Acute mesenteric ischaemia, diagnosis and treatment

1. ENFERMEDAD VASCULAR
MESENTERICA
ISQUEMIA AGUDA
Diagnostico y Tratamiento
REVISION BASADA EN LA EVIDENCIA

2. DR. LEONARDO BALLESTAS MALDONADO
RESIDENTE DE CIRUGIA VASCULAR
UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA
DR. GIOVANNI GARCIA
PROFESOR CIRUGIA VASCULAR
HOSPITAL SAN VICENTE
IPS UNIVERSITARIA
UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA

3. Búsqueda de la Evidencia
• Se realiza una búsqueda de la evidencia en las
bases de datos Medline, Embase, Cohcrane,
Tripdatabase, Scielo
• Palabras clave: Mesenteric ischemia, Acute
mesenteric ischemia, Nonocclusive mesenteric
ischemia

4. Niveles de Evidencia

5. Isquemia Mesentérica
Es una patología infrecuente (2 – 3 casos por
100.000 hab.), con una tasa de mortalidad muy
alta
Wyers MC. Acute mesenteric ischemia: diagnostic approach and surgical treatment. Semin Vasc Surg
2010;23:9–20.

6. Epidemiologia
• Es una entidad infrecuente (menos de 1 por 1000
admisiones)
• Afecta a mujeres 3 veces mas que a hombres
• Pacientes entre 60 – 70 años con múltiples
comorbilidades
• Mortalidad varia entre 60 – 90% y esta en relación
directa con la demora en el diagnostico y tratamiento
Kassahun WT, et al: Unchanged high mortality rates from acute occlusive intestinal ischemia: six year review.
Langenbecks Arch Surg 393: 163–171, 2008

7. Anatomía
3 ejes

8. Región Riego
sanguíneo
Colaterales
TGI superior:
Esófago distal hasta
ampolla de Vater
Arteria
Celiaca
Arterias pancreaticoduodenales y
arco de Bühler distalmente <5%
TGI medio:
Ampolla de Vater hasta
flexura esplénica del
colon
Arteria
Mesentérica
Superior
Arterias pancreaticoduodenales y
arco de Büler proximalmente y
arteria marginal de Drummond y
arco de Riolano distalmente
TGI distal:
Flexura esplénica del
colon hasta colon
sigmoide
Arteria
Mesentérica
Inferior
Proximal: arteria marginal de
Drummond
Distal: Arteria hemorroidal superior
a hemorroidales medias y arco de
Riolano
Derivaciones Cloacales:
Colon sigmoide distal,
recto y ano
Ramas de
Arterias
Iliacas
Internas
Arterias hemorroidales medias y
superiores

10. • Flujo mesentérico total
representa el 20% del
gasto cardiaco
• Flujo sanguíneo en estado
postprandial puede
incrementarse en 200%
• Circulación esplácnica es
sensible a deshidratación,
inflamación, respuesta a
catecolaminas,
insuficiencia cardiaca y
ejercicio vigoroso

11. Patofisiología
Es esencialmente el resultado de insuficiencia
del flujo sanguíneo para suplir las demandas
metabólicas del intestino
EVENTO
AGRESOR
ISQUEMIA
AGUDA
METABOLISMO
ANEROBICO
 HIPERPERISTALSIS
 DOLOR ISQUEMICO
ACIDOSIS
REGIONAL
ISQUEMIA
PARED
INTESTINAL
McKinsey JF, Gewertz BL. Acute mesenteric ischemia. Surg Clin North Am 1997; 77:307–18.

12. Patofisiología
DISRUPCION
MUCOSA
INTESTINAL
TRANSLOCACION
BACTERIANA
INFLAMATORIA
NECROSIS
TRANSMURAL
REACCION
ISQUEMIA
PROLONGADA
EL INTESTINO PUEDE
TOLERAR
MARCADAS REDUCCIONES
EN EL
FLUJO SANGUINEO
ISQUEMIA AGUDA

13. Situaciones Asociadas a Isquemia
Mesentérica
Oclusión Arterial Mesentérica
• Enfermedad cardiaca
o Fibrilación auricular
o Infarto agudo de miocardio reciente
o Falla cardiaca congestiva
o Terapia con digitálicos
• Embolismo arterial previo
• Estado de hipercoagubilidad
• Hipovolemia, choque

14. Causas
Embolico
• Fibrilación o aleteo auricular
• Infarto agudo miocardio reciente
• Falla cardiaca congestiva
• Embolismo arterial periférico
Trombótico
• Dolor abdominal postprandial
• Perdida de peso
• Intolerancia a los alimentos
No oclusivo
• Pacientes críticamente enfermos (Compromiso hemodinámico)
• Cirugía cardiaca y pacientes en hemodiálisis
50%
25 - 30%
20%

15. Embolismo Arterial
• Mecanismo mas común, 40 – 50% de los casos
• La fuente mas frecuente es de origen cardiaca
• 1/3 de los pacientes de los pacientes con émbolos en la arteria
mesentérica superior tienen antecedente de eventos embólicos
FACTORES ASOCIADOS
• Taquiarritmias atriales (FA o aleteo auricular)
• Baja fracción de eyección (ICC, cardiomiopatía)
• IAM reciente
• Aneurisma ventricular
Rutherford. Vascular Surgery. Chapter 153. 2014

16. Embolismo Arterial
• Enfermedad cardiaca
valvular
• Endocarditis
• Aneurisma proximal
• Arteriografía
Batellier J, et al: Superior mesenteric artery embolism: eighty-two cases. Ann Vasc Surg 4:112–116, 1990

17. 15%
50%
Boley SJ, et al: New concepts in the management of emboli
of the superior mesenteric artery. Surg Gynecol Obstet
153:561–569, 1981.

18. Trombosis Arterial
• Evento sobre enfermedad ateroesclerótica previa, con
25 – 30% de los casos
• Proceso insidioso, debido a la colateralidad
• Pacientes pueden ser asintomáticos, pero la historia
natural es progresiva y potencialmente mórbida
• Se puede presentar como complicación de
intervenciones de enfermedad mesentérica crónica o
como síndrome asociado a una disección de aorta
Thomas JH, et al: The clinical course of asymptomatic mesenteric arterial stenosis. J Vasc Surg 27:840–844,
1998

19. Isquemia Mesentérica No oclusiva
• Vasoespasmo, en la arteria mesentérica
superior (condición sine qua non)
• Conlleva una gran mortalidad ya que esta
asociada a presencia de falla multiorgánica
• Este proceso esta mediado por vasopresina y
angiotensina (Vasopresina – Norepinefrina –
Epinefrina)
Wilcox MG, et al: Current theories of pathogenesis and treatment of nonocclusive mesenteric ischemia. Dig Dis
Sci 40:709–716, 1995.

20. Evaluación Diagnostica
• La demora en el diagnostico y tratamiento es el
principal factor pronostico*
• La supervivencia disminuye entre 30 – 50%
cuando el diagnostico se tarda mas de 24 horas
**
• Solo 1/3 de los pacientes es bien diagnosticado
antes de ser llevado a cirugía o fallezca
• Kougias P, et al: Determinants of mortality and treatment outcome following surgical interventions for
acute mesenteric ischemia. J Vasc Surg 46:467–474, 2007 *
• Boley SJ, et al: New concepts in the management of emboli of the superior mesenteric artery. Surg Gynecol
Obstet 153:561–569, 1981 **

21. Presentación Clínica
• La isquemia debida a embolismo es de inicio súbito
• La No oclusiva es difícil de diagnosticar debido a los síntomas
vagos y indetectables en pacientes críticos
• La de origen trombótico es de origen insidioso (es aguda
sobre una oclusión previa)
Síntomas Asociados a Isquemia de Origen Trombótico Frecuencia
Dolor abdominal postprandial (Angina) 100%
Perdida de peso 85%
Soplo abdominal 70%
Nausea, vomito 60%
Rutherford. Vascular Surgery. Chapter 153. 2014

22. Presentación Clínica
Dolor de isquemia visceral
es intenso y constante, no
se incrementa con la
palpación y no es asociado
con rigidez de la pared
abdominal
Dolor fuera de proporción
a los hallazgos físicos
Rutherford. Vascular Surgery. Chapter 153. 2014

23. Evaluación de Laboratorio
• Los mas frecuentes son hemoconcentración,
leucocitosis, anión gap elevado y acidosis láctica
• Pueden presentar leucocitosis como único hallazgo
inicial > 20.000
• Acidosis metabólica es un hallazgo tardío e indica
infarto intestinal
• Se puede además encontrar hiperamilasemia y
elevación de la lipasa sérica, LDH o transaminasas
Kurland B, et al: Diagnostic tests for intestinal ischemia. Surg Clin North Am 72:85–105, 1992

25. Radiografía de Abdomen
• Es normal en 25% de los
pacientes
• Íleo
• Edema de la pared intestinal
• Neumatosis intestinal
• Es importante como ayuda
para descartar otras
patologías
Smerud MJ, et al: Diagnosis of bowel infarction: a comparison of plain films and CT scans in 23 cases. AJR Am J
Roentgenol 154:99–103, 1990

26. Ultrasonido Dúplex
• Es eficaz en diagnosticar
la estenosis del tronco
Celiaco y de la A.
Mesentérica Superior
• Tiene indicación en el
diagnostico de Isquemia
crónica
• Limitación por la
disponibilidad de
laboratorio vascular
Rutherford. Vascular Surgery. Chapter 153. 2014

27. Angio Tomografía
Efectiva evaluando la
permeabilidad arterial
y venosa y la perfusión
intestinal, indicando la
posible causa de la
isquemia (aguda o
crónica)
• Fleischmann D: Multiple detector-row CT angiography of the renal and mesenteric vessels. Eur J Radiol 45:S79–S87, 2003.
• Horton KM, et al: Multidetector CT angiography in the diagnosis of mesenteric ischemia. Radiol Clin North Am 45:275–288,
2007.
• Lee R, et al: CT in acute mesenteric ischaemia. Clin Radiol 58:279–287, 2003.
• Zandrino F, et al: Assessment of patients with acute mesenteric ischemia: multislice computed tomography signs and clinical
performance in a group of patients with surgical correlation.Minerva Gastroenterol Dietol 52:317–325, 2006.

28. Hallazgo Sen (%) Esp (%)
Neumatosis
Oclusión de Mesentérica superior y/o tronco celiaco
Embolismo arterial
Gas en Mesentérica superior o Porta
Perdida de focal del realce de la pared intestinal
Neumoperitoneo
Trombosis de vena mesentérica superior o Porta
Infarto de órgano solido
Obstrucción intestinal
Dilatación intestinal
Realce de la mucosa
Adelgazamiento de la pared intestinal
Ascitis
42
19
12
12
42
19
15
15
12
65
46
85
73
100
100
100
100
97
94
94
94
94
83
81
72
33
Kirkpatrick ID, et al: Biphasic CT with mesenteric CT angiography in the evaluation of acute mesenteric ischemia:
initial experience. Radiology 229:91-98, 2003.

29. Si se combina los hallazgos del Angiotac
(neumatosis, edema pared intestinal y infarto
órgano solido) con la impresión diagnostica, el
VPP y VPN es de 100 y 96% respectivamente

30. Arteriografía
• Ha sido desplazada por la
TC para el diagnostico
• Puede tener un papel en
pacientes con causa no
oclusiva
• Su función principal esta
en la terapia (intraarterial
vasodilatador, trombolisis
y angioplastia)
Rutherford. Vascular Surgery. Chapter 153. 2014

31. Resonancia Magnética
• Incorpora información
funcional y anatómica
• Pobre resolución
espacial, gadolinio no
proporciona
resolución para
segmentos
mesentéricos distales
o discriminar la causa
Rutherford. Vascular Surgery. Chapter 153. 2014

32. Laparoscopia Diagnostica
• Esta limitada para
valorar la viabilidad
intestinal
• Algunos autores utilizan
fluorescencia con luz
laparoscópica
ultravioleta
Sauerland S, et al: Laparoscopy for abdominal emergencies: evidence based guidelines of the European
Association for Endoscopic Surgery. Surg Endosc 20:14–29, 2006.

33. Tratamiento
• Reanimación
• Antibióticos
• Heparina intravenosa (si no hay contraindicación)
• Si son necesarios los vasopresores se deben
utilizar a bajas dosis (dopamina y epinefrina),
evitar alfa adrenérgicos
Oldenburg WA, et al: Acute mesenteric ischemia: a clinical review. Arch Intern Med 164:1054–1062, 2004.

34. Manejo de la Isquemia Mesentérica
SIGNOS DE
ISQUEMIA
MESENTERICA
PRESENTACION
INSIDIOSA,
SINTOMAS
VAGOS
DOLOR ABDOMINAL
FUERA DE PROPORCION A
LOS HALLAZGOS CLINICOS
TC CON EVIDENCIA DE
OCLUSION ARTERIAL
PACIENTE INESTABLE
PASAR A QUIROFANO:
 TERAPIA
ENDOVASCULAR
 CIRUGIA
TROMBOSIS VENOSA
MESENTERICA
ISQUEMIA MESENTERICA
NO OCLUSIVA
 ANTICOAGULACION
 RESUCITACION
 REPOSO INTESTINAL
 VALORACION
SERIADA
 TRATAMIENTO DE LA
CAUSA
 ARTERIOGRAFIA
 LAPAROTOMIA SI NO
MEJORA

35. Tratamiento de la isquemia No
oclusiva
• El pronostico en estos casos es pobre
• El manejo es medico y arteriografía
• El manejo quirúrgico se deja para los casos con
signos de peritonitis
• El vasoespasmo se trata con vasodilatadores
durante la arteriografía (papaverina inhibidora de
fosfodiesterasa o análogos de prostaglandinas)

36. Criterios Arteriograficos de
Vasoespasmo
1. Estrechamiento del origen de múltiples ramas
de la Arteria Mesentérica Superior
2. Dilatación alternada con estrechamiento de
ramas intestinales “cadena de salchichas”
3. Espasmo de de arcadas mesentéricas
4. Llenado restrictivo de los vasos intramurales
Siegelman SS, et al: Angiographic diagnosis of mesenteric arterial vasoconstriction. Radiology 112:533–542,
1974

37. Infusión Intra-arterial de
Vasodilatador
Rutherford. Vascular Surgery. Chapter 153. 2014

38. Cirugía vs. Manejo Endovascular
1. Duración y severidad
de la isquemia
intestinal
2. Naturaleza de la
lesión oclusiva
3. Disponibilidad y
capacidad de terapia
endovascular

39. Kougias P, et al: Determinants of mortality and treatment outcome following surgical interventions for
acute mesenteric ischemia. J Vasc Surg 46:467–474, 2007

40. Decisión de Cirugía

41. Abordaje de Arteria Mesentérica
Superior sin movilización del duodeno

42. Abordaje de Arteria Mesentérica
Superior movilizando el duodeno

43. Embolectomía de la
Arteria Mesentérica
Superior
SE HA DESCRITO LA INYECCION DE
TROMBOLITICOS A DOSIS BAJAS (UROKINASA O
ACTIVADOR TISULAR DE PLASMINOGENO)

44. Puentes de la Arteria Mesentérica
Superior
ORIENTACION
RETROGRADA

45. Puentes de la Arteria Mesentérica
Superior
• El principio de revascularización de 2 ejes, en
estos casos no aplica
• Se prefieren injertos sintéticos de 6 – 8 mm
(Dacron), por mejor tamaño, fácil manipulación,
disponibilidad, resistencia a la torsión y en
general mejor permeabilidad a largo plazo
• Tener en cuenta el grado de contaminación de la
cavidad (mejor venoso en estos casos, safena o
femoral)
Kazmers A: Operative management of acute mesenteric ischemia. Ann Vasc Surg 12:187–197, 1998.

47. Viabilidad
• Después de realizar la revascularización se debe
esperar 20 – 30 minutos y reevaluar el intestino
• La evaluación consiste en:
Ver o palpar las pulsaciones de la arcada
mesentérica
 Color y apariencia de la serosa
Peristaltismo
Sangrado de las áreas de corte
Kazmers A: Operative management of acute mesenteric ischemia. Ann Vasc Surg 12:187–197, 1998

48. Viabilidad
• La viabilidad puede ser determinada de forma
exitosa con una sensibilidad de 82% y
especificidad del 91%
• La asociación de mediciones doppler a la clínica
se ha descrito como método de definir viabilidad
intestinal
• Otros métodos usados es la cuantificación de la
perfusión con fluoresceína con fluorometro o
flujometro doppler
Bulkley GB, et al: Intraoperative determination of small intestinal viability following ischemic injury: a
prospective, controlled trial of two adjuvant methods (Doppler and fluorescein) compared with standard
clinical judgment. Ann Surg 193:628–637, 1981.

49. Tratamiento Endovascular
• La restauración del flujo de forma temprana
puede prevenir la necrosis intestinal
TROMBOLISIS
• Después aparecen reportes de trombectomias
mecánicas y/o combinadas con químicas
• O como parte de procedimientos híbridos

50. Autor - Año Estudio Resultado
Wang 1993 Reporte de 7
casos
Trombolisis guiada por cateter
Turégano 1995 Reporte de 2
casos
Infusión intravascular de urokinasa
Regan 1996 Reporte de caso Laparoscopia y uso de urokinasa
Loomer 1999 Reporte de caso Colocacion de stent en arteria mesenterica superior
Leduc 2000 Reporte de caso Laparoscopia y angioplastia transluminal
Brountzos 2001 Reporte de caso Angioplastia y stent de la arteria mesentérica superior
Hladik 2005 Reporte de caso Tratamiento con tromboaspiración por catéter
Kawarada 2006 Reporte de caso Tratamiento con tromboaspiración
Demirpolat 2007 Reporte de 3
casos
Trombectomia mecánica y colocación de stent en arteria
mesentérica superior
Gartenschlaeger
2008
Reporte de caso Angioplastia y stent de la arteria mesentérica superior
Schoots 2005 Reviso 20
reportes de
casos – 47 años
48 pacientes
43 pacientes tuvieron resolución del trombo
18 requirieron exploración quirúrgica
43 pacientes sobrevivieron

51. Procedimientos
Híbridos
Park WM, et al: Contemporary management of acute
mesenteric ischemia: factors associated with survival. J Vasc
Surg 35:445–452,
2002.

52. “Segunda Mirada”
• A pesar de una revascularización adecuada a
veces no es posible determinar con certeza la
viabilidad intestinal
• La frecuencia de resección intestinal es alta
durante la segunda mirada 53% comparada con el
primer tiempo operatorio, 31%
• La decisión de una segunda mirada se hace al
tiempo de la cirugía inicial
Kougias P, et al: Determinants of mortality and treatment outcome following surgical interventions for acute
mesenteric ischemia. J Vasc Surg 46:467–474, 2007

53. Vasodilatadores Intraoperatorios
• Vasoespasmo puede persistir por periodos variables,
causando isquemia continua del intestino
• Estados de bajo flujo
• Se puede aplicar papaverina selectivamente en la
Arteria Mesentérica Superior
• La infusión de glucagón incrementa el gasto cardiaco y
flujo por todas las capas del intestino y hígado, inhibe
la motilidad y función secretora
• Cronenwett JL, et al: Effect of intravenous glucagon on the survival of rats after acute occlusive mesenteric ischemia. J Surg
Res 38:446–452, 1985.
• Kazmers A, et al: Pharmacologic interventions in acute mesenteric ischemia: improved survival with intravenous glucagon,
methylprednisolone, and prostacyclin. J Vasc Surg 1:472–481, 1984.

54. Seguimiento con Dúplex
• Primer estudio de seguimiento con dúplex
• El flujo se ve directamente afectado por el tipo de injerto
sin importar la arteria de entrada

57. • 23744 pacientes, 4665 se les realiza manejo endovascular
(2005 – 2009)
• Los procedimientos endovasculares se relacionan con
menor mortalidad y estancia hospitalaria

58. EMBOLISMO DE LA
ARTERIA MESENTERICA
SUPERIOR
TROMBOSIS DE LA
ARTERIA
MESENTERICA
ISQUEMIA
MESENTERICA
NO OCLUSIVA
• Embolectomía de la arteria
• Mesentérica superior
• Valoración de la viabilidad intestinal
• Resección intestinal requerida
• Control de daños
• Anticoagulación
• Técnicas endovasculares cuando es posible o
puente aorto mesentérico si esta indicado
• Valoración de la viabilidad intestinal
• Resección intestinal requerida
• Control de daños
• Anticoagulación
• Arteriografía
• Palpar vasos proximales valorar
permeabilidad
• Resección de intestino necrótico
• Control de daños
• Manejo en UCI y resucitación
• Revalorar en 24 horas

59. Conclusiones
• Isquemia mesentérica aguda es una patología
infrecuente, lo que no permite que existan series
grandes en la literatura
• La demora en el diagnostico es el factor
determinante en el desenlace final
• Debemos aclarar el origen de la isquemia de
acuerdo a la clínica y paraclínicos para así
orientar su manejo

60. Conclusiones
• A pesar del aspecto visual del intestino se debe
intentar restaurar la perfusión intestinal, excepto
por casos severos de peritonitis o compromiso
multisitemico
• La cirugía sigue siendo el procedimiento de
elección en causas embolicas o tromboticas
• Los manejos endovasculares están en desarrollo y
pueden dar mejores resultados a futuro