HTA en el Adulto Mayor.pptx

Hipertensión Arterial (HTA)
en el Adulto Mayor

DEFINICIÓN:
• Elevación constante de la
Presión Arterial.
• Enfermedad Crónica.
• CONSTITUYE el principal factor
de riesgo tratable.
• Asesino silencioso.
• Riesgo aumentado de lesión de
los órganos diana:
Varios lechos vasculares:
Cerebro → EVC.
Corazón → IMA.
Retina.
Riñones.
Grandes arterial.
Abizanda S, Rodriguez M. Tratado de Medicina Geriatrica Elsevier , editor. Barcelona, España;
2015

PARTICULARIDADES:
• PAS aumenta de forma lineal hasta los 80 años.
• PAD comienza a disminuir hacia los 50-60 años.
• Prevalencia aumenta con la edad.
• INCREMENTO:
Rigidez arterial.
Aumento de las resistencias periféricas.
Disfunción
Endotelial
2015

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS:
• Prevalencia Global: 30-45% de la población general.
• Aumenta progresivamente con la edad.
• Mortalidad: Ictus (países del Este de Europa).

CLASIFICACIÓN:
CATEGORIAS
PAS
(mmHg)
PAD
(mmHg)
Optimo <120 <80
Normal 120-129 80-84
Ligeramente Elevado 130-139 85-89
HTA grado 1 140-159 90-99
HTA grado 2 160-179 100-109
HTA grado 3 ≥180 ≥110
Hipertensión Sistólica Aislada ≥140 <90
Abizanda S, Rodriguez M. Tratado de Medicina Geriatrica Elsevier , editor. Barcelona, España; 2015
M. Anguita Sánchez, et al. Comentarios a la guía de practica clínica de la ESH/ESC 2013 para el manejo de la hipertensión arterial. Un informe del Grupo
de Trabajo del Comité de Guías de Practica Clínica de la Sociedad Española de Cardiología. Rev Esp Cardiol. 2013;66(11):842-847

TIPOS:
HTA Primaria:
• Prevalencia: 95%
• No tiene causa identificable.
Factores hereditarios.
Estilos de vida inadecuados:
Mala alimentación.
Sedentarismo.
HTA Secundaria:
• Causas identificables:
Enfermedades Renales y
Endocrinas.

HTA y riesgo cardiovascular:
• MANTIENE la clasificación en riesgo bajo, intermedio, alto y muy alto
(modelo SCORE).
• ELIMINADO columna de PA normal.
• ERC-3 se sitúa al mismo nivel que la diabetes no complicada y otras
lesiones subclínicas de órganos diana.
• Modificadores del riesgo: Vida sedentaria, Obesidad abdominal,
Factores psicosociales y PCR Elevada (Alta Sensibilidad).
• La evaluación del riesgo CV y la toma de decisiones terapéuticas
basadas en el mismo. (IB)

Categorías de Riesgo
SCORE: Systematic Coronary Risk Evaluation
(Riesgo de muerte CV a 10 años).
Otros Factores de Riesgo, Daño de
Órganos Asintomático o
Enfermedad
Presión Arterial (mmHg)
Normal Alta
PAS 130-139
o PAD 85-89
HTA Grado 1
PAS 140-159
o PAD 90-99
HTA Grado 2
PAS 160-179
o PAD 100-109
HTA Grado 3
PAS ≥180
o PAD ≥110
Sin otros Factores de Riesgo Riesgo Bajo Riesgo Moderado Riesgo Alto
1-2 Factores de Riesgo Riesgo Bajo
Riesgo
Moderado
Riesgo Moderado a
Alto
Riesgo Alto
≥3 Factores de Riesgo
Riesgo Bajo a
Moderado
Riesgo
Moderado a Alto
Riesgo Alto Riesgo Alto
Lesiones subclínicas de Órganos
Diana, ERC 3 o Diabetes no
complicada.
Riesgo
Moderado a Alto
Riesgo Alto Riesgo Alto
Riesgo Alto a
Muy Alto
Enfermedad CV, ERC ≥4 o Diabetes
con Daño de Órganos
Diana/Factores de Riesgo
Riesgo Muy Alto Riesgo Muy Alto Riesgo Muy Alto Riesgo Muy Alto

Factores de Riesgo
Sexo Masculino
Años (M ≥55años; F ≥65 años)
Tabaquismo
Dislipidemia:
- Colesterol Total >4.9mmol/L (190mg/dl), y/o
- LDL >3.0mmol/L (115mg/dl), y/o
- HDL: M <1.0mmol/L (40mg/dl), F <1.2mmol/L (46mg/dl), y/o
- TG >1.7mmol/L (150mg/dl)
Glucosa Plasmática en Ayunas: 5.6-6.9mmol/L (102-125mg/dl)
Prueba de Tolerancia a la Glucosa Anormal
Obesidad [IMC ≥30kg/m2 (altura2)]
Obesidad Abdominal (Circunferencia de la Cintura: M ≥102cm; F ≥88cm) (Caucásicos).
Antecedentes Familiares de Enfermedad Cardiovascular Prematura (M <55 años; F <65
años)

Lesión Subclínica de Órganos:
Presión de Pulso (en ancianos) ≥60mmHg
EKG: Hipertrofia Ventricular Derecha (Sokolow - Índice de Lyon >3.5mV; aVL >1.1mV;
Producto Duración Voltaje de Cornell >244mV), o
ECG: Hipertrofia Ventricular Derecha (Índice HVD: M >115g/m2; F >95g/m2)
Aumento del Grosor Intima Media Carotideo (>0.9mm) o presencia de placa carotidea
Velocidad Carótida-Femoral (PWV >10m/s)
Índice Tobillo-Brazo: <0.9
Filtrado Glomerular: 30-60ml/min/1.73m2
Microalbuminuria (30-300mg/24h), o Índice Albumina-Creatinina (30-300mg/g)

Enfermedad CV o Renal Establecidos
Enfermedad Cerebrovascular: ACV Isquémico, Hemorragia Cerebral, Ataque isquémico
Transitorio.
Enfermedad Cardiaca Coronaria: Infarto miocárdico, Angina, Revascularización Miocárdica
con Intervención Coronaria Percutánea o Cirugía de Revascularización Coronaria.
Insuficiencia cardiaca, incluyendo IC con Fracción de Eyección conservada.
Enfermedad Arterial Periférica sintomática en Extremidades Inferiores.
ERC con Tasa de Filtración Glomerular <30ml/min/1.73m2 (Área Superficial Corporal);
Proteinuria (>300mg/24h).
Retinopatía Avanzada: Hemorragias o Exudados, Papiledema.
Diabetes mellitus
Glucosa Plasmática en Ayunas ≥7.0mmol/dl (126mg/dl) en 2 mediciones repetidas, y/o
HbA1c >7% (53mmol/mol), y/o
Glucosa plasmática post-prandial >11.0mmol/l (198mg/dl)

Factores que influyen:
• Historia medica:
Antecedentes familiares.
Examen físico.
Análisis de Laboratorio.
Otras pruebas diagnosticas.

MEDICIÓN DE PA:
1. Uso mas extensivo de
Esfingomanometros semiautomáticos.
2. Riesgo CV:
a. Diferencia de PAS >10mmHg entre
ambos brazos.
b. Hipotensión Ortostatica.

REGISTRO DE LA PA:
• Variabilidad de la PA en el anciano → Media de un mínimo de 6
mediciones realizadas en 2 visitas separadas.
• DESCARTAR descenso de la PAS ≥20mmHg en los primeros minutos de
bipedestación → HIPOTENSION ARTERIAL (20%) ↔ Riesgo de
Caídas.
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Evaluación:
VGI
• Aspectos Clínicos:
Comorbilidad.
Factores de Riesgo.
Polifarmacia.
• Situación Funcional
• Condicionantes Sociales
• Condicionar Pronostico.
• Guiar Tratamiento.
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Investigaciones de
laboratorio
Pruebas de Rutina:
• Hemoglobina y/o Hematocrito.
• Glucosa plasmática en ayunas.
• Perfil Lipídico: Colesterol sérico total, LDL, HDL, TG
• Electrolitos Séricos: Potasio y sodio sérico.
• Acido úrico sérico.
• Creatinina sérica (Estimación de la TFG).
• Análisis de orina: Examen completo de orina; proteína urinaria varilla de prueba, microalbuminuria.
• EKG de 12 derivaciones.

Investigaciones de
laboratorio
Pruebas adicionales, basadas en la historia, el examen físico y los resultados de las pruebas de laboratorio de rutina
• Hemoglobina A1c (si la glucosa en plasma en ayunas es >5,6 mmol/l (102 mg/dl) o diagnóstico previo de diabetes).
• Proteinuria Cuantitativa (si se prueba con tira reactiva es positivo) , la concentración de potasio y el sodio urinario y su
relación .
• Inicio y monitorización ambulatoria de 24 horas .
• Ecocardiograma .
• Monitoreo Holter en caso de arritmias .
• Ecografía carotídea .
• Ecografía Arterias periféricas/abdominal.
• Velocidad de la onda del pulso .
• Índice tobillo - braquial.
• Fondoscopia.
Evaluación ampliada (en su mayoría de dominio delespecialista)
• Búsqueda para el daño cerebral , cardiaca , renal y vascular , obligatorio en la hipertensión resistente y complicado.
•Búsqueda de la hipertensión secundaria cuando sugerido por la historia, la exploración física o las pruebas de rutina y
adicionales.

Valor predictivo, la disponibilidad, la reproducibilidad y la rentabilidad de algunos marcadores de daño orgánico
Marcador Valor Predictivo
Cardiovascular
Disponibilidad Reproductibilidad Costo-Efectivo
EKG +++ ++++ ++++ ++++
ECG, con Doppler ++++ +++ +++ +++
Tasa de Filtración Glomerular +++ ++++ ++++ ++++
Microalbuminuria +++ ++++ ++ ++++
Grosor íntima-media y la Placa +++ +++ +++ +++
Rigidez arterial (velocidad de
onda de pulso
+++ +++ +++ +++
Índice tobillo-brazo +++ +++ +++ +++
Fondo de Ojo +++ +++
Medidas adicionales +++
- Calcio Coronario ++ +
- Disfunción Endotelial ++ +
- Atrofia Cerebral/Lesiones de
Sustancia Blanca
++ + +++ +
- RNM Cardiaca ++ + +++ ++

Objetivos Terapéuticos:
• Se recomienda PAS <140mmHg tanto en pacientes con alto riesgo
como:
Riesgo cardiovascular (CV) Bajo/Moderado. (IB)
DM. (IA)
ERC diabética/no diabetica. (IIaB)
ECC/Ictus o AIT previo. (IIaB)
• Se recomienda PAD <90 mmHg.
• En pacientes diabéticos se recomienda PAD <85 mmHg (IA) e incluso
80-85 mmHg si es bien tolerado (estudios HOT y UKPDS).

Objetivos Terapéuticos:
• En ancianos <80 años, reducir la PAS a 140-150mmHg (IA).
• En ancianos >80 años, reducir la PAS <140mmHg (IB). Se aplica en
ancianos en buenas condiciones físicas/mentales.

Otros Factores de Riesgo,Daño
de Órganos Asintomático o
Enfermedad
Presión Arterial(mmHg)
NormalAlta
PAS130-139
o PAD85-89
HTA Grado1
PAS140-159
o PAD90-99
HTA Grado2
PAS160-179
o PAD 100-109
HTA Grado3
PAS ≥180
o PAD ≥110
Sin otros Factores deRiesgo No intervención
•Cambios en el Estilo deVida
durante varios meses
•Añadir medicamentosPA
objetivo <140/90
durante varias semanas
objetivo <140/90
•Inmediatamentemedicamentos
PAobjetivo <140/90
1-2 Factores de Riesgo
•Cambios en el Estilode
Vida
objetivo <140/90
objetivo <140/90
PAobjetivo <140/90
≥3 Factores de Riesgo
• Cambios en el Estilo de
Vida
• Cambios en el Estilo de Vida
objetivo <140/90
• Medicamentos PAobjetivo
<140/90
PAobjetivo <140/90
Lesiones subclínicas deÓrganos
Diana, ERC 3 o Diabetes no
complicada.
• Cambios en el Estilo de
Vida
<140/90
<140/90
PAobjetivo <140/90
Enfermedad CV, ERC ≥4 o
Diabetes con Daño deÓrganos
Diana/Factores de Riesgo
•Cambios en el Estilode
Vida
•Cambios en la dietadurante
varias semanas
<140/90
<140/90
PAobjetivo <140/90

Modificaciones del Estilo de Vida:
1) Reducción del Peso (IMC 18.5-24.9Kg/m2) y Perímetro Abdominal (Hombres
<120cm/Mujeres <88cm) → 5-20mmHg/10Kg de reducción de peso.
2) Dieta mediterránea o Dieta DASH → 8-14mmHg.
Mayor consumo de Verduras, Frutas, Productos lácteos y pocas grasas
saturadas.
3) Ejercicios Físicos (aeróbicos): 30 min./dia (2-3 veces/semana) → 4-9mmHg.
4) Restricción de Sal a 5-6g/día → 2-8mmHg.
5) Consumo moderado de alcohol: Etanol: → 2-4mmHg
Hombres: ≤20-30g (2 copas)/día.
Mujeres: ≤10-20g (1 copa)/día.
6) Abandono de tabaquismo.

AYUDAN A
ALIMENTOS QUE
DISMINUIR LA PA:
• Frejoles.
• Higos secos.
• Espinacas.
• Camote.
• Platano.
• Flores de cucardas.
• Guayaba.
• Naranjas.
• Piña.
• Palta.
• Sandia.
• Tomate.
• Ajo.
• Maracuya
• Chicha morada
• Perejil

ALIMENTOS NO PERMITIDOS:
• Sal.
• Embutidos.
• Bebidas alcohólicas.
• Café.
• Mayonesa.
• Margarina.
• Salsas procesadas.
• Quesos maduros.
• Huevo.
• Alimentos fritos.
• Aceitunas.
• Alimentos encurtidos.
• Mariscos.

Selección de Fármacos Antihipertensivos:
Inicio o Mantenimiento
5 Grupos Farmacológicos:
• IECA
• ARA II
• Diuréticos (tiazidas, clortalidona, indapamida).
• Betabloqueadores (BB).
• Calcio Antagonistas.

Diuréticos:
• Los resultados del ACCOMPLISH no han sido reproducidos en otros estudios
Combinación IECA + CCA superior a IECA + HCTZ
• Metanálisis mostrando la “reducida” capacidad de Hidrocortisona para disminuir
PAo desenlaces (vs clortalidona) están confinados a estudios sin comparación.
• Por tanto, no se puede dar ninguna recomendación a favor de un diurético en
particular.
• Espironolactona:
No existen ensayos randomizado en hipertensos.
Útil en falla cardiaca.
HTA (uso como tercera y cuarta línea).

Calcioantagonistas (CCA)
• Algunos metanálisis sugieren superioridad para prevención de ACV.
• Aun está por responder si son inferiores en la prevención de falla
cardiaca (vs IECA/BB/Diuréticos).
• Mayor eficacia en disminuir progresión de ateroesclerosis carotídea y
disminuir la HVI.
• Efecto secundario: Edema Periferico.

Betabloqueadores
• Siguen siendo agentes de primera línea.
• Parecen ser inferiores en desenlace de mortalidad total y eventos
cardiovasculares (vs CCA)
de enfermedad coronaria (vs
• Inferiores en desenlace de ACV (vs IECA/CCA)
• Igual comportamiento frente al desarrollo
IECA/CCA/Diuréticos)
• Tienden a generar aumento de peso y al usarse con diuréticos facilitan aparición
de DM de novo.
• El perfil metabólico de nebivolol y carvedilol es mejor que el atenolol y
metoprolol.
• No incrementan e incluso pueden disminuir el riesgo de exacerbaciones y
mortalidad en EPOC.
• Efectos secundarios: Ortostatismo, Bradicardia, frialdad distal, etc.

IECAS/ARA II
• La efectividad de IECA y ARA II sería similar.
• IECAS pueden ser inferiores para prevenir ACV.
• Algunos metanálisis sugerían que ARA II eran inferiores a IECAS para
prevenir falla cardiaca y mortalidad por todas las causas.
• Disminuyen proteinuria y mejoran desenlaces en IRC.

Monoterapia y combinaciones terapéuticas:
La combinación de dos fármacos antihipertensivos es más efectiva y
mejor tolerada que el incremento de dosis de un solo agente.

Diuréticos Tiazinicos
IECA
Calcio Antagonista
ARA II
Otros Antihipertensivos
BB
 Líneas Verde continuas: Combinacionespreferidas.
 Líneas Verde discontinua: Combinación útil (con
algunas limitaciones).
 Líneas Negras discontinuas: Posibles, pero
combinaciones no bien probados.
 Línea continua de color rojo: no se recomienda la
combinación.
Combinaciones terapéuticas de preferencia:
Aunque verapamilo y diltiazem se utilizan a veces con
un bloqueador beta para mejorar el control de la
frecuencia ventricular en la fibrilación auricular
permanente, sólo los antagonistas del calcio
dihidropiridínicos normalmente deberían combinarse
con bloqueadores beta.

Combinaciones de dosis fijas en un mismo
comprimido:
Reduce el número de comprimidos diarios.
Mejora la adherencia que suele ser baja en los pacientes hipertensos.

Obligados y posibles Contraindicaciones para el uso de fármacos
antihipertensivos
Fármacos Obligados Contraindicaciones Posibles Contraindicaciones
Diuréticos (Tiazidas) Gota
Síndrome Metabólico
Intolerancia a la Glucosa
Embarazo
Hipercalcemia
Hipopotasemia
Beta-Bloqueadores
Asma
Bloqueo A-V (Grado 2 o 3)
Sindrome Metabolico
Intolerancia a la Glucosa
Atletas y pacientes físicamente activos
EPOC (execto para Vasodilatadores Beta-Bloqueadores)
Antagonista de Calcio (Dihidropiridina)
Taquiarritmia
Insuficiencia Cardiaca
Antagonista de Calcio (Verapamilo, Diltiazem)
Bloque A- V ( grado 2 o 3 , bloque trifascicular )
Disfunción severa del VI
Insuficiencia Cardiaca
Inhibidores ECA
Embarazo
Edema angioneutorico
Hiperkalemia
Estenosis Bilateral de la Arterial Renal
Mujeres en edad fértil
ARA II
Embarazo
Hiperkalemia
Estenosis Bilateral de la Arterial Renal
Mujeres en edad fértil
Antagonistas de Receptor de Mineralocorticoides
Falla renal aguda o severa (TFG < 30 ml/min)
Hiperkalemia

Condición Fármaco
Daño de Órganos
Asintomático
• HVI IECA, Calcio Antagonista,ARA II
• Ateroesclerosis
asintomático
Calcio antagonista, IECA
• Microalbuminuria IECA, ARA II
• Falla Renal. IECA, ARA II
Evento CV Clínico
 Ataque previo Cualquier Antihipertensivo
• IMA previo BB, IECA, ARA II
• Angina de Tórax BB, Calcio Antagonista
• Insuficiencia Cardiaca Diureticos, BB, IECA, ARA II,
Antagonista de los Receptores
Mineralocoticoides
• Aneurisma Aórtico BB
• FibrilaciónAuricular,
prevención
ARA II, IECA, BB o Antagonistade los
Receptores Mineralocoticoides
• Fibrilación Auricular,
frecuencia ventricular
IECA, ARA II
• EnfermedadArterial
Periférica
IECA, Calcio Antagonista
Otros
• Hipertensión
sistólica aislada
(anciano)
Diureticos, Calcio Antagonistas.
• Síndrome
Metabólico
IECA, ARA II, CalcioAntagonistas.
• Diabetes Mellitus IECA, ARA II
• Embarazo Metildopa, BB, Calcio Antagonistas.
• Raza negra Diureticos, Cancio Antagonistas.

SEGUIMIENTO:
• Objetivo:
Titular dosis.
Ver Efectos adversos.
• Visitas:
Inicio: c/2-4 sem.
Luego: c/3-6 meses.
• Exámenes Periódicos (c/2 años):
Filtración Glomerular.
Potasio Sérico.
Perfil Lipídico.

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