Adherencia Terapéutica: Visión desde el lado del Financiador

1. Adherencia Terapéutica
Visión desde el lado del Financiador
Dr. Germán de la Llave
6 de octubre de 2016

2. Hoja de Ruta
1. Qué es la Adherencia Terapéutica?
2. Magnitud e Impacto Económico de la No
Adherencia
3. Dimensiones que la afectan
4. Estrategias para mejorarla

3. Entendiendo la Adherencia…
LA ADHERENCIA Y NO
ADHERENCIA SON
COMPORTAMIENTOS
DEBEMOS CONOCER
ESOS
COMPORTAMIENTOS
ANTES DE INTENTAR
CAMBIARLOS
NECESITAMOS
DESARROLLAR
MÚLTIPLES
ESTRATEGIAS PARA
LOGRAR CAMBIOS DE
CONDUCTA
Source: Atlantis Healthcare

5. Procrastinación

6. Como se define la adherencia?
El grado en que el comportamiento de una
persona se corresponde con las
recomendaciones acordadas con un profesional
de la salud
Haynes RB. Interventions for helping patients to follow prescriptions for medications.
Cochrane Database of Systematic Reviews, 2001, Issue 1.

7. Cumplimiento Vs. Adherencia
Cumplimiento:
centrado en
la propuesta del médico
Adherencia :
Resultado de acuerdos
realizados con el paciente.
Resalta la participación activa
del paciente en la toma de
decisiones
“Es el grado o nivel por el
cual el paciente sigue o
completa un estudio
diagnóstico, un tratamiento
o un procedimiento
preventivo tal cual como le
fue indicado”

8. Persistencia
La persistencia se define como el número de días de
utilización continua de la medicación durante un periodo
específico
Cramer JA, Roy A, Burrell A, Fairchild CJ, Fuldeore MJ, Ollendorf DA.
Medication compliance and persistence: terminology and definitions.
Value Health. 2008 Jan-Feb;11(1):44-7

9. Adherencia= cumplimiento + persistencia
• Cumplimiento: 80% de se considera buen
cumplimiento
• Persistencia: no-persistente si no hay
continuidad del tratamiento pasados 30 días
de la última prescripción

10. La falla en la adherencia puede resultar en:
• Pobres resultados en salud
• Aumento de hospitalización
• Aumento de costos
• Disminución en la calidad de vida
• Admisiones en centros de tercer nivel
• Muerte
“De todas las internaciones relacionadas con la
medicación, 33 a 69% son debidas a falta de
adherencia.”
Osterberg L, Blaschke T. Adherence to Medication. NEJM 2005;353:487-497

11. Cuál es la Magnitud del Problema de la
NO Adherencia?

12. American Heart Association: Statistics you need to know.
http://216.185.102.50/CAP/pro/prof_statistics2.html. Acceso Abril 2013
Los pacientes toman menos medicación de la
prescripta!
Prescripto
Comprado Tomado
Continuado

13. Tasas de Adherencia…
Andree Bates, “Ensuring Profitable Patient Adherence Programs”, Eularis, March 2010
En promedio, sólo
50% de los
medicamentos
prescriptos
anualmente, son
tomados
correctamente

14. Tasas de Adherencia a través de la duración del tto
Source: Capgemini Consulting

15. No adherencia y Mortalidad

16. Impacto económico de la NO-
Adherencia

17. Costo de la No-Adherencia

18. Costo de la morbilidad relacionada a la NO
Adherencia en USA
Source: “Thinking outside the pillbox”

19. ROI en el tratamiento de la Diabetes
Sokol M et al. Impact of Medication Adherence on
Hospitalization Risk and Healthcare Cost. Medical Care.
Volume 43, Number 6, June 2005
Outcome is significantly higher than outcome for 80-
100% adherence group (P<0.05). Differences were
tested for medical cost and hospitalization risk.
$ Tratamiento
Costo Médico$8812
$6959 $6237 $5887
$3808
$55.0
$165.0
$285.0 $404.0
$763.0
$.0
$2000.0
$4000.0
$6000.0
$8000.0
$10000.0
1-19% 20-39% 40-59% 60-79% 80-100%
Averagehealthcareexpenditures
peryear($)
% adherencia
$1 más invertido en tto DBT= $7.10 menos (costo médico)

20. Estrategias para Mejorar la
Adherencia

21. Estrategias para mejorar la adherencia
1. Reconocerla
2. Identificar factores subyacentes y los
influenciadores
3. Intervenciones para mejorarla

22. Reconocer el nivel de adherencia implica
medirla…
• Métodos Objetivos
– Directos: análisis de laboratorio
– Indirectos:
• Recuento de comprimidos
• Asistencia a citas programadas
• Valoración de efectos adversos
• Métodos Subjetivos
– tests de entrevistas personalizadas o auto-cuestionarios
– Retiro / presentación de recetas
– Evaluación de resultados terapéuticos esperados

23. Métodos de Medición Indirectos
Alonso M.A., Adherencia terapéutica: Estrategias prácticas de mejora. Salud Madrid, Vol
13, N°8, 2006

24. Métodos Subjetivos de Entrevista
Personalizada
• Test de Batalla
• Test de Morisky-Green
• Test de Haynes-Sackett
• Ask-20
• Ask-12
Para considerar una
buena adherencia,
las respuestas a
todas las preguntas
deben ser
adecuadas (no, sí,
no, no)

25. Estrategias para mejorar la adherencia
1. Reconocerla
2. Identificar factores subyacentes y los
influenciadores
3. Intervenciones para mejorarla

26. Dimensiones que influyen en la
adherencia

27. 5 Dimensiones que influyen en la Adherencia
OMS 2003

28. Ranking de Factores
Capgemini External Interviews – Could you please prioritize the most dominant factors and also identify
the top 3 stakeholders who can influence these factors?

29. Predictores de No-Adherencia
• Complejidad del plan de tratamiento
• Efectos adversos de la medicación o
miedo a los E/A
• Inadecuada relación médico-paciente
• Atención fragmentada: falta de
coordinación
• Enfermedad asintomática
• Seguimiento inadecuado o ausencia
de plan terapéutico al alta (discharge
planning)
• Inasistencia a las citas programadas
• Falta de conocimiento de la
enfermedad
• Falta de confianza en el beneficio del
tratamiento (creencia que la
medicación No es importante o es
peligrosa)
• Deterioro cognitivo
• Presencia de problemas psiquiátricos
(depresión), ansiedad, estrés, abuso
de sustancias
• Dificultades de acceso a la atención o
a los medicamentos
• Costo de la medicación, copagos
Osterberg L, Blaschke T. Adherence to Medication. NEJM 2005;353:487-497

30. Principales Determinantes
Vik SA, et al. Ann Pharmacother 2004;38:303-12

31. Razones más comunes de
Auto-Reporte de No Adherencia
WHO 2003;Vik SA, et al Ann Pharmacother 2004;38:303-12.
Asintomático
Me quedé sin
medicación,
Falta de
disponibilidad,
Costo
Muchos
medicamentos
Siento que no
los necesito
Me olvido
No sé por qué
lo tomo

32. Quiénes influencian la adherencia?
• Profesionales de la salud
• Decisores de los Sistemas de Salud
• Pacientes
• Industria Farmacéutica
Pacientes
Prestadores
Financiador
Laboratorios

33. Estrategias para mejorar la adherencia
1. Reconocerla
2. Identificar factores subyacentes y los
influenciadores
3. Intervenciones para mejorarla

34. Estrategias de Intervención
 Régimen simplificado
 Mecanismo de entrega más fácil
 Medicamentos con mayor vida
media
 Reformulación / combinación de
drogas
Material impreso: folletos, etc
Comunicaciones Online: website,
comunidades, foros
Workshops
 Llamados telefónicos
 E-mails
 SMS
Innovación
clínica
Recordatorios
Educación a
Pacientes
Área de Intervención

35. Simplificar los regímenes mejora la adherencia

36. Recordatorios
Toma de
medicación
• Son las 11:45. Recordá
tomar su medicación
antes del almuerzo
• Recordá que tu próxima
infusión es …..
Habítos y
Prácticas
preventivas
• Las frutas, bastoncitos de
apio y zanahoria o cereales
pueden ser un excelente y
saludable aperitivo
• Reforzá tu actividad física
diaria: poné un tema
musical que te gusta y
bailá!!

37. Mensajes Educativos 1
Consecuencias de no
tomar la medicación
• Suspender el tratamiento o no
seguir las indicaciones de tu
médico pueden tener
consecuencias negativas.
Suspender la medicación para
controlar la presión puede llevar a
un pico de presión y esto a un
accidente cerebro-vascular

38. Mensajes Educativos 2
Efectos
Adversos
• Para prevenir eventos adversos, tome abundante
cantidad de agua antes y después de la infusión
Nutrición y
Actividad
Física
• Sabías que una botella chica de gaseosa tiene
alrededor de 10 cucharadas de té de de azúcar?
• El sobrepeso puede empeorar los dolores
articulares y aumentar la probabilidad de
desarrollar insuficiencia cardiaca. Pequeñas
acciones, aún caminatas de 10 cuadras por día,
pueden hacer una gran diferencia en el control
de tu peso

39. Mensajes Motivacionales
Asegurate de
rodearte de personas
que te hagan sentir
bien, que compartan
tus buenos hábitos y
también quieran estar
sanos como vos
Estás usando la
comida para
canalizar angustias,
rechazo,
aburrimiento?
Limitar el consumo
de azúcar me ayuda
a controlar mi
diabetes y a pasar
más tiempo con mi
familia.
Lo venís haciendo
muy bien! No
pongas en riesgo
todo el progreso que
lograste con tanto
esfuerzo

40. Estrategias de Intervención (cont´)
 Reducir costo de medicamentos
 Descuentos o vouchers
 Incentivos por resultados
Educación por enfermeros /
farmacéuticos
Programas de adherencia
Desde hospitales
Financiadores
Industria farmacéutica
Intervenciones
Relacionadas con
el costo
Otras
Área de Intervención

41. Adherencia y Educación

42. 49
El paciente es externado y luego desaparece del radar
Cambiar el enfoque tradicional de Gestión
El paciente aparece
El paciente es tratado

43. Otras Intervenciones…
• Registro y seguimiento de
pacientes
• Modelos innovadores de
atención
• Selección, jerarquización de
profesionales – P4P
• Enrolamiento a programas
• Estratificación de riesgos
• Educación a pacientes
• Acuerdos colaborativos con
la industria farmacéutica
NEHI. (2010). Thinking Outside the Pillbox, Medication Adherence and Care Teams: A Call for Demonstration Projects.
Retrieved from
http://www.nehi.net/publications/48/medication_adherence_and_care_teams_a_call_for_demonstration_projects. Last
accessed October 2011Piette, J.D., Weinberger, M., McPhee, S.J., et al. (2000). Do automated calls with nurse follow-up
improve self-care and glycemic control among vulnerable patients with diabetes? Am J Med, 108(1), 20-27.

44. Aplicación de Nuevas Tecnologías
• HCE
• Prescripción electrónica
• Web interactiva
• E-health
• M-Health
• Social Media (redes de
apoyo social)
American Association of Colleges of Pharmacy. 2011.

45. Los cambios de conducta tienen sus
etapas…

46. Mensajes Clave
• La falta de adherencia es un problema de salud alarmante
• La No-Adherencia terapéutica afecta los resultados clínicos y
aumenta los costos en salud
• Mejorar la adherencia incrementa la seguridad de los pacientes
• Actualmente no se puede establecer qué tipo de intervención es
la más efectiva y no se ha demostrado que ninguna intervención,
aislada o en conjunto, sea eficaz en todos los pacientes,
enfermedades o entornos
• La combinación de diferentes intervenciones es considerada como
la mejor estrategia frente a las intervenciones aisladas

47. Conclusiones
Los decisores de salud debemos trabajar
proactivamente en:
– Educar a nuestros pacientes
– Facilitar a los profesionales de la salud de las
herramientas
Para mejorar la adherencia terapéutica

48. 59
Dr. Germán de la Llave
germandelallave@medife.com.ar

49. Backup

50. Johnson, Eric J., and Daniel Goldstein. 2003. Do defaults save lives? Science 302:
1338–39, Figure: Effective consent rates, by country.
Cómo el diseño de un formulario puede
influirnos… y salvar vidas… !!

52. Heurística de Anclaje:
Las Trampas Psicológicas
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impresa: US$ 125

57. Qué podemos hacer?
Evaluar antecedentes de adherencia
 Creencias
 Costos y beneficios del tratamiento
 Grado de adaptación a la enfermedad
 Sentimientos negativos generados
 Apoyo social con el que cuenta
 Recaídas anteriores

58. Qué podemos hacer?
 Aumentar la participación del paciente en la toma de
decisiones:
 Explicar claramente su enfermedad y los posibles
tratamientos con sus pros y sus contras
 Conocer qué espera el paciente de su tratamiento
 Escuchar al paciente sin juzgar sus preferencias
 Ayudar al paciente a tomar decisiones, basándose
en riesgos y beneficios
• entendiendo que el pte puede valorar distinto
los riesgos
• el pte, una vez informado tiene derecho a
decidir no tomar la medicación

59. Qué podemos hacer?
Participación activa del paciente en su tratamiento
(confianza y empatía)

60. Qué podemos hacer?
Enseñar competencias y habilidades
– Evaluar necesidades educativas del paciente
– Competencias
– Habilidades sociales
– Técnicas de modificación de conductas
– Valorar la autoeficacia

61. Qué podemos hacer?
Aumentar la autoeficacia
– Romper conductas complejas
– Definir pequeños objetivos fáciles de alcanzar
– Establecer sistema de recompensas
– Evaluar qué técnicas fueron útiles en situaciones anteriores

62. Estrategias destinadas a favorecer la comprensión y
el recuerdo de la información
Qué podemos hacer?

63. Además de dar información, se debe:
1. Otorgar a los pacientes responsabilidades en sus
tratamientos
2. Entrenar a los pacientes en las habilidades necesarias para
llevar a cabo el tratamiento
3. Prevenir las recaídas
4. Proporcionar a las familias información, entrenamiento y
apoyo
5. Dotar a los profesionales de la salud de habilidades sociales
6. Modificar las variables de la organización que afectan de
forma negativa a la adherencia

64. Estrategias para evitar recaídas
Qué podemos hacer?

65. Qué podemos hacer?
Estrategias destinadas a favorecer el cumplimiento de las
citas

66. Apoyo Social
Estructural
• Status marital
• Vivienda
• Tamaño de red social
Funcional:
práctico /
• Financiamiento de la medicación
• Búsqueda de la medicación
• Lectura del prospecto
• Transporte
• Asistencia Física
Funcional:
emocional
• Estímulo
• Escucha
• Relaciones Interpersonales
• Alimentación
• Información de soporte
• Apoyo espiritual