1. Trastorno por déficit de atención / hiperactividad Dr. Royo Moya Psiquiatra Hospital de Día Infanto-Juvenil Servicio Navarro de Salud

5. Síntomas TDAH Hiperactividad +/- Impulsividad Déficit de atención

9. HIPERACTIVIDAD IMPULSIVIDAD Déficit de ATENCIÓN TIEMPO Evolución del TDAH

10. Soutullo C. Med Clin (Barc) 2003; 120 Epidemiología del TDAH

11. Alteraciones coincidentes en niños con TDAH (n=579) Trastorno desafiante-oposicional 40% Tics 11% Alts de Conducta 14% TDAH únicamente 31% Ansiedad 34% Alts del Ánimo 4% MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999; 56:1088–1096

12. Impacto del TDAH en el desarrollo Desarrollo Normal según posibilidades Evolución del TDAH sin tratamiento Infradesarrollo intelectual Inadaptación social Problemas académicos Problemas laborales Caída de la autoestima Trastornos de conducta Abuso de tóxicos Conductas de riesgo: Accidentes, etc Evolución del TDAH con tto precoz Evolución del TDAH con tto tardío

15. MTA: Estrategias de tratamiento TratamientoConductual 145 Grupo de pacientes incluidos = 579 TratamientoCombinado 145 Tto Farmacol optimizado 145 Tratamiento “ habitual” 144

20. Tasa de éxito expresada como % de pacientes que alcanzan una respuesta excelente al final del periodo de tratamiento según el criterio operativo previamente definido n = 579 Modificado de Swanson et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2001, 40(2):168-179 n.s. * * Significación estadística † Tratamiento farmacológico que recibieron la mayoría de sujetos en cada grupo Tto. Combinado Farm. Controlado Conductual Habitual Estudio MTA Multimodal Treatment study in children with ADHD n.s.

23. Debe desterrarse de una vez la idea (falsa) de que, en los niños, los estimulantes tienen un efecto “paradójico”. Tratamiento farmacológico del TDAH: metilfenidato

25. Alteraciones de la neurotransmisión en el TDAH

29. ¿Cuanto tiempo hay que tratar al paciente durante el día?

30. necesidad de tratar durante toda la jornada del paciente con TDAH Todos los días Que lo necesite

31. Metilfenidato de liberación inmediata

32. Farmacocinética del Metilfenidato (1 ó 2 veces al día) Swanson et al. 1999 0 1 2 3 0 4 8 12 Concentración (ng/ml) MPH 5mg bid MPH 5 mg qd 08 12 16 20 24 Tiempo (horas)

33. Farmacocinética simulada de administración cada 8 horas 0 1 2 3 0 4 8 12 Concentración (ng/ml) MPH 5mg bid 16 08 12 16 20 24 Tiempo (horas) 14

37. Las limitaciones del metilfenidato clásico Mulas F et al. Rev neurol 2005; 40 (1): s49-s55

39. CONCERTA: Curva 12 h: no sólo cuestión de comodidad Swanson J, et al. Arch Gen Psychiatry 2003: 60:204–211. 20 16 12 8 4 0 Concentraci ó n (ng/mL) Tiempo (h) 0 2 4 6 8 10 12 Metilfenidato liberac inmediata 10 mg tid ( n =15) CONCERTA 36 mg qd ( n =15)

45. Dosis y conversiones Utilizando previamante Rubifén cada 4 h, 3 dosis Dosis previa de Rubifén ® 5 mg tres veces al día 10 mg tres veces al día 15 mg tres veces al día Dosis recomendada de CONCERTA ® 18 mg una vez al día por la mañana 36 mg una vez al día por la mañana 54 mg una vez al día por la mañana CONCERTA (package insert). Mountain View, CA: ALZA Corporation; 2000; Ficha técnica

46. Conversiones según la dosis de la mañana

48. Dosis y conversiones CONCERTA (package insert). Mountain View, CA: ALZA Corporation; 2000 5 18 Acción durante 4, 8 ó 12 horas Acción durante 12 horas 5 Metilfenidato Liberación Inmediata Metilfenidato Liberación Prolongada Concerta

49. Dosis y conversiones CONCERTA (package insert). Mountain View, CA: ALZA Corporation; 2000 5 18 Acción durante 4, 8 ó 12 horas Acción durante 12 horas 5 Metilfenidato Liberación Inmediata Metilfenidato Liberación Prolongada Concerta

50. Dosis y conversiones CONCERTA (package insert). Mountain View, CA: ALZA Corporation; 2000 5 18 Acción durante 4, 8 ó 12 horas Acción durante 12 horas 5 Metilfenidato Liberación Inmediata Metilfenidato Liberación Prolongada Concerta

51. Dosis y conversiones CONCERTA (package insert). Mountain View, CA: ALZA Corporation; 2000 10 10 10 36 Acción durante 4, 8 ó 12 horas Acción durante 12 horas Metilfenidato Liberación Inmediata Metilfenidato Liberación Prolongada Concerta

52. Dosis y conversiones CONCERTA (package insert). Mountain View, CA: ALZA Corporation; 2000 15 15 15 54 Acción durante 4, 8 ó 12 horas Acción durante 12 horas Metilfenidato Liberación Inmediata Metilfenidato Liberación Prolongada Concerta

54. Tolerabilidad

55. Tolerabilidad Steele M, et al. APA 2005

57. Tratamiento farmacológico del TDAH: metilfenidato ¿Suprime el MPH el apetito?

58. Tratamiento farmacológico del TDAH: metilfenidato Estudio a largo plazo de CONCERTA ® : apetito Wilens. Neurology 2000; 54(7) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Come menos de lo habitual Come como siempre Come más de lo habitual Meses % sujetos

60. Tratamiento farmacológico del TDAH: metilfenidato ¿Reduce el MPH el crecimiento?

61. Las pruebas señalan claramente a un retraso temporal en la tasa de ganancia de peso y sugieren un retraso temporal en la tasa de ganancia de altura, pero no hay efecto sobre la estatura y peso de adulto . Este efecto temporal sobre el crecimiento está presente en los primeros año de tratamiento y parece relacionado con la dosis del fármaco y la presencia o ausencia de vacaciones farmacológicas. Estas conclusiones se refieren específicamente al tratamiento durante el periodo prepuberal; se sabe poco sobre los efectos del tratamiento en el crecimiento a lo largo de la pubertad. Más aún, para el MTF las vacaciones de tratamiento en verano llevan a una recuperación incompleta. Pediatrics 1979; 63: 847-850 Pediatric Subcommittee of the FDA Psychopharmacologic Drugs Advisory Committee

62. Así, es necesaria una monitorización cuidadosa durante el tratamiento, particularmente en los niños que ya son pequeños o poco maduros para su edad. Los beneficios esperados y los riesgos deben juzgarse antes de iniciar el tratamiento, y su crecimiento y grado de maduración en ese momento deben ser tenidos en cuenta. Pediatrics 1979; 63: 847-850 Pediatric Subcommittee of the FDA Psychopharmacologic Drugs Advisory Committee

63. Aunque existe poca información sobre los efectos a largo plazo de los estimulantes, no hay pruebas concluyente sobre que su uso adecuado sea perjudicial. Cuando hay efectos adversos, suelen estar relacionados con la dosis. Los efectos relacionados con dosis moderadas pueden incluir disminución del apetito e insomnio. Estos efectos aparecen con el comienzo del tratamiento y pueden disminuir a lo largo de su mantenimiento. Puede haber efectos negativos en la tasa de crecimiento, pero la talla final parece no verse afectada .

64. Se presentan los resultados de un estudio controlado con 124 niños afectos de TDAH. Se encontraron diferencias pequeñas, aunque significativas, entre los niños con y sin TDAH ( 1-3 cms . ). Sin embargo, las diferencias de talla fueron evidentes en la adolescencia temprana, pero no más tarde, y no correlacionaron con el uso de medicación psicotropa . No hubo evidencia de déficits en el peso en niños con TDAH respecto a los controles sanos, y no se encontraron relaciones entre medidas de malnutrición y estatura baja. Estos hallazgos sugieren que el TDAH puede asociarse a déficits temporales en la ganancia de altura a lo largo de la adolescencia que se pueden normalizarse en la adolescencia tardía. Ello parece estar mediado por el TDAH y no por su tratamiento.

65. Se examinaron talla y peso en 124 niñas afectas de TDAH y 116 niñas sanas usando como factores correctores la edad y la talla de los padres, valorando estadio puberal y tratamiento. La asociación TDAH-crecimiento no se vio moderada por el sexo. No se detectaron déficits en talla ni peso (ajustados por edad) . Además, no se detectó asociación entre crecimiento y tratamiento psicotropo, malnutrición, estatura baja, desarrollo puberal, historia familiar de TDAH, ni comorbilidad psiquiátrica (salvo para depresión). No parecen asociarse déficits de crecimiento con el TDAH o su tratamiento en niñas.

66. Este es uno de los mayores estudios realizados en niños medicados por problemas conductuales y, hasta donde sabemos, el primero en referir asociaciones entre metilfenidato y crecimiento en una muestra compuesta totalmente por adultos de al menos 21 años. Sus resultados sugieren que el riesgo de los estimulantes para el crecimiento es despreciable. Estos adultos tratados con metilfenidato durante su infancia estaban sobre el percentil 50 en talla y sobre el percentil 75 en peso. Además, ni su talla ni su peso diferían del de sus padres, hermanos ni compañeros. Aspectos del tratamiento como la supresión inicial del apetito y la duración del tratamiento no se asociaron con disminuciones en talla o peso del adulto .

67. La supresión del apetito y la pérdida de peso son efectos adversos comunes de la medicación estimulante, sin diferencias aparentes entre metilfenidato y dextroanfetamina. Se han planteado preocupaciones respecto a una disminución en el crecimiento, pero un estudio prospectivo de seguimiento hasta la vida adulta no ha encontrado afectación significativa en la talla alcanzada. Los estudios con estimulantes han encontrado poca o ninguna disminución respecto a la talla esperada, y cualquier disminución inicial del crecimiento con el tratamiento se compensa posteriormente. Muchos clínicos recomiendan vacaciones del tratamiento durante el verano, aunque no existen estudios controlados que indiquen si dichas vacaciones tienen ventajas o inconvenientes, especialmente en lo relacionado con la ganancia de peso .

69. Tratamiento farmacológico del TDAH: metilfenidato ¿Lleva el MPH al abuso de drogas?

71. Tratamiento farmacológico del TDAH: metilfenidato Metilfenidato, TDAH y sueño

72. TDAH, estimulantes y calidad del sueño * p< 0,05 vs controles ** p> 0,005 vs controles O’Brien et al. Sleep Medicine 2003 % 40 52 44 Somnolencia diurna 12 23 22 Apneas 72 76 74 Ronquidos 13 42 ** 35 * Enuresis 12 22 15 Sonambul 8 45 ** 31 ** Pesadillas 65 84 88 * Sueños agitados Control Sin TADH n=53 TADH sin tratamiento n=34 TADH + tratamiento n=53 n=81 TADH n=53 controles

73. Tratamiento farmacológico del TDAH: metilfenidato ¿Necesita el paciente alguna prueba médica especial?

75. Tratamiento farmacológico del TDAH: metilfenidato ¿Qué pasa con los tics?

77. Tratamiento farmacológico del TDAH: metilfenidato ¿Qué pasa con las epilepsias?

80. Tratamiento farmacológico del TDAH: metilfenidato ¿Son precisas las “vacaciones farmacológicas”? ¿Para qué?

81. Las interrupciones del tratamiento psicoestimulante (“vacaciones de fármaco”) podrán considerarse si existe una necesidad identificable (p. ej. efectos adversos significativos en la tasa de crecimiento de peso y/o talla del joven), pero deben ser cuidadosamente ajustadas en el tiempo (p. ej. evitar interrupciones en momentos importantes del periodo escolar); si no es así, no se recomiendan en general .

82. La supresión del apetito y la pérdida de peso son efectos adversos comunes de la medicación estimulante, sin diferencias aparentes entre metilfenidato y dextroanfetamina. Se han planteado preocupaciones respecto a una disminución en el crecimiento, pero un estudio prospectivo de seguimiento hasta la vida adulta no ha encontrado afectación significativa en la talla alcanzada. Los estudios con estimulantes han encontrado poca o ninguna disminución respecto a la talla esperada, y cualquier disminución inicial del crecimiento con el tratamiento se compensa posteriormente. Muchos clínicos recomiendan vacaciones del tratamiento durante el verano, aunque no existen estudios controlados que indiquen si dichas vacaciones tienen ventajas o inconvenientes, especialmente en lo relacionado con la ganancia de peso .

83. Los niños en tratamiento con metilfenidato deben recibir monitorización regular. Cuando se ha producido la mejoría y el trastorno está estabilizado, el tratamiento puede interrumpirse cada cierto tiempo, bajo supervisión especializada cuidadosa, para evaluar tanto la progresión del niño como la necesidad de continuar con el tratamiento.