Taller índice tobillo brazo en las V Jornadas de Insulinización de la Atención Primaira 2013

1. Insulinización-AP2.0 en ttps://sites.google.com/site/insulinacionap/
Talleres simultáneos:
índice Tobillo Brazo
Jueves 7 de marzo 2013
J. Javier Blanquer Gregori
Pedro Díaz Sevilla
#insulinizacionAP20 V Jornadas Insulinización AP

2. Programa taller
• Presentación.
• Como se hace.
• Porque y para qué se hace.
• Un ejemplo práctico.
• Unas cuantas preguntas
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3. Insulinización-AP2.0 en ttps://sites.google.com/site/insulinacionap/
Presentación
Pedro y Javier
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4. Puntos clave
• El Índice tobillo-Brazo (ITB) es una prueba barata, simple,
objetiva, no invasiva y de fácil realización en la consulta de
atención primaria.
• Un ITB < 0,9 es sinónimo de Enfermedad Arterial Obstructiva
Periférica.
• Un ITB < 0,9 o > 1,4 o incompresible indica alto riesgo
cardiovascular, lo que exige el tratamiento enérgico de los
factores de Riesgo Cardio-Vascular (CV).
• En la búsqueda de una mejor estratificación del riesgo
cardiovascular de nuestros pacientes, la determinación del
ITB es una técnica útil con una buena relación
coste/beneficio cuando se realiza en poblaciones
seleccionadas.
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5. Insulinización-AP2.0 en ttps://sites.google.com/site/insulinacionap/
Como se hace
Pedro
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6. Material Necesario
• Se precisa un
esfigmomanómetro
• Un Doppler portátil
con un sonda de 5-
8 MHz.
• Tiempo necesario:
20-30 minutos
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7. Se Hace así...
• Tras 10 min. en decúbito supino se determina con el
Doppler la presión arterial sistólica (PAS) en ambos
miembros superiores a la altura de la arteria braquial.
• A continuación se determina la PAS en ambos
miembros inferiores, tanto en la arteria tibial posterior
como en la arteria pedia (manguito en maleolo).
• Se seleccionará para cada miembro inferior la mayor
PAS encontrada y se dividirá entre la mayor PAS que
haya resultado de entre cualquiera de los dos
miembros superiores.
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8. Se Hace así...
Así se obtendrán dos valores de ITB, uno para cada miembro
inferior.
•El valor definitivo será el menor de los dos obtenidos.
•En los miembros inferiores el manguito debe situarse
próximamente al maléolo.
Es importante establecer con ultrasonidos el valor de la
presión sistólica en el brazo, dado que las presiones así
medidas suelen ser 2-4 mmHg superiores a las obtenidas con
el esfigmomanómetro.
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9. Obteniendo este índice...
• Se considera que un paciente tiene EAO cuando el ITB es
menor o igual a 0,9.
• Cifras superiores a 0,94 indican que no existe evidencia
anatómica de obstrucción arterial.
• En el Honolulu Heart Study: Un punto de corte de 1 suponía una
sensibilidad para la claudicación intermitente del 41% y una
especificidad del 73%, mientras que un punto de corte de 0,8 pre-
sentaba una sensibilidad del 17% y una especificidad del 94%.
• Considerando un ITB inferior a 0,9, la sensibilidad es del 95% y la
especificidad del 99% para identificar EAO en relación con la
́
arteriografia.
• Prevalencia de EAO de EEII 8,5% en mayores de 55 años
(estudio ESTIME), 10,2% en varones y 6.3% mujeres.
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10. Se Hace en
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11. Se interpreta así...
Se considera que el ITB se encuentra bajo o
disminuido cuando es < 0,99.
•Se ha descrito, que los sujetos que presentan valores de ITB
≥ 1,4 y aquellos en los que no se puede determinar el ITB por
ser incompresible la arteria, presentan un aumento del riesgo
de complicaciones coronarias y de la tasa de mortalidad.
•Por ello, debería considerarse un ITB patológico aquel cuyo
valor fuera < 0,9 o ≥ 1,4 o incompresible.
sensibilidad del 95% y una especificidad del 99% para
identificar una reducción del flujo sanguíneo > 50%
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12. Se interpreta así...
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13. Limitaciones del ITB
• Estenosis proximal femoral moderada.
• Estenosis grave con circulación colateral.
• Alteraciones arteria pedia, congénitas (4-
32%)
• Calcificaciones arteriales, difíciles de
comprimir.
• Diferencias > de 20 mm Hg en PAS del
mismo pie sugieren obstrucción.
ACC/AHA 20005, Guidelines
J AM COLL Cardio 2006;47, 1239-1313

14. Insulinización-AP2.0 en ttps://sites.google.com/site/insulinacionap/
Porque y para que se hace
Javier
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15. Riesgo Cardiovascular
• Su estimación se sustenta en la
utilización de fórmulas las cuales tienen
en consideración el número y gravedad
de los diferentes factores de riesgo CV.
• A pesar de tratarse de un instrumento
valioso, no identifica a la totalidad de
los pacientes que presentan un primer
episodio vascular.
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16. Riesgo Cardiovascular
• ...técnicas que permitan un diagnóstico
incruento de la enfermedad arterial, coronaria
o cerebral asintomática.
• Eco-Doppler de troncos supraaórticos (TSA).
• ... otras basadas en técnicas de imagen no accesibles
para estrategia poblacional (RM; TC con haz de
electrones; TC helicoidal)
• La presencia de Enfermedad Arterial Obstructiva (EAO) de
miembros inferiores se ha relacionado con una mayor
incidencia de enfermedad coronaria y la determinación
del ITB es un método eficaz y accesible para valorar
obstrucciones significativas en el flujo arterial.
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17. Se ASOCIA así...
• Pacientes con ITB patológico:
• Mayor prevalencia de factores de RCV: diabetes, consumo de
tabaco, cifras de presión arterial elevada y edad avanzada.
• Prevalencia elevada de enfermedad coronaria y, en menor
medida cerebrovascular, ya sea asintomática o sintomática.
• En estudios prospectivos se asocia a un mayor riesgo de
mortalidad total, a expensas de la mortalidad de origen
cardíaco o cardiovascular, a una mayor incidencia de
complicaciones coronarias y a una mayor incidencia de ictus.
• Predice la incidencia de complicaciones vasculares en
pacientes asintomáticos con Diabetes Mellitus tipo 2
• RR= 4,35 muerte cardiovascular en DM con ITB < 0,9 (IC del 95% 1,57-
12,03).
sensibilidad del 95% y una especificidad del 99% para
identificar una reducción del flujo sanguíneo > 50%
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18. Se interpreta así...
El valor predictivo del ITB se mantiene incluso tras controlar la
presencia de otros factores de riesgo cardiovascular establecido
y su utilización mejora de forma significativa la predicción del
riesgo obtenida con los factores de riesgo clásicos.
Su valor predictivo puede ser incluso mejor que la
presencia de diabetes o de otros marcadores de
arteriosclerosis, como la estenosis carotidea.
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19. Se interpreta así...
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20. A quien indicar ITB?
• Diabéticos.
• Sd. Metabólico aumenta hasta 3 veces prevalencia ITB < 0.9
• Pacientes con sospecha clínica de patología
arterial periférica.
• Los pacientes con los síntomas de claudicación intermitente
deberían someterse a una exploración vascular física,
incluyendo un ITB (Clase I; Nivel B)
• Los individuos asintomáticos con EAP deberían ser
identificados por la exploración vascular física y el ITB (Clase
I; Nivel B)
ACC/AHA guideline. ASCII guideline
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21. Sólo 1 de cada 10 con EAP
1 de cada 5
personas
1 de cada 5
Sólo 1 de cada 10 de estas,
d1 de cada 5
personas
presenta síntomas típicos de
personas
de más de 65 años
de más de 65 años
tiene EAP+
claudicación intermitente
tiene EA1 de cada
5 personas
>de65añostieneEA
P+
Sólo 1 de cada 10 de
dede cada 5 personas
1 más de 65 años
estas, presenta
tiene EAP+P+e
de más de 65 años
desíntomas
mástiene EAP+
65 años
típicos de claudicación
tiene EAP+
intermitente
* ITB < 0.9
Diehm C C et al.Atherosclerosis 2004; 172; 95-105
Diehm et al. Atherosclerosis 2004; 172; 95-105

22. A quien indicar ITB?
• Pacientes en prevención primaria que
presentan un riesgo cardiovascular alto.
• Pacientes que presentan un riesgo intermedio
con glucemia anormal en ayunas o
fumadores.
• R-CV intermedio > 70 años.
• R-CV intermedio > 60 años con GBE y/o fumadores
ACC/AHA guideline. ASCII guideline
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23. A quien indicar ITB?
En personas mayores de 50 años:
• En sujetos con un riesgo vascular intermedio, para mejorar
la estimación del mismo y en los cuales un ITB inferior a 0,9
podía dirigir las estrategias preventivas hacia acciones más
intensivas.
• 10-20%, Framingham; 5-10% REGICOR; 2,5-5% SCORE.
• En sujetos con un riesgo alto y en pacientes diabéticos, que
no presenten enfermedad vascular en ningún territorio.
• ≥20%, Framingham; ≥10% REGICOR; ≥5% SCORE.
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24. Escala de RCV
• Riesgo muy alto: ECV documentada; Diabetes mellitus tipo 2
ó tipo 1 y lesión de órganos diana; ERC moderada o grave;
Riesgo SCORE calculado a 10 años ≥ 10%
• Riesgo alto: Personas con alguno de los siguientes factores:
• Factores individuales de riesgo muy elevados, como dislipemia familiar e
hipertensión grave. Un riesgo SCORE calculado a los 10 años ≥ 5% < 10%
• Riesgo moderado: Riesgo SCORE es ≥ 1% y < 5% a los 10 años,
teniendo en cuenta los factores modificadores del RCV.
• ́ ́ ́
Títulos bajos de cHDL o apolipoproteina A1 (apoA1), aumento de los títulos de TG, fibrinogenos, homocisteina,
́ ́
apolipoproteina B (apoB) y lipoproteina (a) [Lp(a)],
• Asintomáticos con evidencia preclínica de aterosclerosis.
• Individuos con función renal afectada.
• Historia familiar (HF) de ECV prematura: aumenta 1,7 veces mujeres y 2 en varones
• Bajo riesgo: Se aplica a individuos con un riesgo SCORE < 1%.
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25. Escala de RCV
J.M. Baena-Díez et al / Rev Esp Cardiol. 2011;64(3):186–192
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26. Y luego... Que hacer?
Un ITB anormal podría suponer:
• Un Incremento de los tratamientos farmacológicos,
intensificando las medidas (farmacológicas o no) para
lograr un mejor control de los factores de riesgo
cardiovascular.
• La necesidad de antiagregación si no había indicación
previa (¿?).
• La búsqueda activa de arteriosclerosis coronaria o
cerebrovascular mediante la realización de una prueba de
isquemia coronaria inducida, la realización de una
ecoDoppler de los troncos supra-aórticos y de estudios de
neuro-imágen si existen datos de sospecha de enfermedad
en esta localización.
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27. Y luego... Que hacer?
Un ITB anormal a medición sistemática del ITB en sujetos
mayores de 60 años con riesgo intermedio permitiría
identificar a un sujeto con un valor patológico por cada 10
evaluados, y...
Obligaría a reclasificar su riesgo haciéndolo candidato a
recibir tratamiento enérgico de sus factores de riesgo
cardiovascular y medicación antiagregante.
Su aplicación a pacientes de riesgo alto permitiría detectar a
un 15% de sujetos candidatos a antiagregación.
Un Incremento de los tratamientos farmacológicos,
intensificando las medidas (farmacológicas o no) para
lograr un mejor control de los factores de riesgo
cardiovascular.
Vicente I. Lahoz C. Taboada M: Med Clin (Barc). 2005;124(17):641-4
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28. Y luego... Que hacer?
• Diabéticos.
• Pacientes en prevención primaria que
presentan un riesgo cardiovascular alto.
En AMBOS la presencia de un ITB patológico
nos obligaría a hacer una búsqueda de
arterioesclerosis en otros territorios vasculares,
insistiendo en el tratamiento intensivo de los
factores de riesgo Cardio-Vascular (CV).
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29. Y luego... Que hacer?
• Pacientes que presentan un riesgo
intermedio con glucemia anormal en
ayunas o fumadores.
• En este grupo su positividad nos lleva a hacer un
tratamiento intensivo de los factores de riesgo CV.
• Pacientes con sospecha clínica de
patología arterial periférica.
• En estos un índice igual o menor de 0,5, nos obliga a
valorar la necesidad de la intervención quirúrgica.
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30. Que estamos haciendo?
Estudio MERITO: Med Clin (Barc). 2007;128(7):241-6
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31. Insulinización-AP2.0 en ttps://sites.google.com/site/insulinacionap/
Un ejemplo práctico
Pedro y Javier
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32. Paco es diabético
• 72 años, con Sobrepeso, HTA, Hiperlipemia, Glaucoma y es
exfumador.
• 15 años desde el diagnóstico, ha iniciado con insulina basal hace 3
años ante cifras HbAiC de 11%.
• Esta con triple terapia dos fármacos orales + insulina basal. Asocia un
IECA para su HTA y una estatina a dosis media para su colesterol y un
tratamiento para la prostata.
• Le realizamos una exploración en EEII, detectando disminución
palpación pulsos, con hipoestesia sensibilidad térmica y vibratoria.
• PA: 145/86 mmHg en consulta (140/84 en casa);
• LDL-c 120 mg/dl; HbA1c 7,9%.; IMC 31.
• Camina regularmente 30 min/día (*); comidas irregulares no
controladas 3 veces al día.
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33. Y luego... Que hacer?
Concluimos que los pacientes con antecedentes de enfermedad coronaria y
cerebrovascular presentan una elevada prevalencia de EAP subclínica. Dado
el mayor riesgo de nuevos eventos en quienes presentan afectación de
múltiples territorios vasculares.
Estos pacientes serían candidatos a una reducción de
la concentración de colesterol más allá de lo
habitualmente recomendado, a mayores descensos
de la presión arterial y a una optimización del
tratamiento antiagregante, debiéndose valorar la
utilización de fármacos que han demostrado un
beneficio adicional al obtenido con aspirina en la
reducción de la tasa de eventos.
Estudio MERITO II: Med Clin (Barc). 2008;131(15):561-5
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34. Insulinización-AP2.0 en ttps://sites.google.com/site/insulinacionap/
Unas cuantas preguntas
Pedro y Javier
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35. Gracias por la atención
#insulinizaciónAP20
V Jornadas Insulinización AP