Este documento describe las fases aguda y crónica de la enfermedad de Chikungunya. En la fase subaguda entre 3-12 meses después de la infección, los pacientes experimentan síntomas reumatológicos como artritis, sinovitis, artralgias y tendinitis. En la fase crónica más de 3 meses después, algunos pacientes desarrollan reumatismos inflamatorios como artritis reumatoide. El documento también analiza los estudios sobre la prevalencia de síntomas crónicos como dolores musculoes

1. 1
Chikungunya, Fase Crónica
Dra Emilie JAVELLE
Pr Fabrice SIMON
Service de pathologie infectieuse et tropicale
Hôpital d’Instruction des Armées Laveran
Marseille – France
simon-f@wanadoo.fr ; fabrice2.simon@sante.defense.gouv.fr
www.hia-laveran.fr

2. Aucun conflit d’intérêt déclaré
_____________________________

3. 3
Chikungunya, una doble enfermedad
•Arbovirosis
–Aguda
–Epidémica
–Ligada a la expansión del vector
–Mediática
•Alphavirosis
–Reumatológica
–Crónica
–« Endémica »
–Subestimada

4. 4
Fase sub aguda (D21-D90) sintomas clinicos diversos
•± Mejoramiento breve
•Recaída clínica (82%) y exacerbación en M2-M3
–Síntomas reumatológicos
–Trastornos neurovasculares
–Fatiga y depresión
Simon F et coll. Medicine 2007;86: 123-37
Queyriaux B et col. Lancet Infect Dis 2008;8:2–3.

5. 5
Fase sub aguda (S3-S12) Persistente síntomas reumatológicos inflamatorios, más frecuente en asociación
Articular inflamación :
poli articular simétrico y distal
Artritis
Sinovitis
Artralgias inflamatorias (durante la noche, en reposo)
Peri articular inflamación
Teno sinovitis digital, carpos y tobillos
Tendinitis (de la pata de ganso, manguito rotador, aquilea, fascitis plantar)
Bursitis (hombro, cadera, rodilla, codo, tobillo)
Entensopatía, talalgia
Periartritis escápulo-humeral
El mantenimiento de la actividad inflamatoria local
NO síndrome inflamatorio
NO viremia
anticuerpos IgM, ± IgG
Ecografía

6. 6
Fase sub aguda, artralgias inflamatorias persistentes
Simon F et coll. Medicine 2007;86: 123-37
F Simon, collection personnelle
F Simon, collection personnelle

7. 7
Fase sub aguda, tenosinovitis
F Simon, collection personnelle
F Simon, collection personnelle
F Simon, collection personnelle

8. 8
Fase sub aguda, tenosinovitis

9. 9
Simon F et coll. Medicine 2007;86: 123-37
Fase sub aguda, bursitis
F Simon, collection personnelle
F Simon, collection personnelle

10. 10
Fase sub aguda, signos reumáticos asociados
F Simon, collection personnelle
F Simon, collection personnelle
Carpe inflamación
Teno synovitis de los flexores
Pulgar
artritis

11. 11
Fase sub aguda, Complicaciones de la actividad inflamatoria
Local
Exacerbación de dolores a niveles de articulaciones y huesos previamente lesionados: esguince de tobillo, procesos artrósicos…
Artralgias mecánicas : dolor axial or distal provocado por el esfuerzo físico
Rigidez matutina
Hinchazón de los tobillos, manos (sin artritis)
Síndrome del túnel carpiano, tarsiano y cubital
Dolor neuropático (actividad de los nociceptores C que causan la alodinia)
Trastornos vasculares : fenómeno de Raynaud
General
Astenia
Discromía
Alteración endocrina y metabólica: gota, diabetes
Exacerbación de enfermedades crónicas: lupus , artritis reumatoide psoriasis)
Trastornos del estado de ánimo(depresión) y de la memoria

12. 12
Fase subaguda, edema sin artritis

13. 13
Fase sub aguda, discromía cutánea

14. 14
Fase sub aguda, discromía cutánea
F Simon, collection personnelle

15. 15
Simon et al. Medicine, 86 (3), May 2007
Alteraciones vasculares periféricas
•Eritermalgia
•Síndrome de Raynaud
–Intolerancia al frio
–De novo y transitorio
–Bilateral
–Asociado a crioglobulinemia mixta
–Posible falsos negativos en la serología
F Simon, collection personnelle
F Simon, collection personnelle

16. 16
Fase sub aguda, consecuencias generales y psicologicas
•Estudio sobre Gendarmes en la isla de la Reunión, 2006
•Fatiga
–Incapacidad total : 37,2%, importante y muy importante: 47,3%, moderada : 15,5%, ausente : 0%.
•Impacto sobre el estado de ánimo
–Muy deprimido : 4,6%, deprimido : 35,5%, ánimo afectado : 47,4%, normal : 12,5%.
Queyriaux B et col. Lancet Infect Dis 2008;8:2–3.

17. 17
Fase sub aguda (D21-D90) : manejo del caso
•Información precisa sobre la enfermedad
•Tratamiento sintomático
-AINE (antiinflamatorios no esteroides) +++, 3-12 semanas
-Analgésicos (hasta clase 3);
-Buscar el componente neuropático
-Fisioterapia +++
-Cortico terapia de indicación limitada : tenosinovitis, Raynaud, poliartritis invalidante; alto riesgo de rebote y de efectos secundarios
-No operar los síndromes de canales : tratamiento local +
•Seguimiento psicológico

18. 18
Fase sub aguda (D21-D90) : manejo del caso (2)
•Exámenes de laboratorio y radiológicos
–Biología : formula sanguínea, PCR, VS, acido úrico, serología CHIKV
–± ecografía o radiografía de articulaciones mayores
•Pedir una opinión del reumatólogo
–Antecedentes de reumatismo : exacerbación, revelación
–Artritis, sinovitis establecidas : ¿tratamiento con corticosteroides?
–Mono artropatía de una articulación mayor, tendinopatía, túnel carpiano : infiltraciones locales de corticoides y anestésicos
–Duda diagnóstica

19. 19
•¿Curación o no ? criterio posible subjetivo
–Estado físico, calidad de vida, dolor
–Preocupación por recaídas  remisión
•3 meses : 80 a 93%
•15 meses : 57%
•Después de 2,5 años : 47%
Moiton, M.P. et al. BEH thématique, 2008; 38-40
Sissoko D et al. PLoS Negl Trop Dis. 2009;3(3):389.
Soumahoro M.K. et al. Rev Med Interne. 2008; 3371:S1-S55
Marimoutou C et al. ASTMH 59th Annual Meeting, Atlanta, USA, 2010
Heterogeneidad de los estudios sobre criterios: dolores, artralgias, artritis…
¿Qué pasa a largo plazo después del CHIK?

20. AREA (number of patients)
YEAR OF OUTBREAK
%
TIME AFTER CHIK ONSET
CHRONIC DISORDER
REFERENCES
Reunion (106)
2005-2006
52%
17 months
Chronic pains (BPI questionary)
de Andrade DC et al. BMC Infect Dis 2010
Reunion (88)
2005-2006
63,6%
18 months
Persistent arthralgia (yes/no)
Borgherini G et al. Clin Infect Dis 2008
Reunion (147)
2005-2006
57%
15 months
Joint manifestations (NRS scale)
Sissoko D et al. PLoS Negl Trop Dis 2009
India
Maharashtara (509)
2006
4,1% 1,6%
0,3%
12 months 24 months
12 months
Persistent rheumatic non-specific pain
Chronic inflammatory arthritis
Chopra A et al. Epidemiol Infect 2012
India
Karnataka Dakshina in Kannada district (203)
Jan-august 2008
75%
31%
30%
46,3%
17%
13%
6%
1 month
1 month
1 month
10 months
10 months
10 months
10 months
Rheumatism
Swelling
Asthenia
Joint pain /swelling
ACR rheumatoid arthritis criteria
Asthenia
Neuritis
Manimunda SP et al. Trans R Soc Trop Med Hyg 2010
India
Otoor village in Kerala (1396)
March-July 2007
55%
8,3%
15 months
15 months
Musculoskeletal pain
Chronic rheumatism (naïve to pain before CHIK)
Mathew AJ et al. Int J Clin Pract 2011
Indian Ocean and South East Asia (69)
Jan-Oct 2006
69%
13%
2 months
6 months
Persistent arthralgia
Taubitz W et al. Clin Infect Dis 2007
Sri Lanka
Galagedara-Madige village in Kandy District (513)
Oct 2006
45%
24%
8%
2,7%
14 days
7 months
12 months
36 months
Arthritic disability
Kularatne SA et al. J Trop Med 2012
Italy (250)
2007
66,5%
12 months
Myalgia, asthenia, arthralgia
Moro ML et al. J Infect 2012
Japan (15 imported cases)
2005
6/15 (40%)
Persistent arthralgia
1/6 erosive arthritis and tenosynovitis
MizunoY et al. JInfect Chemother 2011
Réunion
(180)
2005-2006
31%
60%
14 months
36 months
Fully recovered from acute symptoms
Long-term arthralgia, 75% with stiffness, 43.5%
triggered by a change in ambient temperature, 8% triggered by physical effort.
Schilte C et al. PLoS Negl Trop Dis. 2013;7(3):2137.
Mauritus
2006
136/173
(78%)
27.5 months
Persisting musculoskeletal symptoms
5% (7/136) ACR rheumatoid arthritis criteria
Essackjee K et al. Postgrad Med J. 2013;89(1054):440-7.
El porcentaje de afectados disminuye a lo largo del tiempo, Siendo del 88 al 100% en las 6 primeras semanas,
llegando al 12% a los 3-5 años,
Nunca 0%

21. 21
•Asociado a la NO curación:
–Intensidad de la fase aguda: > 6 articulaciones, fiebre > 7d, dolor > 30d
–Edad > 45 años, mujeres
–Problemas articulares pre existentes (artrosis, traumatismo)
–Elevado anticuerpos IgG
•Síntomas diversos > 3 meses
•2 entidades:
–Los trastornos musculo esqueléticos (95%)
–Los reumatismo inflamatorio crónico (5%)
Evolución crónica
Sissoko D et al. PLoS Negl Trop Dis. 2009;3(3):389. Hoarau JJ et coll. J Immunol 2010;184:5914-27.

22. ¿Inflamación poli articular crónica?
Artritis o synovitis o inflamatoria artralgias o entensopatía
± Ecografía para objetivar las lesiones articulares
> 4 articulaciones
> 3 meses después CHIK
SI
Factor reumatoide (25-43%+), Anticuerpos anticitrularina y antinucleares
VS, PCR, acido úrico
Serológica CHIK
Radiografías de referencias de las manos y los pies, de las articulaciones dolorosas +/- otras radiologías

23. Reumatismo inflamatorio crónico post-chikungunya
•Continuum de la infección aguda hacia el reumatismo crónico
•Artritis reumatoide
–IgM+IgG anti-CHIKV y criterios EULAR o ACR (synovitis+++), sin otra causa, evolución destructiva posible
•Pseudo-reumatismo psoriasis
–Antiguo o nuevo psoriasis, periostitis inicial, artritis en la articulación interfalángica distal , entensopatía múltiple (talagia), criterios espondilartropatia, evolución destructiva posible
•Poliartritis inclasificable
–Inflamación activa in > 4 articulaciones
Bouquillard E, Combe F, Joint Bone Spine 2009; 76:654-7. ; Malvy D et coll., BMC Infect Dis 2009;9:200 ; E Javelle, congrès chikungunya 2013, Malaysia

24. Reumatismo inflamatorio crónico post-chikungunya
No reumatológica historia, continuum 3 meses después CHIK: poli synovitis metacarpo-falángica y metatarso-falángica, FR + Artritis reumatoide post-CHIK

25. 25
Fase crónica (> M3) : manejo de las formas inflamatorias
•Descartar la gota poli articular y otras causas de poli artritis crónica (hepatitis crónicas, enfermedades tiroideas…)
•Comprobar, clasificar y evaluar el reumatismo inflamatorio crónico
–Reumatismos inflamatorios crónicos : PEC espacializada (< M6) tratamiento de fondo,
–Poliartritis no deformante indiferenciada : analgésicos y AINES, valorar corticoterapia en dosis bajas;
•Inmunomodulatores para reumatismos destructores
–Methotrexate : entre M4 et M12 +++
–Bioterapia

26. F Simon, collection personnelle
F Simon, collection personnelle

27. E. Javelle, collection personnelle
E. Javelle, collection personnelle
E. Javelle, collection personnelle

28. Non Reumatismo inflamatorio crónico
¿Inflamación poli articular crónica?
Reumatismo inflamatorio crónico
Artritis reumatoide
Espondilitis
Poli artritis crónica
Gota
Trastornos musculo esqueléticos
Generalizad
Locoregional
28
SI
NO

29. 29
Simon F, données personnelles
Cou
Epaules
Coudes
Poignets
Mains
Dos
Hanches
Genoux
Chevilles
Talons
Pieds
54,1
%
46,2 %
31,3 %
71,0 %
82,1 %
28,0 %
14
,1 %
51,3 %
70,9 %
29,6 %
68,7 %
757 gendarmes,
Isla de la Réunion, 2006
6 meses despues
672 respuestas
M : 95%,
Edad media: 40 ans
126 CHIK+
86%
Artralgias cronicas
Artralgias cronicas - M6

30. 30
• Dolores y rigidez matutina
Mejorados por la movilización (32%)
• Fluctuaciones
– « Recaídas » +++
– Provocadas por el frio
Rechutes 65 %
Continues 27 %
Continues, diminution
avec rechutes
4 %
Continues avec majoration
à l’occasion de rechutes
4 %
Profil des douleurs chroniques
Simon F, données personnelles
Artralgias cronicas– M6 (2)

31. 31
Epaules
Coudes
Poignets
Mains
Dos
Hanches
Genoux
Chevilles
Pieds
88,5 %
88,2 %
85,1 %
80,8 %
95,5 %
40,0 %
83,9 %
65,1%
76,9 %
Rigidez de las articulaciones – M6
Simon F, données personnelles

32. 32
Síntomas crónicos articulaciones periféricas – M30
662 gendarmes,
Île de la Réunion 2006
2 años de seguimiento
404 respuesta
M : 95%, media : 43 años.
297 CHIK-
101 CHIK+
16% « no sé» 
47% curado
37% no curado
Rigidez art CHIK+ Dolor art CHIK+ Edema CHIK+ Rigidez art CHIK- Dolor art CHIK- Edema CHIK-
Marimoutou C et al. ASTMH 59th Annual Meeting, Atlanta, USA, 2010

33. 33
Generalizad trastornos musculo esqueléticos
Artralgias periféricas con subcutáneo hinchazón y rigidez

34. 34
Impacto « axial » – M30
Raideur axiale CHIK+
Rachialgie CHIK+
Raideur axiale CHIK-
Rachialgie CHIK-
Marimoutou C et al. ASTMH 59th Annual Meeting, Atlanta, USA, 2010

35. 35
Impacto crónico sobre el estado de animo – M30
Astenia CHIK+
Depresión CHIK+
Astenia CHIK-
Depresión CHIK-
Marimoutou C et al. ASTMH 59th Annual Meeting, Atlanta, USA, 2010

36. Síntomas articulares (%) : persistencia y disminución
>1 vez/mes
2012
2008
CHIK-
CHIK+
CHIK+
Dolor
35
70
83
Rigidez
18
53
82
Hinchado
2
20
50
Gendarmes Réunion 2006, seguimiento 6 años, 81 CHIK+ vs 171 CHIK-
Thèse J Ferraro, Marseille, 2013
Simon F, poster, Congress Chikungunya 2013, Malayisia 10/2013.
Ningún reumatismo destructor hasta ahora

37. Sintomas extra articulares (%) : incremento
>1vez/mes
2012
2008
CHIK-
CHIK+
CHIK+
Astenia
32
60
42
Cefalea
29
42
14
Depresión
6
21
4
Gendarmes Réunion 2006, seguimiento 6 años, 81 CHIK+ vs 171 CHIK-
Thèse J Ferraro, Marseille, 2013
Simon F, poster, Congress Chikungunya 2013, Malayisia 10/2013.

38. Calidad de vida : 2008-2012
0
20
40
60
80
100
PF
RP
BP
GH
VT
SF
RE
MH
CHIKV+
CHIKV-
2012
2012
2008
2008
Gendarmes Réunion 2006, seguimiento a 6 años, 81 CHIK+ vs 171 CHIK-Thèse
J Ferraro, Marseille, 2013
Simon F, poster, Congress Chikungunya 2013, Malayisia 10/2013.

39. 39
•Tenosinovitis crónicas
–Síndrome de los canales
•Tendinitis
–Ruptura de los tendones espontanea o provocadas
•Capsulitis, síndrome hombro / mano, calcificaciones
Simon F et coll. Medicine 2007;86: 123-37
Loco regional trastornos musculo esqueléticos Tendinopatias crónicas

40. 40
F Simon, collection personnelle
F Simon, collection personnelle
calcificaciónes

41. 41
CHIK+non guéris
CHIK+guéris
CHIK-
Sobre morbilidad… hasta después de la curación!
Marimoutou C et al. ASTMH 59th Annual Meeting, Atlanta, USA, 2010

42. 5,3
4,0
0,3
0,6
0,1 0,1
4,1
4,0
0,02
0,2 0,1 0,2
2,8
2,4
0,02 0,03 0,1 0,1
0
1
2
3
4
5
6
General practionner Functional
reeducation
Specialist Acupuncture Surgery Emergency
Non-healed CHIK+
Healed CHIK+
CHIK-
# consultation/patient
Consumo en salud – M30

43. 43
Fase crónica (> D90) : manejo de caso de tipo general
•Información precisa: enfermedad, tratamientos, impacto social
•Seguimiento psicológico
•Situación D90 +++ : reumatismo inflamatorio crónico ?
•Equilibrio metabólico uricemia, vitamina D, diabetes,…
•Rx de articulaciones dolorosas +/- otras radiologías
•Chequear osteoporosis si factores de riesgo (sexo, edad, cortico terapia)

44. 44
Fase cronica (> D90) : manejo de los trastornos musculo esqueléticos
•Tratamiento sintomático adaptado al cuadro clínico
–AINES y anagélsicos
–Detectar el componante neuropático : score clínico, tratamiento enfocado
–Fisioterapia +++ : masaje, drenaje linfático, ultrasonidos, laser, TENS, activación muscular isométrica, terapia ocupacional,
–+/- infiltraciones locales de corticoides y anestésicos
–No se recomienda la cirugía de los síndromes de los canales
–Manejo temprano para evitar la instalacion
•Hombro : ruptura del manguito de los rotadores ? omartrosis ?
•Rodilla : síndrome rotula? gonartrosis
•Cadera : tendonitis ? osteonecrosis ? Artrosis ?
–Polialgias inespecificas
•Definir el marco nosologico
•Antidepresivos, manejo del dolor

45. Inflamación crónica, rol de los macrófagos
Dupuis-Maguiraga, PLoS NTD 2012
Jaffar Bandjee et al. Microbes Infect. 2009;11:1206-18

46. el « CHIK »
Gauzere BA & Aubry P, Path Exot Ed. 2006
Con la experiencia adquirida…
el choque
el cheque

47. 47
Chikungunya, Île de la Réunion, nuevos casos 2005-2014
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
45000
50000
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Incidencia semanal de casos nuevos
 Vision arbovirosis : epidemia

48. Chikungunya Réunion, impacto real 2005-2014
0
50000
100000
150000
200000
250000
300000

2005

2006

2007

2008

2010

2009

2011

2012

2013
Incapacités
Soins
Impact
financier
Casos sintomaticos acumulados

2014
 Vision alphavirosis : endemico

49. 49
•Inde, epidemia CHIKV 2006
–Impacto CHIKV : 25,588 años de vida ajustados por discapacidad (Disability ajusted life year DALYs)
–Artralgias persistantes significativas para 69% del total de DALYs.
LaBeaud et al. Pop Health Metr 2011, 9:1 Krishnamoorthy K et al. J Vector Borne Dis 2009; 46: 26-35.
Consecuencias en salud publica

50. http://www.paho.org/
La pandemia de chikungunya, un doble desafio
Arbovirosis Controlar la epidemia Aedes spp. Pacientes virémicos
Alphavirosis Manejar los casos hasta la curacion Fase aguda Fase cronica ++

51. 51
Chikungunya, el nuevo socio dentro de las arbovirosis
 Un desafio mundial
Bien diferente del dengue
 Seguimiento de los pacientes

52. Pour en savoir plus
Accès libre online
•Numéro spécial de la revue Médecine Tropicale sur l’épidémie de chikungunya à la Réunion en 2005-2006 : http://www.jle.com/fr/MedSanteTrop/index.mhtml - Gaüzère BA, Gérardin P, Vandroux D, Aubry P. L’infection à virus Chikungunya virus infection dans l’Océan Indien: leçons et perspectives]. Med Trop 2012;72 Spec No:6-12. - Flahault A, Aumont G, Boisson V, et al. An interdisciplinary approach to controlling chikungunya outbreaks on French islands in the south-west Indian ocean. Med Trop. 2012;72 Spec:66-71.
•Simon F, Javelle E, Oliver M, Leparc-Goffart I, Marimoutou C. Chikungunya virus infection. Curr Infect Dis Rep. 2011;13(3):218-28. Accès restreint aux abonnés
•Thiberville SD, Moyen N, Dupuis-Maguiraga L, et al. Chikungunya fever: epidemiology, clinical syndrome, pathogenesis and therapy. Antiviral Res. 2013;99(3):345-70.
•Leparc-Goffart I, Nougairede A, Cassadou S, Prat C, de Lamballerie X. Chikungunya in the Americas. Lancet. 2014 ;383(9916):514.
•The Lancet. Chikungunya--coming to America. Lancet. 2014;383(9916):488.

53. Caso clínico crónico 1
•Adolescente de 13 años, atendido en 2013
•Chikungunya agudo - autóctono (PACA) 2010
•Evolución dolorosa, difusa, durante los años siguientes
•Manejado por el médico general y el especialista
–Perfil biológico normal
–Sin alteraciones morfológicas
–Fracaso de múltiples analgésico y psicoterapia
–Diagnóstico de presunción : fibromialgia, somatización
–Retraso escolar moderado (ausencia) – inquietud de los padres
–Persistencia de dolor en las rodillas, sin inflamación
•Vuestra aproximación clínica?
Reconocimiento del estatus post-CHIK Información a explicar: No hay gravedad Cuadro nosológico de dolor: síndrome rotuliano x 2 En una adolescente ansiosa en pleno crecimiento Conducta a implementar : fisioterapia, reducir la medicación

54. Caso clínico crónico 2
•Religiosa de 75 años, atendida en 2014
•Chikungunya agudo en République du Congo hace 12 meses
•Evolución dolorosa difusa continua invalidante
–Poliartritis clínica en las extremidades + canal carpo x 2 operados
•Manejo por el médico general y especialista
–Perfil biológico casi normal
–Ninguna anomalía morfológica excepto artrosis
–Fracaso de mútiples analgésicos AINES
–Recaída tras dejar los corticoides
–« No sabemos lo que es, no tenemos nada para proponer … »
•Vuestra aproximación clínica ?
Reconocimiento de status post- CHIK Información a explicar: no hay gravedad Cuadro nosológico de los dolores : Poliartritis reumatoide post-CHIK Conducta a implementar: fisioterapia, metotrexate 15 mg/sem

55. Discussion

56. Criterios de los reumatismos inflamatorios cronicos
Données E. Javelle
Rhumatismes inflammatoires chroniques Polyarthrite rhumatoïde (PR) Spondylarthropathie (SA) Polyarthrite indifférenciée (PI) Au moins 1 synovite articulaire inexpliquée + score ≥ 6/10 Au moins 1 critère majeur + 1 critère mineur > 4 arthrites + symptômes ≥ 6 semaines + absence d’autre diagnostic alternatif A. Atteinte articulaire* 1 grosse articulation 0 2-10 grosses articulations 1 1-3 petites articulations (± atteinte des grosses articulations) 2 4-10 petites articulations (± atteinte des grosses articulations) 3 >10 articulations (au moins une petite articulation)** 5 B. Sérologie (tester au moins un)*** FR négatifs et anti-CCP négatifs 0 FR faiblement positifs ou anti-CCP faiblement positifs 2 FR fortement positifs ou anti-CCP fortement positifs 3 C. Biologie inflammatoire (tester au moins un)**** CRP normale et VS normale 0 CRP anormale ou VS anormale 1 D. Durée des symptômes <6 semaines 0 ≥6 semaines 1 Critères majeurs 1) Lombo-dorsalgie inflammatoire = 4/5 critères Début avant l’âge de 40 ans Début insidieux Persistance pendant plus de 3 mois Associée à une raideur matinale Améliorée par l’exercice 2) Synovite asymétrique ou prédominante aux membres inférieurs Chaleur articulaire Epanchement intra-articulaire Réduction des amplitudes articulaires actives et passives Dactylite (« doigt saucisse ») Arthrite : au moins 1 critère inflammatoire Synovite Articulation rouge et/ou chaude Douleur d’horaire inflammatoire: majorée au repos, la nuit / cédant à l’effort. Dérouillage matinal > 30 minutes Absence de critères pour PR ou SA et élimination des autres causes de polyarthrite : microcristalline, maladie auto-immune ou inflammatoire chronique (sarcoidose…), dysthyroidie, hépatite virale chronique… *Le diagnostic de synovite est clinique mais peut être confirmé par imagerie (échographie). IPD, premières articulations CMC et MTP sont exclues. Les articulations sont classées selon leur nombre et leur topographie en considérant la plus haute catégorie possible. « Grosses articulations » regroupent épaules, coudes, hanches, genoux, chevilles. « Petites articulations » renvoient à MCP, IPP, deuxième à cinquième MTP, IP du pouce et poignets. ** Dans cette catégorie, il faut au moins une petite articulation touchée; les autres peuvent être toute combinaison de grosses et petites articulations ou autre site articulaire non listé ici (temporomandibulaire, acromioclaviculaire, sternocalviculaire…). *** Négatif si ≤ valeur normale du laboratoire ; faiblement positif si ≤ 3 fois la norme ; fortement positif > 3 fois la norme. Si FR uniquement rendus positif or négatif, un résultat positif est considéré faiblement positif. ****Normal/anormal selon les valeurs normales du laboratoire. Critères mineurs Psoriasis Maladie de Crohn Urétrite, cervicite, ou diarrhée dans le mois précédent Fessalgie à bascule Enthésite Sacro-iliite selon les critères d’imagerie Antécédents familiaux de SA NB: distinguer épanchement intra-articulaire inflammatoire (associé à des signes d’arthrite) et épanchement synovial mécanique ou gonflement périarticulaire.