1. OSTEOPOROSIS
Y MENOPAUSIA
Dr. José Luis Charles González
Residente de Medicina Interna
11 de Octubre de 2012
Cd. Victoria, Tamaulipas, México

2. Objetivos
• Revisar la terminología de la etapa perimenopausica
• Identificar la perdida ósea durante la transición menopáusica
• Aprecias los cambios en la densidad mineral ósea
• Observar el papel de las hormonas endógenas
• Ver los cambios en el recambio óseo
• Establecer las diferencias étnicas y raciales
• Valorar los riesgos de fracturas
• Mirar las consideraciones de manejo clínico
• Monitorizar la densidad mineral ósea
• Consideraciones para el tratamiento

3. Introducción
• La perdida de la función ovárica durante la transición
menopáusica tiene un impacto profundo en la salud ósea
femenina
• 1 de cada 2 mujeres caucásicas sufrirán una fractura
osteoporótica en su vida
Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, DC:
National Osteoporosis Foundation; 2010. p. 1–36.

4. Introducción
• Perimenopausia temprana
– Aumento de irregularidad menstrual < 3 meses de amenorrea
• Perimenopausia tardía
– Amenorrea mayor a 3 meses y menor a 1 año
• Postmenopausia
– Ausencia de menstruación por 12 meses o mas
J Clin Endocrinol Metab 2008;93:861–8
J Clin Endocrinol Metab 2002;87:3760–7

5. Introducción
• Transición menopáusica temprana
– Diferencia persistente > 7 días en la duración normal del ciclo
• Transición menopáusica tardía
– Al menos 60 días de amenorrea
• Niveles séricos de FSH > 40 UI/L
– Marcador independiente de transición
J Clin Endocrinol Metab 2006;91:3034–40

6. Cambio en la densidad mineral ósea
J Clin Endocrinol Metab 2008;93:861–8

7. PERDIDA OSEA
DURANTE LA TRANSICION
MENOPAUSICA

8. Cambios en la densidad mineral ósea
• La perdida ósea se acelera dramáticamente durante la
perimenopausia tardía y continua durante la
postmenopausia temprana
• 1.8 - 2.3% en columna lumbar y 1 – 1.4% en cadera
• 35 – 55% mayor perdida en mujeres de menor peso
Finkelstein JS, Brockwell SE, Mehta V, et al. Bone mineral density changes during the menopause
transition in a multiethnic cohort of women. J Clin Endocrinol Metab 2008;93:861–8.

9. Cambios en la densidad mineral ósea
• Existe un efecto protector del tamaño corporal y la
adiposidad al disminuir la perdida ósea y el riesgo de
fractura
Amount of bone loss in relation to time around the final menstrual period and FSH staging of
the ttransmenopause. J Clin Endocrinol Metab 2010;95:2155–62

10. Perdida ósea según el IMC
J Clin Endocrinol Metab 2010;95:2155–62

11. Papel de las hormonas endógenas
• La perdida ósea en la mujer postmenopáusica ha sido
atribuida históricamente a la deficiencia de estrógeno
• La perimenopausia se caracteriza por un incremento en
la resorción ósea y reducción de la densidad mineral ósea
Ebeling PR, Atley LM, Guthrie JR, et al. Bone turnover markers and bone density across the
menopausal transition. J Clin Endocrinol Metab 1996;81:3366–71.

12. Papel de las hormonas endógenas
• Esto se acompaña de valores séricos de FSH elevados, así
como valores séricos de estradiol bajos, que correlaciona
con los cambios en la densidad mineral ósea
• Niveles de estradiol <35 pg/ml se asociaron a menor
densidad mineral ósea durante la transición
Sowers MR, Jannausch M, McConnell D, et al. Hormone predictors of bone mineral density
changes during the menopausal transition. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:1261–7

13. Cambios en el recambio óseo
• Los marcadores de recambio óseo han sido utilizados por
muchos años para monitorizar la respuesta a cada
tratamiento para osteoporosis
• Los marcadores de resorción ósea (telopéptidos) son
mucho mayores en mujeres postmenopáusicas
osteoporóticas no tratadas
Comparison of new biochemical markers of bone turnover in late postmenopausal osteoporotic
women in response to alendronate treatment. J Clin Endocrinol Metab 1994;79:1693–700

14. Cambios en el recambio óseo
• En un estudio los marcadores de resorción ósea
permanecieron sin cambios durante las ultimas
menstruaciones, pero empezaron a elevarse (30-50%
mas) 6 meses después de la ultima menstruación.
Effect of menopause and hormone replacement therapy on urinary excretion of pyridinium
cross-links: a longitudinal and crosssectional study. Clin Endocrinol (Oxf) 1992;37:45–50

15. Diferencias étnicas y raciales
• Los valores de DMO son mas bajos en
asiáticas, intermedios en caucásicas, altos en
afroamericanas (alta relación con el peso corporal)
• Las fracturas son mas comunes en
caucásicas, intermedias en asiáticas, bajas en
afroamericanas
Ito M, Lang TF, Jergas M, et al. Spinal trabecular bone loss and fracture in American and
Japanese women. Calcif Tissue Int 1997;61:123–8

16. Diferencias étnicas y raciales
• Durante la transición menopáusica, las tasas de perdida
ósea fueron mayores en asiáticas, intermedias en
caucásicas y bajas en afroamericanas
• La raza caucásica es factor de riesgo para perdida ósea
Bone mineral density changes during the menopause transition in a multiethnic cohort of
women. J Clin Endocrinol Metab 2008;93:861–8

17. RIESGO DE FRACTURAS
PERIMENOPAUSICAS

19. Riesgo de fractura en perimenopausia
• La proporción de fracturas de baja energía mas larga
ocurre en antebrazo 37%, tobillo 12%, columna y humero
proximal 9% cada uno, manos o pies 8% y cadera 8%
Risk factors for fragility fracture in middle age. A prospective population-based study of 33,000
men and women. Osteoporos Int 2006;17:1065–77

20. Riesgo de fractura en perimenopausia
• Factores asociados son edad avanzada, fractura previa,
DM y pobre estado de salud
• Un IMC mayor se asocio a incremento del riesgo de
fracturas de humero proximal y tobillo, pero menos
riesgo de fracturas de antebrazo
Risk factors for fragility fracture in middle age. A prospective population-based study of 33,000
men and women. Osteoporos Int 2006;17:1065–77

21. Riesgo de fractura en perimenopausia
• La presencia de una DMO baja, historial de fracturas
previas, ausencia de tratamiento de reemplazo hormonal
y 3 o mas enfermedades crónicas, además de
tabaquismo, son factores de riesgo independiente para
fractura perimenopáusica
Huopio J, Kroger H, Honkanen R, et al. Risk factors for perimenopausal fractures: a prospective
study. Osteoporos Int 2000;11:219–27

22. Riesgo de fractura en perimenopausia
• Factores de riesgo asociado con un aumento en el riesgo
de fractura incluyen baja DMO en columna, historial de
fracturas previas, historia familiar de fracturas de cadera
y estado postmenopáusico
Torgerson DJ, Campbell MK, Thomas RE, et al. Prediction of perimenopausal fractures by bone
mineral density and other risk factors. J Bone Miner Res 1996;11:293–7

23. Riesgo de fractura en perimenopausia
• Las mujeres con diabetes que presentan transición
menopáusica temprana, experimentan el doble de riesgo
de fractura accidental comparado con las no diabéticas
Khalil N, Sutton-Tyrrell K, Strotmeyer ES, et al. Menopausal bone changes and incident fractures
in diabetic women: a cohort study. Osteoporos Int 2011;22:1367–76

24. Riesgo de fractura en perimenopausia
• El riesgo de fracturas se asocia a otras condiciones como:
– Factores genéticos
– Exposiciones y comorbilidades relevantes
(AR, síndromes de mal absorción, glucocorticoides sistémicos,
inhibidores de la aromatasa)
– Diferencias en la geometría estructural ósea
– Riesgo de caídas
Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, DC:
National Osteoporosis Foundation; 2010. p. 1–36.

25. AACE Postmenopausal Osteoporosis Guidelines, Endocr Pract. 2010; 16 (Suppl 3)

26. CONSIDERACIONES DE
MANEJO CLINICO

27. Dieta y factores del estilo de vida
• Las recomendaciones incluyen:
– Una dieta bien balanceada
– Ejercicio regular
– Suspensión del tabaquismo
– Evitar el consumo de alcohol en exceso
– Medidas de prevención de caídas
Management of osteoporosis in postmenopausal women: 2010 position statement of The North
American Menopause Society. Menopause 2010;17:25–54

28. Dieta y factores del estilo de vida
• Debe de prestarse atención a los cambios de peso,
particularmente sabiendo la asociación de perdida de
peso y aumento de las tasas de perdida ósea y riesgo de
fractura subsecuente
Ensrud KE, Ewing SK, Stone KL, et al. Intentional and unintentional weight loss increase bone
loss and hip fracture risk in older women. J Am Geriatr Soc 2003;51:1740–7

29. Calcio y Vitamina D
• Su suplementación mejora la DMO y reduce el riesgo de
fracturas en la postmenopausia tardía
• Su administración en la postmenopausia temprana (primeros
5 años), enlentece la perdida ósea de sitios compuestos por
hueso cortical, sin tener efecto sobre hueso trabecular
Jackson RD, LaCroix AZ, Gass M, et al. Calcium plus vitamin D supplementation and the risk of
fractures. N Engl J Med 2006;354:669–83

30. Calcio y Vitamina D
• Se recomienda 1,200mgs de calcio elemental al día
(entre dieta y suplementos) en mujeres > 50 años
• Se prefiere la dieta, por tener mayor absorción del calcio
y menor riesgo de enfermedad cardiovascular (como con
el uso de suplementos)
Dietary reference intakes for calcium and vitamin D. Washington, DC:
Institute of Medicine of the National Academies; 2011

31. Suplementos de calcio

32. Calcio y Vitamina D
• Ingerir suplementos con alimentos para mejorar
absorción
• Poblaciones en riesgo de bajo aporte en la dieta, son
ancianos, intolerantes a lactosa, vegetarianos y de
pobres hábitos alimenticios
Management of osteoporosis in postmenopausal women: 2010 position statement of
The North American Menopause Society. Menopause 2010;17:25–54

33. Requerimientos diarios de calcio

34. Alimentos ricos en calcio

35. Alimentos ricos en calcio

36. Niveles máximos de tolerancia al calcio

37. Factores que modifican la
absorción de calcio
• La cantidad consumida
– A mayor cantidad menor absorción
• Edad y etapa de la vida
– Hasta 60% en bebes y niños, 15-20% en adultos
• Vitamina D
– Mejora la absorción de calcio
Committee to Review Dietary Reference Intakes for Vitamin D and Calcium, Food and Nutrition
Board, Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. Washington, DC:
National Academy Press, 2010.

38. Factores que modifican la
eliminación del calcio
• Ingesta de sodio y proteínas
– Incrementa la excreción urinaria de calcio y aumenta la
absorción intestinal de calcio, respectivamente
• Consumo de cafeína
– Aumenta la excreción de calcio (una taza de café elimina 3
mg/día) y reduce su absorción
Kerstetter JE, O'Brien KO, Caseria DM, Wall DE, Insogna KL. The impact of dietary protein on calcium
absorption and kinetic measures of bone turnover in women. J Clin Endocrinol Metab. 2005 Jan;90(1):26-31

39. Factores que modifican la
eliminación del calcio
• Consumo de alcohol
– Reduce la absorción y disminuye la síntesis de vitamina D
• Ingesta de fosforo
– Generalmente por cambiar el consumo de leche por refrescos
ricos en fosforo
Heaney RP, Rafferty K. Carbonated beverages and urinary calcium excretion. Am J Clin Nutr 2001;74:343-7

40. Factores que modifican la
eliminación del calcio
• Ingesta de frutas y vegetales
– Los ácidos metabólicos producidos por su
consumo, incrementan la excreción de calcio, al producir
bicarbonato
Fenton TR, Eliasziw M, Lyon AW, Tough SC, Hanley DA. Meta-analysis of the quantity of calcium excretion
associated with the net acid excretion of the modern diet under the acid-ash diet hypothesis.
Am J Clin Nutr. 2008 Oct;88(4):1159-66

41. Interacciones medicamentosas
del calcio
• Disminuye la absorción de los siguientes:
– Bifosfonatos, quinolonas, tetraciclinas, levotiroxina, fenitoina
• Incrementan el riesgo de hipercalcemia e hipercalciuria:
– Diuréticos tiazidicos mas suplementos de carbonato de calcio y
vitamina D
Shannon MT, Wilson BA, Stang CL. Health Professionals Drug Guide. Stamford, CT: Appleton and Lange, 2000

42. Interacciones medicamentosas
del calcio
• Incrementan la excreción urinaria de calcio
– Antiácidos de aluminio y magnesio
• Disminuyen la absorción de calcio
– Aceites minerales y laxantes estimulantes
• Causantes de depleción del calcio y osteoporosis
– Uso crónico de glucocorticoides como la prednisona
Jellin JM, Gregory P, Batz F, Hitchens K. Pharmacist's Letter/Prescriber's Letter Natural Medicines
Comprehensive Database. 3rd ed. Stockton, CA: Therapeutic Research Facility, 2000

43. MONITOREO DE
DENSIDAD
MINERAL OSEA

44. AACE Postmenopausal Osteoporosis Guidelines, Endocr Pract. 2010; 16 (Suppl 3)

45. DOCUMENTANDO EL
RIESGO DE FRACTURAS

46. FRAX – Herramienta de evaluacion de riesgo de fractura desarrollada por la OMS
http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?lang=sp

47. CONSIDERACIONES DE
TRATAMIENTO

48. Bifosfonatos
• Son considerados la primera línea de tratamiento para
osteoporosis postmenopáusica, reduciendo el riesgo de
fracturas de cadera, columna y otras
• El uso de estos agentes antiresortivos en mujeres
perimenopáusicas conlleva el riesgo de daño potencial por
exposición prenatal
Management of osteoporosis in postmenopausal women: 2010 position statement of
The North American Menopause Society. Menopause 2010;17:25–54

49. Bifosfonatos

51. AACE Postmenopausal Osteoporosis Guidelines, Endocr Pract. 2010; 16 (Suppl 3)

52. Raloxifeno
Es un modulador selectivo del
receptor de estrógeno que
previene la perdida ósea y
reduce el riesgo de fracturas
vertebrales en mujeres
postmenopáusicas mayores, ya
que en las perimenopáusicas
su efecto es a la inversa
Management of osteoporosis in postmenopausal women: 2010 position statement of
The North American Menopause Society. Menopause 2010;17:25–54

53. Estrógenos + Progestágenos
• Para mujeres con síntomas menopáusicos se usara esta
combinación, o solo estrógenos en caso de histerectomía,
valorando riesgo-beneficio según antecedentes
• Una vez que se suspende el estrógeno, no hay beneficio
persistente en cuanto a DMO, riesgo de fracturas y perdida
ósea
Cauley JA, Zmuda JM, Ensrud KE, et al. Timing of estrogen replacement therapy for optimal
osteoporosis prevention. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:5700–5

54. Estrógenos + Progestágenos
Cauley JA, Zmuda JM, Ensrud KE, et al. Timing of estrogen replacement therapy for optimal
osteoporosis prevention. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:5700–5

55. Whitaker M, et al. N Engl J Med 2012;366:2048-2051

56. Whitaker M, et al. N Engl J Med 2012;366:2048-2051

57. Conclusiones
• Es una causa importante de morbilidad y disminución de la
calidad de vida en quienes la padecen
• Las opciones de tratamiento son muchas y diversas, al alcance
de todos los presupuestos y encaminadas a evitar las fracturas
• Identificar los factores de riesgo y prevenir la osteoporosis
continua siendo el mejor tratamiento en la mujer menopáusica