EPILEPSIA EN URGENCIAS

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EPILEPSIA EN URGENCIAS

  1. 1. Actuación en urgencias ante una crisis convulsiva en adultos Marina Carrasco Gomez R2MFyC Murcia 21 Noviembre 2008 Hospital Reina Sofia
  2. 2. Introducción <ul><li>Una crisis convulsiva se caracteriza por su comportamiento involuntario, estereotipado, incontrolable y a veces recurrente </li></ul><ul><li>Al ser alarmante va a ser un motivo frecuente de consulta en urgencias </li></ul><ul><li>El objetivo de esta sesión es repasar la sistemática para: </li></ul><ul><ul><ul><li>Reconocer una crisis </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dx las causas reversibles </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Valorar la necesidad y distintas opciones de tto </li></ul></ul></ul>
  3. 3. Definiciones <ul><li>CRISIS EPILEPTICA: </li></ul><ul><ul><li>Episodios limitados de alteración de la función cerebral </li></ul></ul><ul><ul><li>Causados por una descarga excesiva e hipersincrónica de las neuronas corticales </li></ul></ul><ul><ul><li>Convulsivas/no convulsivas </li></ul></ul><ul><li>EPILEPSIA: </li></ul><ul><ul><li>Repetición de crisis comiciales no provocadas </li></ul></ul><ul><ul><li>Mas de 2 y separadas mas de 24 horas </li></ul></ul><ul><li>STATUS EPILEPTICO: </li></ul><ul><ul><li>Crisis epiléptica de >30 min de duración </li></ul></ul><ul><ul><li>Sucesión de varias crisis entre las que el paciente no recupera su estado basal </li></ul></ul><ul><li>CRISIS NO EPILEPTICA: </li></ul><ul><ul><li>Cambios repentinos en la conducta similares a C.E. pero no asociados a cambios neurofisiologicos típicos </li></ul></ul>
  4. 4. Clasificación <ul><li>PARCIALES (descarga focal) </li></ul><ul><ul><li>Simples: Sin alt del nivel de conciencia </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Motoras, sensitivas o autonómicas </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>Complejas: Con alt del nivel de conciencia </li></ul></ul><ul><ul><li>Secundariamente generalizadas </li></ul></ul><ul><li>GENERALIZADAS (bihemisférica) </li></ul><ul><ul><li>Ausencias </li></ul></ul><ul><ul><li>Tónico-clónicas </li></ul></ul><ul><ul><li>Clónicas </li></ul></ul><ul><ul><li>Tónicas </li></ul></ul><ul><ul><li>Atónicas </li></ul></ul><ul><ul><li>Mioclónicas </li></ul></ul>Responden a disfunción orgánica cerebral Responden a alteraciones metabólicas , toxicas o idiopaticas
  5. 5. ¿Cómo actuar? <ul><li>Ante un paciente que consulta por crisis convulsiva nuestra actuación variara en función: </li></ul><ul><ul><ul><li>Se trate de una primera crisis </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Nueva crisis en paciente epiléptico conocido </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Estatus epiléptico </li></ul></ul></ul>
  6. 6. Caso nº1: Paciente que consulta por primera crisis convulsiva
  7. 7. Actuación ante una primera crisis convulsiva <ul><li>CONVULSION NO ES SINONIMO DE EPILEPSIA </li></ul><ul><li>El primer paso es realizar una anamnesis detallada acerca del episodio, pródromos y evolución posterior </li></ul><ul><li>Una vez identificada debemos descartar causas subyacentes o factores desencadenantes </li></ul>
  8. 8. Causas de convulsiones no epilépticas Alcoholismo-deprivacion Hipoxia Porfiria Uremia Hiponatremia Hipocalcemia Hiper-Hipoglucemia Hipertiroidismo TOXICO-METABOLICAS Hemibalismo Tics TRAST MOTORES Narcolepsia Alt del sueño REM TRAS DEL SUEÑO Ataques de pánico Trast de conversión Amnesia psicógena TRAST PSIQUIATRICOS Sincope Hipersens SC AIT Migraña Amnesia global MISCELANEA
  9. 9. Causas de convulsiones epilépticas <ul><li>Menos del 50% de las epilepsias tienen causa identificable </li></ul>EPILEPSIAS SECUNDARIAS Farmacos depresores del SNC Deprivacion de drogas Degeneracion cerebral Infecciones del SNC Accidentes cerebrovasculares Tumores cerebrales TCE Fiebre elevada Metabolopatias Malform congenitas cerebrales
  10. 10. Evaluación diagnostica inicial <ul><li>Hª clínica exhaustiva: </li></ul><ul><ul><ul><li>Descripción de la crisis </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Factores precipitantes </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Síntomas durante la convulsión </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Descartar consumo de fármacos o tóxicos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Antecedentes médicos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Antecedentes familiares </li></ul></ul></ul><ul><li>Exploración física: </li></ul><ul><ul><ul><li>Recogida de ctes: tª, TA, fc </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Exploración física global </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Exploracion neurologica exhaustiva incluyendo meningeos </li></ul></ul></ul>
  11. 11. Exploraciones complementarias <ul><li>Analítica completa </li></ul><ul><li>ECG </li></ul><ul><li>Rx tórax </li></ul><ul><li>Gasometria (si satO2< 93% o sospecha hipoxia) </li></ul><ul><li>TC* </li></ul><ul><li>Puncion lumbar: (siempre precedida de TC) </li></ul><ul><ul><ul><li>Sospechamos infeccion del SNC </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>En pac con neoplasia activa conocida </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pleocitosis (>100 cels PMN y discreta proteinorraquia) </li></ul></ul></ul>
  12. 12. Criterios de TC craneal en primera crisis convulsiva <ul><li>OBLIGADO: </li></ul><ul><ul><ul><li>Déficit neurológico focal </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Persistencia de nivel de conciencia alterado </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fiebre </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>TCE reciente </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cefalea persistente </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Neoplasia activa </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tratamiento anticoagulante </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sospecha de SIDA o VIH conocido </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Etiología desconocida </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mayores de 40 años </li></ul></ul></ul><ul><li>AMBULATORIO: </li></ul><ul><ul><ul><li>Exploración neurológica normal y ninguno de los anteriores </li></ul></ul></ul>Recomendaciones de la American College of emergency Physicians y American Academy of Neurology
  13. 13. Tratamiento en urgencias <ul><li>Lo 1º es establecer si existe proceso subyacente tratable y actuar sobre el </li></ul><ul><li>Pauta de actuación: </li></ul><ul><ul><ul><li>PACIENTES ESTABLES, EXPL NEUROL Y TC NORMALES  Remitir Cext neurologia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>DAÑO ESTRUCTURAL EN TC  Inicio tto anticomicial </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>CRISIS PARCIALES  Inicio tto anticomicial </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>PROFESION DE RIESGO  Inicio tto anticomicial </li></ul></ul></ul><ul><li>Criterios de hospitalización: </li></ul><ul><ul><ul><li>Estado postictal prolongado </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Status epiléptico </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>TCE </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sospecha de no cumplimiento terapéutico </li></ul></ul></ul>
  14. 14. Tratamiento en urgencias <ul><li>Se recomienda monoterapia y via oral </li></ul><ul><li>Crisis generalizadas </li></ul><ul><ul><ul><li>Acido valproico ( Depakine ®) 200mg/8h con incrementos semanales de 200mg hasta control de las crisis, intolerancia o control de niveles terapeuticos en sangre </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Difenilhidantoina ( Neosidantoina ®) 300mg/8h </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Levetirazetam ( Keppra ®) 250-500mg/12h </li></ul></ul></ul><ul><li>Crisis parciales </li></ul><ul><ul><ul><li>Carbamacepina, oxcarbamacepina ,lamotrigina,topiramato, gabapentina, valproato, levetiracetam </li></ul></ul></ul>
  15. 15. Caso nº2: Paciente epiléptico conocido que presenta nueva crisis
  16. 16. Actuación ante el paciente epiléptico que consulta por nueva crisis <ul><li>Entre 25-50% de los epilépticos presentan crisis a pesar del tratamiento </li></ul><ul><li>Al conocer la sintomatología son ellos mismos los que llegan a urgencias aportando el diagnostico </li></ul><ul><li>Nuestra labor va a ser descartar procesos subyacentes intercurrentes asi como interrogar acerca de la toma correcta de medicación </li></ul>
  17. 17. Exploraciones complementarias <ul><li>Si existe proceso intercurrente realizaremos las pruebas complementarias pertinentes </li></ul><ul><li>Si sospechamos olvido de medicación solicitaremos niveles sanguineos </li></ul><ul><li>Realizaremos TC craneal si: </li></ul><ul><ul><ul><li>Déficit neurológico nuevo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Alteracion del nivel de conciencia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fiebre o cefalea persistente </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tratamiento anticoagulante </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Nuevo tipo de crisis comicial </li></ul></ul></ul>
  18. 18. Tratamiento en urgencias <ul><li>Si se trata de crisis típica y el paciente esta asintomático  Reiniciar tto </li></ul><ul><li>Si ha presentado mas de una crisis  Observación 24 h y reiniciar tto </li></ul><ul><li>Considerar hospitalización en pacientes: </li></ul><ul><ul><ul><li>Toma correcta de medicación </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>No factores desencadenantes </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Crisis repetidas </li></ul></ul></ul>
  19. 19. Caso nº3: Paciente en status epiléptico
  20. 20. Actuación en caso de status epiléptico <ul><li>Convulsión >30 min de duración o crisis repetidas sin recuperación del nivel de conciencia en los periodos interictales </li></ul><ul><li>Puede darse daño neuronal a los 30-60 min de actividad convulsiva continua </li></ul><ul><li>Alta morbilidad y mortalidad el 20% </li></ul><ul><li>Se calcula que el 7% de los epilépticos entraran en status al menos una vez en su vida </li></ul>
  21. 21. Factores predisponentes <ul><li>Suspensión del tto o malcumplimiento </li></ul><ul><li>Sdme de deprivación de alcohol, BZD y barbitúricos </li></ul><ul><li>Daño estructural: Encefalitis, tumores, TCE, HSA, anoxia o hipoxia cerebral </li></ul><ul><li>Alt mtb: Hipoglucemia, encefalopatía hepática, uremia, hiponatremia.. </li></ul><ul><li>Fármacos que disminuyen el umbral anticonvulsivo: Teofilina, imipenem, penicilinaG, quinolonas, litio, clozapina, flumacenil </li></ul>
  22. 22. Tratamiento del status o una crisis: <ul><li>Se divide en tres fases: </li></ul><ul><ul><ul><li>MINUTO 0: Evaluación inicial y medidas generales </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>MINUTO 5-20: Tratamiento farmacológico inicial </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>MAS ALLA DEL MINUTO 20: Tratamiento del estado convulsivo refractario </li></ul></ul></ul>
  23. 23. FASE1: Evaluación inicial <ul><li>Exploración neurológica sistemática </li></ul><ul><li>Evaluación de la función respiratoria y cardiovascular </li></ul><ul><li>Monitorización ctes: TA, SatO2, fc, tª </li></ul><ul><li>Canalización de 1 o 2 vías periféricas </li></ul><ul><li>Extracción de analítica completa y tóxicos </li></ul><ul><li>Administración de 100mg tiamina iv y 50 ml de glucosa al 50% iv </li></ul><ul><li>En alcohólicos y desnutridos: SULMETIN 1 amp iv al 50% en 10cc SSF a 10ml/h </li></ul><ul><li>Corrección de posibles desencadenantes: Fiebre, hiponatremia, acidosis mtb, deshidratación.. </li></ul>
  24. 24. FASE2: Tratamiento farmacológico inicial <ul><li>BENZODIACEPINAS: </li></ul><ul><ul><ul><li>Son la 1ª línea de tratamiento, opciones: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>A) DIAZEPAM (Valium ®): Dosis 0,2 mg/Kg  Se diluye una amp (2cc/10mg) en 8cc de SSF y se administra 2cc (2mg) por minuto </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>B) MIDAZOLAM (Dormicum®): Dosis 0,1mg/Kg  Se diluye 1 amp (3cc/15mg) en 12cc SSF y se administra 2cc (2mg) por minuto </li></ul></ul></ul><ul><li>Si no cede en 5 minutos: 2ª dosis </li></ul>
  25. 25. FASE2: Tratamiento farmacológico inicial <ul><li>FAES intravenosos opciones: </li></ul><ul><ul><ul><li>A) LEVETIRACETAM (Keppra ®) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Presentación 1amp 5ml/500mg. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Dosis1000-1500mg 3amp/100ccSSF en 15 minutos </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Esta dosis se repite a las 12 horas </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>No usar en embarazadas y lactancia materna </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Ajuste de dosis en insuficiencia renal crónica </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>B) ACIDO VALPROICO (Depakine®) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Presentación 1amp 4cc/400mg </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Dosis 15-20mg/kg (para 70kg Se diluyen 2,5 amp/100cc SSF en 5 minutos) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>A continuación perfusión 1mg/kg/h </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>CI: Alt de la coag, hepatopatas, pancreatopatia grave </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>C) FENITOINA (Fenitoina Rubio®) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Presentación 1amp/250mg </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Dosis 18mg/Kg (para 70 kg 5amp/150ml SSF en 30 minutos) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>A continuación perfusión 6mg/kg/24horas </li></ul></ul></ul></ul>
  26. 26. FASE3: Estado convulsivo refractario <ul><li>Si a pesar de las medidas anteriores continua la crisis nos encontramos ante un status refractario siendo preciso el apoyo de la UCI </li></ul><ul><li>Si paciente hemodinamicamente estable: </li></ul><ul><ul><li>Iniciaremos tto con FENOBARBITAL a 20mg/Kg </li></ul></ul><ul><li>Si paciente hemodinamicamente inestable: </li></ul><ul><ul><li>Anestesia general, IOT e inducción de coma barbitúrico con registro EEG continuo </li></ul></ul>
  27. 27. Bibliografia <ul><li>Protocolo de tratamiento de crisis epilépticas en urgencias . García I. SUH Hospital Marina Baixa 2006 </li></ul><ul><li>Guía clínica manejo e la crisis comicial en urgencias . Grupo de trabajo CEU. Hospital Clinico San Carlos 2007 </li></ul><ul><li>Actuación en urgencias ante una crisis convulsiva . Moya Mir M.S. Revista Emergencias 17;S83-89; 2005 </li></ul><ul><li>Crisis comicial . Sánchez M.; Hospital Clínic de Barcelona 2007. </li></ul><ul><li>Levetiracetam . Carreño M. ;Drugs of Today Vol 43(11);769-794; 2007 </li></ul><ul><li>Guía diagnostica y protocolos de actuación, Medicina de Urgencias y Emergencias 3ª Ed ; Jiménez Murillo L.; 58,S359-366. </li></ul>
  28. 28. MUCHAS GRACIAS POR LA ATENCION PRESTADA

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