Ingredientes
2. Apoyo institucional

31. • No es suficiente para la
institucionalización del programa
• Es necesario trabajar para la
visibilidad formal del proyecto
PROA ¿Cómo?: Ingredientes
2. Apoyo institucional

32. • Visibilidad formal del proyecto
A) Intranet / www.proantibioticos.com / @PROA_HULP
Implicación de profesionales: "Mensajes para el Uso
Prudente del Antibiótico: Piensa en tus pacientes de hoy y
en los de mañana"
PROA ¿Cómo?: Ingredientes
2. Apoyo institucional

33. 1. (Pro)motor
2. Apoyo institucional
3. Equipo
PROA ¿Cómo?: Ingredientes
2. Apoyo institucional

34. 3. Equipo
• Multidisciplinar
• Esencial: marca la diferencia
• Deberían compartir las características descritas
para el promotor
Enf.
Infecciosa
s
Micro
Farmacia
M.
Preventiva
CríticosPediatría
Núcleo Básico
Profesionales cuya
participación es muy
recomendable
PROA ¿Cómo?: Ingredientes

35. • Establecer prioridades
• Definir objetivos e indicadores
• Planificar intervenciones
• Evaluar intervenciones
ACTIVIDADES DE
“ORGANIZACIÓN”
• Análisis de problemática local
• Evaluación Uso Antibiótico
• Evaluación Consumo
“INPUT”
• Protocolos
• Sistema e-prescripción
• Activ. formativas regladas
Intervenciones con “mantenimiento” Intervenciones con mantenimiento
Alertas de
prescripción
Alertas
microbiológicas
Alertas
clínicas
PROA ¿Cómo?: Procesos/Actividades

36. 1 Establecimiento de Prioridades
Planificación de Actividades
Implementación de Actividades
Verificación de procesos y
resultados
PROA-HULP: Mapa de Procesos
2
3
4

37. • Establecer prioridades
• Definir objetivos e indicadores
• Planificar intervenciones
• Evaluar intervenciones
ACTIVIDADES DE
“ORGANIZACIÓN”
• Análisis de problemática local
• Evaluación Uso Antibiótico
• Evaluación Consumo
“INPUT”
• Protocolos
• Sistema e-prescripción
• Activ. formativas regladas
Intervenciones con “mantenimiento” Intervenciones con mantenimiento
Alertas de
prescripción
Alertas
microbiológicas
Alertas
clínicas
PROA ¿Cómo?: Procesos/Actividades

38. Establecimiento de prioridades
• Se deben priorizar las “low hanging fruits”
(Facilidad x Impacto)
Ej: PROA antifúngico
• Se debe decidir ámbito de actuación
Intervenciones a nivel hospital vs nivel servicio
PROA ¿Cómo?: Procesos/Actividades

39. Procesos/Actividades
• Análisis de problemática local
• Evaluación Uso Antibiótico
• Evaluación Consumo
“INPUT”
• Establecer prioridades
• Definir objetivos e indicadores
• Planificar intervenciones
• Evaluar intervenciones
ACTIVIDADES DE
“ORGANIZACIÓN”
• Protocolos
• Sistema e-prescripción
• Activ. formativas regladas
Intervenciones con “mantenimiento” Intervenciones con mantenimiento
Alertas de
prescripción
Alertas
microbiológicas
Alertas
clínicas
PROA ¿Cómo ponerlo en marcha?

40. 1 Establecimiento de Prioridades
PROA-HULP: Mapa de Procesos
• Proceso bianual
• Realizado por Grupo de Coordinación considerando:
a) Monitorización del consumo
b) Point-prevalence survey
c) Otras fuentes de información:
Comisión de Infecciones
Comisión de Farmacia
Profesionales HULP
Dirección-Gerencia
• Plasmado en un informe específico
Análisis de la situación
Establecimiento de
prioridades

41. Procesos/Actividades
• Protocolos
• Sistema e-prescripción
• Activ. formativas regladas
Intervenciones con “mantenimiento”
• Análisis de problemática local
• Evaluación Uso Antibiótico
• Evaluación Consumo
“INPUT”
• Establecer prioridades
• Definir objetivos e indicadores
• Planificar intervenciones
• Evaluar intervenciones
ACTIVIDADES DE
“ORGANIZACIÓN”
Intervenciones con mantenimiento
Alertas de
prescripción
Alertas
microbiológicas
Alertas
clínicas
PROA ¿Cómo ponerlo en marcha?

42. PROA-HULP: Mapa de Procesos
Actividades PROA2
Revisión de Protocolos antibióticos
• Periodicidad: Anual (marzo)
• Ámbito: Global (No Pediatría)
• Metodología:
• Difusión: Intranet/App/Servicios
• Contenido: Empírico/Dirigido/Auxiliares
PROA
• Actualización epidemiológica
• Análisis protocolos previos
Equipo
multidisciplinar
• Discusión cambios y
formulación de propuesta
CIPPA
• Aprobación cambios
• Pendiente: Describir proceso*

43. PROA-HULP: Mapa de Procesos
Actividades PROA2
Sistema de e-prescripción
• Sistema: Farmatools
• Capacidad de generar alertas “internas” PROA: buena
• Interacción con prescriptor: muy escasa
• Interacción con otros sistemas de información
(Micro/Protocolos): muy escasa
• Posibilidad de mejora: muy escaso

44. PROA-HULP: Mapa de Procesos
Actividades PROA2
Actividades formativas
regladas
Curso
Residentes
Recepción
Residentes
Actividades
Servicios
Formato Casos Clínicos Teórico Seminarios
Duración 10 horas 1 Variable.
Máximo 1 hora
Nº
ediciones/año
4 grupos en un
mismo evento
1 A demanda
Nº
alumnos/edici
ón
25 110 Variable

45. PROA-HULP: Mapa de Procesos
Actividades PROA2
Comunicación-Visibilidad
Intranet La Paz
Informa
Blog-Tuiter
Contenido Todo tipo
(Vocación
Interior)
Mensajes
Breves
(Campañas)
Todo tipo
(Vocación
Exterior)
Status Operativo Factible Operativo
Área de
mejora
Formateo Difusión Interacción con
aplicación

46. Procesos/Actividades
• Protocolos
• Sistema e-prescripción
• Activ. formativas regladas
Intervenciones con “mantenimiento”
• Análisis de problemática local
• Evaluación Uso Antibiótico
• Evaluación Consumo
“INPUT”
• Establecer prioridades
• Definir objetivos e indicadores
• Planificar intervenciones
• Evaluar intervenciones
ACTIVIDADES DE
“ORGANIZACIÓN”
Intervenciones con mantenimiento
Alertas de
prescripción
Alertas
microbiológicas
Alertas
clínicas
PROA ¿Cómo ponerlo en marcha?

47. PROA-HULP: Mapa de Procesos
Actividades PROA2
Alertas de prescripción
• Sistema de detección y canalización de prescripciones “diana”
• Parametrizable por fármaco, duración y servicio
• Integrado en un sistema de evaluación de la prescripción y de
formulación de consejo antibiótico y de verificación de su
cumplimiento
• Capaz de generar una lista de trabajo para cada uno de los
facultativos de la Unidad
• Principales necesidades: Consideración de esta tarea como
tarea UMCEI/Libertad en asignación y reasignación responsable

48. PROA-HULP: Mapa de Procesos
Actividades PROA2
Alertas de prescripción (ii)
Parametrización
de las alertas
Detección y
distribución de las
alertas
Evaluación de la
prescripción
Formulación de
consejo antibiótico e
interacción con el
clínico
Evaluación del
seguimiento del
consejo
Principales necesidades: Describir proceso*/Definir indicadores

49. PROA-HULP: Mapa de Procesos
Actividades PROA2
Alertas microbiológicas
• Soporte infectológico ante eventos “diana”
Selección de las
alertas
Detección del
evento “diana”
Interacción con
clínico
responsable
Evaluación del
evento
PIC UMCEI
Principales necesidades: Describir proceso*/Definir indicadores

50. PROA-HULP: Mapa de Procesos
Planificación de actividades PROA2
La Planificación de las actividades PROA debe incluir:
• Tipo de Actividad
• Ámbito
• Período
• Personas implicadas en ejecución
• Fecha evaluación
Planificación queda registrada en un documento común

51. PROA-HULP: Mapa de Procesos
Planificación de actividades PROA2
• Cada una de estas actividades/intervenciones es
realizable de forma individual en todo el hospital o en
servicios concretos
Ámbito
• Implementación coordinada de varias de estas
actividades (Bundle) en una determinada área o
servicio: PROA por Servicios

52. PROA-HULP: Mapa de Procesos
• Con frecuencia existirán varias personas
participando en la implementación de las
actividades
Implementación de Actividades3
• Se especificarán la responsabilidades de cada
una de las personas que participen en la
implementación de las diferentes actividades

53. PROA-HULP: Mapa de Procesos
• Cada una de las actividades será evaluada de
acuerdo a unos criterios prestablecidos al inicio
de la intervención
• Además se monitorizarán indicadores clínicos,
microbiológicos y de gestión
Verificación de procesos y resultados4

54. PROA-HULP: Mapa de Procesos
Verificación de procesos y resultados4
Indicadores de Resultados
A) Clínicos
• Mortalidad a 14 días en bacteriemias por:
- S. aureus
- E. coli
- K. pneumoniae
- Pseudomonas aeruginosa
- Candida spp
- S. pneumoniae
• Mortalidad a 14 días en Neumonía adquirida en la comunidad*
(agrupar por puntuación CURB-65)
Solicitar colaboración a la Comisión de Mortalidad

55. PROA-HULP: Mapa de Procesos
Verificación de procesos y resultados4
Indicadores de Resultados
B) Microbiológicos: incidencia de MDR
Densidad de incidencia de pacientes
ingresados con S. aureus resistente a
meticilina
Nº de pacientes ingresados con infección/colonización
por SAMR*1000/días de estancias en el periodo
Densidad de incidencia de pacientes
ingresados con Enterococcus resistente
a vancomicina
Nº de pacientes ingresados con infección/colonización
por Enterococcus resistente a vancomicina*1000/días
de estancias en el periodo
Densidad de incidencia de pacientes
ingresados con E. coli BLEE
Nº de pacientes ingresados con infección/colonización
con E. coli BLEE*1000/días de estancias en el periodo
Densidad de incidencia de pacientes
ingresados con K. pneumoniae BLEE
Nº de pacientes ingresados con infección/colonización
por K. pneumoniae BLEE*1000/días de estancias en el
periodo
Densidad de incidencia de pacientes
ingresados con enterobacterias
productoras de carbapenemasas
Nº de pacientes ingresados con infección/colonización
por enterobacterias productoras de
carbapenemasas*1000/días de estancias en el periodo
Densidad de incidencia de pacientes
ingresados con P. aeruginosa multi-
resistente (definición ECDC)
Nº de pacientes ingresados con infección/colonización
P. aeruginosa multirresistente (definición
ECDC)*1000/días de estancias en el periodo
Densidad de incidencia de pacientes
ingresados con A. baumannii multi-
resistente (definición ECDC)
Nº de pacientes ingresados con infección/colonización
con A. baumannii multirresistente (definición
ECDC)*1000/días de estancias en el periodo

56. PROA-HULP: Mapa de Procesos
Verificación de procesos y resultados4
Indicadores de Resultados
C) De consumo
• Unidades: €, €/estancias, €/ingresos, DDD/estancias
y DDD/ingresos
• Agrupaciones: Global, J01/J02 y por Grupos
• Ámbito: Global y de las Unidades de Alto Consumo
• UCI/T04C
• G03R
• HEMG
• MIRG
• CGCG