Este documento resume un estudio observacional llamado RADAR que evaluó dos estrategias de derivación para el diagnóstico de espondiloartritis axial en pacientes con dolor lumbar crónico. No hubo diferencias estadísticamente significativas en las tasas de diagnóstico entre las estrategias. El dolor lumbar inflamatorio fue el criterio más utilizado para la derivación. El antígeno HLA-B27 se utilizó raramente para la derivación pero mostró alta concordancia con el reumatólogo.

1. Recognising And Diagnosing Ankylosing spondylitits Reliably
Reunión Difusión Estudio Radar
C.S. Son Serra-La Vileta
Julia Fernández Melón
Unitad de Reumatología Palma de Mallorca
Hospital Universitario Son Espases 8/11/2012

2. ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
Spondylos (vértebra) y ankylos (rigidez o fusión)
— Enfermedad inflamatoria de evolución crónica.
— Afecta predominantemente al esqueleto axial.
— Afectación constante y característica de las
sacroilicas.

3. EA: ETIOLOGIA. PATOGENIA
— DESCONOCIDA
— AGREGACIÓN FAMILIAR
— PREDISPOSICIÓN GENÉTICA
— ASOCIACIÓN CON EL ANTÍGENO HLA-B27
— 80-98% de los pacientes EA de raza blanca son HLA-
B27+
— 8% de la población general
— 2-8% de la población B27+ desarrollará EA
— 20% en los familiares de primer grado B27+ de
pacientes B27+

4. E. ANQUILOSANTE. Clínica.
LUMBALGIA INFLAMATORIA
— Mejoría con el ejercicio
— Dolor nocturno
— Inicio insidioso
— Inicio<40 años
— No mejoría con el reposo
Se considera Lumbalgia Inflamatoria si están
presentes 4 de los 5 criterios

5. E. ANQUILOSANTE. Clínica.
• LUMBALGIA INFLAMATORIA
• Rigidez lumbar
• Dolor glúteo alternante.
• Dolor torácico.

6. E. Anquilosante. Clínica.
• Afectación articulaciones periféricas (EEII).
• Entesitis.
• Manifestaciones clínicas extraesqueléticas:
• uveítis anterior aguda
• insuficiencia valvular aórtica
• defectos de la conducción cardíaca
• fibrosis de los lóbulos pulmonares superiores
• afectación neurológica
• amiloidosis.

7. ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
— CRITERIOS DE NUEVA YORK MODIFICADOS
(1984):
— CRITERIO CLÍNICO:
— Dolor lumbar inflamatorio de más de tres meses de duración
— Limitación de la movilidad de la columna lumbar
— Limitación de la expansión torácica
— CRITERIO RX:
— SACROILITIS Rx grado II bilateral o grado III-IV unilateral.
Sensibilidad: 83%
Especificidad: 98%
De Van der Linden, Valkenburg, Cats: Evalution of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis: a proposal for
modification of the New York criteria. Arthritis Rheum27:361, 1984.

8. Grados radiológicos SI
— Grado 0: normal.
— Grado I: sospechosa (borrosidad, ensanchamiento)
— Grado II: cambios mínimos (irregularidad cortical,
pequeñas erosiones, esclerosis)
— Grado III: esclerosis, erosiones, pinzamiento.
— Grado IV: anquilosis.

15. CRITERIOS DE CLASIFICACION ASAS
PARA EA AXIAL
Dolor lumbar crónico (> 3m, <45 años)
SACROILIITIS RX
SACROILIITIS RNM HLA-B27
+ +
1 CRITERIO CLÍNICO 2 CRITERIOS CLÍNICOS
Lumbalgia inflamatoria
Respuesta a AINEs
Antecedentes Familiares
Uveitis anterior
Psoriasis
EII sensibilidad del 82,9%
Aumento de VSG/PCR. HLA B27 especificidad del 84,4%.
Artritis periférica
Talalgia
Dactilitis
Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2009; 68: 770-76

16. Estudio RADAR
Estudio Observacional de Valoración de unos
Criterios de Derivación para el Diagnóstico de
Espondiloartritis Axial en pacientes con
Dolor Lumbar Crónico
16

17. Justificación del Estudio
— Prevalencia de Espondilitis Anquilosante ~ 0.5%
— Media del retraso diagnóstico de 5–7 años
— Las consecuencias del retraso son:
— Daño estructural
— Limitaciones físicas
— Discapacidad
— Perjuicio sobre la Calidad de Vida
— Incremento de la carga económica sobre el paciente y
la sociedad
17

18. Justificación del Estudio
— PROBLEMAS:
— los datos clínicos pueden ser tardíos
— Sacroilitis radiográfica en el 50-70% de los pacientes
tarda 5-10 años, y en 15-25% tarda más.
— 20% de los casos de sacroileítis I-II pueden ser
confusos.
— Criterios tardíos y confusos.

19. Objetivos del Estudio
— Objetivo Principal
— Determinar cuál de las dos estrategias de derivación,
en su uso por Atención Primaria, es superior para el
diagnóstico de Espondiloartropatia Axial (EsA Axial)
por el reumatólogo
— Comparación Principal de Eficacia
— Se compararán las proporciones de sujetos
diagnosticados de EsA Axial en cada una de las
estrategias de derivación
19

20. Objetivos Secundarios
— Determinar cuál de los criterios de derivación propuestos,
o qué combinación de ellos, es la más exitosa y viable
para conseguir el diagnóstico de EsA Axial
— Describir las características clínicas y demográficas de
los pacientes diagnosticados de EsA Axial
— Evaluar si la información obtenida de los pacientes
puede utilizarse para la detección eficaz de EsA Axial
20

21. Estrategias de Derivación
— Estrategia 1
— El paciente cumple al menos 1 de los siguientes 3 criterios:
— Dolor Lumbar Inflamatorio
— Human leukocyte antigen B27 (HLA-B27)
— Sacroiliitis objetivada por imagen (Rayos X, Resonancia Magnética [MRI], scanner
[si disponible de prueba anterior])
— Estrategia 2
— El paciente cumple al menos 2 de los siguientes 6 criterios:
— Dolor Lumbar Inflamatorio
— Human leukocyte antigen B27 (HLA-B27)
— Sacroiliitis objetivada por imagen
— Historia familiar de EsA Axial
— Buena respuesta del dolor lumbar al tratamiento con anti-inflamatorios no
esteroideos (AINEs)
— Manifestaciones Extra Articulares conocidas (uveitis, iridociclitis, psoriasis,
Enfermedad Inflamatoria Intestinal).
21

22. Referral Referral
Patients Site Site Patients
Strategy 1 Strategy 2
Referral Referral
Patients Site Site Patients
Strategy 2 Strategy 1
Center of
Excellence
Referral Referral
Patients Site Site Patients
Strategy 2 Strategy 1
Referral Referral
Patients Site Site Patients
Strategy 1 Strategy 2
22

23. Diagnóstico por el Reumatólogo
— Los pacientes que cumplían los criterios fueron derivados
al reumatólogo de referencia
— Los reumatólogos realizaron las evaluaciones y medidas
según práctica clínica habitual para el diagnóstico de EsA
Axial, incluyendo:
— Anamnesis y examen físico
— Análisis de sangre
— Radiología
— Resonancia Magnética (MRI)
— El diagnóstico de EsA Axial se estableció según el criterio
del reumatólogo y puede no haber cumplido los criterios
modificados de Nueva York
23

24. Resultados Principales
24

25. Pacientes Derivados por País
Country Referral Strategy 1 Referral Strategy 2 Total Referred
(N=504) (N=568) (N=1072)
Austria 66 (13.1%) 42 (7.4%) 108 (10.1%)
Belgium 75 (14.9%) 66 (11.6%) 141 (13.2%)
Canada 26 (5.2%) 12 (2.1%) 38 (3.5%)
Czech Republic 18 (3.6%) 4 (0.7%) 22 (2.1%)
Denmark 35 (6.9%) 53 (9.3%) 88 (8.2%)
Hungary 19 (3.8%) 22 (3.9%) 41 (3.8%)
India 22 (4.4%) 41 (7.2%) 63 (5.9%)
Israel 31 (6.2%) 62 (10.9%) 93 (8.7%)
Italy 10 (2.0%) 35 (6.2%) 45 (4.2%)
Mexico
Romania 38 (7.5%) 68 (12.0%) 106 (9.9%)
Russia 50 (9.9%) 41 (7.2%) 91 (8.5%)
Slovakia 30 (6.0%) 69 (12.1%) 99 (9.2%)
Slovenia 6 (1.2%) 15 (2.6%) 21 (2.0%)
Spain 60 (11.9%) 28 (4.9%) 88 (8.2%)
United Kingdom 11 (2.2%) 8 (1.4%) 19 (1.8%)
Venezuela 7 (1.4%) 2 (0.4%) 9 (0.8%)
Valores presentados: n (%)

26. Demográficos de Pacientes Derivados
Referral Strategy 1 Referral Strategy 2
Male 237 (47%) 310 (54.6%)
Age, mean (SD) 36.5 (9.93) 37.6 (11.73)
Caucasian/white 469 (93.1%) 511 (90.6%)
CRP mg/L, mean (SD) 8.7 (15.96) 8.5 (15.36)
ESR mm/hr, mean (SD) 14.8 (14.45) 16.4 (17.74)
Overall BASMI, mean (SD) 2.3 (1.37) 2.5 (1.50)
Overall BASFI, mean (SD) 3.4 (2.24) 3.4 (2.25)
Overall BASDAI, mean (SD) 4.5 (2.12) 4.4 (2.02)

27. Variable Principal:
Diagnóstico de EsA Axial definida
— No hay diferencias estadísticamente significativas
entre las dos estrategias de derivación
Referral Strategy Referral Strategy
% Difference
1 2 P Value
(95% CI)
(N=494) (N=555)
4.40%
Definite axial SpA 176 (35.6%) 221 (39.8%) 0.4470
(-7.09%, 15.89%)
Radiographic SpA (Ankylosing 4.46%
135 (27.3%) 172 (31.0%) 0.4300
spondylitis) (-6.77%, 15.69%)
1.56%
Non-Radiographic SpA 41 (8.3%) 49 (8.8%) 0.6760
(-5.86%, 8.98%)
0.31%
Possible axial SpA 39 (7.9%) 42 (7.6%) 0.9281
(-6.55%, 7.17%)
No axial SpA 279 (56.5%) 292 (52.6%)
Valores presentados: n (%) si no se indica lo contrario

28. Observaciones Más Relevantes
— El Dolor Lumbar Inflamatorio es utilizado en casi todos los
casos (94.7% de las derivaciones)
— Alta concordancia entre el médico de atención primaria y el
reumatólogo (85.4%)
Usage of Criterion by Referral Physician Concordance With Rheumatologist
Strategy 1 Strategy 2 Combined
Strategy 1 Strategy 2 Combined
(n=504) (n=568) (n=1072)
Sacroiliitis 137 (27.2%) 204 (35.9%) 341 (31.8%) 90 (68.2%) 120 (61.5%) 210 (64.2%)
HLA-B27 87 (17.3%) 97 (17.1%) 184 (17.2%) 82 (97.6%) 87 (96.7%) 169 (97.1%)
Inflammatory
469 (93.1%) 546 (96.1%) 1015 (94.7%) 376 (84.5%) 425 (86.2%) 801 (85.4%)
Back Pain
Extra-articular
- 112 (19.7%) - - 98 (89.1%) -
Manifestations
Family History - 66 (6.2%) - - 42 (76.4%) -
Response to
- 428 (75.4%) - - 240 (60.2%) -
NSAIDs

29. Observaciones Más Relevantes
— El HLA-B27 rara vez se utiliza en la derivación (17.2%)
— Alta concordancia entre Atención Primaria y Reumatólogo
(97.1%)
Usage of Criterion by Referral Physician Concordance With Rheumatologist
Strategy 1 Strategy 2 Combined
Strategy 1 Strategy 2 Combined
(n=504) (n=568) (n=1072)
Sacroiliitis 137 (27.2%) 204 (35.9%) 341 (31.8%) 90 (68.2%) 120 (61.5%) 210 (64.2%)
HLA-B27 87 (17.3%) 97 (17.1%) 184 (17.2%) 82 (97.6%) 87 (96.7%) 169 (97.1%)
Inflammatory
469 (93.1%) 546 (96.1%) 1015 (94.7%) 376 (84.5%) 425 (86.2%) 801 (85.4%)
Back Pain
Extra-articular
- 112 (19.7%) - - 98 (89.1%) -
Manifestations
Family History - 66 (6.2%) - - 42 (76.4%) -
Response to
- 428 (75.4%) - - 240 (60.2%) -
NSAIDs

30. Observaciones Más Relevantes
— Bajo uso de técnicas de imagen para la derivación
— Baja concordancia con el reumatólogo puede indicar necesidad
de formación
Usage of Criterion by Referral Physician Concordance With Rheumatologist
Strategy 1 Strategy 2 Combined
Strategy 1 Strategy 2 Combined
(n=504) (n=568) (n=1072)
Sacroiliitis 137 (27.2%) 204 (35.9%) 341 (31.8%) 90 (68.2%) 120 (61.5%) 210 (64.2%)
HLA-B27 87 (17.3%) 97 (17.1%) 184 (17.2%) 82 (97.6%) 87 (96.7%) 169 (97.1%)
Inflammatory
469 (93.1%) 546 (96.1%) 1015 (94.7%) 376 (84.5%) 425 (86.2%) 801 (85.4%)
Back Pain
Extra-articular
- 112 (19.7%) - - 98 (89.1%) -
Manifestations
Family History - 66 (6.2%) - - 42 (76.4%) -
Response to
- 428 (75.4%) - - 240 (60.2%) -
NSAIDs

31. Observaciones Más Relevantes
— La respuesta a AINEs se utilizó con facilidad y gran
frecuencia para la derivación (75.4%)
— Baja concordancia con los reumatólogos (60.2%)
Usage of Criterion by Referral Physician Concordance With Rheumatologist
Strategy 1 Strategy 2 Combined
Strategy 1 Strategy 2 Combined
(n=504) (n=568) (n=1072)
Sacroiliitis 137 (27.2%) 204 (35.9%) 341 (31.8%) 90 (68.2%) 120 (61.5%) 210 (64.2%)
HLA-B27 87 (17.3%) 97 (17.1%) 184 (17.2%) 82 (97.6%) 87 (96.7%) 169 (97.1%)
Inflammatory
469 (93.1%) 546 (96.1%) 1015 (94.7%) 376 (84.5%) 425 (86.2%) 801 (85.4%)
Back Pain
Extra-articular
- 112 (19.7%) - - 98 (89.1%) -
Manifestations
Family History - 66 (6.2%) - - 42 (76.4%) -
Response to
- 428 (75.4%) - - 240 (60.2%) -
NSAIDs

32. Observaciones Más Relevantes
— Buena concordancia en la evaluación de Manifestaciones
Extra Articulares (89.1%)
Usage of Criterion by Referral Physician Concordance With Rheumatologist
Strategy 1 Strategy 2 Combined
Strategy 1 Strategy 2 Combined
(n=504) (n=568) (n=1072)
Sacroiliitis 137 (27.2%) 204 (35.9%) 341 (31.8%) 90 (68.2%) 120 (61.5%) 210 (64.2%)
HLA-B27 87 (17.3%) 97 (17.1%) 184 (17.2%) 82 (97.6%) 87 (96.7%) 169 (97.1%)
Inflammatory
469 (93.1%) 546 (96.1%) 1015 (94.7%) 376 (84.5%) 425 (86.2%) 801 (85.4%)
Back Pain
Extra-articular
- 112 (19.7%) - - 98 (89.1%) -
Manifestations
Family History - 66 (6.2%) - - 42 (76.4%) -
Response to
- 428 (75.4%) - - 240 (60.2%) -
NSAIDs

33. Criterios de una buena prueba de
derivación
— Las características de una prueba o combinación
de pruebas para la derivación son:
— Alto Valor Predictivo Negativo: indica fiabilidad de la
prueba en los descartes
— Alta Sensibilidad: Maximiza la identificación de
posibles casos
También un buen Valor Predictivo Positivo y
Especificidad

34. Efectividad Individual de los Criterios
Test Performance in Case Criterion Assessed by Rheumatologist
PPV of
Referral Criterion Positive Negative
PPV NPV Sensitivity Specificity
Criterion Assessed by LR LR
Referral Site
Sacroiliitis 72.50% 93.60% 84.30% 75.60% 96.20% 19.86 0.25
HLA-B27 67.10% 68.50% 78.10% 66.10% 79.90% 3.29 0.42
Inflammatory
Back Pain 41.50% 48.90% 85.20% 94.30% 24.90% 1.26 0.23
Extra-Articular
Manifestation 55.60% 61.50% 69.30% 55.30% 74.50% 2.17 0.60
Family history 40.00% 51.60% 58.90% 12.90% 91.20% 1.46 0.96
Response to
NSAIDs 37.70% 52.60% 67.60% 68.60% 51.60% 1.26 0.23
PPV, Valor Predictivo Positivo [porcentaje de los positivos que fueron confirmados con un diagnóstico]; NPV, Valor Predictivo
Negativo [porcentaje de los negativos que no fueron diagnosticados de la enfermedad]; Positive LR, Razon de Probabilidad Positiva
[definida como la probabilidad de ser diagnosticado de EsA axial tras haber dado positivo en el criterio] = (sensibilidad)/(1 -
especificidad); Negative LR,Razón de Probabilidad Negativa [definida como la probabilidad de no ser diagnosticado de EsA Axial
tras haber dado negativo en el criterio] =(1-sensibilidad)/(especificidad).

35. Mejor Combinación de 2 Criterios
Definite Axial SpA
“2 of 2” Strategy
Top 4 for
Positive LR PPV NPV Sensitivity Specificity
Positive LR
Sacroiliitis + HLA-B27 67.17 97.8% 74.6% 49.6% 99.3%
Sacroiliitis + EAM 33.68 96.3% 68.6% 41.8% 98.8%
Sacroiliitis + Response to
32.51 96.4% 72.6% 54.7% 98.3%
NSAIDs
Sacroiliitis + IBP 30.84 96.1% 81.5% 72.5% 97.6%
n=968 (all referred patients); data presented here include only those with definite Axial SpA
35
Positive LR, positive likelihood ratio; PPV, positive predictive value; NPV, negative predictive value.

36. Mejor Combinación de 2 Criterios
Excluyendo Técnicas de Imagen
Definite Axial SpA
“2 of 2” Strategy
Positive LR PPV NPV Sensitivity Specificity
HLA-B27 + Response to
6.01 81.8% 68.8% 43.7% 92.7%
NSAIDs
HLA-B27 + IBP 4.81 77.9% 76.2% 63.1% 86.9%
IBP + Known EAM 2.45 66.6% 67.3% 53.2% 78.3%
IBP + Response to
1.76 60.2% 67.6% 64.6% 63.3%
NSAIDs
n=968 (all referred patients); data presented here include only those with definite Axial SpA
Positive LR, positive likelihood ratio; PPV, positive predictive value; NPV, negative predictive value.
36

37. Conclusiones
— El dolor lumbar inflamatorio se muestra como el
mejor criterio de derivación.
— Otros criterios probados o son de difícil acceso
(HLA, RMN) o de interpretación confusa (Rx,
respuesta a AINEs).
— Pensar en la relación con las manifestaciones
extraarticulares.

38. Actividades de Difusión RADAR
38

39. Acciones Estudio RADAR
Objetivos:
1. Creación de un Formulario de Derivación
2. Comunicación científica de los resultados
3. Reuniones de difusión entre Reumatología y AP

40. GRACIAS