3. SDRA
• “Frothy pulmonary oedema that resembles
serum, not the sanguinous transudative
oedema fluid seen in dropsy or congestive
heart failure”
Osler W. The principles and practice of Medicine 1925
4. SDRA: descripción original
• 12 pacs con Sd. de distress
respiratorio de instalación
aguda caracterizado por
infiltrados en Rx, taquipnea,
hipoxemia y ↓ compliance
• Similitud con distress
respiratorio de recién
nacidos
• Diversas etiologías
• Respuesta favorable al PEEP
5. SDRA
• 1988 Murray y cols. proponen definición de
ALI/SDRA basada en 3 puntos:
- Fase aguda o crónica
- Cuantificación de severidad de la injuria (LIS
score)
- Factor de riesgo conocido
(sepsis, neumonía, aspiración o trauma)
6. Lung injury score (LIS) o Score de
Murray
1. Rx Torax
2. Hipoxemia
3. PEEP
4. Distensibilidad
SDRA: LIS>2,5
7. Definición actual
American-European Consensus Conference Committee
• Setting clínico apropiado
• RxTx: infiltrados bilaterales
• POAP ≤ 18 mmHg (o sin evidencia de HT
aurícula izquierda)
– VM no es requisito para definir ALI o SDRA
• Hipoxemia de inicio agudo
Acute Lung injury (ALI) → PaO2/FiO2 < 300
SDRA → PaO2/FiO2 < 200
• (independiente de PEEP)
Bernard, et al. AJRCCM 1994;149:818.
10. Limitaciones de las definiciones
operacionales
• No identifican un grupo de pacientes con
SDRA establecido
• Subestiman mortalidad
• Sobreestiman incidencia de SDRA
• Su uso en RCTs puede llevar a incluir
pacientes con muy baja mortalidad
11. Nueva definición SDRA BERLIN 2012
Ranieri VM, Rubenfeld GD, Thompson BT, Caldwell E, Fan E, Camporota
L, and Slutsky AS. Acute Respiratory Distress Syndrome The Berlin
Definition. JAMA 2012; 307(23): doi:10.1001/jama.2012.5669.
12.
13. Patologías asociadas al desarrollo de SDRA
• Injuria pulmonar directa • Injuria pulmonar indirecta
– Neumonia – Sepsis
– Aspiracion – Trauma severo
– Contusion pulmonar – Politransfusión
– Embolía grasa – Bypass cardiopulmonar
– Cuasi ahogamiento – Sobredosis
– Edema por reperfusion – Pancreatitis aguda
(post transplant)e
– Injuria por inhalación
Ware LB & Matthay MA. NEJM 2000;342(18):1334.
16. Fisiopatología del SDRA
• Daño pulmonar agudo
– Injuria endotelial & aumento permeabilidad
vascular
– Injuria epitelial alveolar
– Edema rico en proteínas
Ware LB & Matthay MA. NEJM 2000;342(18):1334.
17. Fases del SDRA
Manifestaciones clínicas
1. Fase aguda exudativa
– IRA hipoxémica
– Puede ser seguidad de resolución
1. Fase fibroproliferativa
– Hipoxemia persistente
– Aumento Vd/Vt y disminución distensibilidad
1. Fase de recuperación
– Mejoría de oxigenación y compliance
– Reabsorción edema y reparación epitelios
Ware LB & Matthay MA. NEJM 2000;342(18):1334.
18. Fases del SDRA
Manifestaciones patológicas
• Fase aguda
exudativa
→ Daño alveolar
difuso
– Membranas hialinas
– Células
inflamatorias intra-
alveolares
– Edema rico en
proteínas
Daño alveolar
difuso
Ware LB & Matthay MA. NEJM 2000;342(18):1334.
19. Fases del SDRA
Manifestaciones patológicas
• Fase Granulation
tissue &
fibroproliferativa Chronic
inflammatory
→Alveolitis fibrosante cells
– Fibrosis con depósito
de colágeno
– Tejido granulatorio
Collagen
– Infiltrado cels deposition
within
inflamatorias crónicas granulation
tissue
– Engrosamiento
intersticial
Ware LB & Matthay MA. NEJM 2000;342(18):1334.
22. 190.600 casos ALI/ año (….proyectado: 10.000 en Chile)
74.500 muertes (….proyectado: 3.800 en Chile)
3,6 million hospital days (….proyectado: 200mil en Chile)
Mortalidad hospitalaria 38.5%
Varía según factor de riesgo
Trauma 24.1%
Sepsis origen pulmonar 40.6%
Aspiración objetivada 43.6%
Incidencia y mortalidad aumentan con la edad
38. Estudios de Ventilación protectiva en SDRA
Respiratory Management in Critical Care. BMJ 2004.
39. Vt bajo vs alto: ARDSnet Tidal Volume Study
ARDSnet, NEJM 2000
40. DEFINICION: Maniobras Reclutamiento Alveolar
• Re-apertura SOSTENIDA de UA COLAPSADAS
• MRA 2 componentes
1. Presión elevada inicial Re-abrir UA
2. Aplicación PEEP subsecuente Mantener abiertas UA R
PRESION INICIAL PEEP TITRATE
Graduación >P° de re-colapso
Presión Transpulmonar (PTP)
Maniobras decrementales
Tiempo de PTP
RECLUTAMIENTO ALVEOLAR
41. INTRODUCCION
VENTAJAS TEÓRICAS DE LAS MRA
BENEFICIOS DE LAS MRA
1. RECLUTAMIENTO DE UA COLAPSADAS
• disminuye el SHUNT
• Mejora intercambio gaseoso
• Permite disminuir FiO2
2. VENTILAR CON OPEN LUNG
• Permite ventilar a full-capacidad
• Aumenta la compliance
• Entregar más Tidal a menos presión
3. EVITA RECOLAPSO Y SHEAR STRESS
• PEEP adecuado permite mantener la UA estable y abierta
43. 5 ¿CUÁL ES EL PELIGRO DE LAS MRA?
MRA
Hipoventilación Aumento PIT Aumento RVP
Aumento Espacio Ambombamien
muerto Reducción en CO to Septum VI
Hipercapnia
Reducción RVS Disminución CO
HIPOTENSION
44. BABY LUNG CONCEPT, 1980s
Concepto comprendido al estudiar los SDRA con TAC toráx
– Áreas ventilada muy heterogéneas
SDRA: 200-500g de área ventilada al fina de espiración
– equivalente al tejido pulmonar con el que ventila un niño de 5-6a
S. Lapinsky. Critical Care. 2005
Current Diagnosis & Treatment, Critical Care, 3rd edition. Lange 2008
45. A
HETEROGENICIDAD DEL SDRA
B
C
A. Bien Ventiladas, Vt pequeño (baby lung),
Sobredistensión
B. Pobremente Ventiladas, Reclutables si >PTP
C. No Ventiladas, consolidadas, ¿Reclutables en teoría?
46. Balance de objetivos PEEP
Hi PEEP
INJURIA POR
HIPERINSUFLACIÓN LOW PEEP
INJURIA POR
ATL CICLICAS
(atelectotrauma, VILI)
BIOTRAUMA
54. Manejo fluidos
• Manejo restrictivo vs liberal ?
• Rol y oportunidad de estrategias
depletivas
• Necesitamos Swan Ganz ?
55. Estrategias de furosemida +/- albúmina
• Martin GS, Mangialardi RJ, Wheeler AP, Dupont WD, Morris JA, Bernard GR:
Albumin and furosemide therapy in hypoproteinemic patients
with acute lung injury.
Crit Care Med 2002 , 30:2175-2182
• Martin GS, Moss M, Wheeler AP, Mealer M, Morris JA, Bernard GR:
A randomized, controlled trial of furosemide with or
without albumin in hypoproteinemic patients with acute lung
injury.
Crit Care Med 2005 , 33:1681-1687
“Albumin-treated patients had greater increases in oxygenation (mean
change in Pao2/Fio2: +43 vs. -24 mm Hg at 24 hrs and +49 vs. -13
mm Hg at day 3), serum total protein (1.5 vs. 0.5 g/dL at day 3), and
net fluid loss (-5480 vs. -1490 mL at day 3) throughout the study
period (all p < .05).”
Top=normal lung; bottom=hyaline membrane formation (arrow) with intralveoloar RBC’s and neutrophils consistent with DAD
Top=normal lung; bottom=hyaline membrane formation (arrow) with intralveoloar RBC’s and neutrophils consistent with DAD
Figure 2. Frequency Distribution of Patients According to the Percentage of Potentially Recruitable Lung (Panel A) and CT Images at Airway Pressures of 5 and 45 cm of Water from Patients with a Lower Percentage of Potentially Recruitable Lung (Panel B) and Those with a Higher Percentage of Potentially Recruitable Lung (Panel C). Panel A shows the frequency distribution of the 68 patients in the overall study group according to the percentage of potentially recruitable lung, expressed as the percentage of total lung weight. Acute lung injury without ARDS was defined by a PaO2:FIO2 of less than 300 but not less than 200, and ARDS was defined by a PaO2:FIO2 of less than 200. The percentage of potentially recruitable lung was defined as the proportion of lung tissue in which aeration is restored at airway pressures between 5 and 45 cm of water. Panel B shows representative CT slices of the lung obtained 2 cm above the diaphragm dome at airway pressures of 5 cm of water (left) and 45 cm of water (right) from a patient with a lower percentage of potentially recruitable lung (at or below the median value of 9 percent of total lung weight). Lung injury developed in the patient after an episode of severe acute pancreatitis (PaO2:FIO2, 296 at an airway pressure of 5 cm of water; PaCO2, 34 mm Hg; and respiratory-system compliance, 44 ml per centimeter of water). The percentage of potentially recruitable lung was 4 percent, and the proportion of consolidated lung tissue was 33 percent of the total lung weight. Panel C shows representative CT slices of the lung obtained 2 cm above the diaphragm dome at airway pressures of 5 cm of water (left) and 45 cm of water (right) from a patient in the group with a higher percentage of potentially recruitable lung. Lung injury developed in the patient after an episode of severe pneumonia (PaO2:FIO2, 106 at a PEEP of 5 cm of water; PaCO2,58 mm Hg; and respiratory-system compliance, 25 ml per cm of water). The percentage of potentially recruitable lung was 37 percent, and the proportion of consolidated lung tissue was 27 percent of the total lung weight.