Seminario Ictericia
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Seminario Ictericia Presentation Transcript

  • 1. Dr. Víctor Peralta Chávez ICTERICIA NEONATAL
  • 2. Coloración amarilla de piel, escleras y mucosas. ICTERICIA NEONATAL HIPERBILIRRUBINEMIA NEONATAL B.T: ≥ 5 mg/ dl en las primeras 24 horas de vida ICTERICIA NEONATAL DEFINICIÓN B.T: ≥ 15 mg/ dl en el RN 12,9 mg/dL en caucàsicos
  • 3. Arch Pediatr Urug 2002; 73(3) American Family Physician 2002;65(4) ICTERICIA NEONATAL EPIDEMIOLOGÍA Mas del 60% de RN desarrollan ictericia. 40 a 60% RNT y >80% RNPT. SEXO: Mayor en varones.
    • Origen racial: Deficiencia de G6PD:
      • 69% grupos orientales y mediterráneos.
      • 12% raza negra.
  • 4. ICTERICIA NEONATAL FACTORES DE RIESGO FACTORES MATERNOS GRUPO ETNICO FACTORES NEONATALES COMPLICACIONES DURANTE EL EMBARAZO LACTANCIA MATERNA POLICITEMIA ENF. GENÉTICAS PREMATURIDAD TRAUMA EN EL PARTO POBRE INGESTA DE LECHE N Engl J Med, 2001. Vol 344(8)
  • 5. ICTERICIA NEONATAL METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA PRODUCCIÓN DISTRIBUCIÓN TRANSPORTE Y CAPTACIÓN HEPÁTICA CONJUGACIÓN TRANSPORTE INTESTINAL
  • 6. ICTERICIA NEONATAL METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA
  • 7. CATABOLISMO DEL ERITROCITO ERITROPOYESIS INEFECTIVA, MO, HEM TISULAR,PROTEINAS HEM S.R.E ICTERICIA NEONATAL PICO PRECOZ 75% HEM 25% HEM BILIVERDINA BILIRRUBINA + ALB. SÉRICA S.R.E HEM OXIGENASA BILIVERDINA REDUCTASA PROTEINA ACEPTORA GLUCORIL TRANSFERASA R.E.L GLUCORONIDO DE BILIRRUBINA BILIRRUBINA BILIRRUBINA FECAL ESTERCOBILINÓGENO CIRCULACIÓN ENTEROHEPATICA DE LA BILIRRUBINA METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA
  • 8. ICTERICIA NEONATAL ETIOLOGÍA  DE LA PRODUCCIÓN DE BILIRRUBINA  ELIMINACIÓN DE LA BILIRRUBINA MAYOR PRODUCCIÓN CIRCUITO ENTEROHEPATICO CAPTACIÓN Y TRANSPORTE INTRACELULAR CONJUGACIÓN EXCRECIÓN CIRCULACIÓN HEPÁTICA CAUSA DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA : MECONIO: 1MG DE BILIRRUBINA/dl
  • 9. ICTERICIA NEONATAL CLASIFICACIÓN HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRECTA HIPERBILIRRUBINEMIA DIRECTA
    • FISIOLÓGICA DEL RN.
    • ASOCIADA A LA L.M.E.
    • INCOMPATIBILIDAD FACTOR RH.
    • INCOMPATIBILIDAD ABO.
    • OTRAS CAUSAS:
      • SD. CRIGLER NAJJAR.
      • SD. GILBERT.
      • HIPOTIROIDISMO.
    • FIBROSIS QUISTICA.
    • FRUCTOSEMIA.
    • GALACTOSEMIA.
    • DEF. α 1 – ANTITRIPSINA.
    • TIROSINEMIA.
    • SD. DUBIN JOHNSON.
    • SD. ROTOR.
    • COLESTASIS ASOC. A NPT.
    • ENF. INFECCIOSAS.
    • ATRESIA DE VIAS BILIARES.
  • 10. ICTERICIA NEONATAL CLASIFICACIÓN ICTERICIA POR LACTANCIA MATERNA ICTERICIA NO FISIOLÓGICA ICTERICIA FISIOLÓGICA ICTERICIA POR INCOMPATIBILIDAD FACTOR RH ICTERICIA POR INCOMPATIBILIDAD POR ABO
  • 11.  
  • 12. Ictericia Fisiológica
    • BT cordón: < 1.5 mg/dl.
    • BT al 3 día:
      • < 5 mg/dl en blancos y negros.
      • < 15 mg/dl en asiáticos.
    • 1 mg/dl al final de la segunda semana.
  • 13. Ictericia fisiológica Aumento en producción de Bilirrubina. - Aumento del vol. Hematies/Kg. - Aumento de circulación. Enterohepática Disminución de Excreción Defecto en captación Defecto en conjugación CAUSAS DE ICTERICIA FISIOLÓGICA
  • 14. ICTERICIA NEONATAL LACTANCIA MATERNA
    • CON LACTANCIA MATERNA
      • 13% >12MG/DL
      • 2%>15MG/DL
    • CON FÓRMULA:
      • 6% >12MG/DL
      • 8% >15MG/DL
    EPIDEMIOLOGIA
  • 15. ICTERICIA NEONATAL LACTANCIA MATERNA ICTERICIA “ASOCIADA” A LA LACTANCIA MATERNA ICTERICIA POR LACTANCIA MATERNA
      • PRECOZ: Aparece en la primera semana de vida.
      • Causa: menor ingesta que provoca el incremento en la circulación enterohepática.
      • TARDÍA: A partir del 7º al 10º día, sigue aumentando y llega a un máximo a las 2-4 semanas. Puede persistir hasta las 12 semanas.
      • Causa: Factores presentes en la leche que alteran el metabolismo de la bilirrubina.
  • 16. ICTERICIA NEONATAL LACTANCIA MATERNA I C T E R I C I A P O R L M INHIBICIÓN DE GLUCORONILTRANSFERASA AUMENTO REABSORCIÓN INTESTINAL DE BILIRRUBINA DISMINUCIÓN DE INGESTA DE LÍQUIDOS
  • 17. ICTERICIA NEONATAL INCOMPATIBILIDAD RH INCOPATIBILIDAD ABO
  • 18. ICTERICIA NEONATAL INCOMPATIBILIDAD RH
  • 19.
    • Aproximadamente, en un 9 % de embarazos la madre es Rh (-) y el hijo Rh (+).
    • La ictericia suele manifestarse en las primeras 24 horas de vida.
    • Pico máximo: 3-4 día.
    ICTERICIA NEONATAL INCOMPATIBILIDAD RH ICTERICIA POR INCOMPATIBILIDAD FACTOR RH
  • 20. ICTERICIA POR INCOMPATIBILIDAD FACTOR RH ICTERICIA NEONATAL INCOMPATIBILIDAD RH
  • 21.  
  • 22.  
  • 23.
    • * Administración de Anti D A Las Madres Rh(-) No Sensibilizadas, A Las 28 Sem De Gestación Y En Las Primeras 72 Horas Postparto Disminuye La Incidencia De Isoinmunización.
    PALIDEZ ICTERICIA PREVENCIÓN Ig antiD* ICTERICIA NEONATAL INCOMPATIBILIDAD RH ICTERICIA POR INCOMPATIBILIDAD FACTOR RH HEPATOESPLENOMEGALIA SIGNOS
  • 24. ICTERICIA NEONATAL INCOMPATIBILIDAD RH TEORÍA DE LA ABUELA
  • 25.  
  • 26.  
  • 27. ENFERMEDAD HEMOLÍTICA R.N.
    • Unión de los Anticuerpos a los eritrocitos fetales
    • Hemólisis
    Anemia Ictericia Eritroblastosis ICTERICIA NEONATAL INCOMPATIBILIDAD RH
  • 28. ICTERICIA NEONATAL INCOMPATIBILIDAD ABO
  • 29. ICTERICIA NEONATAL INCOMPATIBILIDAD ABO Interacción de Ac Maternos (anti A ó anti B) de madre Grupo: “O” SUERO DE GRUPOS SANGUÍNEOS: A, B, O ANTICUERPO A ANTICUERPO B R.N A B
  • 30. ICTERICIA NEONATAL INCOMPATIBILIDAD ABO
  • 31.  
  • 32. ICTERICIA NEONATAL DIAGNÓSTICO HISTORIA CLINICA
    • ANAMNESIS
    • EXAMEN FÍSICO
    • (KRAMER)
    EXAMENES DE LABORATORIO Y GABINETE
    • CRITERIOS DX:
    • HIPERBILIRRUBINEMIA
    • INDIRECTA
    • EXÁMENES A SOLICITARSE
  • 33. ICTERICIA NEONATAL DIAGNÓSTICO
    • Zona 1: <5 mg/dl
    • Zona 2: 5 - 12 mg/dl
    • Zona 3: 8 - 16 mg/dl
    • Zona 4: 10 a 18 mg/dl
    • Zona 5: > de 15 mg/dl.
    PUNTUACIÓN ESCALA DE KRAMER Adaptado de Kramer: AJDC 1069;118:454-8
  • 34. ICTERICIA NEONATAL DIAGNÓSTICO
  • 35.
    • ICTERICIA FISIOLOGICA
    • Inicio: Después de 24 hs.
    • Duración: No > 1 semana.
    • BT: < 12 mg/dL
    • BD: no aumenta
    • No hemolisis
    • ICTERICIA PATOLOGICA:
    • Inicio: antes de 24 hs.
    • Duraciòn: > a 1 semana RNT
      • > 2 semanas en RNPT
    • BT: > 12 mg/dL
    • BT aumento > 5 mg/dL/d
    • BD: > 2 mg/dL
    • Hemolisis
    ICTERICIA NEONATAL
  • 36. CLINICA CLINICA FISIO- PATOLOG ENTIDA CLÍNICA LABOR. ETIOLOG BILIRR REACCIÓN COOMBS HTO I C T E R I C I A  B.I COOMBS DIRECTO O INDIRECTO POSITIVO COOMBS DIRECTO O INDIRECTO NEGATIVO DISMINUIDO DISMINUIDO
    • HEMOLISIINMUNOL.
    • ALT. MEMB. DEL G.R.
    • DEF. ENZ.
    • HB. PAT.
    • CID.
    • ENF. INMG
    • CONF. GPO. SANG.
    • ESFEROC. HERED.
    • DEF. G-6-F-D.
    • ALFA – TALASEMIA
    • Ac. Materno..
    • Frag. Osm.aum.
    • Activ. Enzim.
    • Electrof.
    • Hb.
     BD NORMAL AUMENTO
    • Sangre extrav.
    • Aum. Cir. Enterp.
    • Sd. Crigler
    • Sd. Gilbert
    • Trasf. Materno fetal.
    • PEG.
    • Deter.
    • Activ. Enzim.
    • Determ.
    • Agente viral.
    • Determ. Activ. Enzimat.
    • copropor-
    • Finuria.
  • 37. ICTERICIA SIGNOS DE ALARMA
    • ICTERICIA EN < 24 HORAS.
    • AUMENTO DE BILIRRUBINAS: > 5 Mg/DL/DÍA. (> 0.5 MG/DL/HORA)
    • BD: > 1 Mg/DL.
    • ICTERICIA: > 1 SEMANA EN A TÉRMINOS Y 2 SEMANAS EN PREMATUROS.
    • BILIRRUBINA LIBRE: 1 μ g/dL ESTÁ MÁS ASOCIADO CON ENCEFALOPATÍA QUE BT: 15 MG/ DL.
    ICTERICIA NEONATAL DIAGNÓSTICO
  • 38. ICTERICIA NEONATAL TRATAMIENTO LUMINOTERAPIA EXANGUINOTRANSFUSIÓN
  • 39. ICTERICIA NEONATAL TRATAMIENTO FENOBARBITAL INH. DEL HEM OXIGENASA AGAR Y OTRAS SUSTANCIAS OTROS TRATAMIENTOS
  • 40. Induce enzimas microsomales EFECTO: TARDÍO (despues de 48h de su ad) EFECTO SEC.: LETARGIA Y ALIMENTACIÓN LENTA
    • USO:
    • HIPERBILIRRUBINEMIA
    • DIRECTA Y
    • SD CRIGLER NAJJAR II,
    • PA FLUJO BILIAR
    • CANALICULAR
    FENOBARBITAL (DOSIS: 5-8 mg/ Kg/día) Conjugación y excreción de bilirrubina
  • 41. I N H. D E L H E M O X I G E N A S A Compuestos Análogos a la Hem Oxigenasa y la inhiben por competir con ella y  [ B ] Estaño – mesoporfirina Cromo – metaloporfirina Zinc – metaloporfirina
  • 42. PROTOPORFIRINA BILIVERDINA HEM OXIGENASA Fe REDUCTASA DE BILIVERDINA Globina CO HEM BILIRRUBINA ICTERICIA NEONATAL
  • 43. ICTERICIA NEONATAL LUMINOTERAPIA MÉTODO TERAPÉUTICO FUNDADO EN LA ACCIÓN DE LA LUZ (NATURAL O ARTIFICIAL) SOBRE EL ORGANISMO HUMANO.
  • 44. ICTERICIA NEONATAL LUMINOTERAPIA
    • CONTROL PERMANENTE DEL EQUIPO.
    • TUBOS DE LUZ DEBEN SER REEMPLAZADOS.
    • PROTEGER RETINA DEL NEONATO (tapar ojos).
    • NEONATO DEBE ESTAR SIN ROPA.
    • DISTANCIA:NEONATO Y EL TUBO DE LUZ:40-50 CM*.
    • CONTROL DE PESO DIARIO .(aument perdida insensible de agua)
    • CONTROL DE FUNCIONES VITALES.( t)
    • NO INTERRUMPIR LECHE MATERNA.
    • PREVENCION DE ACCIDENTES Y EFECTOS COLATERALES.
    • SUSPENSIÓN: NIVEL DE B ES SUFICIENTEMENT BAJO
    • PA DESCARTAR SU TOXICIDAD, FACT DE
    • RIESGO DE TOXIC RESUELTO,NEONATO ES
    • LO SUFICIENTEMENTE MADURO PA
    • METABOLIZAR LA CARGA DE BILIRRUBINA.
    NORMAS A TENER EN CUENTA
  • 45.
    • RNT Y RNPT CON ICTERICIA FISIOLOGICA Y NO FISIOLOGICA.
    • RN ≤ 1500 GR : LUMINOTERAPIA O FOTOTERAPIA PROFILACTICA
    • EN NEONATOS CON HEMATOMAS EXTENSOS, EN LA ENF HEMOLITICA DEL rn SE COMIENZA DE FORMA INMEDIATA.
    • CONTRAINDICADO EN : RN CON HIPERBILIRRUBINEMIA DIRECTA PRODUCIDA POR UNA HEPATOPATIA O ICTERICIA OBSTRUCTIVA  EN ESTOS PROCESOS LA (BD) NO SUELE SER ALTA Y la fototerapia puede provocar sd del niño bronceado
    ICTERICIA NEONATAL LUMINOTERAPIA INDICACIONES
  • 46. ICTERICIA NEONATAL LUMINOTERAPIA NIVELES DE BILIRRUBINA INDIRECTA SEGÚN HORAS DE VIDA Y TRATAMIENTO A REALIZAR. AAP, 1994.
  • 47.  
  • 48. ICTERICIA NEONATAL AAP.2004 Nomograma horario especifico de bilirrubina.
  • 49. ICTERICIA NEONATAL LUMINOTERAPIA EQUIPO DE LUMINOTERAPIA TUBOS DE LUZ BLANCA DISTANCIA INCUBADORA O CUNA PROTECTOR OCULAR
  • 50. ICTERICIA NEONATAL LUMINOTERAPIA FUNDAMENTO : Capacidad de la luz de actuar sobre la bilirrubina a nivel de la piel. BILIRRUBINA FOTORECEPTORA(absorbe la luz) DOS VÍAS
  • 51. ICTERICIA NEONATAL LUMINOTERAPIA LUMINOTERAPIA BILIRRUBINA (4Z15Z) FOTOOXIDACIÓN FOTOISOMERIZACIÓN LUMINORRUBINA ISOMEROS 4Z15E IRREVERSIBLE REVERSIBLE LONGITUD DE ONDA 450 A 500 nm Absorción de la luz en piel Fotoconversión de bilirrubina Excreción por orina Excreción por bilis
  • 52. ICTERICIA NEONATAL LUMINOTERAPIA TIPOS DE LUMINOTERAPIA CONVENCIONAL INTENSIVA
    • LUZ BLANCA.
    • 380 A 700nm.
    • LUZ AZUL.
    • R.E.E:450 A 475 nm.
    • > Potencia
  • 53. ICTERICIA NEONATAL LUMINOTERAPIA CONVENCIONAL INTENSIVA
  • 54. ICTERICIA NEONATAL LUMINOTERAPIA
    • FLUORESCENTES CON LUZ DE DIA.
    • FOTOTERAPIA TIPO SPOT.
    • LUZ HALOGENA DE TUNGSTENO.
    • FOTOTERAPIA CON FIBRA OPTICA.
    TIPOS DE FUENTES
  • 55. ICTERICIA NEONATAL LUMINOTERAPIA LUMINOTERAPIA CON FLUORESCENTES
  • 56. ICTERICIA NEONATAL LUMINOTERAPIA LUMINOTERAPIA CON LUZ HALÓGENA
  • 57. ICTERICIA NEONATAL LUMINOTERAPIA LUMINOTERAPIA TIPO SPOT
  • 58. ICTERICIA NEONATAL LUMINOTERAPIA
    • VARÍA EN FUNCIÓN DEL ESPECTRO DE LUZ Y DE LA
    • DISTANCIA ENTRE LA FUENTE Y EL PACIENTE.
    • LA FOTOTERAPIA ESTÁNDAR ENTREGA 8-10 UW/CM2 /NM.
    • LA FOTOTERAPIA INTENSIVA REQUIERE >30 UW/CM2/NM.
    CONSIDERACIONES EN DOSIS DE RADIACIÓN
  • 59. ICTERICIA NEONATAL LUMINOTERAPIA EFECTOS COLATERALES
    • ALTERACIONES DÉRMICAS : ERITEMA, RASH, QUEMADURAS.
    • HIPERTERMIA E HIPOTERMIA.
    • DIARREA : TRÁNSITO INTESTINAL ACELERADO.
    • DESHIDRATACIÓN: AUMENTO DE PÉRDIDAS INSENSIBLES : 40% Y 80%.
    • DAÑOS A LA RETINA.
    • SD. DEL NIÑO BRONCEADO: SI LA BD. ES >.
  • 60. ICTERICIA NEONATAL LUMINOTERAPIA CULMINACIÓN DE LUMINOTERAPIA
    • NIVEL DE BILIRRUBINA SUFICIENTEMENTE BAJO.
    • EL CONTROL DE BILIRRUBINA DEBE REALIZARSE DESPUÉS DE 24 HRS. PARA VALORAR LA POSIBILIDAD DE REINCIDENCIA.
    • CUANDO LOS FACTORES DE RIESGO DEL RN. SE HAN RESUELTO.
  • 61. ICTERICIA NEONATAL EXANGUINOTRANSFUSIÓN TECNICA QUE CONSISTE EN REEMPLAZAR, TOTAL O PARCIALMENTE, LA SANGRE DE UN PACIENTE POR LA DE UN INDIVUDUO SANO.
  • 62. OBJETIVOS
    • Corregir anemia
    • Remover exceso de bilirrubina
    • Remover células sensibilizadas
    • Remover anticuerpos
    CRITERIOS DE SANGRE DE CORDON
    • Hemoglobina < 12 g/dL
    • Bilirrubina sérica > 4 mg/dL
    • Reaccion positiva a prueba de Coombs
    • Velocidad de ↑ bilirrub > 0.7 mg/dL/hr o de 0.5 mg/dL/hr con FT
  • 63. ICTERICIA NEONATAL EXANGUINOTRANSFUSIÓN NORMAS A TENER EN CUENTA
    • Tº DE SANGRE DONANTE: Tº AMB. PROGRESIVO.
    • CONTROLAR QUE SANGRE DONANTE, SEA GRUPO Y RH SOLICITADOS.
    • CONTROLAR FECHA DE EXTRACCIÓN.
    • DEJAR AL R.N 2 A 3 HORAS EN AYUNO.
    • EVITAR LA HIPOTERMIA.
    • MANTENER VÍAS AÉREAS PERMEABLES.
    • MONITORIZAR: F. C, F. R, Tº
    • PERSONAL:
          • MÉDICO ENCARGADO DE PROCEDIMIENTO.
          • ENFERMERA QUE REGISTRE VOLÚMENES.
          • ENFERMERA QUE PREPARE EQUIPO Y MATERIAL
          • EVALUAR 1H. DESPUÉS PARA ALIMENTACIÓN.
          • CONTROL DE F.V POR LO MENOS C/ 6H.
  • 64. ICTERICIA NEONATAL EXANGUINOTRANSFUSIÓN PERSONAL EXPERIMENTADO MONITORIZAR F.V SUSPENDER LA ALIMENTACIÓN (3h. ANTES) BOLSA DE SANGRE A TRANSFUNDIR (Tº AMB.) ANTICOAGULANTE CPDA-1 MESA CON CALOR RADIANTE
  • 65. ICTERICIA NEONATAL EXANGUINOTRANSFUSIÓN TÉCNICA
    • Cubrir con campos fenestrados.
    • Conectar al fco. del donante
    • y al tubo de desagûe: Llaves de
    • doble vía y jeringas.
    • Aspirar con jeringa, sangre de
    • la botella del donante y expeler
    • al tubo de desecho, para comprobar
    • que funcione.
    • Cateterizar la vv. Umbilical del niño
    • con catéter Nº05 u 08, a distancia del
    • hombro al ombligo, mitad +1.
  • 66.
    • Medir la Pr. V y conectar el catéter a
    • las llaves (si refluye la sangre).
    • Iniciar exanguinotransfusión con
    • extracción de sangre bien medida.
    ICTERICIA NEONATAL EXANGUINOTRANSFUSIÓN
  • 67. ICTERICIA NEONATAL EXANGUINOTRANSFUSIÓN C O M P L I C A C I O N E S Embolia Vasoconstricción Trombosis Infarto vascular Arritmias Sobrecarga Paro cardiaco Trombocitopenia Deficiencia de Factores de coagulación . Hipocalcemia Hiperpotasemia. VASCULARES CARDÍACOS HEMORRAGIA DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO INFECCIÓN
  • 68.
    • PREVIOS AL PROCEDIMIENTO : Hto, glucemia, PH, AGA, lavado gástrico.
    • DURANTE EL PROCEDIMIENTO : monitoreo de FC, FR, Sat. O2, T°.
    • LUEGO DEL PROCEDIMIENTO : glucemia, calcio, equilibrio Ac. Base
    • Tiempo de conservación de la Sangre : 24h.
    ICTERICIA NEONATAL EXANGUINOTRANSFUSIÓN CUIDADOS A TENER EN CUENTA
  • 69. ICTERICIA NEONATAL COMPLICACIONES TOXICIDAD DE LA BILIRRUBINA
    • LA B.I. ES TOXICA PARA EL ORGANISMO, AFECTA AL
    • SNC, RIÑON, Ap. DIGESTIVO, PANCREAS, ETC.
    INHIBE PROCESOS OXIDATIVOS EN MITOCONDRIAS. DISMINUC. ATP ALTERAC. DE METABOLISMO INH. FOSFORILAC. PROTEICA. ALTERAC. DE SINAPSIS. SNC. N E U R O T O X I C I D A D
  • 70. FACTORES DE RIESGO Encefalopatía bilirrubinémica
    • Antecedentes de
    • asfixia
    • Peso <1500g
    • Acidosis PH<7.15
    • PaO2 <40 por 2h
    • Hipotermia >4h
    • Albúmina <1.5g/dl
    • Proteínas <4g/dl
    • Insuf. Respiratoria
    • Prematuridad
    • Hemólisis. Sepsis
    • Sust. Compiten
    • por albúmina .
  • 71. ENCEFALOPATIA BILIRRUBINEMICA 1ra Fase: Succión pobre, hipotonía, letargia, estupor. 2da Fase: Opistótonos, fiebre, llanto agudo, convulsiones, alimentación mínima. 3ra Fase: Rechazo de alimento, apnea, fiebre, muerte.
  • 72. ENCEFALOPATIA CRÓNICA: KERNICTERUS
    • KERNICTERUS CLASICA:
    • COLORACION AMARILLENTADE LOS NÚCLEOS DEL CEREBRO
    • A CAUSA DE LA IMPREGNACION POR BILIRRUBINA. SE
    • CONSIDERA QUE LA TINCION ES PREVIA A LA MUERTE CELULAR.
    • ICTERICA CEREBRAL O BRAINICTERUS:
    • TINCION DIFUSA Y EXTENSA, EN LA CORTEZA CEREBRALY
    • SUSTANCIA BLANCA PERIVENTRICULAR; OCURRE EN CELULAS
    • PREVIAMENTE INJURIADAS POR ISQUEMIA E HIPOXIA.
    • LA MUERTE CELULAR PRECEDE A LA TINCIÓN.
  • 73. ENCEFALOPATIA CRÓNICA: KERNICTERUS Parálisis cerebral, disfunción auditiva, déficit intelectual, retardo mental, disturbios extrapiramidales.